《处方审核作业》由会员分享，可在线阅读，更多相关《处方审核作业（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、药师处方审核要素与实践药师处方审核要素与实践汇报人：马丽萍汇报时间：2019.5.1内容内容讲者者工作工作单位位文献检索在处方审核中的应用与实践俞淑文济南市中心医院抗菌药物审核要点与实践舒鹤中国人民解放军960医院高警示药品审核要点与实践韩毅山东省千佛山医院抗肿瘤药物处方审核要点与实践于克炜济南市中心医院特殊剂型审核要点与实践司继刚淄博市中心医院处方审核基本要素学习与实践沙红玉烟台毓璜顶医院儿科处方审核要点与实践时海燕山东省千佛山医院老年人处方审核要点与实践王倩济南市中心医院中成药审核要点与实践张学顺山东中医药大学附属医院内分泌系统药物审核要点与实践张帆聊城市人民医院静脉输液处方审核要点与实践
2、丁吉玉济宁市第一人民医院内容内容讲者者工作工作单位位需皮试药品审核要点与实践冯蕾济宁医学院附属医院妊娠期和哺乳期用药处方审核要点与实践姜晓燕山东大学齐鲁医院脑血管系统药物审核要点与实践崔学艳山东省千佛山医院COPD药物审核要点与实践程萌山东大学齐鲁医院糖皮质激素类处方审核要点与实践黄欣山东省千佛山医院冠心病药物审核要点与实践郭小易山东大学齐鲁医院超药品说明书用药审核要点与实践李妍山东省千佛山医院主要内容主要内容处方审核概述处方审核要素处方审核实践总结药物伤害是全球面临的重大挑战！ WHO统计全球1/3的患者死亡原因不是疾病本身而是不合理用药50%的患者错误使用药物中国不合理用药情况十分严重约占
3、用药的12%-32%全国每年5000多万的住院病人中至少有250万人与药物不良反应有关引起死亡约达19万人之多全球约有1/7的老人不是死于自然衰老或疾病而是死于不合理用药处方审核概述处方审核定义处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。处方审核范围处方审核范围为医生在诊疗活动中为患者开具的处方，审核的处方包括纸质处方、电子处方和医疗机构病区用医嘱单。医疗机构处方审核规范.doc处方审核相关法律法规处方审核相关法律法规第六条：药师是处方审
4、核第一人。处方审核模式人工审核不推荐电脑审核人工+电脑审核 审方药师对处方进行逐一审核。电脑系统上的合理用药软件，根据审核规则，对处方进行自动审核。 审方药师对电脑筛选的严重警示进行确认，并对未审核的部分再进行人工审核。处方审核流程处方开具人工人工审审核核审审方系方系统统发药处方调配划价缴费处方执行处方点评医师审方药师调配药师发药药师患者点评小组不通过不通过审核通过审核通过所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。国家处方集药品说明书用药用药用药用药依据依据依据依据国家药品管理相关法律法规和规范性文件临床诊疗规范、指南，临床路径医疗机构处方审核规范
5、临床用药依据医疗机构处方审核规范临床用药依据第十一条：医疗机构可以结合实际，由药事管理与药物治疗学委员会充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素，参考专业学（协）会及临床专家认可的临床规范、指南等，制订适合本机构的临床用药规范、指南，为处方审核提供依据。处方审核内容小标题处方合法性审核处方规范性审核处方适宜性审核处方审核内容-合法性审核规范细则（一）处方开具人是否根据执业医师法取得医师资格，并执业注册。（二）处方开具时，处方医师是否根据处方管理办法在执业地点取得处方权。（三）麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等，药品处方是否由具有相应处方权的医师开具
6、。审核要点1.处方医师的医疗机构签名留样或者专用签章在医务处有电子或纸质备案，签名或签章式样改变应重新备案。2.麻醉药品和第一类精神药品的处方权限资格。3.按照抗菌药物分级管理办法及权限，越级使用抗菌药物情况要履行相应规定程序。处方审核内容-规范性审核规范范细则（一）处方前记、正文和后记是否符合处方管理办法的规定，文字是否正确、清晰完整。审核要点核要点前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的可添加特殊要求的项目：麻醉目：麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品处方方还应当包括患者身份当包括患者身份证明明编号，代号，
7、代办人姓名、身人姓名、身份份证明明编号。号。正文：以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕。后记：医师签名或者加盖专用签章，审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖签章。处方审核内容-规范性审核规范范细则1.年龄应当为实足年龄，新生儿、婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重；2.中中药饮片、中片、中药注射注射剂要要单独开具独开具处方；方；3.开具西开具西药、中成、中成药处方，每一种方，每一种药品品应当另起一行，每当另起一行，每张处方不得超方不得超过5种种药品；品；4.药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方
8、制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的习惯名称；5.药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合处方管理办法规定，不得使用不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。审核要点核要点1.新生儿、婴幼儿年龄表示：天、月、天、月、岁，体，体质弱、体重弱、体重轻的要求写明体重。的要求写明体重。2.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方。3.一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方，对个个别危重患者等特殊情况超危重患者等特殊情况超过五五种者，医种者，医师应注明原因，并再次注明原因，并再次签名。名。4.没有中文名称的可以使用没有中文名称的可以使用规范的英文名称范的英文名称书写，
9、拉丁文不再使用，不准使用自行写，拉丁文不再使用，不准使用自行编制的制的药品中、英文品中、英文缩写或者代号。写或者代号。规范细则普通药品处方量及处方效期符合处方管理办法的规定，抗菌药物、麻醉药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定。审核要点无特殊情况下，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，慢性病、老年病不超过12周，特殊情况下需要适当延长处方用量需注明理由。慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，如糖尿病、高血压等。处方当日有效，特殊情况下不得超过三天。处方审核内容-规范性审核麻、精药品单张处方量分分类剂型型一般患者一般患者癌痛和中重度慢性疼癌痛和中
10、重度慢性疼痛患者痛患者住院患者住院患者麻醉药品第一类精神药品注射剂一次常用量不得超过3日常用量1日常用量其他剂型不得超过3日常用量 不得超过7日常用量1日常用量控缓释制剂不得超过7日常用量 不得超过15日常用量 1日常用量第二类精神药品不得超过7日常用量特殊情况注明l除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。l盐酸二氢埃托啡：为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用。l盐酸哌替啶：为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。l哌甲酯：治疗儿童多动症，每张处方不得超过15日量。规范细则规范细则1.处方用药与诊断是否相符；2.规
11、定必须皮试药品，是否注明过敏试验及结果的判定；3.处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定；4.选用剂型和给药途径是否适宜；5.是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复用药和有临床意义的相互作用；6.是否存在配伍禁忌。审核要点审核要点1.皮试结果的注明：皮试应该写（阴性）不应该以（-）表示皮试阴性，对未注明皮试试验及结果的拒绝发药。2.用药剂量是否过大或不足，要关注年龄及诊断；给药次数是否过多或过少，要考虑诊断、药物剂型及药物相互作用机理和半衰期。3.重复给药情况：无正当理由为同一患者无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同
12、的药物。同时开具两种以上药理作用相同的药物。（临床意义的相互作用是指一种药物通过直接或间接的作用影响另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄的情况，导致药物作用增强、毒副作用增大或者药效学降低等，最常见的就是肝药酶的诱导剂、抑制剂、竞争同一载体或受体的药物。）4.药物配伍禁忌即药物相互作用（体内）或物理、化学变化（体外）。处方审核内容-适宜性审核药物相互作用的表现形式相互作用影响相互作用影响表表现形式形式结果果影响药物分布竞争结合血浆蛋白，改变游离型药物比例血液浓度改变，如某些降糖药，华法林可被水法林可被水杨酸酸盐类药物置物置换。改变药物组织分布量，影响药物清除影响药物代谢酶诱导作用使受影响药物作用
13、减弱或增强，如肝脏CYP3A4酶的诱导和抑制。酶抑制作用影响药物排泄量影响肾小球滤过，肾小管分泌和重吸收如丙磺舒和青霉素竞争肾小管酸性分泌系统，使青霉素排泄减少，药性增强。与蛋白结合药物不能从肾小球滤过酸性或碱性药物影响药物再尿液中排泄量（一）药动学（一）药动学（二）药效学（二）药效学药物相互作用影响物相互作用影响表表现形式和形式和结果果生理性拮抗作用与协同作用影响作用靶位，作用于同一生理系统和生化代谢系统的药物可能产生相加、增减或对抗作用，如华法林与阿司匹林合用法林与阿司匹林合用受体拮抗作用与协同作用干扰神经递质转运三环类抗抑郁药可抑制儿茶酚胺再摄取，增加肾上腺素及拟似药升压作用，抑制甲基多
14、巴等中枢降压作用。其他年龄、性别、个体差异、精神因素、疾病因素、遗传及体质因素、时间因素、药物的特性因素等均会对药物作用大小、强弱及作用方式产生影响。审核要点规范细则1.由于特殊群体对药物的吸收、分布、代谢、排泄等差别很大。2.溶媒的性质如溶媒的性质如PH值影响某些药物的值影响某些药物的稳定性，可能导致输液产生沉淀、变色稳定性，可能导致输液产生沉淀、变色或效价降低或效价降低。3.适宜的浓度可以保证药物溶解完全，有利于药物制剂的稳定性。4.用药频次与药物的半衰期，药物在体内的消除速度和病人的病情及肝肾功能等因素有关，如半衰期短的药物，给药半衰期短的药物，给药次数增加。肝肾功能减弱，减少给药次次数
15、增加。肝肾功能减弱，减少给药次数。浓度依赖型抗菌药物，其给药原则数。浓度依赖型抗菌药物，其给药原则应将其日用量集中使用；时间依赖型分应将其日用量集中使用；时间依赖型分次使用。次使用。7.是否有用药禁忌：儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物，患者用药是否食物及药物过敏史禁忌症、诊断禁忌症、疾病史禁忌症及性别禁忌症；8.溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜。处方审核内容-适宜性审核半衰期短半衰期短1h，吸收快，消除亦快，输注速度慢可能达不到有效药物浓度。，吸收快，消除亦快，输注速度慢可能达不到有效药物浓度。药名名半衰期半衰期剂量量溶媒量溶
16、媒量滴注滴注时间注射用兰索拉唑30min30mg100ml30min注射用尤瑞克林30min0.15PNA单位 50-100ml30min盐酸法舒地尔注射液16min30mg50-100ml30min需要慢速滴注的药物药名名标准滴速准滴速过快引起的不良反快引起的不良反应万古霉素0.5不少于100ml不少于1h红人综合征喹诺酮类100ml不少于60min癫痫等神经毒性两性霉素浓度10mg/ml，不少于6h心室颤动或心搏骤停氨基糖苷类大于1h神经肌肉阻滞作用主要内容处方审核要素静脉输液处方审核要素特殊剂型处方审核要素抗肿瘤药物处方审核要素普通静脉输液处方审核要点药师应逐一审核静脉输液处方或医嘱，确
17、认其正确性、合理性与完整性，主要包括以下内容：u形式审查：处方内容应当符合处方管理办法、病历书写基本规范的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息；u分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性临床诊断与所选用药品的相符性；u确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药；u确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性相容性与稳定性；u确认选用溶媒溶媒的适宜性；u确认静脉用药与输液包材静脉用药与输液包材的适宜性；u确认药物皮试结果和药物严重或特殊不良反应等重要信息；u需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。常用溶媒
18、非电解质电解质葡萄糖5%用于稀释药液1025%供水和供能50%保护心脏和利尿甘露醇、山梨醇利尿和脱水等渗0.9%氯化钠复方氯化钠等渗5%碳酸氢钠乳酸钠调节酸碱平衡供水和电解质名称名称PH值范范围备注注葡萄糖注射液3.2-6.5葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液4.5-7.5含含Ca2+乳酸钠林格注射液6.0-7.5复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.5转化糖注射液4.1转化糖电解质注射液4.3不宜作不宜作为溶媒溶媒灭菌注射用水5.0-7.0用于溶解用于溶解药物物123硫酸锌注射液质子泵抑制剂所有PPIs都有水溶性差、对酸不稳定对酸不稳定的特点，常见
19、PPIs注射剂中均含有调注射剂中均含有调节节PH的的NaOH，以保证稀释后溶液呈碱性、稳定性随PH值增加而增加。吉西他滨与与5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液配伍会产生沉淀配伍会产生沉淀，只能用0.9%氯化钠注射液溶解。配制好的溶液应贮存在室温并在24h内使用，不得冷藏，以防结晶析出。不能与葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能与硫基或二硫硫基或二硫键键起反应的溶液配伍使用。应选择葡萄糖注射液作为溶媒的药物应选择葡萄糖注射液作为溶媒的药物卡铂注射液两性霉素B多烯磷脂酰胆碱卡铂在水溶液中不稳定，易发生降解，降解产物为二水二氨合铂，是顺铂的前体，用0.9%氯化钠注射液稀释，溶媒中的Cl-会与二水二氨合铂发生化
20、学反应转化为顺铂，从而降低疗效。不可用0.9%氯化钠注射液，因可产生沉淀。本品主要成分是天然多烯磷脂酰胆碱，含有大量的不饱和脂肪酸，主要为亚油酸、亚麻酸和油酸，电解质可以破坏其稳定性。吡柔比星脂质体类只能用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解，以免PH的原因影响效价或浑浊。电解质输液会引起脂质体聚集，所以脂质体剂型的药物都不能用氯化钠注射液溶解。奥沙利铂、洛铂也不能用0.9%氯化钠注射液作溶媒；奈达铂不能用葡萄糖稀释。与钙结合部位与钙结合部位药品名称药品名称与含钙制剂配伍后变化与含钙制剂配伍后变化含碳酸钠碳酸钠添加剂头孢噻吩钠沉淀沉淀头孢拉定头孢曲松钠母核上有羧酸钠羧酸钠头孢哌酮磷酸盐磷酸盐类唑来膦
21、酸阿糖腺苷磷霉素复合磷酸氢钾与与Ca2+络合络合四环素降效降效二硫键二硫键硫辛酸与钙反应与钙反应溶媒体积环磷酰胺环磷酰胺：稳定性差，配置后应在3h内使用，宜用0.9%氯化钠注射液溶解静推给药，静滴溶媒不宜超过250ml；亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁：配制时应每0.5g药物加入稀释液100ml，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增加；盐酸万古霉素盐酸万古霉素：每0.1g盐酸万古霉素用至少200ml的输液溶解稀释，且要缓慢滴注；盐酸伊立替康盐酸伊立替康：药品说明书明确指出静滴时间应在30-90min，因此合适的载体量应为5%葡萄糖注射液250ml；依托泊苷注射液依托泊苷注射液：
22、稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml，且滴注时间不少于30min，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到400ml以上的氯化钠注射液中。药物配伍禁忌常见药物配伍禁忌甘露醇甘露醇甘露醇在水中的溶解度为1:6，常用浓度为20%，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时常析出结晶，不宜加入其他药物。地塞米松地塞米松：地塞米松几乎不溶于水，其注射液为有机酸纳盐，内含0.2%亚硫酸氢钠。与甘露醇混合使用时，可能析出甘露醇结晶，患者使用后易引起电解质絮乱。氯化钾氯化钾：甘露醇与氯化钾等电解质混合，会由于盐析作用而引起甘露醇结晶析出，静脉滴注时可引起小血管栓塞，两者不可用。主要内容处方审核要素静脉输
23、液处方审核要素特殊剂型处方审核要素抗肿瘤药物处方审核要素缓控释制剂缓控释制剂的特点缓控释制剂的特点u减少给药次数减少给药次数，增加患者用药的顺应性和依从性；u可避免血药浓度可避免血药浓度“峰谷峰谷”现象现象，减轻某些药物由于血药浓度波动较大引起的不良反应；u给药后血药浓度平稳，治疗效果缓和持久，特别是降压药物，有利于获得平稳的降压效果，增加药物治疗的稳定性；u剂量不是很大（剂量上限0.5-1.0g），t1/2=3-6h的药物适合制成缓控释制剂。缓控释制剂种类亲水性凝胶骨架片不溶性骨架片缓控释微丸渗透泵片剂亲水性凝胶骨架片亲水性凝胶骨架片是将药物包埋于亲水性纤维素类或者是大分子多糖类高分子材料骨
24、架中制成的骨架片。骨架材料多使用羟丙甲纤羟丙甲纤维素（维素（HPMC）。缓释机理：药物扩散和凝胶骨架溶蚀的综合效应。正确服用方法亲水性凝胶骨架片掰开服用，并不会导致其缓释结构完全被破坏，不会导致缓释作用完全丧失，但是大部分亲水凝胶骨架片说明书仍注明不可掰开服用（有划痕的缓释片除外）制剂因素：掰开服用，比表面积增大，造成部分活性药物突释，会降低缓释效果。刻痕设计：有刻痕设计的片剂一般为两个两个独立独立释放的放的结构构单元元。药名名说明明书使用方法使用方法硝苯地平硝苯地平缓释片片可可掰开开卡左双多巴卡左双多巴缓释片片头孢氨苄缓释片整片吞服整片吞服克拉霉素缓释片吲达帕胺缓释片非洛地平缓释片氟伐他汀钠
25、缓释片格列齐特缓释片双氯芬酸钠缓释片缓释制剂缓控释微丸不溶性骨架片 缓控释微丸制剂是将具有缓释作用的、直径较小的、一般不超过1.5mm的小球状口服制剂，可装入空胶囊中，也可压成片剂而制备的缓控释制剂。通常一个剂量由上百乃至上千个微丸组成。与独与独单元型制剂相比，多单元型制剂属剂量单元型制剂相比，多单元型制剂属剂量分散型制剂，其释药行为是由多个独立分散型制剂，其释药行为是由多个独立小单元释药行为的总和小单元释药行为的总和。代表药物：琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片 可掰开可掰开布洛芬缓释胶囊 整粒吞服单硝酸异山梨酯缓释胶囊 整粒吞服 不溶性骨架片是以不溶于水或水不溶于水或水溶性极小溶性极
26、小的高分子聚合物为材料制成的片剂，最常用乙基纤维素和丙乙基纤维素和丙烯酸树脂烯酸树脂等。 特点：药物释出后，骨架片仍药物释出后，骨架片仍能保持原来形状，释药后的惰性骨能保持原来形状，释药后的惰性骨架随粪便排出架随粪便排出。由于脂溶性药物自骨架内释出速度过缓，因而一般只有水溶性药物适用于制备此种骨架片，释药机制可用扩散方程描述。代表药物：单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片渗透泵片剂渗透泵片剂是以渗透压渗透压作为释药动力，以零级释放动力学为特征的释药系统。优势：释药速度不受介质环境不受介质环境PH值、胃肠蠕动和食物等因素的影响值、胃肠蠕动和食物等因素的影响。类型：渗透泵片一般由片芯和包衣膜（
27、半透膜）两部分构成。控释机理：渗透泵片口服后，胃肠道的水分通过包衣膜进入片芯，形成药物的饱和溶液或混悬液，加之高渗透辅料溶解和助推剂的膨胀，膜内外存在较大的渗透压差，从而将药液以恒定速率挤出释药孔释药孔。代表药物：硝苯地平控释片硝苯地平控释片、格列吡嗪控释片、盐酸文拉法辛缓释片肠溶制剂肠溶制剂是在胃液中不崩解，而在肠液中能够崩解释放的一种制剂在胃液中不崩解，而在肠液中能够崩解释放的一种制剂，通常是在普通制剂外面包裹一层肠溶衣。包衣材料：羟丙甲纤维素酞酸酯、聚乙烯醇醋酸苯二甲酸酯等PH敏感材料，具有胃酸中不溶而在肠道中特异溶解的特性。优势：适合于胃中不稳定、对胃有刺激、需要在肠段释放或吸收发挥作
28、用胃中不稳定、对胃有刺激、需要在肠段释放或吸收发挥作用的药物的药物。代表代表药品品肠溶包衣作用溶包衣作用正确服用方法正确服用方法埃索美拉唑镁肠溶片防止有效成分在胃中破坏 整片吞服，可溶于半杯水不含碳酸盐的水中，搅拌片剂完全崩解，0.5h内服用。雷贝拉唑钠肠溶片 防止有效成分在胃中破坏 餐前0.5h整片吞服美沙拉秦肠溶片降低对胃的刺激性和提高药物在肠内浓度餐前1h整片吞服泮托拉唑肠溶片防止有效成分在胃中破坏 餐前0.5h整片吞服阿司匹林肠溶片降低药物对胃的刺激性空腹整片吞服l枸橼酸芬太尼为强阿片类镇痛药，镇痛效果是吗啡镇痛效果是吗啡100倍倍。叠加中枢抑制作用叠加中枢抑制作用：中枢神经系统抑制剂
29、、抗组胺药、酒精饮料肝脏代谢特殊微孔控释膜渗透入皮肤真皮层经毛细血管吸收先在表皮层存储经真皮层微循达全身l首贴6-12h达血浆峰浓度，12-24h达稳态血浓度l半衰期是17-22h经皮给药，适合吞咽困难，消化道梗阻等患者持续72h稳定的疼痛控制吸收不受消化道问题的影响三天一次贴用，使用方便，患者依从性好枸橼酸芬太尼透皮贴注意事项1.过量使用该贴后出现的症状包括呼吸困难、极度嗜睡、大脑迟钝、头昏眼花、思维混乱、说话或走路异常，严重时可导致死亡。2.贴剂局部不可接触热源贴剂局部不可接触热源，因温度升高会增加皮肤对芬太尼的通透性，增加药物释放速率，缩短药物持续作用时间，还可能增加药品不良反应。3.芬
30、太尼透皮贴使用期间不可饮酒芬太尼透皮贴使用期间不可饮酒。4.芬太尼透皮贴废贴紧密对折，粘附层向内以掩藏药膜，并作安全处理。芬太尼透皮贴废贴紧密对折，粘附层向内以掩藏药膜，并作安全处理。废贴回收的重要性要高于阿片类注射剂空安瓿废贴回收的重要性要高于阿片类注射剂空安瓿。多瑞吉规格：4.2mg/贴释药速率：25ug/h72h释药量：25ug/h72h=1.8mg废贴含药量：4.2mg-1.8mg=2.4mg主要内容处方审核要素静脉输液处方审核要素特殊剂型处方审核要素抗肿瘤药物处方审核要素抗肿瘤药-细胞毒药物分类与作用机制嘌呤合成嘌呤合成嘧啶合成嘧啶合成核苷酸核苷酸脱氧核苷酸脱氧核苷酸DNARNA蛋白
31、质蛋白质酶等酶等微管微管抗嘌呤药物巯嘌呤抗叶酸药：二氢叶酸还原酶抑制剂甲氨蝶呤侵入DNA中干扰转录DNA药如；柔红霉素、阿霉素甾体激素药：雌激素、孕激素、雄激素和肾上腺皮质激素抗嘧啶药物氟尿嘧啶核苷酸还原酶抑制剂羟基脲DNA多聚酶抑制剂阿糖胞苷破坏DNA结构和功能药物烷化剂、丝裂霉素、顺铂长春碱类：抑制微管聚合紫杉醇类：促进微管蛋白聚合抑制其解聚分分类CCNSACCSA代表药物氮芥、亚硝基脲类抗代谢类、紫杉醇类、长春碱类、铂类、抗生素类作用强而快，迅速杀灭癌细胞弱而慢，一定时间杀伤癌细胞量效曲线近于直线，杀伤力随剂量增加渐近线浓度时间关系 浓度为主时间为主临床使用一次静注缓慢静滴1.适应症点评
32、适应症点评p临床诊断是否与应使用细胞毒药物p化疗方案是否适用于肿瘤化疗2.禁忌症点评禁忌症点评p特殊人群p肝肾功能不全患者p药物过敏者抗抗肿瘤瘤药禁用人群禁用人群环磷酰胺妊娠及哺乳期妇女禁用异环磷酰胺严重骨髓抑制患者、对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用甲氨蝶呤肾功能已受损害、孕妇、哺乳妇女、营养不良、全身极度衰竭、恶液质或并发感染、心肺肝肾功能不全或伴有血液疾病者禁用氟尿嘧啶孕妇、哺乳期妇女、衰弱患者、伴发水痘或带状疱疹时禁用阿糖胞苷孕妇及哺乳期妇女禁用吉西他滨严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂卡培他滨妊娠妇女服用可引起胎儿损伤、哺乳期妇女服用应停止授乳，严重肾功能损害者禁用培美曲
33、塞二钠妊娠妇女接受本品治疗可能对胎儿有害，接受本品治疗应停止哺乳博来霉素有严重肺部疾病、严重弥漫性肺纤维化、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗者禁用3.给药途径不适宜给药途径不适宜4.用法用量不适宜用法用量不适宜疗程过长或过短给药频次或用药间隔不合理用药剂量过大或不足不同适应症用法用量不适宜特殊人群未按要求调整剂量5.溶媒不适宜溶媒不适宜溶媒选择不适宜、溶媒容量不适宜紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体常用剂量为135-175mg/m2，使用前先向瓶内加入10ml5%葡萄糖溶液，待完全溶解后，注入250-500ml5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液中，采用符合国家标准的一次性输液器静脉静脉滴注滴注3
34、h。禁忌禁忌1.紫杉醇类药物过敏者禁用2.中性粒细胞低于1.5109/L6.用药顺序用药顺序化化疗方案方案联合合药物物用用药顺序序原因原因GP吉西他滨先用吉西他滨顺铂会影响吉西他滨的体内过程，加重骨髓抑制TP紫杉醇先用紫杉醇顺铂对细胞色素P450酶有调节作用，可能紫杉醇清除率大约降低33%，产生更为严重的骨髓抑制FP氟尿嘧啶先用顺铂小剂量顺铂能够增加细胞内蛋氨酸，使细胞内活性叶酸生成增加，从而增加5-FU的抗肿瘤作用PP培美曲塞先用培美曲塞若先用顺铂，随着肾功能的降低，培美曲塞等的血浆清除率降低，而全身暴露剂量增加铂类铂类药品名称药品名称首次上市首次上市许可范围许可范围时间国家生产企业第1代顺
35、铂顺铂1978年美国百时美施贵宝全球第2代卡铂卡铂1986年英国百时美施贵宝全球第2代奈达铂奈达铂1995年日本盐野义制药日本、中国第3代奥沙利铂奥沙利铂1996年法国赛诺菲-安万特全球第3代依铂1999年韩国SK化学生命科学韩国第3代洛铂洛铂2005年中国海南长安国际制药中国第3代米铂2009年日本住友制药日本常用细胞毒药物-铂类药品品 适适应症症禁忌症禁忌症常常见不良反不良反应顺铂小细胞与非小细胞肺癌、睾丸癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、膀胱癌、黑色素瘤、头颈部肿瘤禁用于：对顺铂和其它含铂制剂过敏者、怀孕、哺乳期、骨髓机能减退、严重肾功能损伤、失水过多、水痘、带状疱疹、痛风、高尿酸血症、近
36、期感染及因顺铂而引起的外周神经病等患者禁用肾毒性、耳毒性、神经毒性、心脏毒性、免疫系统卡铂晚期上皮来源的卵巢癌、小细胞肺癌和头颈部鳞癌禁用于：严重肾功能不全者及严重骨髓抑制患者；对本品和其他含铂类化合物曾有过敏史者；出血性肿瘤者。孕妇和哺乳妇女，一般禁用于儿童患者血液系统毒性、肾脏毒性、胃肠道毒性、过敏反应、耳毒性、神经毒性奈达铂头颈部癌、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、食管癌等实体瘤禁用于：有明显骨髓抑制及严重肝、肾功能不全者。对其它铂制剂及右旋糖酐过敏者。孕妇、及有严重并发症者禁用过敏性休克、骨髓抑制、肾功能异常、阿-斯综合征、听觉障碍、间质性肺炎常用细胞毒药物-铂类药品品 适适应症症禁忌症禁忌
37、症常常见不良反不良反应奥沙利铂转移性结直肠癌，辅助治疗原发肿瘤完全切除后的期结肠癌已知对奥沙利铂过敏者；孕妇和哺乳期妇女；在第1疗程开始前已有骨髓抑制者，如：中性粒细胞计数2109/L或血小板计数100109/L；在第1疗程开始前有周围感觉神经病变伴功能障碍者；有严重肾功能不全者（肌酐清除率3h1h30min3h溶媒5%GS、0.9%NS5%GS、0.9%NS0.9%NS5%GS稳定性室温27h室温4h室温8h室温24h预处理地塞米松、苯海拉明、西咪替丁地塞米松无需预处理地塞米松、苯海拉明、西咪替丁常用细胞毒药物-蒽环类药品品适适应症症禁忌症禁忌症常常见不良反不良反应表柔比星用于治疗白血病、恶
38、性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、软组织肉瘤、胃癌、结肠直肠癌、卵巢癌禁用于：对表柔比星活性成分过敏者、先前使用其它抗肿瘤药治疗或放疗出现严重骨髓抑制者、接受过蒽环药物治疗总量已经达到最大安全剂量、心心肌病、既往有心肌病、既往有心脏病史者病史者、严重黏膜炎、严重肝功能不全者骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、感染吡柔比星治疗乳腺癌、恶性淋巴瘤、急性白血病、头颈部恶性肿瘤、胃癌、泌尿生殖系统肿瘤禁用于：严重器重器质性心性心脏病或心功能病或心功能异常者异常者及对本品过敏者、妊娠期及哺乳期妇女骨髓抑制、心心脏毒性毒性、胃肠道反应、脱发、感染多柔比星用于急性白血病、淋巴瘤、软组织和骨肉瘤、儿童恶性肿瘤及成
39、人实体瘤，尤其用于乳腺癌和肺癌禁用于：对本品活性成分或其他成分过敏者、孕妇及哺乳期妇女骨髓抑制、口腔口腔黏膜黏膜损伤、胃肠道反应、脱发、感染蒽环类累积剂量蒽蒽环类药物物转换系数系数5%发生心生心脏毒性的蒽毒性的蒽环累累积剂量量吡柔比星1450mg/m2表柔比星0.5900mg/m2柔红霉素1500-600mg/m2去甲氧柔红霉素2225mg/m2米托蒽醌2.2200mg/m2抗肿瘤药-分子靶向药物分子靶向抗肿瘤药物是在细胞分子水平上细胞分子水平上，针对已经明确的靶点来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌的突变靶点突变靶点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围正常
40、组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。按分子大小分为：小分子靶向药物小分子靶向药物和单克隆抗体单克隆抗体。分子靶向药物与细胞毒药物对比细胞毒胞毒药物物分子靶向分子靶向药物物作用靶点DNA、RNA或蛋白质特定蛋白质分子，核苷酸片断选择特异性差强治疗效果差别很大效果明显不良反应消化道和造血系统独特反应曲妥珠单抗（赫赛汀）曲妥珠单抗（赫赛汀）成分：浓缩曲妥珠单抗粉末440mg，1.1%苯甲醇苯甲醇灭菌注射用水20ml。适应症： 1.转移性乳腺癌。作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性转移性Her-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性转移性He
41、r-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌。 2.乳腺癌辅助治疗。用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗后的Her-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌。 3.转移性胃癌。联合卡培他滨或5-FU和顺铂适用于既往未接受过针对转移性疾病治疗的Her-2阳性的转移性胃腺癌或胃食管交界腺癌阳性的转移性胃腺癌或胃食管交界腺癌患者。臀肌挛缩症含苯甲醇药物，禁止用于儿童肌内注射药品名称品名称给药途径途径用用药提示提示长春西汀注射液静脉滴注，不可肌肉注射，未稀释不可静脉使用含苯甲醇，禁用于儿童多烯磷脂酰胆碱注射液静脉注射，静脉输注含苯甲醇，禁用于新生儿和早产儿注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉注射，静脉滴注，肌内注射使用含苯甲醇作为溶媒，禁
42、用于儿童肌内注射地西泮注射液静脉注射新生儿禁用或慎用。含苯甲醇，禁用于儿童肌内注射依托泊苷注射液静脉滴注含苯甲醇，禁止用于儿童注射右旋糖酐铁注射液肌内、静脉注射或静脉滴注含苯甲醇，禁止用于儿童注射盐酸胺碘酮注射液静脉滴注、静脉注射3岁以下儿童禁用（含苯甲醇）氨茶碱注射液静脉注射、静脉滴注含苯甲醇，禁止用于儿童注射盐酸林可霉素注射液肌内注射、静脉滴注婴儿小于4周者不用，含苯甲醇，禁止用于儿童注射赫赛汀配置注意事项：赫赛汀配置注意事项：u请勿剧烈震荡u未稀释情况下可多次抽取，2-8下能保存28天u一旦输注液配好即应马上使用，2-8无菌条件下可保存24hu按推荐剂量抽取所需量加入250ml0.9%生
43、理盐水用于静脉滴注u不能使用5%葡萄糖溶液，因其可使蛋白聚集每周方案每周方案三周方案三周方案用法用量首剂：4mg/kg，90min静脉滴注，观察2h维持剂量：2mg/kg，每周1次，30min静脉滴注首剂：8mg/kg，90min静脉滴注，观察2h维持剂量：6mg/kg，每三周一次，90min静脉滴注疗程转移性乳腺癌治疗直至疾病进展。辅助治疗一年（17剂/52周）处方审核实践处方审核实践处方审核实践1.维生素K1与维生素C混合易出现浑浊，维生素K1为醌式结构，具氧化性，与具有还原性的维生素C配伍，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱。2.维生素C具有酸性，肌苷为碱性，两者混合易产生变色，降低疗效
44、，不宜配伍。3.肌苷注射液？肌苷注射液？ 姓名：XXX性别：男年龄：41岁就诊科室：急诊科临床诊断：肾结石Rp： 5%葡萄糖注射液500ml 维生素C注射液1.0g维生素K1注射液20mg肌苷注射液0.5g /ivgtt qd 医师签名（盖章）：XXX金额：XXX 审核/调配签名（盖章）：XXX 核对发药签名（盖章）：XXX处方审核实践1.溶媒选择不适宜，蔗糖铁注射液溶媒只能选择0.9%氯化钠注射液。2.溶媒量过多，1ml蔗糖铁注射液最多只能稀释到20ml0.9%氯化钠注射液中，该患者使用7.5ml蔗糖铁注射液，溶媒量最多为150ml。3.用药频次不合理，蔗糖铁注射液给药次数为一周2-3次，应
45、不超过每周3次，该患者一天一次，不合理。姓名：XXX性别：男年龄：78岁就诊科室：血液科临床诊断：贫血Rp： 5%葡萄糖注射液 500ml 蔗糖铁注射液 7.5ml /ivgtt qd 医师签名（盖章）：XXX金额：XXX 审核/调配签名（盖章）：XXX 核对发药签名（盖章）：XXX 何XX，女性，50岁，因“胃癌术后化疗后三周”入院 现病史：现病史：2013.10起出现中上腹隐痛，2013.12.25行胃癌根治术，术后给予腹腔温热灌注，顺铂化疗2疗程。术后病理：胃角：溃疡型低分化腺癌，累及全层达脂肪结缔组织，侵犯神经。瓶装上下切缘：黏膜慢性炎；网膜（-）。6组（2/4），9组（3/3），3组
46、（5/5），8组（2/2），7组（2/3）淋巴结见转移癌。2014.01.16紫杉醇白蛋白紫杉醇白蛋白0.2g d1,8+替吉奥替吉奥40mg bid d1-14+奥沙利铂奥沙利铂50mg d1,8，化疗反应为3度消化道反应和度消化道反应和4度骨髓抑制度骨髓抑制，口服10日替吉奥后停止，予以对症治疗好转出院。 既往史：既往史：无特殊病史。 入院查体入院查体：T：36.5 P：18次/分 BP：110/75mmHg 初步诊断初步诊断：胃癌胃癌c期（期（T4aN3M0） 诊疗计划：诊疗计划：完善相关检查，排除治疗禁忌症，拟行下周期化疗 体表面积：体表面积：1.58m2 肌酐清除率：肌酐清除率：91
47、.85药物物品种品种说明明书适适应症症NCCN指南指南卫生部胃癌生部胃癌诊疗指南指南禁忌症禁忌症用法用量用法用量替吉奥胶囊不能切除的局部晚期或转移性胃癌胃癌不符合符合符合对本品成分有严重过敏史；重度骨髓重度骨髓抑制抑制；重度肝肾功能异常根据体表面积计算符合符合药品品说明明书规定定注射用紫杉醇（白蛋白结合型）适用于治疗联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6月内复发乳腺癌符合符合符合符合治疗前患者外周血外周血中性粒中性粒细胞胞1500/mm3，不应给予根据药品说明，治疗期间出现ANC500mm3持持续1周以上周以上应减减少治少治疗剂量量；上周期化疗WBC度减少，ANC度减少，PLT度减少持续1周
48、以上；上周期注射用紫杉醇用量0.2g，本周期用量为0.2g，用量未调整，用量未调整，增加骨髓抑制风险增加骨髓抑制风险注射用奥沙利铂经氟尿嘧啶治疗失败后的结、直肠癌转移者符合符合符合符合对铂类衍生物有过敏史者禁用；妊娠及哺乳期慎用根据体表面积计算符合符合药品品说明明书规定定综合合评价：用价：用药适适应症适宜症适宜遴遴选药品适宜品适宜紫杉醇白蛋白未按照紫杉醇白蛋白未按照说明明书推荐推荐调整整剂量，存在用法用量不适宜量，存在用法用量不适宜联合用药联合用药联合用药联合用药未见替吉奥胶囊、紫杉醇（白蛋白结合型）、奥沙利铂3种联合用药存在拮抗等不宜联合用药的证据。综合评价：联合用抗肿瘤药物适宜用药顺序用药
49、顺序用药顺序用药顺序所用抗肿瘤药物用药顺序无特殊要求综合评价：用药顺序适宜重复给药重复给药重复给药重复给药无重复用药化疗方案的合理性化疗方案的合理性化疗方案的合理性化疗方案的合理性化疗方案：S-1 40mg bid d1-14+OXA50mg d1,8+PTX（白蛋白结合型）方案类型：术后辅助化疗，第二周期NCCN指南推荐方案：Xelox/DDP+Xeloda胃癌规范化诊疗指南：胃癌常用的化疗药物：5-FU、卡培他滨、替吉奥替吉奥、顺铂、依托泊苷、紫杉醇紫杉醇、奥沙利铂奥沙利铂、伊立替康等。综合评价：化疗方案未选择综合评价：化疗方案未选择NCCN指南推荐方案，所选药物在推荐范围内。指南推荐方案，所选药物在推荐范围内。总结药师是处方审核第一人。主要的审核内容是处方的合法性、规范性、适宜性。1 处方审核主要依据：国家药品管理相关法律法规和规范性文件、临床诊疗规范、指南，临床路径、国家处方集、药品说明书2 常用溶媒包括电解质和非电解质；特殊剂型一般不可掰开服用，应根据药品说明书给药。3铂类抗肿瘤药应用葡萄糖注射液稀释，除奈达铂外；蒽环类有累积剂量心脏毒性；紫杉醇类除白蛋白结合型需要做预处理。4总结THANK YOU汇报人：马丽萍丨汇报时间：2019.5.1
