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1、疼痛疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征尚未被儿科医师关注的第五生命体征南京儿童医院南京儿童医院PICU PICU 喻文亮喻文亮美国国会批准美国国会批准20002000年至年至20102010年为年为“疼痛控制与研疼痛控制与研究的十年究的十年”。欧盟确定欧盟确定20002000年为疼痛年。年为疼痛年。加拿大疼痛协会于加拿大疼痛协会于19971997年通过了缓解疼痛的形势年通过了缓解疼痛的形势报告书。报告书。全美保健机构评审联合委员会全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)(JCAHO)正式将疼正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征
2、。生命体征。近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临床实践指南。床实践指南。 目前在北美目前在北美, ,欧州欧州, ,疼痛的诊疗被规定为医院疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容的一项基本医疗服务内容疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压-五大生命五大生命体征体征每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一是医护人员必需汇报的内容之一 我国小儿镇静镇痛的现状我国小儿镇静镇痛的现状 神话和错误观念神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行的的观点是：忽略儿童疼痛最流行的的观点
3、是：“婴儿和婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童，再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。可以视而不见，甚至忽略它的存在。许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多多. .另外对镇痛药副作用的顾虑另外对镇痛药副作用的顾虑, ,如呼吸抑制以及如呼吸抑制以及依赖和成瘾性依赖和成瘾性, , 害怕使用了止痛剂后会掩盖疾害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病的症状及并发症的发生病的症状及并发症的
4、发生一种错误观念,成瘾性不可避免是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题,父母普遍关心的问题成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报道均来自于成人道均来自于成人,部分吗啡成瘾和耐受病部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影响响,以及以及ECMO治疗的患儿有关治疗的患儿有关阿片诱发的成瘾性大多是在药品
5、滥用经历基础上，而不是基于疼痛的患者。对阿片诱发的成瘾性的实际发生率研究表明，医源性成瘾实际上非常罕见波士顿协作药品监督计划研究显示，11 882例患者中仅4例发生医源性的阿片诱导的成瘾性10000例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并持续了一段时间后，未见成瘾病例 。依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象, 其特征为突然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认为这些术语同义。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求依赖性是对药物的生理需求当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依赖性。适用10d或更多天数阿片类药物后几乎每个人都会出
6、现依赖性。不再需用这些药物后，在510d内逐渐减量避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征阿片类药物适应症时，依赖性不应成为其应用障碍苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等。为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。依赖性发生的防治依赖性发生的防治缓慢减药是预防的关键 治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15%用药时间较长，减药时间需持续2-4周 耐药性耐药性随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量与受体发
7、生细胞水平的变化有关。大剂量给药或持续给药时，产生更快用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小解决和减轻耐药性解决和减轻耐药性1.综合性使用辅助药以加强镇痛效果2.交替使用不同类型的止痛药3.疼痛减轻后应逐步调整剂量镇静、镇痛的评估镇静、镇痛的评估是镇静、镇痛治疗中的首要工作是镇静、镇痛治疗中的首要工作决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗而且是药物调整的依据。而且是药物调整的依据。 镇静评估镇静评估至今尚无一个评分系统适合于所有病人Ramsay镇静深度评分镇 静 及 躁 动 评 分 量 表 （ sedation-agitation scale）因两个评分系统均
8、建立在有肌肉反应的基础上，使用肌松剂将影响评分结果。RamsayRamsay镇静深度评分镇静深度评分分值状态临床症状1清醒焦虑、躁动不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只对指令有反应4睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应镇静及躁动评分量表 （SAS）分值状态临床症状1不能唤醒对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动2非常镇静经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作3镇静呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答4安静合作安静，容易唤醒，按指令行动5躁动焦虑或中度躁动，试图坐起
9、，语言提醒可以安静下来6非常躁动尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身体限制等7危险性躁动拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等疼痛评估疼痛评估疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公认的客观评分认的客观评分目前常用自述、行为观察和生理测量三目前常用自述、行为观察和生理测量三种评估方法种评估方法但都处于逐步完善的阶段但都处于逐步完善的阶段自述自述常用视觉模拟评分法：在纸上划一条直线，通常为10或100标记，线的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童。 .剧痛0 cm10cm行为观察评估行为
10、观察评估婴儿面部表情9种差别量表法适用于婴幼儿 A-D代表不同量级的积极影响，代表不同量级的积极影响，F-I代表各量级的不良影响，代表各量级的不良影响，E代表中性代表中性生理测量生理测量观察指标观察指标标准标准分分数数血压血压 10%10%术前术前0 010%-20%10%-20%术前术前1 1 20%-30%20%-30%术前术前2 2哭闹哭闹无无0 0哭对疼爱有反应哭对疼爱有反应1 1哭哭- -对疼爱无反应对疼爱无反应2 2运动运动 安静安静0 0不停的动不停的动1 1折腾（乱蹦乱跳）折腾（乱蹦乱跳）2 2烦躁烦躁 睡眠或安静睡眠或安静0 0轻度烦躁轻度烦躁1 1歇斯底里歇斯底里2 2语言
11、或形体语言语言或形体语言 睡眠或述无痛睡眠或述无痛0 0轻度疼轻度疼- -不能定位不能定位1 1中度疼中度疼- -能定位（指或说）能定位（指或说）2 2生理测量生理测量每个指标分为三级，分别为每个指标分为三级，分别为0，1，2分分各项积分之和大于各项积分之和大于6分需考虑镇静或镇痛分需考虑镇静或镇痛镇静镇痛深度和维持时间镇静镇痛深度和维持时间根据患儿基础疾病根据患儿基础疾病心肺脑的功能状态心肺脑的功能状态疼痛和应激的严重程度决定疼痛和应激的严重程度决定“睡眠但容易唤醒状态睡眠但容易唤醒状态” 比较理想比较理想RamsayRamsay镇静深度评分镇静深度评分分值分值状态状态临床症状临床症状1 1
12、清醒清醒焦虑、躁动不安焦虑、躁动不安2 2清醒清醒合作、定向力好合作、定向力好3 3嗜睡嗜睡只对指令有反应只对指令有反应4 4睡眠睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃5 5睡眠睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6 6深睡或麻醉深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应合理用药的关键合理用药的关键 （一）（一）根据临床需要、年龄和药物特性选药根据临床需要、年龄和药物特性选药仅需镇静者选择镇静催眠药仅需镇静者选择镇静催眠药焦虑患儿选择抗焦虑药焦虑患儿选择抗焦虑药疼痛患儿选择麻醉剂疼痛患儿选择麻醉剂合
13、理用药的关键合理用药的关键 （二）（二）药代动力学方面应考虑药代动力学方面应考虑药物起效时间：脂溶性越高，起效越快药物起效时间：脂溶性越高，起效越快药效维持时间：药物从药效维持时间：药物从CNSCNS到周围组织再分布到周围组织再分布的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大剂量用药后周围组织饱和，此时药物作用的维剂量用药后周围组织饱和，此时药物作用的维持时间取决于药物从体内的排出速率，即清除持时间取决于药物从体内的排出速率，即清除半衰期半衰期常用常用ICU的镇静镇痛药的镇静镇痛药镇痛药非阿片止痛药非阿片止痛药水杨酸类水杨酸类: :阿司匹林、阿司匹林、对乙酰
14、氨基酚对乙酰氨基酚: :扑热息痛扑热息痛非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID): (NSAID): 布洛芬布洛芬( (美林美林) ,) ,萘普生萘普生, ,阿片止痛药阿片止痛药: :吗啡吗啡/ /芬太尼芬太尼/ /度冷丁度冷丁/ /麻醉止痛药麻醉止痛药: :氯氨酮氯氨酮( (第一类精神药物第一类精神药物) )阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h4-6hrT1/2:1-3.5h10-15mg/kgq4h对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(扑热息痛扑热息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT
15、1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kgq4h布洛芬布洛芬,芬必芬必得得(Ibuprofen)Onset:30minT1/2:6h10mg/kgq6-8h萘普生萘普生(Naproxen)Peak:2-4hT1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)(NSAID)传统传统NSAID-NSAID-环氧化酶环氧化酶(Cox-1(Cox-1和和Cox-2Cox-2抑制剂抑制剂),-),-抑制前列腺素抑制前列腺素-抑制促进炎症形成和致痛抑制促进炎症形成和致痛物质物质Cox-1-Cox-1-有胃粘膜保护作用有胃粘膜保护作用, ,新的新的NSAIDNSAID选择性选择性的抑
16、制的抑制Cox-2(Cox-2(塞来昔布和罗非昔布塞来昔布和罗非昔布) )NSAIDNSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求需求解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸, ,也不会也不会产生长期依赖产生长期依赖 止痛效果相对弱止痛效果相对弱, ,有一个封顶效应有一个封顶效应长期使用的副作用长期使用的副作用: :消化道出血消化道出血, ,抗血小板抗血小板
17、, ,肾毒性肾毒性阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 经典的阿片受体的分类及其主要作用 受体受体K受体受体 受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快欣快作用作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量吗啡吗啡 吗啡仍是目前吗啡仍是目前ICUICU中最常用的阿片类镇
18、痛药中最常用的阿片类镇痛药持续镇痛最常用，尤其术后患者。持续镇痛最常用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用无镇静抗焦虑作用在在ICUICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100100 g/kg/g/kg/次。次。心血管反应很少见心血管反应很少见可引起血管扩张和组胺释放可引起血管扩张和组胺释放儿童儿童 新生儿新生儿 吗啡吗啡( (MorphonMorphone e) ) 纳洛酮纳洛酮( (NaloxoneNaloxone) ) Onset:1-10minOnset:1-10minPeak:30minPeak:30min3-4hr 3-4hr T1/2:3-4h
19、T1/2:3-4h Onset:2minOnset:2minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4hT1/2:0.3-4h 首剂负荷量首剂负荷量: 20-50 : 20-50 g/kg/g/kg/次次 IV,q15minIV,q15min最大剂量最大剂量:10 mg/:10 mg/次次持续持续IV:IV:10-3010-30 g/kg/hr (3g/kg/hr (3g/kg/hr (3月月) )完全纳洛酮化完全纳洛酮化 20kg:0.1mg/kg iv20kg: 2mg iv20kg: 2mg iv推注推注部分纳洛酮化部分纳洛酮化 0.005-0.005-0.01mg iv0.0
20、1mg iv 首剂负荷量首剂负荷量: 100 : 100 g/kg/g/kg/次次 IV,60minIV,60min持续持续IV:IV:1010 g/kg/hr(27g/kg/hr(27周周) )1515 g/kg/hr(28-31g/kg/hr(32g/kg/hr(32周周) )2020 g/kg/hr(g/kg/hr(足月儿足月儿) )手术后手术后: 30-50: 30-50 g/kg/hrg/kg/hr插管插管: 100: 100 g/kg/g/kg/次次 完全纳洛酮化完全纳洛酮化 20kg:0.1mg/kg iv20kg: 2mg iv20kg: 2mg iv推注推注部分纳洛酮化部分纳
21、洛酮化 0.005-0.005-0.01mg iv0.01mg iv 芬太尼芬太尼 镇痛效价为吗啡镇痛效价为吗啡的的100100180180倍，度冷丁倍，度冷丁的的55055010001000倍倍芬太尼起效太快芬太尼起效太快, ,可在吗啡基础止痛的前提下配可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压合临时使用，特别是在有肺动脉高压( (具有降低具有降低肺动脉张力肺动脉张力) )的术后病儿和需频繁吸痰的患儿的术后病儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小引
22、起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗可被纳络酮拮抗儿童儿童 新生儿新生儿 芬太尼芬太尼( (FentanylFentanylOnset:1-8minOnset:1-8minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4h 0.5-1hr0.5-1hr 间断使用间断使用: 1-2: 1-2 g g mg/kg/mg/kg/次次,IM/IV,q30-,IM/IV,q30-60min 60min PrnPrn持续持续IV: 1-4 IV: 1-4 g g mg/kg/hrmg/kg/hr插管插管: 5-10: 5-10 g mg/kg/g mg/kg/次，次，IVIV 间断使用间断使用: 0
23、.5-: 0.5-3 3 g mg/kg/g mg/kg/次，次，IVIV持续持续IV: 0.5-2IV: 0.5-2 g g mg/kg/hrmg/kg/hr芬太尼芬太尼( (FentanylFentanyl度冷丁镇痛作用只有吗啡的1/10WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗氯胺酮氯胺酮 麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药. 本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和ICU中的置管。静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主0.2-0.4mg/
24、kg具有止痛作用1-2 mg/kg时具全麻作用静脉给药是最佳通路用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生,与米唑安定合用可减少精神症状氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kghr），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静止痛效果注意点过快过量有呼吸抑制作用高血压,颅高压患者,严重心功能不全,癫痫禁用可使颅内压和C增高噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量有关，有心理问题的小儿用药需慎重儿童儿童 新生儿新生儿 氯胺酮氯胺酮( (KetamineKetamineOnset:3-4min Onset:3-4min imim30 iv30 iv0.5-2 mg/ kg/
25、0.5-2 mg/ kg/次次, , IVIV 1-2 mg/ kg/1-2 mg/ kg/次次, IV, IV 氯胺酮氯胺酮( (KetamineKetamine对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法，绝大多（咪达唑仑）是最常用的方法，绝大多数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再使用肌肉松弛剂。使用肌肉松弛剂。 最佳达配最佳达配,让病儿忘却痛苦让病儿忘却痛苦常用镇静剂常用镇
26、静剂药理药理: :镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫苯二氮卓类：苯二氮卓类：安定、咪唑安定短短效效巴比妥类巴比妥类：硫喷妥钠长效长效巴比妥类巴比妥类：鲁米那：鲁米那麻醉药：麻醉药：异丙芬异丙芬水合氯醛水合氯醛：儿童儿童新生儿新生儿安定安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15min5-60minT1/2:12-36h镇镇静静和和肌肌肉肉松松弛弛:0.04-0.2mg/kg/次次,IM/IV,q4hr,最最大大0.6mg/kg/次，次，q8hr抗惊撅：抗惊撅：0.1-0.2mg/kg/次次,IV,q5-10min重复重复,最大最大1mg/kg/次次咪达唑仑咪达唑仑(Mida
27、zolam)Onset:3-5minPeak:30min5-10hT1/2:2-8hOR:0.5-1 mg/kg/次次,最最大大剂剂量量20mg/次次,操操作作前前20-45min用用IV:0.1 mg/kg/次次 ,超超 过过5min后后可可重重复复，最最大大剂剂量量8mg/次次持持续续IV:1-6 g/Kg/min,如如和和 麻麻 醉醉 药药 合合 用用 应应 减减 量量25%.不与鸦片药合用时不与鸦片药合用时负负 荷荷 量量 :200 g/Kg/30-60min维维持持量量:30-70 g/Kg/hr(早产儿减量早产儿减量)与鸦片药合用时与鸦片药合用时负荷量负荷量:无无维持量维持量:50
28、 g/Kg/hr安定使用注意事项肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定口服：0.1-0.3mg/kg存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调节输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张普通病房输注速度0.5mg/min,PICU输注速度1mg/min。禁忌症对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂：氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug
29、/kg,每次用药注射时间15秒,总剂量最大不超过1mg,用药后至少观察2小时,防止再镇静的出现咪唑安定咪唑安定 水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽刺激性小,能与多种药物配伍12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时药物代谢的个体差异较大使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生. 注射痛半衰期静脉炎效价稳定性咪唑安定咪唑安定 轻短少3水溶性安定安定重重长长多多1脂溶性咪唑安定和咪唑安定和安定的比较安定的比较水合氯醛 比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于
30、非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。 单一剂量毒性，主要用于2-3岁的婴幼儿苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压镇静:1-2mg/kg/dose催眠:2-5mg/kg/dose硫喷妥钠短效巴比妥类再分布快，因而作用时间短高脂溶性，能快速通过血脑屏障，起效快
31、。为黄色粉剂，水溶液PH值大，呈强碱性，静脉刺激性强只有中枢神经系统抑制作用，没有止痛作用呼吸抑制作用明显，与推注速度有关具有直接抑制心肌的作用，使心输出量降低降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压主要用于麻醉诱导，一些小手术，也可用于惊厥持续状态，单次用药一般不超过10mg/kg异丙芬 不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用儿童儿童 异丙芬异丙芬( (propofolpropofolOnseOns
32、e t: :40 t: :40 iv ivT1/2:1-8hT1/2:1-8h全麻维持全麻维持:9mg-15mg/kg/h:9mg-15mg/kg/h镇静镇静( (成人成人):0.3-4mg/kg/h):0.3-4mg/kg/h异丙芬异丙芬( (propofolpropofol丙泊酚丙泊酚 ( (异丙酚，普鲁泊福异丙酚，普鲁泊福disoprofoldisoprofol) ) 为短效镇静催眠药，为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人无镇痛作用。本品在成人ICUICU中的应用广泛。然而丙泊酚用中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中于年龄较小的危重患儿时可出
33、现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉可引起脂肪代谢紊乱具有呼吸、循环抑制作用可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关增加唾液与支气管的分泌易被细菌污染，余药6小时后应抛弃常用常用ICU的镇痛技术的镇痛技术持续静脉阿片类药物输注持续静脉阿片类药物输注(CIV)(C
34、IV)1. 1.(CIV)(CIV)通通常常用用于于小小于于7 7岁岁, ,非非麻麻醉醉状状态态首首剂剂0.05-0.1mg/kg,0.05-0.1mg/kg,然后然后10-6010-60 g/kg/hg/kg/h2.2.如如持持续续静静脉脉阿阿片片类类药药物物输输注注不不能能止止痛痛时时, ,就就必必须须马马上上追追加加“临临时时剂剂量量”. .因因为为吗吗啡啡的的血血药药浓浓度度要要在在调调整整持持续续输输注注速速度度后后一小时才能达到一小时才能达到 3.3.临临时时剂剂量量的的吗吗啡啡( (剂剂量量是是持持续续输输注注量量的的50%-100%),50%-100%),如如在在6 6小小时时
35、内内需需要要多多次次给给予予, ,这这时时在在给给予予临临时时剂剂量量的的同同时时, ,应应提提高持续输注量高持续输注量(5-10 (5-10 g /kg/hr)g /kg/hr)。4.4.早早产产儿儿和和足足月月儿儿用用吗吗啡啡有有增增加加呼呼吸吸抑抑制制的的危危险险, ,因因此此在在新新生生儿儿必必须须降降低低输输注注速速率率。此此外外持持续续静静脉脉阿阿片片类类药药物物输输注可导致药物耐受。注可导致药物耐受。 1. 1.阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系, ,纳纳洛酮洛酮0.1mg/kg0.1mg/kg可特异性拮抗阿片类产生的呼吸
36、抑制可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制, ,当病当病人稳定后仍可按原剂量的人稳定后仍可按原剂量的50%50%重新开始。重新开始。 2.2.纳洛酮作用时间很短（纳洛酮作用时间很短（6060分）分）, ,需重复使用需重复使用, , 并应注意纳并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果 3.3.阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要在患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间在患者病情缓解时逐
37、步缓慢减量。通常时间55天天4.4.一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹 最方便的计算公式最方便的计算公式体体重重 (kg) (kg) 剂剂量量( ( g/kg/hr) g/kg/hr) 溶溶液液量量(ml)/(ml)/推推注注器器速速度度( (ml/hr)ml/hr) = = 需加入药物量需加入药物量( ( g)g)一般将溶液量定为一般将溶液量定为=100ml=100ml推注器速度推注器速度( (ml/hr)ml/hr)定为定为=1ml /hr=1ml /hr初始剂量初始剂量( ( g/kg/hr)g/kg/hr)定为定为= 10= 1
38、0 g/kg/ hrg/kg/ hr公式简化为公式简化为=体重体重 (kg) (kg) = = 需加入药物量需加入药物量( (mg)mg)例例1: 1: 体重体重6kg, 6kg, 吗啡剂量吗啡剂量1010 g/kg/hrg/kg/hr6(6(体重体重) ) 10 10 g/kg/ hr(g/kg/ hr(剂量剂量) ) 100ml=6000ug=6mg100ml=6000ug=6mg将将6mg6mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水), 1ml/hr=10), 1ml/hr=10 g/kg/hrg/kg/hr例例2: 2: 体重体重3.8kg, 3.8kg,
39、 吗啡剂量吗啡剂量1010 g/kg/hrg/kg/hr将将3.8mg3.8mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水), 1ml/hr=10), 1ml/hr=10 g/kg/hrg/kg/hr例例3: 3: 体重体重12.5kg, 12.5kg, 吗啡剂量吗啡剂量1010 g/kg/hrg/kg/hr将将12.5mg12.5mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水), 1ml/hr=10), 1ml/hr=10 g/kg/hrg/kg/hr小结小结目前尚无任何一种方法可以使PICU患者达到完全舒适无痛苦。ICU的工作人员应尽量关
40、注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施 ，密切观察监护镇痛镇静中的患儿并能熟练处理各种意外。缓解疼痛改善功能提高生活质量1.无痛睡眠是止痛治疗的最低要求2.无痛休息和无痛活动是理想的治疗总总之之疼疼痛痛的的处处理理，就就是是让让所所有有的的儿儿童童都都能能接接受受的的精精致致细细微微的的人人性性关关怀怀，而而已已不不仅仅仅仅只只是是止止疼疼。治治疗疗疼疼痛痛成成功功的的标标准准不不仅仅仅仅减减少不适，更重要的是要恢复生活和自信。少不适，更重要的是要恢复生活和自信。让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧! !
