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1、-高渗性非酮症糖尿病昏迷成功病高渗性非酮症糖尿病昏迷成功病例分享例分享 （襄樊市第一人民医院内分泌科（襄樊市第一人民医院内分泌科 周兴建）周兴建）Date1Presentation title赵赵 女女 7070岁岁 退休退休 住院号住院号 xxxx xxxx 入院时间：入院时间： 2008.10.312008.10.31现病史现病史现病史现病史：因因“口干口干、多饮、多饮、多尿多尿半月余，神志恍惚半月余，神志恍惚1 1天天”入院入院 患者近半月来，无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴易饥、消瘦。无心慌、胸闷、胸疼等不适，无腹疼、腹泻，恶心、呕吐等。在外看中医，按“上火”治疗（具体用药不详）。昨
2、晚起，家人发现患者精神差，神志恍惚，无畏寒、发热，无头疼。现来我院就诊，门诊查手指血糖“HiHi”，以“2型糖尿病”收入院。 既往史：无高血压、糖尿病史，无药敏史。病例特点病例特点Date2Presentation title病例特点病例特点查体查体查体查体：体重：52公斤，体温：36.0 ， 心率：88次/分，Bp： 110/75mmHg，呼吸：20次/分。精神差，神志恍惚，颈软，唇干燥，全身皮肤弹性差，口角无歪斜，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率：88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音。腹软，全腹无明显压痛、反调疼。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。右足背动脉较左侧减弱，四肢
3、肌力、肌张力正常，病理反射未引出。Date3Presentation title1 1、门诊查手指血糖：、门诊查手指血糖：HiHi，入院时手指血糖：，入院时手指血糖： HiHi2、急查血生化：血钾：2.15mmol/L 钠 154.31mmol/L 氯 113.86mmol/L 钙：2.58mmol/L 血糖：61.26mmol/L 二氧化碳结合力 28.10mmol/L 尿素氮 14.96mmol/L 肌酐 157.90 umol/L 尿酸 468.10 umol/L 白蛋白 31.50G/L，球蛋白37.40G/L 血浆渗透压: 389.14mmol/L 急查血常规：白细胞计数急查血常规：
4、白细胞计数 23.00*10G/L23.00*10G/L，中性粒细胞，中性粒细胞 92.64%92.64% 红细胞红细胞 3.54*10T/L3.54*10T/L，血红蛋白，血红蛋白 106.00g/L,106.00g/L,血小板血小板334.00*10G/L334.00*10G/L 急查心电图：窦性心律，急查心电图：窦性心律，ST-TST-T异常改变异常改变 急查尿常规：潜血急查尿常规：潜血+ +，尿糖，尿糖4+4+，酮体，酮体- - 辅助检查辅助检查Date4Presentation title 初步诊断初步诊断 ？Date5Presentation title初步诊断初步诊断 1、2型糖
5、尿病 高渗性非酮症糖尿病昏迷 2、电解质紊乱：低钾血症Date6Presentation title治治 疗疗1、一般治疗：吸氧、心电监护、留置导尿、记24小时出入量2、补液：生理盐水+胰岛素+10%氯化钾静滴，间断使用低渗液（生理盐水400毫升+注射用水100毫升+ 10%氯化钾）3、纠正电解质紊乱：10%氯化钾口服液10-20毫升 口服1-2小时1次4、控制血糖：重组人胰岛素胰岛素泵持续皮下泵入：基础率1.0u/小时，临时大剂量6u泵入5、监测：每60分钟检测手指血糖，每2小时复查血电解质水平 6、其它治疗：预防感染：头孢匹胺 ；护胃：雷尼替丁；改善微循环：血栓通等对症支持治疗。Date7
6、Presentation title血糖变化情况血糖变化情况日期血糖胰岛素调整10Am11Am12N1Pm2Pm3Pm4Pm5Pm6Pm7Pm8Pm10.31HiHiHiHiHiHiHiHiHiHi46.8446.84HiHiHiHi33.133.125.522.720.7基础率1.0u/H10.319Pm10Pm11Pm12MN入院至10Pm共使用胰岛素64u16.212.411.814.011.11Am2Am3Am4Am5Am6Am7Am8Am10Am12N2Pm12.69.010.211.111.09.911.38.67.28.17.611.14Pm6Pm8Pm10Pm12MN6.48.
7、17.05.45.011.22Am4Am4.84.3基础率0.8u/H6Am8Am10Am11Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm5.44.33.87.110.611.3 16.918.219.0注： 10.31日10Pm起改用5%葡萄糖500毫升+短效胰岛素8单位+ 10%氯化钾15毫升静滴Date8Presentation title血糖变化情况血糖变化情况日期血糖胰岛素调整6Am8Am11.25.44.3基础率0.6u/H10Am基础率0.4u/H3.811Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm10 Pm7.110.611.316.918.219.017.411.30Am2Am基础率0.2u/
8、H11.37.83Am4Am6Am8Am10Am12N2Pm4Pm8Pm10Pm12MN5.86.18.27.610.014.617.412.418.715.915.6Date9Presentation title血糖变化情况血糖变化情况日期血糖胰岛素调整2Am4Am6Am8Am基础率0.4u/H11.415.215.316.413.6餐前4u12N3Pm6Pm9Pm晚餐前(6Pm)停泵 17.914.218.817.6混合重组人胰岛素30R早14u，晚10u，餐前30分皮下注射11.56Am早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前晚餐后10.311.8-21.2-15.111.6 早餐前 早餐后 中餐
9、前 中餐后 晚餐前晚餐后10.76.4-9.3-10.311.75.85.9-6.97.27.211.85.16.1-5.1-6.411.94.35.8-8.1-6.5混合重组人胰岛素30R早13u，晚9u，餐前30分皮下注射11.103.93.84.86.7-6.9Date10Presentation title血糖变化情况血糖变化情况日期血糖胰岛素调整早餐前 早餐后中餐前 中餐后 晚餐前晚餐后睡前11.114.03.38.110.7-7.5-混合重组人胰岛素30R 早10u，晚8u，餐前30分皮下注射11.124.66.8-7.4-7.56.2随着患者血糖逐渐降低，高血糖毒性减弱，胰岛功能
10、部分恢复，胰岛素剂量逐渐减少。出院剂量：30/70混合重组人胰岛素（甘舒霖）早10u，晚8u，餐前30分皮下注射Date11Presentation title电解质变化情况电解质变化情况 血钾12N2：30Pm5Pm7：59Pm10：38Pm10.312.152.152.132.132.612.613.333.334.724.7211.11：22Am10：48Am5：50Pm7：41Pm4.704.714.164.0011.24：52Am7：33Pm11.37：31Pm4.204.583.97血钠12N2：30Pm5Pm7：59Pm10：38Pm10.31154.31159.86164.17
11、168.09170.8111.11：22Am10：48Am5：50Pm5：50Pm169.46171.31168.27163.0711.24：52Am7：33Pm11.37：31Pm155.64148.12146.77单位：单位：mmol/lDate12Presentation title其它辅助检查其它辅助检查TG 1.00mmol/L CHOL 3.78mmol/L HDL-C 0.81mmol/L LDL-C 2.97mmol/LHbA1c 11.424小时 尿白蛋白 104.7mg24小时 尿总蛋白 387.9mg尿培养 未生长细菌肝、胆、脾，双肾超声：胆囊壁毛糙，右肾囊肿复查：血清白
12、蛋白 28.30g/L，球蛋白 29.70g/L（11.12） 血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数 8.88*10G/L8.88*10G/L，中性粒细胞，中性粒细胞 77.61%77.61% 红细胞红细胞 2.52*10T/L2.52*10T/L，血红蛋白，血红蛋白 75.00g/L,75.00g/L,血小板血小板110.00*10G/L 110.00*10G/L Date13Presentation title 出院诊断出院诊断1、2型糖尿病 高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病肾病期2、电解质紊乱：低钾血症 高钠血症3、低蛋白血症4、中度贫血（营养不良性）5、右肾囊肿Date14Present
13、ation title 体会与总结体会与总结1、 高渗性非酮症糖尿病昏迷患者脱水严重，患者入院时多有血液浓缩，补液时初选生理盐水（相对于血浆仍为低渗），如补液过程中血钠继续升高，可选用低渗液（本患者给予生理盐水400ml+注射用水100ml）。当血糖降至16.7mmol/l以下时，改用5%葡萄糖+胰岛素（3-4g:1u）静滴。患者神志清醒后，鼓励患者饮水，本患者入院前24小时入量5394ml,出量1320ml。第二个24小时入量4944ml,出量2400ml。2、 控制血糖主张小剂量胰岛素持续输注，使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/l,避免血糖下降过快（此时高血糖是维持有效血容量的必要条
14、件）。一般认为此类患者体内尚残存部分B细胞功能，高糖毒性解除后，胰岛功能部分恢复，胰岛素剂量应根据血糖迅速调整，避免发生严重低血糖。本患者入院前24小时共使用胰岛素76u（不包括5%葡萄糖+胰岛素部分），出院时胰岛素每天18u。Date15Presentation title体会与总结体会与总结3、 密切监测电解质变化：注意补钾。当血钾5.5mmol/l,或者无尿，不予补钾。一般补充氯化钾，本患者第一个24小时共补充10%氯化钾214ml（静脉补充10%氯化钾共74ml,口服10%氯化钾140ml）。其中血钾升至3.33mmol/l时，共补10%钾154ml。一般认为重度缺钾（2.-2.5mm
15、ol/l甚至更低），可补氯化钾40g,一天补钾不超过15g为宜。补钾坚持静脉和口服补钾相结合，口服为主，防止高血钾。4、在胰岛素泵转换为混合重组人胰岛素（30R ）时，根据胰岛素泵基础胰岛素剂量确定晚餐前胰岛素剂量（中效剂量和夜间基础率剂量相当），相对比较安全。如：本患者使用预混胰岛素前，胰岛素泵基础率0.4u/H，晚5时至次日8时共泵入基础胰岛素6u。改用混合重组人胰岛素（30R ）时晚餐前注射10u，早餐前14u（早餐较晚餐多三分之一左右） Date16Presentation title 体会与总结体会与总结5、 密切观察病情变化，预防并发症。a:低血糖；b:高血钾（口服补钾相对安全）；c:肺水肿，注意补液速度，尤其是老年人，进行血氧饱和度监测，早期发现肺水肿；d:脑水肿； e:预防静脉血栓形成，防止肺栓塞，适当使用抗凝剂或活血化淤药物。f：其它，如应急性溃疡，感染等。6、胰岛素使用注意个体化原则，需要具体情况具体分析，提供给患者最有利且可接受的方案，增加患者依从性，并避免严重低血糖的发生。Date17Presentation title 谢谢 谢谢Date18Presentation title
