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1、脑干反射的定位及其临床对昏迷病人预后及预测价值概述n昏迷(coma)是高级神经活动的极度抑制状态，表现为意识完全丧失，对外界的刺激无意识反应并引起运动、感觉和反射功能障碍、大小便失禁等。概述n昏迷过程中，若功能障碍沿脑中轴自上而下依次发展，以脑干生理反射消失为依据；若功能障碍自下而上回逆好转，则以脑干生理反射出现而定。 概述n 不同功能障碍平面的预后各异。凡功能障碍平面纵向自上而下扩展者，预后不良；凡功能障碍平面自下向上消退者，恢复有望。概述n功能障碍平面的确定，判断功能障碍平面的脑干反射，共有10个。 脑干损伤平面的分层n将大脑皮质以下至整个脑干自上而下人为地划分为7个不同的功能平面：n1、
2、皮质、皮质-皮质下区受累皮质下区受累病理性掌颏反射出现；n2、间脑平面、间脑平面睫脊反射消失、掌颏反射出现；n3、间脑、间脑-中脑平面中脑平面额眼轮匝肌反射、垂直性眼前庭反射消失和病理性角膜下颌反射；n4、中脑平面、中脑平面瞳孔对光反射消失和角膜下颌反射存在；n5、桥脑上平面受累、桥脑上平面受累角膜反射、嚼肌反射、角膜下颌反射消失；n6、桥脑下平面受累、桥脑下平面受累水平性眼前庭反射消失；n7、延脑损害，脑死亡、延脑损害，脑死亡眼心反射消失、双瞳散大、呼吸停止。n中脑网状结构丘脑大脑皮质之间存在往返的神经联系，构成所谓神经环路。n中脑网状结构主要是激活新大脑皮质，而下丘脑是激活大脑边缘系，下丘
3、脑也激活中脑网状结构。中脑网状结构对意识有作用外，下丘脑健全也很重要。n中脑网状结构主要是激活新大脑皮质，丘脑下部激活大脑边缘系，也激活中脑网状结构。n昏迷是大脑皮质及皮质下网状结构处于抑制状态。瞪眼昏迷是大脑皮质处于抑制状态。脑干各部分功能已恢复，皮质和脑干的功能表现分离现象， 选定1 0种脑干反射n1睫脊反射(cilios1)inal reflex，CS) 检查方法：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。 反射弧：传入神经，颈神经。中枢，C8T1的侧角。传出，颈交感神经。意义：此反射消失提示损害扩展至间脑平面 2额眼轮匝肌反射(fronto0rbiul ari s oculi reflex，F
4、OO) 检查方法：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮 肌收缩闭眼。 反射弧：传入神经，三叉神经第二支。中枢，脑桥和中脑的三叉神经：中脑核一网状结构一脑桥面神经核。传出，面神经。意义：此反射消失为间脑-中脑平面受累。 n 3垂直性眼头运动反射(vertical oculocephalogyric reflex，VOC) 检查方法：垂直性眼头运动反射表现为头俯仰时双眼球与头的动作呈反方向上下垂直移动。 意义：此反射消失为间脑-中脑平面受累。 此反射消失为间脑-中脑平面受累。 n4瞳孔对光反射(1ight reflex) 检查方法：瞳孔对光反射表现为
5、光刺激引起瞳孔缩小。 意义：此反射消失是损害扩及中脑平面的表现。 n5角膜反射(corneaI reflex) 。 检查方法：轻度刺激角膜引起双眼肌收缩，闭目。 反射弧为：传入神经，三叉神经眼支。中枢，脑桥中部三叉神经感觉主陔一一网状结构脑桥中下部面神经核。传出，面神经。 意义：此反射消失提示脑桥平面受损。 n6.嚼肌反射(masset er refl ex，M) n检查方法：叩击颏部引起嚼肌收缩 反射弧为：传入神经，三叉神经第三支。中枢，脑桥和中脑三叉神经，中脑核一网状结构一三叉神经运动核。传出，三叉神经第三支。 意义：反射消失是脑桥平面受累。 n7.水平性眼头运动反射 (horizonta
6、l oculocephalogyric reflex，HOC)n 检查方法：水平性眼头运动反射表现为头左右转动时双眼球呈 方向水平移动。n意义：此反射消失提示脑桥下部平面受累。 n8.眼心反射(oculocardiac reflex，OC)n检查方法：压迫眼球引起心率减慢。 反射弧： 1)眼心反射传入神 经三叉神经眼支。2)反射中枢 延髓。 3)传出神经 迷走神经心神经支。n 意义：此反射消失是延髓平面受损的表现。 n9.掌颏反射(palmochin reflex，PC)n检查方法：刺激大鱼际皮肤引起同侧颏肌收缩掌颏反射n反射弧为： 传入神经，正中神经。中枢，颈髓58和第1胸髓的后角细胞柱一脊
7、髓丘脑束一脑桥面神经核。传出，面神经。n意义：此反射的出现提示皮质-皮质下平面受累。n10.角膜下颌反射 (corneomandibular reflex，CM)n检查方法：刺激角膜引起眼轮匝肌收缩、闭目，并反射地引起翼外肌收缩使下颌偏向对侧移动角膜下颌反射。n反射弧为：传入神经，三叉神经眼支。中枢，脑桥三叉神经感觉主核一网状结构一面神经核、三叉神经运动核。传出，面神经和三叉神经第三支。n意义：此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。 对应规律n昏迷病人脑干损伤时6个脑干功能障碍平面与10种脑干反射隐现变化的相互对应关系规律。nI平面8种生理性反射均存在，出现病理性掌颏反射；nII平面 c
8、s(睫脊反射)、Pc(掌颏反射)消失，其他7种生理性反射存在。 nIII平面 CS、FOO(额眼轮匝肌反射)、voc(垂直性眼头运动反射)消失，出现病理性CM。nIV平面 CS、FOO、VOC、L(瞳孔对光反射)消矢,CM仍存在。nV平面 上脑桥损伤平面时，仅残存HOC(水平性眼头运动反射)、Oc(眼心反射)，而CM消失，下脑桥平面时，仅OC存在。n平面 全部1 0种反射消失。n10种脑干反射作为6个脑干功能平面的特征性指标具有可靠的临床意义：病理性PC（掌颏反射）的出现提示皮质一皮质下区受累；CS（睫脊反射）和PC （掌颏反射）的消失提示损伤已累及II平面；Foo（额眼轮匝肌反射）的消失和病理性CM（角膜下颌反射）的出现乃是损伤累及III平面的表现；nL（对光反射）的消失和CM角膜下颌反射）的存在表示损伤及IV平面；CM(角膜下颌反射)的消失提示V平面已受累；OC（眼心反射）的最后消失乃是损伤终达VI平面的征象。n脑干反射的动态变化有助于及时正确做出脑干损伤平面的定位诊断并随时了解其发展趋向。每一脑干功能平面有其特征性脑干反射作为代表。故从脑干反射的动态隐现中可以预测脑干损伤平面的扩展或缩小，从而达到预测预后的效用 n不当之处请指正！n谢谢！
