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1、从指南看高血压病的个体化治疗Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望62%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关高血压患者冠心病和血压水平呈线性关系高血压患者冠心病和血压水平呈线性关系25612864321684210120140160180收缩压缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI)缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI) 危险年龄 （岁）8089707960695059收缩压水平 (mmHg)40492561286432168421070809010
2、0110舒张压危险年龄（岁）8089707960695059舒张压水平 (mmHg)4049Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.降低血压可显著减少心脑血管事件被众多医学证据所证明组间SBP 差异 (mmHg)卒中卒中冠心病冠心病1.501.251.000.750.500.25108642024 4终点事件的相对危险比（RR）SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.血压的轻微下降即可带来较大心脑血管获益降低缺血性心脏病死亡率，7降低卒中死亡率 10%SBP平均
3、降低 2 mmHg，心脑血管风险降低10% SBP2 mmHg荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，12 700 000患者-年然而，世界上没有两片完全相同的树叶同样也不存在情况完全相同的高血压患者降压治疗需要根据患者的具体情况，个体化制定降压目标，灵活选择降压药物u一一般般患患者者目目标标血血压压：140/90mmHg（如如果患者可以耐受，应降到更低水平）果患者可以耐受，应降到更低水平）u65岁岁及及以以上上的的老老年年人人的的收收缩缩压压应应控控制制在在150mmHg以下以下u伴伴有有肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病或或病病情情稳稳定定的的冠冠心心病病一一般般可可以以将将
4、血血压压降降至至130/80mmHg以以下下，但宜个体化但宜个体化u非非急急性性期期脑脑卒卒中中后后高高血血压压患患者者，降降压压目目标标为为140/90mmHg中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010年修订版血压控制目标年修订版血压控制目标指南的降压治疗策略在发生改变个体化治疗JNC指南NICE指南WHO指南ESC指南中国指南个体化降压被列为高血压治疗的基本原则个体化降压被列为高血压治疗的基本原则小剂量24小时血压控制联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24
5、h血压的长效药物个体化治疗可以更好达到降压治疗目标1.1.个体个体化的降化的降压目标压目标值值3.3.个体个体化的降化的降压方案压方案2.2.个体化个体化的血管的血管风险干风险干预预最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险降压治疗目标针对特定人群，指南规定了不同的血压目标值中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616方案差异方案差异血压目标值不同，关注的血管风险指标不同，血压目标值不同，关注的血管风险指标不同，降压方案也会有很大差别降压方案也会有很大差别个体差异个体差异尽管指南明确提出了不同人群的降压目标，但研究显尽管指南明确提出了不同人群的降压目标，但研
6、究显示单一降压药物的有效率为示单一降压药物的有效率为4259%左右左右，个体差，个体差异仍是临床治疗需要充分考虑的因素。异仍是临床治疗需要充分考虑的因素。合并症患者降压治疗方案需高度个体化血压显著升高心血管风险高危/很高危个体化的血压目标值两种降压药物联合治疗（低剂量）增加一种降压药（低剂量）保持之前的联合治疗方案（大剂量）未达标仍未达标两到三种降压药物联合治疗（大剂量）药物种类和数量应逐渐递增，直至血压达标高血压的时间治疗学是将投药剂量与疾病发生的昼夜节律有机结合，找出药物毒性最低，疗效最高的时间规律，选择最佳的给药时间根据血压类型（杓型和非杓型）制订降压方案，调整药物种类和剂量，规定最佳服
7、药时间，才能获得更好的疗效。因此在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度个体化原则贯穿高血压指南全过程，自由联合对特定人群的个体化治疗意义重大！处方自由联合与固定剂量的优缺点优点：较适宜于起始治疗，灵活调整剂量。避免不必要的联合治疗。缺点如果多种药物每天给药次数不同时，服药依从性较差。优点：简化治疗方案，提高服药依从性。缺点剂量调整缺乏灵活性，多种规格反而使调整更复杂化。可能掩盖部分患者对其中某种成份的无效作用或升压效应，导致不必要的过多用药，增加治疗费用。TocciG,etal.HighBloodPressCardiovascPrev.2011Sep6;18Suppl1:3-
8、11.自由联合治疗方便调整用药时间更好控制24小时血压时间(小时)自由联合治疗第一次给药第二次给药自由联合治疗可在清晨及晚上自行调整剂量，确保了24小时降压的有效性和持续性，具有良好的依从性、安全性和有效性。时间(小时)固定的联合治疗收缩压水平(mmHg)/心率(bpm)时间(小时)固定的联合治疗收缩压水平(mmHg)/心率(bpm)固定的联合治疗不利于调整用药时间很难控制24小时血压与两个或更多的日常为基础的治疗策略相比，使用固定的组合治疗，可能无法确保24小时的降压有效和持续性自由联合治疗可避免剂量增大导致的副作用增加自由联合治疗则可逐渐调整用药剂量，从而达到稳定血压控制。避免了因药物剂量
9、增大带来的副作用增加固定的联合治疗难于调整剂量无从判断哪个药物引起不良反应为有效控制血压，使用FDC时也需要调整药物剂量，此时就要同时调整两个成分的剂量，如发生与药物剂量增加的副作用，医生无从判断是哪一个成分剂量增加导致的副作用增加 干预多种机制干预多种机制 个体遗传差异个体遗传差异 为什么要为什么要联合联合治疗？治疗？添加添加/补充药理作用补充药理作用 改善依从性改善依从性 降低剂量降低剂量 减少副作用减少副作用高血压高血压联合联合治疗的原理治疗的原理自由自由联合治疗的优点联合治疗的优点有效减少不良效应更好保护靶器官提高依从性改善费用效应关系联合治疗的原则联合治疗的原则药代动力学和药效学上可
10、以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和B、ARB和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用我国临床推荐应用优化联合治疗方案在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类类钙拮抗剂+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂方案最为常用。中华心血管杂志 2011，39（7）：579-616主要推荐主要推荐次要推荐次要推荐 不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARBD-CCB+ACEI利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ACEI+噻嗪类利尿
11、剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBD-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+阻滞剂1、利尿剂ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物JNC指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。临床中常用的临床中常用的降压药物降压药物2、- 阻滞剂阻滞剂是目前明确的
12、能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这类药物 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效阻滞剂适宜人群阻滞剂对高血压病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一级预防;心肌梗死后的二级预防;降低心律不齐的发生率 伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者 高动力性高血压 中国研究表明，结合HOT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳东方人,中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍,SystChi
13、na中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视另外一些研究如INSIGHT、SystEur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小3、CCB4、ACEI或或ARBACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后利尿剂BACEI or ARBCCB最有效亦最佳有效的药物联合应用有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂
14、减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿 小剂量自由联合用药药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量 可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物 要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少 大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其他药物ACE
15、I、ARB、-B的疗效联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压 从指南看降压治疗优化组合：小结从指南看降压治疗优化组合：小结 降压达标是高血压治疗的首要目标,个体化降压是今后高血压治疗的发展趋势，需要“量体裁衣”式的合理指导，以提高药物的疗效、减少药物的不良反应，同时减轻患者的痛苦和经济负担，其最终目的在于最大程度降低患者心血管疾病风险个体化治疗方案的制定必须要有依据，这才是正确实施个体化治疗的重要基础，而针对高血压个体化治疗这一主题，广大医务人员必须在指南的规范下指导临床实践。中药降压药与西药比较各有所长牛黄降压丸平稳降压，改善症状，保护心脑肾！ 天津中新药业达仁堂制药厂牛黄降压历史19
16、79年上市1983年 获国优金奖2000年 国家医保甲类2000年 获绿色标准认证2004年 被评为“百姓放心药”获国家保密技术证书功能主治清心化痰、平肝安神用于心肝火旺，痰热壅盛所致的头晕目眩、头痛失眠、烦躁不安；高血压病见上述证候者临床研究1.西药联合牛黄降压降晨峰效果好2.平稳降压3.改善症状效果好（治疗抗焦虑、治偏头痛、震颤麻痹、改善ED）4.保护心脑肾（降低心率、降脂、抗栓、保护肾、降低心肌耗氧、利尿、抗动脉硬化）牛黄降压降晨峰效果更佳治疗组n=72：牛黄降压小蜜丸（20粒，2次/日）非洛地平（5mg，1片/日）28天一疗程对照组n=72：牛黄降压模拟剂非洛地平（5mg，1片/日）研
17、究单位：天津中医药大学第二附属医院、人民医院、254医院时间：20092010年第四届世界中西医结合大会论文汇编P90.2012.10.20-22单用牛降降压强度注：与治疗前比较注：与治疗前比较P 0.05。用药。用药4周周收缩压平均降低收缩压平均降低12.16mmHg12.16mmHg，舒张平均降压平均降低，舒张平均降压平均降低7.51mmHg7.51mmHg牛黄降压谷峰比-66.5%牛黄降压牛黄降压于首元，牛黄降压丸的降压疗效及其对交感神经活性的影响 中国中药杂志 2007,32（2）：172平稳降压晨峰降晨峰降27.527.5牛黄降压改善症状效果好眩晕、头痛明显减轻，头脑清爽，烦躁易怒、
18、失眠、便秘、口苦、面红目赤，明显改善，P=0.005。降低心率刘遂心等，牛黄降压胶囊治疗原发性高血压病的临床研究中国中西医结合杂志2004，24（6）：55355减少颈动脉厚度，抗动脉硬化康永芬,等 牛黄降压丸对动脉粥样硬化的影响吉林中医药，2009,29（12）：1044改善血脂周端求等，牛黄降压丸治疗原发性高血压的临床研究中国中药杂志2006，31（7）：61214利尿，而不影响血钾达仁堂内部资料牛黄降压明显增加尿量, 并且不影响血钾水平,对患者更安全参考文献1牛黄降压协同非洛地平治疗高血压临床试验 20082009,达仁堂内部资料2周端求等，牛黄降压丸治疗老年震颤麻痹的临床观察 中国中药
19、杂志2006，31（11）：945-463周端求等，牛黄降压胶囊治疗偏头痛的临床观察中国中药杂志2006，31（10）：860-624戴伦等，牛黄降压丸对伴有焦虑的高血压病患者的疗效观察 中国中药杂志2006，31（20）：1743-445于首元等，牛黄降压胶囊改善男性高血压病患者血压及阴茎勃起功能的疗效观察中国中药杂志2006，31（9）：781-82 6刘遂心等，牛黄降压胶囊治疗原发性高血压病的临床研究中国中西医结合杂志2004，24（6）：553-557周端求等，牛黄降压丸治疗原发性高血压的临床研究中国中药杂志2006，31（7）：612-14 8任建勋等，牛黄降压丸对正常大鼠血小板功能的影响与作用机制的实验研究中国实验方剂学杂志2007，13（11） 9牛黄降压药效学试验1998年 中国中医科学院西苑医院，达仁堂内部资料10牛黄降压方对自发性高血压大鼠影响的研究2007-2009年天津中医药大学中医药研究院 达仁堂内部资料谢谢！平稳降压，改善症状，保护心脑肾
