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1、心力衰竭合并室性心律失常的心力衰竭合并室性心律失常的治疗治疗心衰的流行病学国外：美国约有490万心衰患者，每年新增40-70万；人群中心衰患病率约为1.5%-2.0%；国内：我国约有585万心衰患者，成人患病率约为0.9%；2、2低血钾与低血镁（2）不良后果：低血钾：心电图改变：Q-T间期延长，出现U波；T波降低、低平或倒置；ST段下移；心律失常：以快速性心律失常为主低血镁：心肌收缩力降低；诱发心律失常；诱发洋地黄中毒心衰合并室性心律失常的治疗治疗原则：一、基础治疗二、药物治疗三、非药物治疗二、药物治疗1、常见的抗心衰药物2012ECS指南关于慢性心力衰竭药物治疗新进展利尿剂适应症：所有心衰患
2、者有液体潴留证据或有过液体潴留患者均应给与利尿剂新型利尿剂即血管加压素受体拮抗剂；适应症：常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症者；ACEI/受体阻抗剂除禁忌症及不能耐受外，所有慢性收缩性心衰患者都必须终身服用ARB类适用于不能耐受ACEI类药物；也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻抗剂治疗后效果不满意患者；醛固酮受体拮抗剂适应症：收缩性心衰患者NYHA2-4级使用ACEI及受体阻滞剂仍有症状；注：当出现高钾血症（血钾5.0mmol/L）、肾功能不全者(肌酐221umol/L)禁用洋地黄类药物适应症：已使用利尿剂、ACEI(或ARB类)、受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持续出现症状者；注：伴有快速心室
3、率的房颤患者为最佳适应症；2、抗心衰药物对VA的影响血管扩张剂：如肼苯达嗪、哌唑嗪等对PVC频率与SCD无影响。磷酸二酯酶抑制剂：如氮力农可增加PVC频率。拟交感神经药物：包括毗丁醇、舒喘灵均可增加PVC频率。强心甙：毒毛花苷与地高辛，试验表明对PVC频率无影响。ACEI：ACEI应用可以改善CHF与VA。ACEI可减少SCD的发生二、药物治疗 二、药物治疗3、抗心律失常药物的应用目前对于无症状或轻微症状性室性心律失常的治疗争议较大，大多数学者认为不宜使用抗心律失常药物抗心律失常药物使用范围：出现症状性室性心律失常包括：频发室早；持续性室性心动过速，室性颤动；曾经猝死复苏或室上性心动过速或出现
4、血流动力学障碍者。抗心律失常药物应用现状a类：已淡出临床； b类：利多卡因为b级推荐用药； c类：普罗帕酮应用更加严格； 类：受体阻断剂，唯一降低远期死亡率 类：胺碘酮，多非利特，阿奇利特等； 类：CCB,多用于终止阵发性室上性心动 过速，及控制房颤房扑时心室率CHF患者使用抗心律失常药物特点：疗效差，易发毒性反应；药物的负性肌力作用会诱发和恶化CHF;致心律失常作用。（参考表一、表二、表三）表格一：RAVID报告六种抗心律失常药物对CHF诱发率/恶化率表格二：Porid对各种心律失常药的致心律失常发生率研究表格三：Summaryofoutcomesinmajorclinicaltrialsi
5、nvolvingantiarrhythmicdrugsusagewithheartfailure.下接 续 上接续现今研究认为：类抗心律失常药物：有明显抑制心肌收缩力、促心律失常作用，并会增加心衰患者死亡率；类受体阻滞剂：优点：控制CHF时儿茶酚胺水平增加诱发的VA；可使衰竭心肌的受体免遭高浓度儿茶酚胺的长期刺激，逆转心肌重塑，改善心肌缺血，有利于心肌功能的恢复；降低心衰患者猝死并使总死亡率降低用法注意：应小剂量开始，逐渐增量、密切观察。类钾通道阻滞剂：胺碘酮优点：仅有轻微的负性肌力作用；不增加猝死的危险性；致心律失常作用小，个别可发生AV阻滞与扭转性VT，但多数可以预测和预防；具有非竞争性拮
6、抗受体、钙拮抗作用与受体抑制作用，可扩张外圈血管，降低后负荷，改善心功能。副作用：心外严重副作用为肺毒性损害所致肺泡和间质纤维化，但发生率甚低，激素可以逆转。心衰合并室性心律失常的治疗治疗原则：一、基础治疗二、药物治疗三、非药物治疗三、非药物治疗心衰患者猝死率较高，约占60%，而预防猝死最有效手段是植入心脏复率除颤器（ICD）; 此外，对于心衰合并心室不同步的患者， 可实施心脏再同步化治（CRT），安置三腔心 脏起搏器使左右心室恢复同步收缩，短期内即 可改善症状ICD的应用ICD对猝死的二级预防ICD对猝死的一级预防推荐使用ICD适应症:二级预防：对可引起血流动力学不稳的室性心律失常，并能以良
7、好的功能状态预期生存大于1年的患者；一级预防：对经优化药物治疗3个月仍有症状性心衰(NYHA-级)且EF120毫秒,又无其他禁忌症时，CRT治疗指征为类。CRTorCRT-D?？研究证明心衰患者治疗优于单纯的治疗总结对于心力衰竭合并室性心律失常患者，积极控制心衰、纠正血液动力学障碍，纠正电解质与酸碱失衡，特别要注意体内钾、镁的缺失，改善心肌供血；，对无症状或轻微症状者，药物治疗应采取个体化原则，以不用抗心律失常药为宜；对症状性心衰合并室性心律失常应立即用抗心律失常药物治疗(不宜用奎尼丁、丙毗胺、氟卡尼、恩卡尼等类药，可选用类抗心律失常药)；是降低心衰合并心律失常猝死最有效的措施；降低心衰猝死率效果更明显。谢谢谢谢大大大大谢谢谢谢家家家家结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35
