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1、精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍精神活性物质n又称成瘾物质或药物，指能够影响人类的情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。n毒品：是社会学概念，指具有很强成瘾性的并在社会上禁止使用的化学药物。药物依赖药物依赖n药物依赖（drugdependence），又称药瘾（drugaddiction），是指对药物强烈的渴求。病人为了谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性（不顾一切后果、冲动性地）长期慢性或周期性地服用。药物滥用与耐药性n药物滥用是指使用或不恰当地使用医学上不必要的药物，ICD10称之为有
2、害使用（harmfuluse）。而药物依赖是一个科学和医学上的概念。n耐药性（tolerance）是指重复使用某种药物，其效应逐渐减低，如欲得到与用药初期的同等效应，必需加大剂量。药物依赖性n药物依赖性有精神依赖（psychologicaldependence）和躯体依赖（physicaldependence）之分。精神依赖是指病人对药物的渴求，以期获得服瘾药后的特殊快感。精神依赖的产生与药物种类和个性特点有关。躯体依赖，是指反复使用药物使中枢神经系统发生了某种生化或生理变化，以致需要药物持续存在于体内，以避免出现戒断综合征（withdrawalsyndrome）的症状。可产生依赖可产生依赖的
3、药物药物n可产生依赖的药物很多，ICD10将其分为十大类，即：鸦片类、大麻类、镇静催眠剂、酒精类、可卡因类、其他兴奋剂包括咖啡因和苯丙胺、致幻剂类；烟草、挥发性溶剂；其他精神活性物质。诊断标准诊断标准药物依赖药物依赖诊断标准诊断标准n有长期或反复使用精神活性物质的历史。n对精神活性物质有强烈的渴求及耐受性，故至少有下述情况之一:不能摆脱使用这种物质的欲望；对觅取这种物质的意志明显增强；为使用这种物质而经常放弃其他活动或爱好；明知这种物质有害，但仍继续使用，或为自己诡辩，或想不用或少用，但做不到或反复失败；使用时体验到快感；对这种物质耐受性增大；停用后出现戒断综合征。戒断综合征的诊断标准戒断综合
4、征的诊断标准n有精神活性物质依赖史。n在停用或少用有依赖的精神活性物质后，至少出现下列精神症状之三：情绪改变：如焦虑、抑郁、烦躁、易激惹等；意识障碍；失眠；疲乏、倦睡；运动性兴奋或抑制；注意力不集中；记忆减退；判断力减退；幻觉或错觉；妄想；人格改变。伴有以下躯体症状或体征伴有以下躯体症状或体征（至少二项）n恶心呕吐；肌肉或身上各处疼痛；瞳孔改变；流鼻涕或淌眼泪或打哈欠；腹痛、腹泻；燥热感或体温升高；严重不适；抽搐。n以上症状的性质与严重程度随精神活性物质的种类与剂量而定，再次足量使用，可使戒断综合征迅速消失。治疗n瘾或病人渴求瘾药的意向如此强烈，一般很难自动戒药。因此应住院进行治疗。即使自觉住
5、院。病人往往不惜用说谎、偷窃等手段骗取药物。故对入院病人必须详细检查其衣服、用品、书籍，并杜绝一切获取瘾药可乘之机。这是保证治疗见效的关键。早期治疗，效果明显。治疗原则治疗原则n缓慢撤完瘾药，一般成人，瘾药可在1周内撤完：体弱、成瘾久、药量大或老年患者，为避免断药过程中出现心血管意外、虚脱，可较缓慢减药，在10天至2周内减完。支持疗法支持疗法n各种躯体支持疗法可改善病人营养，减轻戒药时的痛苦及急慢性中毒症状。可用大量维生素B族、维生素C、烟酸等。在有条件情况下，可为病人进行促大脑代谢疗法：能量合剂、大量维生素C、烟酸、谷氨酸钠等加入510葡萄糖溶液200500ml静脉点滴，每日1次，20次为一
6、疗程，对摆脱戒断症状、减轻各种植物神经反应，有较好疗效。失眠、焦虑等情绪反应的处理n宜采用不成瘾镇静剂，如安他乐、小量奋乃静、氯丙嗪或泰尔登等。焦虑反应明显时，可适当用抗焦虑药物，如舒乐安定、安定等。硝基安定兼有抗癫痫作用。可以预防减药过程中出现癫痫大发作。支持性心理治疗n病人大多意志薄弱，对治疗缺乏信心。必须经常鼓励和支持病人坚持治疗，鼓励病人参加各项文体活动，转移其对瘾药的注意力。家庭社会支持，对病人出院后的巩固疗效十分关键。在康复阶段必须取得家庭和工作单位的支持和监督，切断瘾药的来源和与瘾药提供者的交往，否则即使在住院条件下戒瘾成功，出院后疗效不易巩固且有重染旧习的可能。出院后应坚持门诊
7、观察两年，预防复发。预防n需要采取综合性措施，实行多部门（卫生、公安、司法、商业等）的协作，控制易成瘾药物的生产、销售（临床使用要在医务人员中普及有关知识，提高对安眠药、抗焦虑药、吗啡类成瘾的警惕和早期识别，以减少成瘾的产生。在已形成瘾药流行的地区。则需要在群众中广泛宣传药物成瘾的危害性，以动员社会力量，协助有关部门，实施各项措施。阿片类药物依赖阿片类药物依赖阿片类药物阿片类药物n鸦片类物质，包括鸦片，鸦片中提取的生物碱、吗啡，其衍生物海洛因，人工合成的度冷丁，美散酮（methadone）和镇痛新（pantazocine）。阿片类药物阿片类药物海洛因n初次吸食海洛因多为朋友怂恿、出于好奇。90
8、病人报告第一次吸食海洛因后感头晕、恶心甚至呕吐。断续吸食36天后体验到“快感”，吸入方式最初为抽吸，又称“打飞”，即将海洛因粉末加入香烟中吸食。随后绝大多数吸毒者均改为烫吸，又称“追龙”，即将海洛因粉末置于锡纸上加热，用吸管将烟吸入。临床表现n精神症状n躯体症状n神经系统检查n戒断综合征n植物神经症状精神症状n情绪低落、消沉、易激惹；服用瘾药后情绪高、活跃。性格变化极为严重：自私、说谎、诡辩，不关心他人，对社会失去责任感。记忆力下降，注意力难以集中，创造能力和主动性减低。失眠、睡眠质量差、昼夜节律颠倒。智能障碍不明显。躯体症状n一般营养状况差、食欲丧失、多汗、便秘、体重下降。皮肤干燥、性欲减退
9、。男性病人出现阳屡，性欲丧失、女性月经紊乱、闭经。血管运动方面：可见脸红、头晕、冷汗、体温升高或降低、心悸、心动过速。此外，有白细胞升高，血糖降低。神经系统检查n可见震颤、动作和步态不稳、言语困难、缩瞳,也可发现吸吮反射、掌頜反射、霍夫曼征阳性及感觉过敏。部分病人脑电图轻度异常，活动增加或活动增加。戒断综合征n鸦片类戒药症状十分痛苦。短效药：断药812小时后即出现焦虑不安、打哈欠、流涕、寒战和身体不同部位疼痛、失眠，病人完全不能入睡。4872小时较为突出，历时710天或23天后便显著减轻。在意识不清晰时常伴有精神运动性不安、躁动。有时可伴有鲜明生动的幻觉。长效药13天出现症状，性质与短效药物类
10、似，极期在38天，持续数周。植物神经症状n恶心呕吐，全身痛觉过敏，瞳孔扩大，发热出汗。肌肉抽搐常见。以上症状一般在戒药72小时后减轻。但精神症状：焦虑不安、失眠等症状持续l2周或更 久。治疗治疗n脱毒治疗n非替代疗法n替代疗法n预防复吸、社会心理干预非替代疗法n缓慢撤完瘾药，一般成人，瘾药可在1周内撤完：体弱、成瘾久、药量大或老年患者，为避免断药过程中出现心血管意外、虚脱，可较缓慢减药，在10天至2周内减完。替代疗法n即用成隐性较弱的药物替代之，特别在海洛因成瘾的治疗中，如用美散酮或丁丙诺啡替代吗啡、海洛因成瘾，然后将替代药物逐渐减少并最后停用（1421天）。海洛因戒药过程中抗精神病药物的应用
11、（1）n在海洛因戒药过程中。易出现兴奋躁动甚至意识障碍，以戒药开始数天最为严重。必须及时控制兴奋冲动并注意保护病人安全。一般可肌注或口服氯丙嗪合并非那根各25一50mg，每日3次。兴奋躁动严重者，对心血管系统功能良好的成年患者，可用氯丙嗪非那根合剂，用生理盐水稀释后，缓慢静注。海洛因戒药过程中抗精神病药物的应用（2）n此外肌注氟哌啶醇510mg，每日2-3次，亦有助于控制兴奋。当躯体依赖症状控制后，病人对药物渴求的心理依赖可在较长时间内存在。根据临床症状，宜以抗精神病药物或抗焦虑药物，继续巩固治疗至少23个月为宜。预防复吸、社会心理干预n社会心理治疗十分重要，包括：认知行为治疗、复吸预防、行为
12、治疗、群体治疗、家庭治疗等。必须经常鼓励和支持病人坚持治疗，鼓励病人参加各项文体活动，转移其对瘾药的注意力。在康复阶段必须取得家庭和工作单位的支持和监督，切断瘾药的来源和与瘾药提供者的交往。出院后应坚持门诊观察两年，预防复发。酒精所致精神障碍 借借 酒酒 消消 愁愁饮酒情况发达国家饮酒人数的比例大约发达国家饮酒人数的比例大约：n酒依赖酒依赖5-10%5-10%n危险饮酒和有害饮酒约危险饮酒和有害饮酒约10101515n正常饮酒人群约正常饮酒人群约50507575n滴酒不沾的人约占滴酒不沾的人约占5 51010我国的饮酒情况酒依赖：n1982年流行病学调查：普通人群患病率0.18n1993年流行
13、病学调查：普通人群患病率为0.68，上升了3.7倍n1996年湖南所做的流行病学调查：普通人群患病率为3.43，普通人群(18岁及以上)的男女饮酒率分别为87.3% 、31.5% 概述概述n酒精是一种亲神经性物质，一次相对大量饮酒即可导致精神异常，如果长期饮用可以引起各种精神障碍，包括依赖、戒断综合征以及精神病性症状。除精神障碍之外，常出现躯体损害的症状和体征。饮酒与精神障碍饮酒与精神障碍n因饮酒而引起的精神障碍大体上可分为急性和慢性酒中毒两大类，按酒中毒的性质及临床特征又可将急、慢性酒中毒各分为若干亚型。饮酒与精神障碍饮酒与精神障碍n急性酒中毒n单纯醉酒n病理性醉酒n复杂性醉酒n戒断反应n单
14、纯性酒精戒断反应n震颤谵妄n癫痫n记忆及智力障碍nWernicke脑病nKorsakoff综合征n酒中毒性痴呆n其他精神障碍n酒中毒性幻觉症n酒中毒性妄想症n人格改变单纯醉酒n又称普通醉酒状态，是由一次大量饮酒引起的急性中毒，临床症状的严重程度与病人血液酒精含量及酒精代谢速度有关。病理性醉酒n这是一种小量饮酒引起的精神病性发作。病人饮酒后急剧出现环境意识和自我意识障碍，多伴有片断恐怖性幻觉和被害妄想，临床上表现为高度兴奋、极度紧张惊恐。过度疲劳或长期严重失眠有时可能促使病理性醉酒的产生。复杂性醉酒n病人一般均有脑器质性病史，或者患有影响酒精代谢的躯体病，在此基础上，小量饮酒后便发生急性中毒反应
15、，出现明显的意识障碍，常伴有错觉、幻觉或片断被害妄想，有显著的情绪兴奋、易激惹，攻击和破坏行为，缓解后病人对经过部分或全部遗忘。单纯性酒精戒断反应n手、舌或眼睑震颤n恶心、呕吐、头痛、焦虑、情绪不稳n自主神经功能亢进：出汗、心跳加快、血压增高。n短暂性幻觉、错觉。震颤谵妄n病人在长期饮酒后骤然减少酒量或停饮1248小时产生短暂的意识障碍。有时间和地点定向障碍，出现生动而鲜明的幻视与被害妄想；因而表现为极端恐惧不安或冲动行为。同时可见病人四肢粗大震颤和共济失调，并常伴有发热、大汗、心率过速、血压升高以及瞳孔散大等。严重时可危及生命。震颤谵妄持续时间不等，一般为35天。恢复后患者对病情经过部分或全
16、部遗忘。癫痫发作n在停饮后1248小时出现。n多为大发作。记忆及智力障碍nWernick脑病：B1缺乏所致，表现眼球震颤、眼球不能外展及意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等。n柯萨可夫精神病（Korsakovpsychosis）：又称柯萨可夫综合征，近记忆缺损突出，常有虚构和错构，定向力障碍。还有夜间谵妄和幻觉。n酒中毒性痴呆（alcoholicdementia）：由于长时间饮酒以及多次出现震颤谵妄发作后可逐渐发展至痴呆状态，人格的改变也非常显著。其他精神障碍n酒中毒性幻觉症这是一种因长期饮酒引起的幻觉状态。病人在突然减少或停止饮酒后48小时后出现大量丰富鲜明、持续性的幻觉，以幻视、幻听
17、为主。n酒中毒性妄想症病人在意识清晰的情况下出现嫉妒妄想与被害妄想。n人格改变病人变得自私、控制能力丧失、行为粗暴和残忍等。治疗治疗n对于酒精所致精神障碍，尤其是慢性酒中毒的治疗多采用综合性疗法，其基本步骤在世界大多数国家均较接近。n戒酒n对症治疗n支持治疗n心理治疗 戒酒n戒酒是治疗能否成功的关键步骤。一般应让戒酒者在住院条件下接受治疗，以断绝酒的来源。临床上应根据病人酒依赖和中毒的严重程度灵活掌握戒酒的进度，轻者可尝试一次性戒断，而对酒依赖严重的病人应采用递减法逐渐戒酒，避免出现严重的戒断症状以至危及生命。无论一次或分次戒酒，临床上均要予以密切观察与监护。n震颤谵妄的处理包括：一般注意事项
18、，镇静，控制精神症状及其他支持治疗等；目前尚无成熟的戒酒药物，戒酒硫治疗（TETD）能促使病人建立对饮酒的厌恶反射。该药有一定的毒性，不可长期使用，一般35天为宜。对症治疗n针对患者出现的焦虑紧张和失眠症状，可用抗焦虑药，如安定、甲基三唑氯安定、安泰乐等对症处理，宜给予能控制戒断症状的最低剂量。若病人出现抽搐，可肌肉注射安定或利眠宁，剂量分别为1020mg和50100mg，必要时每4小时重复注射一次。利眠宁亦可口服，日剂量为40100mg，分3次给药。因为上述药物均能引起依赖，故只宜短期使用。对于兴奋躁动明显的病人，可小剂量给予氯丙嗪或氟哌啶醇肌肉注射或口服治疗。应用促大脑营养代谢疗法对减轻戒
19、断症状也有较好的效果。支持治疗n因多数病人有神经系统损害以及躯体营养状态较差，应给予促进神经营养药物治疗，同时补充大量维生素，尤其是B族维生素。对合并有胃炎和肝功能异常的患者，一般常规使用治疗胃炎药和保肝药物。心理治疗n临床实践证明，行为疗法对帮助病人戒酒有一定的作用。戒酒硫（disulfiram）的厌恶反射，阿朴吗啡的厌恶反射疗法也取得了较为满意的效果。其他心理治疗方法，如支持性心理治疗和认知疗法等也有益于帮助患者戒酒和预防复发。苯丙胺类依赖苯丙胺：n中枢神经兴奋剂，可减少嗜睡及疲劳感。小量口服510mg，可解除疲劳，提高精神及兴奋性。一般作用时间维持4小时。继之出现疲劳嗜睡。苯丙胺戒断综合征n每日小量服用，很快产生耐药性。戒断综合征中以抑郁最常见，症状在停药4872小时达最高峰，以后逐渐减轻。严重者精神症状持续数周之久。三环类抗抑郁药物治疗有效。苯丙胺性精神病。n长期、大量服用本丙胺，可出现苯丙胺性精神病。临床症状与精神分裂症偏执型十分相似：在意识清晰情况下出现被害妄想，援引观念，但持续时间短，停药数天、最多数周即消失。抗精神病药物如酚噻嗪及丁酰本类治疗有效。
