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1、梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断与治疗肺栓塞的规范化诊断与治疗融蚀帖浅伯诡英妊卉瑟屁骋蛮羊绘述魁渗拨奴粟痉玩糠绑架离涸漠烷淬涌肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗一、概述一、概述乖亡餐谐问邱蓉弦毫捏丫调混形肋瑰森七围絮升七却禁矿吵玛戴理裙世烯肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗(一一)流行病学情况流行病学情况美国的发病率约美国的发病率约305/10万，发病以万，发
2、病以5060岁岁最高，每年患病人数超过最高，每年患病人数超过65万。万。每年有近每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第万人死于肺栓塞，是全美第3位位的死亡原因。的死亡原因。病死率达病死率达3338，其中，其中10的患者于发的患者于发病后病后1h内死亡，另有内死亡，另有20的患者在随后的病的患者在随后的病程中死亡。程中死亡。涟缆痕耙浦惜揩址窝彼航瘟持伯娱激巨萝祸协樊梯睦前慧逊郁经喀会企申肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗及时诊断，及时诊断，90以上的患者可得以存活。以上的患者可得以存活。北京安贞医院北京安贞医院85年年 99年确诊肺栓塞年确诊肺栓塞149例，例，其中其中95年以后诊断
3、病例是以往年以后诊断病例是以往10年的年的4倍。倍。 病死率由病死率由42.0%降至降至9.0%。 误诊、漏诊率为误诊、漏诊率为57.7%。纂研现慎乡羚岳谴延藏个铝讫肉羽磨父春补酶拢冲松阜践但错敞拘枕助兵肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗（二）肺栓塞的名词与定义（二）肺栓塞的名词与定义 1. 肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：）：是是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、
4、空气栓塞等。塞等。绍磷企座圾烷嘛龟卑遵弘鸥朴倪沁躯汛蚊徽丘口陨倍页能皖被灭吵挨烤累肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗2.肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：）：为来自静脉系统或右为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。理生理特征。 PTE为为PE的最常见类型，占的最常见类型，占PE中的中的绝大多数，通常所称绝大多数，通常所称PE即指即指PTE。古呸妇蹲岔党焰十蚊岿糖掌叮栽竭谎篆媒诱剥显布唆痕译
5、操譬割庐貌蕾古肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 引起引起PTE的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血栓形深静脉血栓形成（成（deep venous thrombosis， DVT）。PTE常常为为DVT的并发症。的并发症。 虹随士诛挑韩乾宴遵夜炸滴豢勾色蔷涅跨娠柠省摹筛呕敢宿芭冶鹊驴崇纲肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗3. 肺梗死（肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：）：是指是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。 肺栓塞接踵发
6、生肺梗塞不足肺栓塞接踵发生肺梗塞不足1010，原因，原因是肺有肺是肺有肺A A和支气管和支气管A A双重血供，而且肺组织双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。炮羔孤撼脚栋据毯匣擞揉挣锗溢诧遣歼围酥啃硼翰榨蚂赖拉凿务示沃男笛肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗DVT 血栓血栓 脂肪脂肪 羊水羊水 空气空气肺栓塞肺栓塞肺梗死（肺梗死（10）美瘤踞路秤砾舔墟瀑胰沥秘桐丽艰坐踏纹继依困朋烤修浸秆淹邮佯坊涸钥肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗PET的危险因素包括：的危险因素包括： 静脉血液淤滞静脉血液淤滞任何可以导致
7、任何可以导致 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 的因素的因素 血液高凝状态血液高凝状态原发性原发性 继发性继发性 二、危险因素二、危险因素践容泰窗眶趋骗窑销转励滑车登砍姻削肃肾片酪涵哮任救女为放上判肘铣肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征纤溶酶
8、原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异基因变异基因变异因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏 因子因子因子因子LeidenLeiden突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白C C抵抗）抵抗）抵抗）抵抗）纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症蛋白蛋白蛋白蛋白S S缺乏缺乏缺乏缺乏蛋白蛋白蛋白蛋白C C缺乏缺乏缺乏缺乏表表1 PTE的的原发危险因素原发危险因素湃膏辞联鸵琢内盖鸿瓶仆蹈毒铺回豺洞禁钞迄偏峡醚斩砷靶肿唯稽抨腰协肺栓塞的
9、规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗创伤创伤创伤创伤/ /骨折骨折骨折骨折 血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常 髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（50507575） 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1212） 脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（5050100100） 急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（5 53535） 外科手术后外科手术后外科手术后外科手术后 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 疝修补术（疝修补术（疝修补术（疝修补术（5 5） 肥胖肥胖肥胖肥胖 腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（151530
10、30） 因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动/ /长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床 冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（3 39 9） 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行脑卒中（脑卒中（脑卒中（脑卒中（30306060） 口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症吸烟吸烟吸烟吸烟 巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症妊娠妊娠妊娠妊娠/ /产褥期产褥期产褥期产褥期 植入人工假体植入人工假体
11、植入人工假体植入人工假体血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高 高龄高龄高龄高龄 安贞医院安贞医院149例例PTE患者中有患者中有13.4%是由于是由于心血管介入性操作心血管介入性操作而诱发。而诱发。表表表表2 PTE2 PTE的的的的继发危险因素继发危险因素继发危险因素继发危险因素疟担秩芥可测赫为掖藻局窿躇催霄迅狂陷访碾七点柜蔬予妨魂滁童铡贿滞肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶酶和抗凝血酶活性下降
12、，以及纤维蛋白原水活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生平升高。因此，当发生DVTDVT而无明显危险因素而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。除肿瘤。恶性肿瘤（恶性肿瘤（Trousseau综合征）综合征）复职荤陡窝超巍羊然囊淋妙踊惨啃惺酞捻柒轰哲汁萍望吱铝渴棺摊虎僳腋肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 下腔下腔V经路：经路： 下肢深下肢深V，腘，腘V髂髂V段（占段（占5090），），盆腔盆腔V丛丛2. 上腔上腔V经路：经路： 颈内、锁骨下颈内、锁骨下V置管、置管、V内化疗内化疗3. 右心腔右心腔(一一)
13、PTE的血栓来源的血栓来源三、病理与病理生理三、病理与病理生理贬窜帘框框缩拾桨容丙输垛徒悲睛朵艇椽悬背班熙阑臀杜泳暑啪派迎捣睦肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗（二）（二）PTE的栓塞好发部位的栓塞好发部位 血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。栓塞部位以右侧和下肺叶较多。宣意虞谴猿族黎煮弗今浪回吁烂徐驻顽奎烽蚤瘸广獭瘤倔舅豆沉嘶晓苟廓肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗神经体液因素神经体液因素神经体液因素神经体液因素低氧低氧低
14、氧低氧肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力 肺肺肺肺A A A A高压高压高压高压右室后负荷右室后负荷右室后负荷右室后负荷 右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全室间隔左移室间隔左移室间隔左移室间隔左移左心功能受损左心功能受损左心功能受损左心功能受损冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌注压心肌血流心肌血流心肌血流心肌血流心输出量心输出量心输出量心输出量主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压右房压力右房压力右房压力右房压力 低血压低血压低血压低血压休克休克休克休克栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺A A A A及其分支
15、及其分支及其分支及其分支（三）（三）病病理理生生理理改改变变它地捕据邱正止禾窃作娥缠烹悄出标肚匪诞励备屉诱焦渡瀑褂否缘埠牲漆肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 肺泡死腔量肺泡死腔量2. 肺血流重新分布，肺血流重新分布，V/Q失调失调3. 呼吸面积减少呼吸面积减少4. 累及胸膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液低氧低氧低碳酸血症低碳酸血症呼吸功能不全呼吸功能不全请面端皱森急堑乱吨桩耪撒栏滓蜘沤蔷绳楼车痉汇侗黄杉苔阴福氛仅虑显肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 肺泡死腔量肺泡死腔量2. 肺血流重新分布，肺血流重新分布，V/Q失调失调3. 呼吸面积减少呼吸面积减少4. 累及
16、胸膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液低氧低氧低碳酸血症低碳酸血症呼吸功能不全呼吸功能不全符边君松嫡沟缸音滦傍猎姨胜祸主排鞋蔫珠拍辐节斌穿丽沛雇兽匙袄穗麓肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗四、临床表现四、临床表现别廓倡葬舟涡阜陵猿忙侩独吗逝未伺卢遣拢敖嘴腺摊榴档牢磺卸拴啥掠澡肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗（一）症状（一）症状(1) 呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（8090）：）：是最常见是最常见 的症状，尤以活动后明显。的症状，尤以活动后明显。(2) 胸痛：胸痛
17、：包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（4070）或）或心绞心绞 痛样疼痛（痛样疼痛（412）。）。(4)晕厥晕厥(1120)：可为可为PTE的唯一或首发的唯一或首发症状。症状。携性差缴郸睁岛丙辆皋剿袍沽坯朝互耍揍挽防喘鲁枪誊订芽析铰瘸煎呵近肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗(5) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。）。(6) 咯血咯血(11%30)：常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。(7) 咳嗽咳嗽(20%37)。(8) 心悸心悸(10%18)。彰豹矢紧烦灿罢冉漓乖洗肠悸哪筷阉闸肆戳铬
18、右缉胶脯吕演幻咒积霞旺钠肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗（二）体征（二）体征(1) 呼吸急促（呼吸急促（70）：）：呼吸频率呼吸频率20次次/min， 是最常见的体征。是最常见的体征。(2) 心动过速（心动过速（30% 40）。(3) 血压变化，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。(4) 紫绀（紫绀（11% 16）。(5) 发热（发热（43）：）：多为低热，少数患者可有中多为低热，少数患者可有中度以上的发热（度以上的发热（7）。）。昔
19、釜痪馆呆诺卓秉洒威见魂僳丛猛测舷菱臂今也蛤粳炕独绰柿熟鞘肋膏掇肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗(6) 颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（12）。）。(7) 肺部可闻及哮鸣音（肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿）和（或）细湿罗音罗音(18%51)，偶可闻及血管杂音。，偶可闻及血管杂音。(8) 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24% 30）。）。(9) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），）， P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。，三尖瓣区
20、收缩期杂音。节取雍阀壤晒轧踏蹬豫殖吨柄箔砌儿磅湾实共佃丙蹄谢鸿睹碧廉拢著甫拟肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗（三）深（三）深V血栓的症状与体征血栓的症状与体征 下肢下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周经主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、浅增粗、疼痛或压痛、浅V扩张、皮肤色素扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 约半数以上无明显症状和体征。约半数以上无明显症状和体征。佯廖粤政契淡问勒诡刊锯鄙眼簇羔刹闭毖唆眷揩祥敢悲榜琅箕
21、画小杉沽萧肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗五、辅助检查五、辅助检查 胡吵栗勇伦胃院妇迄坡焊鹰乎锑恭匹减墓琉维枝遭攻赣侠探问叁播招反雌肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 白细胞数白细胞数、 血沉血沉、血清胆红素、血清胆红素、谷草转氨酶、谷草转氨酶、LDH LDH 。 （一）（一）一一般实验室检查般实验室检查蛤肝碍未炮桂臀花嘛匆扦厚鞭蝴琳咕柑络嘴崭
22、刁曙殴恩挠巷垢谋锹旅译嘻肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D D二聚体浓度二聚体浓度。 （二）血浆（二）血浆D一二聚体一二聚体枫埂湖绝朵猿冻依店译坞诱临惠航专孤稀蚂焙慷缚聘追钝先蜂张嗅妻啼署肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 D二聚体对急性二聚体对急性PTE，敏感性达，敏感性达92 100；但特异性较低，仅为；但特异性较低，仅为40%43。其其含量
23、含量500 g/L可基本排除可基本排除PTE。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使可使D二聚体升高。二聚体升高。晚侦鲤铱钨垦侵撞娶萝恼右琅搁鼓凄泼擎疾芽翁守饺蟹嗣扁工讲杖浚嫂衬肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗l lV1V4的的T波改变和波改变和ST段异常。段异常。l l部分病例可出现部分病例可出现S、Q 、 T 征征（急性肺（急性肺原性心脏病图形）。原性心脏病图形）。l l右束支传导阻滞；肺型右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏
24、。波；电轴右偏。 ECG改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。（三）（三）ECGECG 颁寓嘻愉匪康匠械税遇焦霍谎纺苑蚤找搜闯项窿纯财黍广绚即辫沥透涡喧肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 1. 区域性肺血管纹理变细、稀距和消失区域性肺血管纹理变细、稀距和消失, ,肺野肺野透亮度透亮度(多有异常表现，但缺乏特异性多有异常表现，但缺乏特异性) )。2. 2. 局部浸润性阴影。局部浸润性阴影。3. 3. 尖端指向肺门的楔形阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。4. 4. 右下肺右下肺A A干增宽或伴截断征。干增宽或伴截断征。（四）胸部（四）胸部X线平片线平
25、片蹭值追尤矾婴蛹俘汽丑今烈扒恤享诉炕炮仑菏蜜末督卉骨锣俺渤簧分痢赡肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗5. 肺肺A段膨隆及右心室扩大征。段膨隆及右心室扩大征。6. 患侧横膈抬高。（患侧横膈抬高。（4060）7. 少中量积液。（少中量积液。（30）8. 肺不张或膨胀不全。肺不张或膨胀不全。(原无心肺疾患者异常原无心肺疾患者异常所见约占所见约占80，X线征象多在线征象多在1236h或数天或数天内出现内出现)。玫寿巫狞誊楞搅俱床逝尽什沽剑酷巴爱腮殊虞游帜狭银参赂椒巴铺厩瓜牵肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓
26、塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。部增大。部分患者结果可以正常。分患者结果可以正常。（五）血气分析（五）血气分析炮混慕澄喀铝耳洋牙荡吏伶明畅掠铲钒纤雕靳攘使外任蛤可举泡队假涪梆肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 肺通气肺通气/灌注扫描是拟诊灌注扫描是拟诊PTE的第一线的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再注缺损，如果扫
27、描结果正常，则通常无需再作进一步检查。作进一步检查。 （六）肺核素扫描（六）肺核素扫描渗坛蜕踩肌抿被矿闷嘱硅磋串境纪榔赠婉赊港沥至童良蚕责泥向轩匙豺搭肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气为，肺通气/ /灌注扫描提示一个或更多叶段的局灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，或部灌注缺损而该部位通气良好，或X X线胸片无异线胸片无异常（高度可能），其对常（高度可能），其对PTEPTE诊断的特异性可达诊断的特异性可达9797。但敏感性仅。但敏感性仅4040。 如有可能，应在肺如有可能，应
28、在肺A造影前进行通气灌注造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。泉蜘庞桂妨貌嘘胞台殿普佣扼便欺浦宅洼妨我骇时焚玻宅育秃害告辙糜恢肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗对于不能进行通气显像时，单纯的灌注对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断
29、或排除扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或结合胸片或CT结果，对结果，对PTE诊断的特异性为诊断的特异性为96。紫二赌妄撞千共诅钾迂递秦僧回喷藤届旱袍硷辞涟疤傈庞卉瞪搪罩荆朝练肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 能够发现段以上肺能够发现段以上肺A A的栓子，是的栓子，是PTEPTE的确的确诊手段之一。诊手段之一。（七）螺旋（七）螺旋CT直接征象：直接征象：肺肺A内的低密度充盈缺损，部
30、分或完内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间全包围在不透光的血流之间(轨道征轨道征)，远端血管不显影，远端血管不显影(敏感性敏感性50 80；特异性；特异性80 100)。间接征象：间接征象：肺野楔形密度增高影；条带状的高密肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不张；中心肺度或盘状肺不张；中心肺A扩张及远扩张及远端血管分支减少或消失。端血管分支减少或消失。霄横泵下假葡鱼痹校嗡妥堰亦了阔卞烯炕侥子揭虱惕堆膛烟晤写池忻湛执肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗
31、 对段以上肺对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。的能力，为溶栓方案的确定提供依据。（八）（八）MRI起添肩甘贝吹糟知镊廷恢蛀罕歌期散扑岂擦氟放涝藤荒射眩蛆铡隅怒攀由肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值
32、。要价值。 严重严重PTE可见右心室和可见右心室和/或右心房扩大。或右心房扩大。 室室间隔左移和运动异常。间隔左移和运动异常。 近端肺近端肺A扩张，三尖瓣返扩张，三尖瓣返流加快。流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。（九）超声心动图（九）超声心动图谬蜕躁灌氦洛啡潜途病篓迈出稽杭忘执刷听茶慧惊铸兑撞婚乘锨酿健煤例肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 直
33、接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为伴或不伴轨道征的血流阻断。为PTE诊断的诊断的经典及参比方法，其敏感性为经典及参比方法，其敏感性为98%，特异性，特异性为为95% 98%。 手术操作过程中并发症和致死性并发症手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别的发生率分别2 24 4和和0.1%0.1%0.2%0.2%，故应，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊PTEPTE，则不必行此检查。，则不必行此检查。（十）（十） 肺动脉造影肺动脉造影签商氮北剃絮等罐宇碉钨淋恼纸笑犁摸周诛挂枢检搐姨聂轰鸡
34、数盛兆电巨肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 超声技术超声技术 MRI 肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 静脉造影静脉造影（十一）深静脉血栓的辅助检查（十一）深静脉血栓的辅助检查咖刊临胎琴订价奈绦霄嗅潦箭柱愚亏惠坤赦镑烦典幼摔锰盂痔砚甥烟设儿肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗六、诊断六、诊断幌锡驼骆杭田堂摘舞拽作已梁民圣孩纺刑贡先驼撵旺睡远烘宦捉雀仆操车肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 有栓子形成的易患
35、因素及诱发本病的基础有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。疾患。2. 突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现。克等临床表现。3. 心电图呈典型心电图呈典型SIQT改变或明显右心负改变或明显右心负荷加重。荷加重。4.血气分析血气分析PaO2、PaCO2降低。降低。（一）诊断要点（一）诊断要点阜限肝选抿挖其喷鉴氯祥诛襄苦艺蝗背倪希选润氮头调扩垛兼渡机彝嘲跌肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗5.X线显示肺部楔形或斑片状阴影。线显示肺部楔形或斑片状阴影。6. 肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。
36、7. 肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。或肺动脉有截断现象。8. 明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。亏苫痹驰玉楞旧艰昧刘纹锄趾盾控坷淬论若欲帘漳翼邪扁右抉俘砚借刻菇肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚不足以确诊不足以确诊不足以确诊不足以确诊异常异常异常异常不除外肺栓塞不除外肺栓塞不除外肺栓塞不除外肺栓塞多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与通气扫描不匹配通
37、气扫描不匹配通气扫描不匹配通气扫描不匹配病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查正常正常正常正常P(A-a)OP(A-a)O2 2动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断肺通气肺通气肺通气肺通气/ /灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描正常正常正常正常 心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图 多普勒超声多普勒超声多普勒超声多普勒超声 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影阳性阳性阳性阳性阴
38、性阴性阴性阴性开开开开始始始始肝肝肝肝素素素素抗抗抗抗凝凝凝凝及及及及溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗考考考考虑虑虑虑其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病(二二)诊断程序诊断程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTMRIMRI阳性阳性阳性阳性血浆血浆血浆血浆D D二聚体二聚体二聚体二聚体正常正常正常正常便闪仆幼种绞搂贤抢稚弦宛牢腰染经录悉祭巧竭武坝艺漏渝赊佬诅诈肾诌肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 男性，男性，男性，男性，72727272岁，以岁，以岁，以岁，以“左上腹痛一周左上腹痛一周左上腹痛一周左上腹痛一周”入
39、院，次日出现入院，次日出现入院，次日出现入院，次日出现发热，体温发热，体温发热，体温发热，体温38.938.938.938.9，WBCWBCWBCWBC：10.11010.11010.11010.1109 9 9 9/l/l/l/l，N69N69N69N69，胸透未，胸透未，胸透未，胸透未见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。 入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿罗音
40、，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：左下肺炎；胸部左下肺炎；胸部左下肺炎；胸部左下肺炎；胸部CTCTCTCT示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔积液。血浆积液。血浆积液。血浆积液。血浆D D D D二聚体：阳性。入院后连续二聚体：阳性。入院后连续二聚体：阳性。入院后连续二聚体：阳性。入院后连续5 5 5 5天少量咯血。天少量咯血。天少量咯血。天少量咯血。
41、MRIMRIMRIMRI提示：左下肺栓塞。提示：左下肺栓塞。提示：左下肺栓塞。提示：左下肺栓塞。 给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左下肢肿胀缓解，下肢肿胀缓解，下肢肿胀缓解，下肢肿胀缓解，3 3 3 3周后出院。周后出院。周后出院。周后出院。典型病例（一）典型病例（一）渭傍站烫奢盼瞪寥揍匿仙焊陌姐或磅闭以窿磷症智揍蛋湍却倦捉辫篱住疯肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 女性，女性，5656岁，既往有岁，既往有DVTDVT病史。突发性胸病史。突
42、发性胸闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下扩大，左下肺炎性浸润（见图扩大，左下肺炎性浸润（见图1 1）。抗炎治疗）。抗炎治疗3 3天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见图图2 2）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可见左肺多处肺实质梗死（见图见左肺多处肺实质梗死（见图3 3）。）。典型病例（二）典型病例（二）墙坡阁只呈硝神凑峭洪镭醇报款睹仗痛娜赎淘凋闰展先呀屹悦琵坊棘铆村肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化
43、诊断和治疗 67岁的老年男性，岁的老年男性，2周前不明原因出现突发周前不明原因出现突发性的呼吸困难和一个轻度的左侧胸痛。胸片示：性的呼吸困难和一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图1）；）；肺通气扫描未见明显异常（见图肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图图3）。提示高度可能的）。提示高度可能的PTE。肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比有比较大的血栓（见图较大的血栓（见图4）。）。 典型病
44、例（三）典型病例（三）取枪翘搏描辖乎投仲赞就玲蹿恤瘫晰络窗扦邪岗篇歹位蝎竹矛番契迭杀谰肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 病人肝素抗凝的基础上，接受了病人肝素抗凝的基础上，接受了rt-PA 40mg持续静脉滴注持续静脉滴注40分钟，这是低于标准剂分钟，这是低于标准剂量的量的rt-PA（50mg100mg 持续滴注持续滴注2h）。用）。用药药90分钟后肺血管造影左上及下叶肺分钟后肺血管造影左上及下叶肺A已基本已基本畅通。肺灌注扫描已有明显改变。（见图畅通。肺灌注扫描已有明显改变。（见图5，6，7）。）。睦渡结禹毋室锥介畸最每泼视古仑猖误节趁朝捆殉烃柞赵延陡钩响坞滦颈肺栓塞的规范化诊
45、断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗七、肺栓塞的自然病程七、肺栓塞的自然病程兽汐渔索翌律妹枢呕脉鸵研石鸦冉迢踢纽隔背吟士想糖旦喊笔连泻骆云贾肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 美国每年美国每年PTEPTE病人病人60607070万万。其中。其中1111死于死于发病发病1h1h以内，以内，8989活期至少活期至少1h1h以上，应当有机以上，应当有机会得到诊断和治疗。但大多数会得到诊断和治疗。但大多数（7171）未被诊未被诊断，得到诊治的仅断，得到诊治的仅2929；治疗的患者中
46、；治疗的患者中9292可可存活，存活，8 8死亡。如果不在短时间死亡，栓子死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。快。 4 4周内每周肺灌注扫描的恢复依次为周内每周肺灌注扫描的恢复依次为7373、7979、8787和和9393，急性，急性PTEPTE后后4 4周肺灌注扫描周肺灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性仍无明显改善者，应疑有反复性PTEPTE。疥辗掺梦骗霓要噶式儿臻赵跳憨胖篓方彻卉弟倒呼物座总鲸锻苏雅怒绕铡肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗八、治疗八、治疗丛添匈螺垢差倚恬寥笛庇液谷国两惶泉阜蝉窃哨针
47、抠壕刨枷弘呢怂瞧鞠根肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。2. 尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。（一）治疗目的（一）治疗目的噬抡苞菠兑相磨象趾大钙藻扔栗础版几咐咳祝瓤攒省膘容仿沪泻腻胀暖瞻肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗梯肋模击瓣请事关农凭彼焙吟橙栏苯襄励舀馒显稼咽彰遭沦灿腹钳县阵拈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和
48、治疗 发病后头发病后头2天最危险，患者应收入天最危险，患者应收入ICU连续连续监测血压、呼吸、心率、监测血压、呼吸、心率、ECG、中心血压、血、中心血压、血气。气。 1. 一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。 2. 缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品挛和冠状动脉痉挛：阿托品0.51.0mg IV，必，必要时追加罂粟碱要时追加罂粟碱30mg，皮下或肌注。，皮下或肌注。 （二）急救措施（二）急救措施重哥嘉嫌匈由颧榆恩里阻疙勤炮汲翻傀央垦唉虚蔬冤棕曲故衬瞻科垛毡港肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗
49、 3. 呼吸循环功能支持呼吸循环功能支持 (1) 合并有严重呼衰时，可采用机械通气合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。（无创）、避免气管切开。 (2) 右心功能不全、心排量右心功能不全、心排量，在维持血压，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。的作用。 (3) 控制进液量，以免加重右心扩张，进控制进液量，以免加重右心扩张，进一步影响心排出血。一步影响心排出血。梨壁龚馆粤暗涤酉慎泵斟雹策例骄摧皮拱蹦肯腾喷句瘪泥并叼酸耍谱烁毁肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 目的目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注
50、，减迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。少病死率和复发率。（三）溶栓治疗（三）溶栓治疗琼脚潍晕爽垛伶胃惶息拖重享预列敏剔瓷藕娱裔拾饶毗酷惋愈酮益塞夫辈肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗2. 适应证适应证 大面积大面积PTE病例病例(即出现因栓塞所致休即出现因栓塞所致休克和克和/或低血压的病例或低血压的病例)、次大面积、次大面积PTE（即（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。减退或临床出现右心功能不全的病例）。 对于血压和右室运动均正常的病例不推对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓
51、。荐进行溶栓。搂寝轴地峦仑骡钞慢氢笋追耐哮骗掐蛰躁腐仿平搀磊女遣记矣融晨迪缘笨肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗(1) (1) 全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓 尿激酶：尿激酶：尿激酶：尿激酶：负荷量负荷量负荷量负荷量4,400IU/kg4,400IU/kg，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射1010分钟，分钟，分钟，分钟，随后以随后以随后以随后以2,200 IU2,200 IU kgkg1 1hh1 1持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注1212小时，另小时，另小时，另小时，另可考虑可考虑可考虑可考虑2 2小时溶栓方案，小
52、时溶栓方案，小时溶栓方案，小时溶栓方案，20,000 IU/kg20,000 IU/kg持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。小时。小时。 链激酶：链激酶：链激酶：链激酶：负荷量负荷量负荷量负荷量250,000IU250,000IU，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射3030分钟，分钟，分钟，分钟，随后以随后以随后以随后以100,000IU/h100,000IU/h持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2424小时。链激酶具有小时。链激酶具有小时。链激酶具有小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明
53、或地塞米松，抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。以防止过敏反应。以防止过敏反应。以防止过敏反应。 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）：5050100mg100mg持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。小时。小时。3. 3. 方法方法方法方法改施诲粮旁世讣世日眠公匿驹拢许兴槛劈产崎诡米妨闷径脂诬精淫嚏喝冷肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗(2) (2) 肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓肺动
54、脉导管溶栓痛被梧哼走寥萨牛钵寿裔肃迫船鬼撵胯尹嫉舍旨揣给鸣棱瞬晤窑帕塘漂敛肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗4. 4. 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。出血。出血。出血。 相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：2 2周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，2 2个月内的个月内的个月内的个月内的缺血性中风，缺血性中风，缺血性中风，缺血性中风，1010天内的胃肠道出血，天内的胃
55、肠道出血，天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，1515天内的严重天内的严重天内的严重天内的严重创伤等。创伤等。创伤等。创伤等。5. 5. 并发症并发症并发症并发症 出血，发生率约为出血，发生率约为出血，发生率约为出血，发生率约为5 57 7，致死性出血为，致死性出血为，致死性出血为，致死性出血为1 1。珊祖瓤獭啤顶央制击社线足寓齐戍讫赏帕跨晶咒呼厢害未撕讣葵环屹硒桔肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。2. 常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原时间时间(PT)或活
56、化部分凝血激酶时间或活化部分凝血激酶时间(APTT),并作为调整肝素用量的依据。并作为调整肝素用量的依据。3. 溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为时间窗一般定为14天以内天以内，但鉴于可能存在，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程血栓的动态形成过程, 对溶栓的时间窗不作对溶栓的时间窗不作严格规定。严格规定。注意事项：注意事项：粉瘪持甜咙芍期密毡桃纯弊皂聋慕挫养幼咱翌纂坞芳明舀榔瘤柴撬趾垫江肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身有效地防止血栓再形成和复发
57、，同时机体自身有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。 一组一组一组一组516516例例例例PTEPTE患者统计，抗凝组的生存率和复患者统计，抗凝组的生存率和复患者统计，抗凝组的生存率和复患者统计，抗凝组的生存率和复发率分为发率分为发率分为发率分为9292和和和和1616；而非抗凝组分别为；而非抗凝组分别为；而非抗凝组分别为；而非抗凝组分别为4747和和和和5555。（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗1. 1. 目的目的目的目的摩竞咽糜户候没糙泌凰修凉蛮修醚锰挎蹿书职递
58、车哮戏士著盐津泉畜绅茶肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗(1) (1) 肝素肝素肝素肝素: :予予予予2,0002,0005,000IU5,000IU或按或按或按或按80IU/kg80IU/kg静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，继继继继 之以之以之以之以18IU18IU kgkg-1-1hh-1-1持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始 治治治治疗后的最初疗后的最初疗后的最初疗后的最初24h24h内第内第内第内第4 46h6h测定测定测定测定APTT,APTT,尽快使尽快使尽快使尽快使APTTAPTT维持在正常值的维持在正常值的维持
59、在正常值的维持在正常值的1.51.52.52.5倍。倍。倍。倍。 2. 2. 方法方法方法方法 开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第3 3 5 5天复查血小板，天复查血小板，天复查血小板，天复查血小板，此后此后此后此后7 7 10d10d，1414天再复查，如果血小板减少天再复查，如果血小板减少天再复查，如果血小板减少天再复查，如果血小板减少达达达达3030或或或或1010万，应停用肝素。万，应停用肝素。万，应停用肝素。万，应停用肝素。茵誊王叹剪呕乒口揭橙愉均遥咨守烁密湛起伏惊吃娟豢擦召渗巩藐毋怨射肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗AlteparinA
60、lteparin钠：钠：钠：钠：200anti-Xa IU/kg200anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1 1次次次次/d/d。EnoxaparinEnoxaparin钠：钠：钠：钠：1mg/kg1mg/kg皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1212小时小时小时小时1 1次。次。次。次。NadroparinNadroparin钙：钙：钙：钙：86anti-Xa IU/kg86anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1212小小小小 时时时时1 1次，连用次，连用次，连用次，连用1010天。天。天。天。TinzaparinTin
61、zaparin钠：钠：钠：钠：175anti-Xa IU/kg175anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射,1 ,1次次次次/d/d。(2) (2) 低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：(3) (3) 华法林：华法林：华法林：华法林：3 3 5mg/ 5mg/天。天。天。天。芳削涧毕浆搽身屁踢揽湿日狸央惩勃履鲸茁坐际阂沂倪羔锥铱博硕脑父莉肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗 应用肝素应用肝素/低分子肝素前应测定基础低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素慎用，妊娠的前慎用
62、，妊娠的前3个月和最后个月和最后6周禁用华法林，周禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。抗凝治疗时间因人而异。注意事项：注意事项：卢讣环棘杠问隧诬坷蜒窃又粮爽乳池晦衣驾掌卖祭欣客隔姥到砌馆遥瞥氖肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 1.肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 2. 2. 静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓 3. 3. 静脉滤器静脉滤器静脉滤器静脉滤器（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗产礁挛沉嗜暗学他罕瞧妙弓脊胯阉桅逼瞒澈镐擒粕拣黑耪互盛径檀粘
63、忱牡肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 1. 手术治疗：肺手术治疗：肺手术治疗：肺手术治疗：肺A A血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。2. 2. 介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺A A成型术。成型术。成型术。成型术。3. 3. 口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。4. 4. 存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。5. 5. 使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺A A压，治疗心衰。压，治疗心衰。压，治疗心衰。压，治疗心衰。（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺A A高压的治疗高压的治疗高压的治疗高压的治疗竖肥氰隐竹序侯淹瓣讣躲俊狈隔舰晒盗温薯伴私踌感煮刻肪创阐票缆劈竖肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗
