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1、机械通气技术临床应用学习班授课内容（三）机械通气技术临床应用学习班授课内容（三） 几种常用机械通气几种常用机械通气 模式与功能的原理与临床应用模式与功能的原理与临床应用 模式与功能基本概念：模式与功能基本概念：模式与功能两个概念。两个概念。模式模式(Mode)是指一种独立的通气方式；是指一种独立的通气方式；功能功能(Function)是机械通气机所附带的某些特是机械通气机所附带的某些特殊功能。殊功能。 PSV: 既可作模式，也可作功能与其它合用既可作模式，也可作功能与其它合用模式与功能一、几种主要通气模式一、几种主要通气模式1. 间歇正压通气间歇正压通气 (IPPV);2. 间歇正负压通气间歇
2、正负压通气 (IPNPV); 3. 持续正压气道通气持续正压气道通气 (CPAP);4. 间歇指令通气间歇指令通气 (IMV)/同步间歇指令通气同步间歇指令通气 (SIMV);5. 指令每分钟通气指令每分钟通气 (MMV) ;6. 压力支持通气压力支持通气 (PSV);7. SIMV(pressure control)+PSV;8. SIMV(volume control)+PSV;9. 容量支持通气容量支持通气 (VSV);10. 压力调节的容量控制压力调节的容量控制(pressure regulated volume control，PRVC) ;11. 双相或双水平正压通气双相或双水平正
3、压通气(BiPAP，Bi-level positive airway pressure);模式与功能 1. 间歇正压通气间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation，IPPV) 最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相压力降为零。压力降为零。模式与功能2. 间歇正负压通气间歇正负压通气(intermittent positive negative pressure ventilation，IPNPV) 吸气相正压、呼气相转为负压。通气机在吸、吸气相正压、呼气相转为负压。通气机在吸、呼气相均辅助通气，临床应用并
4、不普遍。呼气相均辅助通气，临床应用并不普遍。 虽然呼气相负压有助于静脉回流，可减轻气虽然呼气相负压有助于静脉回流，可减轻气道正压对呼吸和心脏的影响，但负压呼气易引道正压对呼吸和心脏的影响，但负压呼气易引起气道和肺泡萎陷，造成医源性肺不张，故多起气道和肺泡萎陷，造成医源性肺不张，故多数学者并不主张使用。数学者并不主张使用。模式与功能3、持续正压气道通气、持续正压气道通气(continuous positive airway pressure，CPAP) 指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，主要用于有自主呼人为地施以一定水平的正
5、压，主要用于有自主呼吸的患者。吸的患者。模式与功能CPAP通气方式下通气方式下机械通气机通过一定吸气压力，在吸气相产生持续的正压机械通气机通过一定吸气压力，在吸气相产生持续的正压气流；呼气时，呼气活瓣系统对呼出气也给予一定的阻力，气流；呼气时，呼气活瓣系统对呼出气也给予一定的阻力，以使吸、呼气相的气道压均高于大气压。以使吸、呼气相的气道压均高于大气压。患者通过按需活瓣或伺服系统，借助持续的正压气流患者通过按需活瓣或伺服系统，借助持续的正压气流( (正正压气流吸气气流压气流吸气气流) )系统，进行自主呼吸。系统，进行自主呼吸。机械通气机内通常装有灵敏的气道压监测和调节系统，以机械通气机内通常装有
6、灵敏的气道压监测和调节系统，以随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预设的随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预设的CPAPCPAP水平。水平。模式与功能 与与PEEP相比相比 理论上：理论上：CPAP能更好地防止气道和肺泡萎陷、能更好地防止气道和肺泡萎陷、增加增加FRC、改善肺顺应性和扩张气道的作用。、改善肺顺应性和扩张气道的作用。 实际上：对自主呼吸要求高，限制了应用范围。实际上：对自主呼吸要求高，限制了应用范围。模式与功能 工作原理分析：两者有许多区别。工作原理分析：两者有许多区别。 （1）CPAP是一种独立的通气模式，是一种独立的通气模式，PEEP只是只是一种特殊的通气功
7、能。一种特殊的通气功能。 （2）CPAP通气模式的主要优点是吸气时恒定的通气模式的主要优点是吸气时恒定的持续正压气流吸气气流，使吸气省力，呼吸作持续正压气流吸气气流，使吸气省力，呼吸作功减少。功减少。模式与功能 我们体会我们体会: CPAP临床应用的范围局限。临床应用的范围局限。 (1)肺功能障碍明显的患者肺功能障碍明显的患者, 很难适应很难适应CPAP的通气的通气模式。模式。 (2)CPAP只能用于有自主呼吸的患者，中枢性呼吸只能用于有自主呼吸的患者，中枢性呼吸功能障碍时，自主呼吸明显减弱、不规则或者完全功能障碍时，自主呼吸明显减弱、不规则或者完全消失，不适合用消失，不适合用CPAP。模式与
8、功能 CPAP主要用于主要用于: (1)脱机前过渡脱机前过渡; (2)观察自主呼吸情况，如吸气压力、观察自主呼吸情况，如吸气压力、TV、MV等等; 对人体影响与对人体影响与PEEP相同相同: (1)循环干扰循环干扰: 回心血量减少、心排量下降、血压下回心血量减少、心排量下降、血压下降及心脏负荷增加等；降及心脏负荷增加等； (2)气压伤。气压伤。模式与功能4、间歇指令通气、间歇指令通气 (IMV)同步间歇指令通气同步间歇指令通气 (SIMV) 始用于七十年代初，主要用于撤离机械通气过始用于七十年代初，主要用于撤离机械通气过程中。程中。指令通气与控制性机械通气相同，自发性呼吸指令通气与控制性机械通
9、气相同，自发性呼吸期与期与CPAP相同。相同。IMV:机械通气机在每分钟内，按事先设置的呼机械通气机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数吸参数(频率、流速、流量、容量、吸频率、流速、流量、容量、吸/呼等呼等)，给予患者指令性呼吸。，给予患者指令性呼吸。患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸量、容量、吸/呼等不受机械通气机影响。呼等不受机械通气机影响。模式与功能SIMV与与IMV的不同点是具有同步装置的不同点是具有同步装置SIMV设设有有同同步步装装置置，机机械械通通气气机机提提供供的的指指令令性通气由自主呼吸触发。性通气由自主呼吸触发。两两者者
10、工工作作原原理理大大致致相相同同: 分分钟钟内内按按操操作作者者设设置置的呼吸参数，给患者指令性呼吸。的呼吸参数，给患者指令性呼吸。不不同同之之处处: IMV没没有有同同步步装装置置，指指令令通通气气不不需需要自主呼吸触发；要自主呼吸触发；模式与功能SIMV优点优点(1)将将IPPV与与自自主主呼呼吸吸很很好好地地结结合合和和协协调调，更更能能保保证证有效通气量；有效通气量；(2)脱脱机机过过程程中中，能能发发挥挥自自身身调调节节呼呼吸吸的的能能力力，避避免免过过度度通通气气和和通通气气不不足足，减减少少呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒和和呼呼吸吸性性酸酸中中毒的发生。毒的发生。机机械械通通气气过过程
11、程中中,呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒发发生生率率明明显显高高于于呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，采采用用IMVSIMV对对预预防防呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒的的发发生生尤为重要。尤为重要。能能减减少少机机械械通通气气对对循循环环及及肺肺组组织织的的不不利利影影响响，减减少少镇镇静和肌松剂的应用。静和肌松剂的应用。模式与功能IMVSIMV优点优点在在逐逐渐渐降降低低机机械械通通气气机机控控制制和和辅辅助助呼呼吸吸频频率率的的过过程程中中，逐渐增加自主呼吸的的能力逐渐增加自主呼吸的的能力;有助于锻炼患者的自主呼吸有助于锻炼患者的自主呼吸;维持呼吸肌的功能维持呼吸肌的功能;减少呼吸肌废用性萎缩减少呼吸肌废用性萎
12、缩;逐逐渐渐撤撤离离机机械械通通气气，使使从从机机械械通通气气到到自自主主呼呼吸吸的的过过渡渡更自然、更符合生理要求，也更安全。更自然、更符合生理要求，也更安全。IMVSIMV状状态态下下，可可以以通通过过机机械械通通气气机机得得到到气气道道内内气体的加温和湿化，并能得到适当的气体的加温和湿化，并能得到适当的FiO2。模式与功能注意事项注意事项低低呼呼吸吸频频率率的的IMVSIMV不不易易应应用用时时间间过过长长，（避免或加重呼吸肌疲劳的发生率）；（避免或加重呼吸肌疲劳的发生率）；加用加用PSV;病情变化或不稳定时，警惕发生通气不足；病情变化或不稳定时，警惕发生通气不足；应应用用低低频频率率的
13、的IMVSIMV时时，将将MV报报警警下下限限调调至至能能维维持持患患者者生生命命的的最最低低水水平平，及及早早发发现现通通气不足和缺氧。气不足和缺氧。模式与功能5、分钟指令通气、分钟指令通气(MMV)最早由最早由Hewlett於於1977年首先介绍。年首先介绍。产生、设计和发明产生、设计和发明MMV的主要目的是试图解的主要目的是试图解决采用决采用IMVSIMV在脱机过程中可能遇到的在脱机过程中可能遇到的困难。困难。模式与功能通气方式原理通气方式原理机械通气机内有微电脑持续监控患者的机械通气机内有微电脑持续监控患者的MV;操操作作者者根根据据年年龄龄、性性别别、身身高高、体体重重、体体表表面面
14、积积或或动动脉血气分析等预设脉血气分析等预设MV;单单位位时时间间内内自自主主呼呼吸吸的的通通气气量量已已达达到到或或超超过过预预设设的的水水平平，机机械械通通气气机机不不作作指指令令通通气气，而而只只提提供供一一个个持持续续的的正压，供自主呼吸时用；正压，供自主呼吸时用；单单位位时时间间内内自自主主呼呼吸吸的的通通气气量量低低于于预预设设的的MV水水平平，无无需需操操作作者者调调节节，机机器器就就会会自自动动通通过过增增加加指指令令通通气气方方式式，增加增加MV，使其达到预设的，使其达到预设的MV水平。水平。模式与功能MMV优点优点撤机过程中，某些意外因素，能引起自主呼吸不稳定，撤机过程中，
15、某些意外因素，能引起自主呼吸不稳定，使使TV和和MV明显下降明显下降;IMVSIMV不能自动弥补不足，不能保证不出现由不能自动弥补不足，不能保证不出现由TV下降或下降或MV不足造成的缺氧或二氧化碳潴留；不足造成的缺氧或二氧化碳潴留；MMV可可根根据据需需要要，控控制制和和调调节节指指令令通通气气的的频频率率；当当MV达达到到预预先先设设定定的的通通气气量量时时，仍仍依依靠靠患患者者的的自自主主呼呼吸吸；但但当当自自主主呼呼吸吸所所产产生生的的MV低低于于预预定定值值时时，机机器器可可自自动动提高指令通气的频率予以补足提高指令通气的频率予以补足MV。模式与功能MMV通气模式优点通气模式优点无无论
16、论自自主主呼呼吸吸如如何何变变化化，均均能能使使患患者者得得到到足足够够的的MV。应应用用MMV通通气气模模式式时时，能能保保证证患患者者的的MV不不低低于设定值。于设定值。模式与功能MMV优点类似与优点类似与IMVSIMV降低呼吸性碱中毒的发生率降低呼吸性碱中毒的发生率;减少了正压通气对循环和肺组织的影响减少了正压通气对循环和肺组织的影响;有助于充分发挥患者自主呼吸能力有助于充分发挥患者自主呼吸能力;锻炼和维持患者呼吸肌的功能锻炼和维持患者呼吸肌的功能;较较IMVSIMV更易从机械通气过渡到自主呼吸。更易从机械通气过渡到自主呼吸。呼呼吸吸不不稳稳定定和和通通气气量量不不恒恒定定的的患患者者，
17、用用MMV通通气气方方式式作作脱脱机机前前的的准准备备或或从从机机械械通通气气的的形形式式过过渡渡到自主呼吸，可能较到自主呼吸，可能较IMVSIMV更安全。更安全。模式与功能6、压力支持通气、压力支持通气(PSV)是自八十年代以来很受关注的通气模式。是自八十年代以来很受关注的通气模式。一一种种辅辅助助通通气气方方式式，即即在在自自主主呼呼吸吸的的前前提提下下，每每次次吸吸气气都都接接受受一一定定水水平平的的压压力力支支持持，以以辅辅助助和和增增强强患患者者的的吸吸气气能能力力，增增加加吸吸气气幅幅度度和和吸吸入入气量。气量。既既可可以以作作为为一一种种独独立立的的通通气气模模式式，也也可可以以
18、作作为为一种通气功能与其它的通气模式同时使用。一种通气功能与其它的通气模式同时使用。模式与功能PSV工作原理工作原理压压力力多多呈呈方方波波型型，应应用用时时需需设设定定吸吸气气压压力力或或称称支持压力；支持压力；吸吸气气压压力力随随患患者者的的吸吸气气动动作作开开始始，并并随随吸吸气气流流速减少到一定程度或患者呼气用力而结束。速减少到一定程度或患者呼气用力而结束。与与IPPV有有类类似似之之处处，但但支支持持的的压压力力恒恒定定，受受吸吸气流速的反馈调节。气流速的反馈调节。应应用用此此种种通通气气功功能能时时，事事先先只只需需设设定定吸吸气气压压力力和和触触发发灵灵敏敏度度，患患者者可可独独
19、立立控控制制吸吸、呼呼气气时时间间，并与支持压力共同调节吸气流量和并与支持压力共同调节吸气流量和TV。模式与功能与辅助通气不同之处与辅助通气不同之处当当流流量量降降到到高高峰峰流流量量的的25%以以下下时时或或患患者者有有呼呼气气用用力力时时，即即出出现现呼呼吸吸切切换换，其其呼呼吸吸频频率率可可以以减慢，减慢，TV和吸气时间均可随意；和吸气时间均可随意；辅助通气的辅助通气的TV和吸气时间是恒定的。和吸气时间是恒定的。模式与功能PSV特点特点类似带同步装置的定压型辅助呼吸类似带同步装置的定压型辅助呼吸;但但吸吸气气相相压压力力恒恒定定，吸吸、呼呼气气切切换换方方式式不不尽尽相相同。同。与与单单
20、独独应应用用IMVSIMV通通气气模模式式的的不不同同之之处处: 患患者者每每次次吸吸气气(自自主主性性)，均均能能得得到到压压力力支支持持，支持水平随需要设定。支持水平随需要设定。模式与功能PSV临床应用临床应用自主呼吸能力不足自主呼吸能力不足，神经调节无明显异常患者。，神经调节无明显异常患者。应应用用PSV时时，机机体体可可在在一一定定水水平平的的压压力力支支持持下下，克克服服疾疾病病造造成成的的呼呼吸吸道道阻阻力力增增加加和和肺肺顺顺应应性性下下降降，得得到到充充足足的的TV。可可根根据据机机体体代代谢谢需需要要，自自行行调调节节呼呼吸吸频频率率。随随病病情情好好转转，压力支持水平可逐渐
21、降低，以至完全撤除。压力支持水平可逐渐降低，以至完全撤除。通通常常用用于于机机械械通通气气治治疗疗撤撤除除的的过过程程中中、危危重重哮哮喘喘、COPD、胸胸部部外外伤伤和和手手术术后后需需长长期期机机械械通通气气机机支支持持者者、连枷胸连枷胸。模式与功能PSV优点优点脱脱机机前前准准备备时时: 较较单单独独应应用用IMVSIMV的的好好处是可减少呼吸作功和氧耗量；处是可减少呼吸作功和氧耗量；单单独独应应用用时时: 除除吸吸气气压压力力受受所所设设置置的的压压力力控控制制外外，患患者者的的呼呼吸吸频频率率、TV、吸吸/呼呼、吸吸气气流流量量等等，完完全全由由患患者者自自己己调调节节，故故患患者者
22、自自己己能能控控制制通气类型，使自主呼吸更接近生理状态。通气类型，使自主呼吸更接近生理状态。模式与功能PSV不利点与注意事项不利点与注意事项对对自自主主呼呼吸吸要要求求较较高高，呼呼吸吸功功能能不不稳稳定定或或不不正正常的患者，不宜单独使用。常的患者，不宜单独使用。一一般般先先从从较较高高水水平平PSV开开始始，以以后后随随病病情情好好转转逐逐渐渐降降低低，最最高高压压力力以以30cmH2O为为妥妥，也也可可视呼气视呼气TV而定。而定。模式与功能Servo300型呼吸机型呼吸机SIMV(pressure control)+PSV-定定压压型型SIMV+PSV(压力切换型压力切换型SIMV+PS
23、V)SIMV(volume control)+PSV-定定容容型型SIMV+PSV(容量切换型容量切换型SIMV+PSV)。不同点不同点: 指令性通气时吸、呼气相的切换方式指令性通气时吸、呼气相的切换方式.模式与功能SIMV(pressure control)+PSVSIMV(volume control)+PSV改改变变了了以以往往SIMV均均是是容容量量切切换换方方式式的的状状况况，在在一一定定程程度度上扩大了上扩大了SIMV+PSV通气模式的应用范围和适应证。通气模式的应用范围和适应证。主主要要适适用用于于锻锻炼炼呼呼吸吸肌肌，防防止止呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳。对对COPD患患者者，压压力力
24、支支持持能能给给予予一一定定的的辅辅助助压压力力，增增加加吸吸气气压压力力，增增加加呼呼吸吸幅幅度度，被被动动性性地地锻锻炼炼了了患患者者的的呼呼吸吸肌肌，避避免免COPD患患者者因呼吸肌衰竭所致的脱机困难；因呼吸肌衰竭所致的脱机困难；作作脱脱机机前前准准备备时时，预预先先观观察察患患者者需需要要多多大大吸吸气气压压力力才才能能达达到到所所需需的的容容量量，先先给给较较高高的的压压力力支支持持，以以后后逐逐渐渐降降低低，直直至完全撤除。至完全撤除。模式与功能适应证适应证(1)各各种种原原因因所所致致呼呼吸吸肌肌无无力力(低低血血钾钾和和神神经经-肌肌肉肉疾疾患患)时时，因因无无法法加加大大吸吸
25、气气幅幅度度，故故采采用用浅浅而而快快的的呼呼吸吸频频率率，增增加加呼呼吸吸作作功功，增增加加氧氧耗耗量量。合合理理应应用用PSV后后，能能增增加加呼呼吸吸幅幅度度，改改善善通通气气，减减少少呼呼吸吸频频率率，减减少少呼呼吸吸作作功，也减少氧耗量；功，也减少氧耗量；(2)严严重重链链枷枷胸胸致致反反常常呼呼吸吸时时:严严重重时时单单用用IPPV仍仍无无法法控制反常呼吸时，可考虑应用控制反常呼吸时，可考虑应用PSV。(3)作作为为独独立立辅辅助助通通气气方方式式时时， TV随随吸吸气气力力量量而而变变，合合理理预预设设支支持持压压力力较较困困难难，MV由由TV和和自自主主呼呼吸吸频频率率而而定定
26、，若若呼呼吸吸状状况况不不稳稳定定，可可发发生生通通气气不不足足或或过过度度通通气。气。模式与功能8、容量支持通气、容量支持通气 (VSV) 自自Servo 300型型呼呼吸吸机机问问世世后后(1992)出出现现的的一一种种新的通气模式，主要用于辅助性通气。新的通气模式，主要用于辅助性通气。模式与功能工作原理工作原理(1)VSV通通气气模模式式时时，机机械械通通气气机机的的每每一一次次供供气气均均由由患患者者自自主主呼呼吸吸触触发发，当当实实际际TV或或MV低低于于或或高高于于设设置置的的TV或或MV时时，机机械械通通气气机机可可通通过过自自动动反反馈馈信信息息，使使TV和和MV增增加加或或降
27、降低低，以以达达到到实际通气量不变或恒定的目的。实际通气量不变或恒定的目的。模式与功能工作原理工作原理(2)实际实际TV或或MV通过流量传感器送入机器的微电通过流量传感器送入机器的微电脑系统，该系统再通过提高或降低吸气压力和脑系统，该系统再通过提高或降低吸气压力和调节流速的方式，自动控制和调节，使调节流速的方式，自动控制和调节，使TV和和MVC达到预设值。达到预设值。呼吸频率和吸呼吸频率和吸/呼均由患者自己调节。呼均由患者自己调节。实实际际临临床床意意义义与与MMV通通气气方方式式类类似似，不不同同点点可能是具体的调节机制。可能是具体的调节机制。模式与功能工作原理工作原理(3)机机械械通通气气
28、机机只只在在患患者者需需要要帮帮助助时时才才起起作作用用，主主要工作相是在吸气相；要工作相是在吸气相；倘倘若若患患者者的的自自主主呼呼吸吸或或本本身身的的TV和和MV已已达达到到预设值，机械通气机可以参与调整。预设值，机械通气机可以参与调整。模式与功能VSV具体调节和控制机制具体调节和控制机制(1)在在预预设设好好所所需需的的TV或或MV前前提提下下，当当自自主主呼呼吸吸触触发发机机械械通通气气机机供供气气时时，机机器器通通常常首首先先应应用用5cmH2O的的吸吸气气压压力力产产生生吸吸气气，并并将将第第一一次次的的VS通通气气作作为为试试验验性性通通气气，借借助助机机械械通通气气机机固固有有
29、的的监监测测装装置置，测测得得患患者者容容量量-压压力力变变化化间间的的关关系系，并并根根据据测测得得的的数数据据自自动动计计算算出出下一次通气所需要的吸气压力。下一次通气所需要的吸气压力。如如果果所所设设定定的的压压力力不不足足以以供供给给预预设设的的TV或或MV，机机械械通通气气机机会会自自动增加吸气压力，直至达到满意的容量水平动增加吸气压力，直至达到满意的容量水平；如如果果所所设设定定的的压压力力过过高高，所所供供给给TV或或MV超超过过了了预预设设的的TV或或MV，机机器器又又会会自自动动地地降降低低吸吸气气压压力力，直直至至实实际际TV或或MV恢恢复复到到预预设设的水平。的水平。通通
30、常常只只需需三三次次呼呼吸吸，机机械械通通气气机机就就能能调调试试好好达达到到预预设设TV或或MV水水平所需的吸气压力。平所需的吸气压力。模式与功能VSV具体调节和控制机制具体调节和控制机制(2)当当机机械械通通气气机机与与患患者者脱脱离离，再再次次连连接接机机械械通通气气机机时时，机机械械通通气气机机会会自自动动重重复复上上述述的的测测试试，调调整整和和控控制制吸吸气气的压力，以求迅速达到满意的的压力，以求迅速达到满意的TV和和MV水平。水平。倘倘若若病病情情和和肺肺功功能能状状况况改改变变，机机械械通通气气机机可可以以根根据据监监测测的的容容量量-压压力力间间关关系系的的变变化化，重重新新
31、调调整整和和控控制制吸吸气气的的压力。压力。一一般般在在机机械械通通气气机机所所能能调调节节的的压压力力范范围围内内，最最高高的的吸吸气气压压力力均均低低于于所所设设置置压压力力限限制制水水平平下下5cmH2O。这这就就控控制制了了最最高高的的吸吸气气压压力力，可可在在一一定定程程度度上上预预防防吸吸气气压压力力过高所致的气压伤。过高所致的气压伤。模式与功能优点优点VSV通通气气模模式式下下，如如果果每每一一次次呼呼吸吸均均由由自自主主呼呼吸吸触触发发，患患者者也也可可以以不不要要任任何何支支持持进进行行呼呼吸吸，并并能能达达到到预预设设的的TV和和MV水水平平，机机械械通通气气机机将将允允许
32、许患患者者进进行行真真正正的的自自主主呼呼吸吸，通通气气本本身身将将只只是是起起到到监监测测患患者者实实际际TV或或MV的作用。的作用。为为防防止止意意外外，该该通通气气模模式式下下还还设设有有一一定定的的防防范范装装置置。当当呼呼吸吸间间隔隔超超过过预预设设的的呼呼吸吸暂暂停停时时间间(apnea limit)，机机械械通通气气机机将将自自动动转转换换为为另另一一种种呼呼吸吸模模式式(PRVC)，以以维维持相对正常的机械通气。持相对正常的机械通气。模式与功能VSV调节机制调节机制不不是是单单一一的的定定压压、定定容容、定定时时呼呼吸吸机机，而而是是兼兼压压力力、容容量量、流流速速、时时间间四
33、四者者间间相相互互调调节节、制制约，最终达到容量恒定的混合型机械通气模式。约，最终达到容量恒定的混合型机械通气模式。模式与功能VSV实际临床意义与优点实际临床意义与优点(1)与与MMV通通气气方方式式类类似似，容容量量恒恒定定，即即使使在在患患者者气气道道阻阻力力增增高高或或顺应性下降的情况下，顺应性下降的情况下，TV和和MVC也可以保持不变；也可以保持不变；在在以以自自主主呼呼吸吸为为主主的的情情况况下下，既既可可以以避避免免呼呼碱碱(通通气气过过度度)，也也可可以防止呼酸以防止呼酸(通气不足通气不足)；有有利利于于充充分分发发挥挥患患者者本本身身的的自自主主呼呼吸吸能能力力，减减少少对对机
34、机械械通通气气机机依依赖的发生率；赖的发生率；适适合合于于脱脱机机前前的的准准备备:在在此此种种模模式式下下，如如果果患患者者的的每每次次呼呼吸吸均均不不需需要要容容量量支支持持时时，即即意意味味着着患患者者可可以以完完全全依依靠靠自自主主呼呼吸吸，并并可可以以脱脱机。机。采用该模式脱机，可减少盲目性，增加脱机的安全系数。采用该模式脱机，可减少盲目性，增加脱机的安全系数。模式与功能VSV实际临床意义与优点实际临床意义与优点(2)PSV通气模式比较通气模式比较: 能自动根据患者肺部力学参数的改变能自动根据患者肺部力学参数的改变(气道阻力和肺、气道阻力和肺、胸的顺应性胸的顺应性)，调整达到预设，调
35、整达到预设TV和和MV所需的最低吸气所需的最低吸气压力；压力；能以尽可能低的压力或压力支持，达到最合适的通气能以尽可能低的压力或压力支持，达到最合适的通气量，即可将机械通气造成气压伤的可能性降低到最低量，即可将机械通气造成气压伤的可能性降低到最低限度；限度；能将自主呼吸的能力和机械通气机辅助呼吸的作用很能将自主呼吸的能力和机械通气机辅助呼吸的作用很好地结合和协调，既能充分发挥自主呼吸的能力，又好地结合和协调，既能充分发挥自主呼吸的能力，又能保障足够和安全的通气；能保障足够和安全的通气；模式与功能VSV注意事项注意事项VSV通通气气模模式式在在Servo300机机械械通通气气机机中中应应用用时时
36、，还还附附有有一一些些辅辅助助和保险装置，以防不测。和保险装置，以防不测。应应用用VSV时时，气气道道压压上上限限值值的的设设置置不不能能过过低低，否否则则有有可可能能因因机机器器所所能能调调节节的的最最高高吸吸气气压压力力均均低低于于设设置置压压力力限限制制水水平平下下5cmH2O，而导致实际而导致实际TV低于预设的低于预设的TV，造成通气不足；，造成通气不足；VSV通通气气模模式式时时，每每次次呼呼吸吸均均有有赖赖于于患患者者自自主主呼呼吸吸的的触触发发，倘倘若若机机械械通通气气机机与与自自主主呼呼吸吸协协调调不不好好，可可能能会会因因机机械械通通气气机机监监测测误误差差增增加加，使使每每
37、一一次次数数据据不不一一致致而而引引起起吸吸气气压压力力水水平平的的多多变变，并并使使患患者感到不适。者感到不适。应应用用该该通通气气模模式式时时，多多要要求求患患者者的的自自主主呼呼吸吸相相对对规规则则，以以使使机机械械通气与自主呼吸易于协调；通气与自主呼吸易于协调；触触发发灵灵敏敏度度设设置置要要合合理理。如如遇遇机机械械通通气气与与自自主主呼呼吸吸协协调调不不好好时时，应及时采取措施协调机械通气；否则，应立即改变通气模式。应及时采取措施协调机械通气；否则，应立即改变通气模式。模式与功能 9、压力调节的容量控制、压力调节的容量控制(pressure regulated volume con
38、trol，PRVC) 同同样样是是Servo 300型型机机械械通通气气机机所所独独具具的的通通气气模模式式，也也是自此型机械通气机问世以来的最新通气模式。是自此型机械通气机问世以来的最新通气模式。与与VSV相比，有相同处，也有不同处。相比，有相同处，也有不同处。相同处相同处: 两种通气模式均受压力和容量双重调节；两种通气模式均受压力和容量双重调节；不不同同处处: 是是PRVC既既可可以以用用于于控控制制性性呼呼吸吸的的患患者者，也也可可以以用用于于辅辅助助性性呼呼吸吸的的患患者者。在在PRVC的的模模式式下下，患患者者的的呼呼吸吸可可以以不不由由患患者者的的自自主主呼呼吸吸触触发发，而而是是
39、机机器器按按操操作作者者设设置置的的参参数数工工作作，所所以以患患者者的的呼呼吸吸频频率率、吸吸/呼呼、压压力及容量力及容量(TV、MV)等均是预先设置的。等均是预先设置的。模式与功能工作原理工作原理(1)第第一一次次通通气气也也是是试试验验性性通通气气，吸吸气气压压力力仍仍为为5cmH2O，在在吸吸气气过过程程中中，机机械械通通气气机机的的微微电电脑脑系系统统测测算算出出胸胸肺肺的的顺顺应应性性，并并计计算算出下一次通气要达到预定出下一次通气要达到预定TV所需的吸气压力；所需的吸气压力；第第二二次次通通气气实实际际吸吸气气压压力力为为上上述述测测试试值值的的75%，同同时时再再次次测测定定以
40、以后后依依次次的的顺顺应应性性，并并再再计计算算出出下下一一次次通通气气要要达达到到预预定定TV所所需需的的吸吸气压力；气压力；第第三三次次通通气气仍仍为为上上述述测测试试值值的的75%，以以后后依依次次类类推推。通通常常也也是是在在三次通气后，就能达到预定的三次通气后，就能达到预定的TV。以以后后每每一一次次通通气气，机机械械通通气气机机均均能能自自动动监监测测患患者者肺肺的的容容量量-压压力力关关系系，并并据据此此调调节节下下一一次次的的吸吸气气压压力力水水平平，以以使使实实际际TV与与预预设设TV相符。相符。倘倘若若实实际际TV高高于于预预设设TV，机机械械通通气气机机将将在在下下一一次
41、次通通气气时时，将将吸吸气压力下降气压力下降3cmH2O，并依次类推，直至实际，并依次类推，直至实际TV与预设与预设TV相符。相符。模式与功能工作原理工作原理(2)倘若实际倘若实际TV超过预设超过预设TV的的50%时，机械通气机将停止时，机械通气机将停止吸气转为呼气。吸气转为呼气。PRVC时吸气压力可以在时吸气压力可以在PEEP水平和设置的压力报警水平和设置的压力报警上限水平下上限水平下5cmH2O范围内自动调整，一般相邻两次通范围内自动调整，一般相邻两次通气间的吸气压力差气间的吸气压力差3cmH2O。若管道脱落被重新接好后，机械通气机能自动开启上若管道脱落被重新接好后，机械通气机能自动开启上
42、述的试验性通气过程，经过几次呼吸后，即可达到脱述的试验性通气过程，经过几次呼吸后，即可达到脱机前的水平。机前的水平。PRVC与与VSV通气模式的吸气流速波均为递减波型。通气模式的吸气流速波均为递减波型。模式与功能工作原理工作原理(3)与与VSV不不同同: PRVC也也可可以以用用于于无无自自主主呼呼吸吸的的患患者者，所所以以事事先先需需设设置置的的参参数数较较VSV多多，如如除除了了预预设设TV或或MV外，尚需设置呼吸频率和吸外，尚需设置呼吸频率和吸/呼。呼。PRVC和和VSV两两种种通通气气模模式式的的最最大大优优势势，是是能能借借助助通通气气机机对对患患者者肺肺和和胸胸容容量量-压压力力变
43、变化化的的持持续续和和动动态态地地监监测测和和自自动动调调节节，在在保保证证TV和和MV恒恒定定的的前前提提下下，将将所所需需要要的的吸吸气气压压力力降降低低至至最最低低水水平平。这这些些均均是是以以往往的的通通气气模模式所不具备的。式所不具备的。模式与功能临床应用临床应用PRVC通通气气模模式式除除可可以以用用于于VSV通通气气模模式式所所能能应应用用的的患患者者外外，还还可可以以用用于于任任何何原原因因引引起起的的无无自自主主呼呼吸吸能能力力或或自自主主呼呼吸吸能能力力减减弱弱的的患者；患者；肺肺部部病病变变较较重重的的患患者者，如如气气道道阻阻力力增增加加和和或或肺肺顺顺应应性性下下降降
44、明明显显的的患患者者，即即使使肺肺内内存存在在着着严严重重的的时时间间常常数数的的不不等等和和气气体体分分布布不不均均，应应用用PRVC通通气气模模式式，也也能能通通过过通通气气机机较较完完善善的的监监测测和和调调节节系系统统，得到较好的治疗效果；得到较好的治疗效果；对对需需要要较较高高的的初初始始流流速速或或流流量量才才能能打打开开的的闭闭合合气气道道和和肺肺单单位位，PRVC可可能能会会有有一一定定的的价价值值，如如ARDS患患者者因因表表面面活活性性物物质质减减少少所所致的肺泡萎陷；致的肺泡萎陷；COPD患患者者因因气气道道阻阻力力增增加加所所致致的的周周围围小小气气道道易易于于闭闭合合
45、，其其中中也也包括对支气管哮喘的治疗。包括对支气管哮喘的治疗。模式与功能 9、双相或双水平正压通气、双相或双水平正压通气(BiPAP，Bi-level positive airway pressure) 是是较较新新的的通通气气模模式式，是是指指吸吸、呼呼气气相相的的压力均可调节。压力均可调节。模式与功能（1）工作原理）工作原理P1相相当当于于吸吸气气压压力力(090cmH2O)，P2相相当当于于呼呼气气压力，即压力，即PEEP(090cmH2O)；T1相当于吸气时间，相当于吸气时间，T2相当于呼气时间；相当于呼气时间；这这两两个个时时相相的的压压力力和和时时间间均均可可根根据据临临床床的的需
46、需要要随意调整。随意调整。模式与功能（2）临床应用）临床应用用用途途较较广广，在在自自主主呼呼吸吸和和控控制制呼呼吸吸时时均均可可使使用用。一一般般情情况下，根据临床需要不同，可灵活调节出多种通气方式。况下，根据临床需要不同，可灵活调节出多种通气方式。当当P1吸吸气气压压力力，T1吸吸气气时时间间，P20或或PEEP值值，T2呼气时间，即相当于定时压力调节的呼气时间，即相当于定时压力调节的IPPV；当当P1PEEP，T1无无穷穷大大，P2 0，T10，即即相相当当于于CPAP；当当P1吸吸气气压压力力，T1吸吸气气时时间间，P20或或PEEP值值，T2期望的控制呼吸周期期望的控制呼吸周期，即相
47、当于即相当于IMV或或SIMV。模式与功能（3）注意事项）注意事项无无论论何何种种定定压压型型通通气气模模式式，如如PCV，PSV，CPAP，BiPAP等，都应该有呼气监护和报警。等，都应该有呼气监护和报警。有有些些机机械械通通气气机机具具有有BiPAP通通气气模模式式，但但没没有有呼气监护和报警，使用时要特别注意呼气监护和报警，使用时要特别注意。模式与功能一些新型通气模式一些新型通气模式是是机机械械通通气气的的进进一一步步发发展展，它它标标志志着着机机械械通通气气机机已已从从过过去去单单一一的的控控制制、调调节节装装置置，逐逐渐渐发发展展成成电电脑脑化化、高高智智能能化化的的多多相相控控制制
48、、调调节节装装置置，这与微电脑在急救医疗器械中的应用紧密相关。这与微电脑在急救医疗器械中的应用紧密相关。模式与功能一些新型通气模式一些新型通气模式气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRVAPRV）比例支持通气比例支持通气模式与功能一些新型通气模式一些新型通气模式是是机机械械通通气气的的进进一一步步发发展展，它它标标志志着着机机械械通通气气机机已已从从过过去去单单一一的的控控制制、调调节节装装置置，逐逐渐渐发发展展成成电电脑脑化化、高高智智能能化化的的多多相相控控制制、调调节节装装置置，这与微电脑在急救医疗器械中的应用紧密相关。这与微电脑在急救医疗器械中的应用紧密相关。模式与功能二、几种主要
49、的通气功能几种主要的通气功能(1)吸气末屏气吸气末屏气(End-inspiratory hold)(2) 呼气末正压通气呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP) (3)呼气延长或延迟呼气延长或延迟(expiratory retard)和呼气和呼气末屏气末屏气(end-expiratory hold) (4)叹息叹息(sigh) (5)吸气末屏气吸气末屏气(inspiratory hold)(6)反比通气反比通气(inverse rate ventilation，IRV)模式与功能1、吸气末屏气、吸气末屏气(End-inspiratory ho
50、ld) 机机械械通通气气机机在在吸吸气气相相产产生生正正压压，但但在在吸吸气气末末和和呼呼气气前前，压压力力仍仍保保持持在在一一定定水水平平(犹犹如如自自主主吸吸气气的的屏屏气气)，然然后后再再行行呼呼气气。这这种种吸吸气气末末压压力力保保持持在在一一定定水水平平的的通通气气功功能能，就就被被称称为为吸吸气气末末屏屏气气，也也有有人人称称之之为为吸吸气气平平台台(inspiratory plateau )、又又可可称称为为吸吸气气末末停停顿顿(end-inspiratory pause)、吸吸气气末末屏屏气气(end-inspiratory hold)等。等。模式与功能（1）工作原理）工作原理
51、通通气气机机在在吸吸气气相相产产生生正正压压，将将气气体体压压力力肺肺内内；但但在在吸吸气气结结束束和和呼呼气气前前，机机械械通通气气机机不不供供气气，呼呼气气阀阀继继续续关关闭闭一一个个瞬瞬间间，以以保保持持肺肺内内压压力力在在一一定定水水平平，此此压压力力就就被被称称为为平平台台压压或或屏屏气气压压；然然后后，压压力力再再逐逐渐渐下下降降，待待降低至一定水平，呼气动作才随之产生。降低至一定水平，呼气动作才随之产生。模式与功能（2）优点）优点吸吸气气末末屏屏气气通通气气功功能能，延延长长了了吸吸气气时时间间，有有利利于于气气体体分分布布与与弥弥散散，适适用用于于气气体体分分布布不不均均、以以
52、缺缺氧氧为为主主(如如弥弥散散障障碍碍或或通通气气血血流流失失调调)的呼吸衰竭患者。的呼吸衰竭患者。吸吸气气末末屏屏气气通通气气功功能能有有利利于于雾雾化化吸吸入入药药物物在在肺肺内内的的分分布布和和弥弥散散，也也有有助助于于进进行行某某些些肺肺功功能能数数据据的的监监测测，如如气气道道阻阻力力和和静静态态顺顺应应性性等等，这这些些均均是是十十分分有有价价值值的的肺肺功功能能数数据据，对对了了解解和和判判断断患患者者的的肺肺功能状况有相当的作用，一般情况下较难测得。功能状况有相当的作用，一般情况下较难测得。借借助助机机械械通通气气机机作作肺肺功功能能监监测测，具具体体数数据据需需要要具具体体分
53、分析析，因因为为随随着所用机器的不同，测得的肺功能数据多变，故强调动态观察。着所用机器的不同，测得的肺功能数据多变，故强调动态观察。吸吸气气末末屏屏气气的的正正压压时时间间不不易易过过长长，否否则则可可能能会会使使平平均均气气道道压压增增加加，增增加加心心脏脏负负担担，影影响响血血流流动动力力学学;一一般般主主张张以以不不超超过过呼呼吸吸周周期期的的20%或吸气时间的或吸气时间的15%为妥。为妥。模式与功能2、呼气末正压通气呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP) 指指通通气气机机在在吸吸气气相相产产生生正正压压，将将气气体体压压入入肺肺内内
54、；但但在在呼呼气气末末，气气道道压压力力并并不不降降为为零零，而而仍仍保保持持在在一一定定的的正正压压水水平平。这这种种机机械械通通气气机机所所具具备备的的能能在在呼呼气气末末仍仍保保持持一一定定水水平平正正压压(呼呼吸吸道道压压力力)的功能，就被称为的功能，就被称为PEEP。模式与功能（1）工作原理）工作原理机机械械通通气气机机借借助助呼呼气气阀阀，在在呼呼气气相相仍仍保保持持一一定定水水平平的的呼呼吸吸道道压压力力(正正压压)，故故在在整整个个呼呼吸吸周周期期，呼吸道压力均为正压呼吸道压力均为正压(高于大气压高于大气压)。目目前前，大大部部分分机机械械通通气气机机均均具具备备PEEP装装置
55、置,PEEP水平可以调节。水平可以调节。模式与功能（2）临床应用）临床应用主主要要适适用用于于由由Qs/Qt增增加加所所致致的的低低氧氧血血症症，如如ARDS。模式与功能ARDS低氧血症产生病理生理机制低氧血症产生病理生理机制小灶性肺不张小灶性肺不张(肺泡萎陷肺泡萎陷)所致的所致的Qs/Qt增加增加;一一般般通通气气模模式式(IPPV)无无法法纠纠正正这这种种类类型型的的低低氧氧血血症症，尤尤其其是是当当ARDS严严重重，Qs/Qt增增加加明明显显，有有时时即即使使可可以以纠正，但必须在纠正，但必须在FiO26070%的条件下。的条件下。为为有有效效纠纠正正Qs/Qt增增加加所所致致的的严严重
56、重低低氧氧血血症症，多多数数学学者者主张对确诊主张对确诊ARDS或可疑或可疑ARDS的患者尽早采用的患者尽早采用PEEP。多多年年的的临临床床实实践践充充分分肯肯定定: PEEP是是纠纠正正ARDS低低氧氧血血症的最有效措施。症的最有效措施。模式与功能PEEP纠正纠正ARDS低氧血症的作用机制低氧血症的作用机制避避免免和和防防止止小小气气道道的的闭闭合合，减减少少肺肺泡泡萎萎陷陷，降降低低Qs/Qt，纠纠正正由由Qs/Qt增加所致的低氧血症；增加所致的低氧血症；增增加加FRC，有有利利于于肺肺泡泡毛毛细细血血管管两两侧侧气气体体的的充充分分交交换换(O2与与CO2)；肺肺泡泡压压升升高高，在在
57、FiO2不不变变的的前前提提下下，能能使使D(A-a)O2升升高高，有有利利于于氧向肺毛细血管内弥散；氧向肺毛细血管内弥散；PEEP使使肺肺泡泡始始终终处处于于膨膨体体状状态态，能能增增加加肺肺泡泡的的弥弥散散面面积积，也也有有助于氧的弥散；助于氧的弥散；肺肺泡泡充充气气的的改改善善，能能使使肺肺顺顺应应性性增增加加，在在改改善善肺肺的的通通气气、弥弥散散、VA/Q失调的同时，还可减少呼吸作功。失调的同时，还可减少呼吸作功。模式与功能影响影响PEEP增加增加FRC的因素的因素PEEP水平的高低水平的高低; PEEP愈高，所增加的愈高，所增加的FRC就愈多。就愈多。有有人人试试验验:正正常常人人
58、5cmH2OPEEP，使使FRC增增加加500ml；13cmH2OPEEP,使使FRC增加增加1180ml。不不同同患患者者不不同同病病理理生生理理改改变变时时，同同等等水水平平的的PEEP所所增增加加FRC的的可可能能完完全全不不同同，取取决决于于患患者者胸胸廓廓和和肺肺的的力力学学变变化化，如如胸胸廓廓和和肺肺的的弹弹性性与与非非弹弹性性阻阻力力、肺肺和和胸胸廓廓的的顺应性。顺应性。气气道道阻阻力力愈愈高高、顺顺应应性性愈愈差差，增增加加同同等等程程度度FRC所所需需的的PEEP水平就愈高。水平就愈高。有有学学者者将将用用于于纠纠正正缺缺氧氧所所需需的的PEEP水水平平，作作为为判判断断A
59、RDS严重程度和病情好转或恶化的指标。严重程度和病情好转或恶化的指标。模式与功能PEEP的副作用的副作用回回心心血血量量减减少少、心心排排量量下下降降、血血压压下下降降，尤尤其其是是对对已已有有血血容容量量不不足足、肺肺顺顺应应性性正正常常者者的的患患者者，PEEP对对循循环环系系统统的的干干扰扰大大，发发生生血压下降的机会多；血压下降的机会多；使使肺肺泡泡破破裂裂和和气气胸胸的的发发生生机机会会增增加加，尤尤其其是是已已有有肺肺组组织织的的损损伤伤或或先先天天和和后后天天性性的的肺肺组组织织发发育育不不全全，如如肺肺部部的的创创伤伤、先先天天性性肺肺大大疱疱、COPD所致的肺气肿和后天性肺大
60、疱形成等。所致的肺气肿和后天性肺大疱形成等。有有研研究究表表明明，PEEP能能扩扩张张肺肺泡泡，使使肺肺间间质质肺肺毛毛细细血血管管静静水水压压增增加加，能能引引起起肺肺泡泡或或肺肺间间质质的的水水肿肿，此此点点在在临临床床实实际际应应用用过过程程中中并不突出，故有待进一步证实；并不突出，故有待进一步证实；PEEP还可能压迫肺毛细血管，使肺血流量减少，无效通气增加；还可能压迫肺毛细血管，使肺血流量减少，无效通气增加；有人认为有人认为PEEP能损害肺组织，减少肺表面活性物质；能损害肺组织，减少肺表面活性物质；但但也也有有人人认认为为，PEEP能能促促进进肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质的的生生成
61、成，此此点点尚尚待探讨。待探讨。模式与功能最佳最佳PEEP选择选择鉴鉴于于PEEP的的上上述述不不利利影影响响，多多数数学学者者不不主主张张一一味味以以提提高高PE EP水水平平的的方方式式纠纠正正Qs/Qt增增加加引引起起的的低低氧氧血血症症，而而应应作作好好最最佳佳PEEP选选择。择。 理理论论上上讲讲，最最佳佳PEEP应应是是能能使使萎萎陷陷的的肺肺泡泡膨膨胀胀至至最最好好状状态态、Qs/Qt降降低低至至最最低低水水平平、PaO2被被提提高高至至基基本本满满意意水水平平，而而对对血血流流动力学影响和肺组织气压伤降低至最低程度的动力学影响和肺组织气压伤降低至最低程度的PEEP水平。水平。过
62、过去去有有学学者者将将最最佳佳PEEP水水平平限限定定在在某某一一具具体体数数值值范范围围，如如010cmH20，他们认为如，他们认为如15cmH2O，易发生低血压；，易发生低血压；也有学者主张也有学者主张:最佳最佳PEEP水平应能将水平应能将Qs/Qt减少至减少至15%以下。以下。模式与功能最佳最佳PEEP选择选择模式与功能最佳最佳PEEP选择选择模式与功能临床具体应用临床具体应用最最佳佳PEEP水水平平不不能能以以某某一一绝绝对对数数值值定定论论，而而应应依依患患者者的不同疾病状况酌情选择；的不同疾病状况酌情选择；即即使使对对同同一一患患者者或或同同一一种种疾疾病病，在在疾疾病病发发生生和
63、和发发展展的的不不同同阶阶段段，最最佳佳PEEP水水平平也也不不尽尽相相同同，最最佳佳PEEP水水平应随病情改善或加重而降低或增加。平应随病情改善或加重而降低或增加。目目前前，多多数数学学者者主主张张，最最佳佳PEEP水水平平应应是是在在保保持持FiO260%前前提提下下，能能使使PaO2 60mmHg时时的的最最低低PEEP水水平。平。模式与功能我们主张选择最佳我们主张选择最佳PEEP水平时，水平时，兼顾患者的循环功能和肺损伤的严重程度。兼顾患者的循环功能和肺损伤的严重程度。一一般般情情况况下下，最最佳佳PEEP水水平平应应是是在在循循环环状状态态能能负负担担前前提提下下、FiO24050%
64、、PaO260mmHg时的最低时的最低PEEP水平。水平。肺肺部部损损伤伤或或病病变变严严重重，如如COPD(肺肺气气肿肿、肺肺大大疱疱)、严严重重的的胸胸部部创创伤伤等等，应应用用PEEP极极易易引引起起气气压压伤伤时时，可可酌酌情情提提高高FiO2 (50%)，而将，而将PEEP降低至最低水平；降低至最低水平；循循环环功功能能障障碍碍明明显显，即即使使肺肺损损伤伤或或病病变变轻轻，引引起起肺肺组组织织气气压压伤伤的的机机会会并并不不多多，也也主主张张以以酌酌情情提提高高FiO2(50%)的的方方式式，提提高高PaO2，纠纠正正缺缺氧氧，以以免免因因PEEP水水平平过过高高引引起起心心功功能
65、能不不全全和和血血流流动动力力学障碍。学障碍。无无循循环环功功能能障障碍碍和和肺肺组组织织气气压压伤伤易易发发因因素素的的患患者者，多多主主张张以以适适当当提提高高PEEP至至一一定定水水平平、尽尽可可能能降降低低FiO2的的方方式式，提提高高PaO2，纠纠正缺氧。正缺氧。模式与功能PEEP时触发压时触发压辅辅助助通通气气状状态态下下应应用用PEEP时时，患患者者的的自自主主呼呼吸吸较较难难触触发发，因因为为此此时时的的触触发发压压差差等等于于设设制制的的PEEP-触触发发压压，触触发发灵灵敏敏度度受受到到PEEP及及触触发发压压的的双双重重影影响响，呼呼吸吸回回路路泄泄漏漏容容易易引引起起误
66、误触触发发，故故呼呼吸吸作作功增加明显。功增加明显。应用时应用时,逐渐增加逐渐增加PEEP水平，直至达到最佳水平，直至达到最佳PEEP水平；水平；撤撤除除时时，逐逐渐渐降降低低PEEP水水平平,直直至至完完全全撤撤除除,避避免免突突然然降降低低PEEP水平。水平。突突然然增增加加和和降降低低PEEP水水平平，均均可可能能使使PEEP对对循循环环、血血流流动动力力学学的影响和对肺的气压伤更加明显。的影响和对肺的气压伤更加明显。有有学学者者认认为为，突突然然降降低低PEEP水水平平，可可能能使使肺肺泡泡萎萎陷陷加加重重。避避免免PEEP水水平平的的突突然然变变化化，能能将将PEEP对对人人体体的的
67、不不利利影影响响降降低低至至最最低低限度。限度。模式与功能内源内源(内生内生)性性PEEP(PEEPi)或自发性或自发性PEEP(auto-PEEP)呼呼气气时时间间太太短短或或呼呼吸吸阻阻力力过过高高，致致肺肺泡泡内内气气体体滞滞留留，使使肺肺泡泡内内压压在在整整个个呼呼吸吸周周期期均均保保持持正正压压，相相当当于于PEEP的的作作用用，故故称称PEEPi或或auto-PEEP。可以由疾病造成，也可以由应用机械通气人为地产生。可以由疾病造成，也可以由应用机械通气人为地产生。如如当当患患者者有有某某种种疾疾病病时时，由由于于呼呼吸吸道道阻阻力力的的增增加加，呼呼气气所所需需的的时时间间延延长长
68、，在在呼呼吸吸频频率率增增加加的的情情况况下下，由由于于呼呼气气时时间间的的缩缩短短和和同同等等时时间间内内气气道道阻阻力力增增加加所所致致的的呼呼出出气气的的减减少少，使使吸吸入入的的气气体体明明显显多多于于呼呼出出的的气气体体；随随肺肺泡泡内内气气体体逐逐渐渐增增多多，肺肺泡泡内内压压逐逐渐渐增增加加，PEEPi即由此产生。即由此产生。反反比比通通气气(inverse rate ventilation，IRV)也也能能因因呼呼气气时时间间过过短短产产生生PEEPi。模式与功能(3)呼呼气气延延长长或或延延迟迟(expiratory retard)和和呼气末屏气呼气末屏气(end-expir
69、atory hold) 是是指指在在呼呼气气口口加加阻阻力力，使使呼呼气气延延长长，但但呼呼气气终终末末压压力力仍仍降降至至零零的的一一种种通通气气功功能能。Bennett MA-1和和Siemens 900B机械通气机，就具备有此种装置。机械通气机，就具备有此种装置。呼呼气气末末屏屏气气同同样样可可以以延延长长呼呼气气时时间间，使使呼呼吸吸暂暂停停于于呼呼气气阶阶段段，其其与与呼呼气气延延长长的的不不同同点点可可能能是是压压力力的的改改变变，前前者者压压力力仍仍然然逐逐渐渐下下降降，而而后后者者则则可可能能暂暂时时保保持持在在一一定的水平。定的水平。模式与功能4、叹息、叹息(sigh) 许许
70、多多机机械械通通气气机机均均设设有有叹叹息息的的装装置置。叹叹息息即即指指深深吸吸气气。不不同同的的机机器器，设设置置的的叹叹息息次次数数和和量量不不尽尽相相同同，一一般般是是每每50100次次呼呼吸吸周周期期中中有有13次次相相当当于于1.52倍倍于于潮潮气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。目目的的: 是是使使那那些些易易于于陷陷闭闭的的肺肺泡泡(肺肺底底部部)定定时时膨膨胀胀，改改善善这这些些部部位位肺肺泡泡的的通通气气，防防止止肺肺不不张张，对对长长期期卧卧床床和和接受机械通气治疗的患者有一定价值接受机械通气治疗的患者有一定价值。模式与功能5、吸气屏气
71、、吸气屏气 (inspiratory hold)产产生生原原理理:与与呼呼气气末末屏屏气气相相仿仿。吸吸气气末末暂暂时时关关闭闭吸吸气气阀阀，以以达达到到使使压压力力保保持持在在一一定定水水平平及及屏屏气的目的气的目的;临临床床应应用用: 进进行行某某些些肺肺功功能能测测定定，如如静静态态吸吸气气压压、静静态态顺顺应应性性等等; 也也可可用用于于令令患患者者被被动动性性、强制性在充分吸气的状态下拍胸部线片。强制性在充分吸气的状态下拍胸部线片。 模式与功能6、反比通气、反比通气(inverse rate ventilation，IRV)一一般般情情况况下下(正正常常或或疾疾病病),吸吸气气时时间
72、间均均少少于于呼呼气气时时间间，吸吸/呼呼(I/E)多多在在1 1.52左左右右。这这可可能能与与吸吸气气为为主主动动(肺肺与与气气道道主主动动扩扩张张、气气流速度增快流速度增快)、呼气为被动、呼气为被动(除非是用力呼气除非是用力呼气)有关。有关。IRV时时:吸吸气气时时间间延延长长，且且呼呼气气时时间间，I/E可可在在1.11.7 1之之间间，甚至可以甚至可以47 1。特特点点: 随随吸吸气气延延长长而而致致平平均均峰峰值值通通气气压压力力降降低低和和气气体体弥弥散散更更加加均均匀，有利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出。匀，有利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出。IRV最最早早
73、应应用用于于需需要要低低碳碳酸酸血血症症的的患患者者，如如脑脑部部病病变变(外外伤伤、手手术术、卒中等卒中等)。模式与功能IRV与与PEEPi和和auto-PEEP主主张张应应用用于于低低碳碳酸酸血血症症的的患患者者，如如ARDS。应应用用IRV时时，由由于于吸吸气气时时间间始始终终长长于于呼呼气气，进进入入肺肺内内的的气气体体将将会会愈愈来来愈愈多多，压压力力也也会会愈愈来愈高，这就产生了来愈高，这就产生了PEEPi和和auto-PEEP。PEEPi可可以以起起到到PEEP的的作作用用(增增加加FRC、减减少少肺肺泡泡萎萎陷陷、防防止止小小灶灶性性肺肺不不张张)，可可以以用用于于治治疗疗AR
74、DS或或其其它它原原因因所所致致的的低低碳碳酸酸血血症症，但因其应用于临床时间不长，真正价值尚待探讨。但因其应用于临床时间不长，真正价值尚待探讨。IRV的的主主要要优优点点: 通通过过延延长长吸吸气气时时间间，有有益益于于气气体体的的分分布布与与弥弥散散，有有助助于于纠纠正正气气体体分分布布不不均均、气气体体弥弥散散的的时时间间不不够够、面面积积不不足足等等引引起起的的缺缺氧氧。缩缩短短呼呼气气时时间间，有有益益于于减减少少二二氧氧化化碳碳的的排排出出，纠纠正正过过度度的的低低碳碳酸酸血血症症，即即呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒。缺缺点点是是随随吸吸气气延延长长，虽虽然然平平均均气气道道压压力力下下
75、降降，但但高高气气道道压压的的时时间间延延长长，对对循循环环的的影影响响可可能能增增加，肺组织气压伤的机会也会增多。加，肺组织气压伤的机会也会增多。模式与功能Auto-Flow允许在吸气过程中呼气；允许在吸气过程中呼气；避免高吸气峰压，减少气压伤。避免高吸气峰压，减少气压伤。模式与功能可容许性高碳酸血症可容许性高碳酸血症减少容量伤（高容量伤）；减少容量伤（高容量伤）；在一定范围或水平上；在一定范围或水平上；小（低）潮气量（小（低）潮气量（4-6ml/kg）。）。模式与功能保护性肺通气策略保护性肺通气策略可容许性高碳酸血症；可容许性高碳酸血症；小（低）潮气量（小（低）潮气量（4-6ml/kg4-
76、6ml/kg）；）；无创机械通气（面罩）；无创机械通气（面罩）；模式与功能三、机械通气机类型、通气模式、三、机械通气机类型、通气模式、功能选择功能选择模式与功能(一一) 机械通气机类型选择机械通气机类型选择1肺功能状况肺功能状况2机械通气治疗的场合与状况机械通气治疗的场合与状况模式与功能1、肺功能状况、肺功能状况肺部病变严重程度影响呼吸频率、气道阻力、肺部病变严重程度影响呼吸频率、气道阻力、肺组织的顺应性。肺组织的顺应性。肺功能状况差，缺氧或二氧化碳潴留产生的病肺功能状况差，缺氧或二氧化碳潴留产生的病理机制复杂，气道阻力高和顺应性差；理机制复杂，气道阻力高和顺应性差；对机械通气机所具有的功能和
77、性能要求愈高对机械通气机所具有的功能和性能要求愈高: 同步性能、同步性能、PEEP、PSV模式或功能模式或功能 。模式与功能2、机械通气治疗场合与状况、机械通气治疗场合与状况（1）具体场合）具体场合: 搬运途中，时间长，如汽车、火车、轮船、飞机等处搬运途中，时间长，如汽车、火车、轮船、飞机等处;选择简易、轻便的机械通气机，有蓄电池装置；选择简易、轻便的机械通气机，有蓄电池装置；搬运患者做某项特殊检查和治疗或翻身、吸痰、更换搬运患者做某项特殊检查和治疗或翻身、吸痰、更换导管等的条件下，仅选用简易呼吸器即可。导管等的条件下，仅选用简易呼吸器即可。（2）具体状况）具体状况: 病情危重或紧急，来不及安
78、装时，先应用简易呼吸器病情危重或紧急，来不及安装时，先应用简易呼吸器;与自主呼吸同步，选择简易呼吸器以过度通气的方式与自主呼吸同步，选择简易呼吸器以过度通气的方式抑制自主呼吸；抑制自主呼吸；为手感气道阻力及肺、胸顺应性，选择简易呼吸器。为手感气道阻力及肺、胸顺应性，选择简易呼吸器。 模式与功能（二）机械通气方式选择（二）机械通气方式选择模式与功能三个因素三个因素1自主呼吸状况；自主呼吸状况；2呼吸道分泌物多寡；呼吸道分泌物多寡；3气道密闭程度。气道密闭程度。模式与功能 1、自主呼吸状况、自主呼吸状况规规则则、强强弱弱正正常常，不不存存在在突突然然停停止止可可能能，选用辅助和同步；选用辅助和同步
79、；反之，选用控制和非同步的通气方式。反之，选用控制和非同步的通气方式。辅辅助助与与控控制制、同同步步与与非非同同步步两两种种装装置置常常合合并并存存在在，选选择择辅辅助助型型通通气气方方式式时时，所所应用的机械通气机必然有同步装置。应用的机械通气机必然有同步装置。模式与功能2、呼吸道分泌物的多寡、呼吸道分泌物的多寡 呼呼吸吸道道分分泌泌物物多多，不不适适合合应应用用胸胸外外型型机机械通气机。械通气机。不不建建立立人人工工气气道道，不不利利于于呼呼吸吸道道的的湿湿化化和吸引。和吸引。呼呼吸吸道道分分泌泌物物少少，除除加加强强气气道道的的湿湿化化和和吸吸引引，还还应应选选用用湿湿化化装装置置好好的
80、的机机械械通通气气机。机。模式与功能 3、气道密闭程度、气道密闭程度气气道道密密闭闭不不好好或或无无法法密密闭闭的的患患者者，如如五五官官科科手手术术、条条件件差差无无法法建建立立人人工工气气道道、气气囊囊漏漏气气一一时时无无法法更更换换，选选用用高高频频通通气气;否则，以常频机械通气为主。否则，以常频机械通气为主。模式与功能 (三）机械通气模式选择三）机械通气模式选择 IPPV、CPAP、SIMV、IMV、MMV、VSV、PRVC、BiPAP;MMV、VSV、PRVC、BiPAP较较新新的的通通气模式气模式;选择时需参照通气模式特点和具体病情。选择时需参照通气模式特点和具体病情。兼兼顾顾械械
81、通通气气机机所所具具备备的的通通气气模模式式，根根据据病情变化，调整和改变。病情变化，调整和改变。模式与功能（四）机械通气功能选择（四）机械通气功能选择PEEP、PSV、反反比比通通气气、叹叹息息、吸吸气气末末屏气和呼气延长或呼气末屏气等。屏气和呼气延长或呼气末屏气等。模式与功能考虑因素考虑因素1缺氧纠正情况缺氧纠正情况;2二氧化碳潴留情况二氧化碳潴留情况;3呼吸肌力量呼吸肌力量;4气道阻力。气道阻力。模式与功能1、缺氧纠正情况、缺氧纠正情况缺氧纠正不满意时，调整通气功能或模式。缺氧纠正不满意时，调整通气功能或模式。从产生缺氧的机制考虑。从产生缺氧的机制考虑。缺氧由肺内分流所致缺氧由肺内分流所
82、致-PEEP；气气道道阻阻力力增增加加、时时间间常常数数不不等等所所致致气气体体分分布布不不均均，延长吸气时间，必要时应用吸气末屏气和反比通气；延长吸气时间，必要时应用吸气末屏气和反比通气；防止长期卧床所致肺底部小灶性不张防止长期卧床所致肺底部小灶性不张-叹息。叹息。缺缺氧氧纠纠正正满满意意时时，根根据据病病情情, 如如准准备备脱脱机机时时的的通气模式。通气模式。模式与功能2、二氧化碳潴留情况、二氧化碳潴留情况接接受受机机械械通通气气治治疗疗的的患患者者，二二氧氧化化碳碳潴潴留纠正不良不多见，但也需考虑。留纠正不良不多见，但也需考虑。二二氧氧化化碳碳排排出出受受呼呼气气影影响响，呼呼气气延延长
83、长或或呼呼气气末末屏屏气气适适用用于于二二氧氧化化碳碳潴潴留留纠纠正正不不良者。良者。模式与功能3、呼吸肌力量、呼吸肌力量呼吸肌力量不足，吸气力量不够：呼吸肌力量不足，吸气力量不够：PSV。模式与功能4、气道阻力、气道阻力 气气道道阻阻力力增增高高，借借助助特特殊殊功功能能，降降低低患患者者的的气气道阻力；道阻力；呼呼气气延延长长或或呼呼气气末末屏屏气气功功能能等等，减减慢慢气气体体流流速速、减少气道动态压缩机制，降低气道阻力。减少气道动态压缩机制，降低气道阻力。模式与功能强强 调调合合理理选选择择呼呼吸吸机机类类型型和和通通气气方方式式、模模式式及及功功能能等等，需需要要操操作作者者不不但但对对各各种种机机械械通通气气机机的的性性能能、通气方式、模式和功能有全面地了解；通气方式、模式和功能有全面地了解；需需要要掌掌握握患患者者的的具具体体病病情情，分分析析出出产产生生缺缺氧氧和和二氧化碳潴留的病理生理机制；二氧化碳潴留的病理生理机制；需要长期临床应用的经验积累。需要长期临床应用的经验积累。 模式与功能谢谢 谢谢 ！模式与功能
