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1、1心肌梗死的诊断与鉴别心肌梗死的诊断与鉴别 3熟悉心肌梗死的鉴别诊断教学目标教学目标1 1了解心肌梗死的定义12掌握心肌梗死的临床表现、诊断心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI） 定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。内容内容2临床表现3辅助检查4诊断依据鉴别诊断5并发症治疗及护理1病因发病机制病因病因 发病机制发病机制l动脉粥样硬化为基本病因l动脉粥样硬化加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI：1 管腔内血栓形成2 斑块破裂、出血3 冠脉痉挛病因病因 发病机制发病机制l诱
2、发因素：诱发因素：l1.发病危险时间：早发病危险时间：早612时，交感神经时，交感神经血压第一高峰，冠脉张力血压第一高峰，冠脉张力，PC凝聚性凝聚性l2.饱餐后，尤其高脂肪餐饱餐后，尤其高脂肪餐 3 .心脏负荷突然明显增加，活动、激动、心脏负荷突然明显增加，活动、激动、BP、大便用力等。大便用力等。 4.心排血量骤降：心排血量骤降： 休克、脱水、大出血、休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。严重心律失常、手术等。临床表现l疼痛：程度重，时间长，不易缓解、伴烦躁、大汗、濒死感。l全身症状：发热（38，24h，持续1W）、l胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛l心律失常（室早、VT、VF、AVB、
3、LBBB等）l心源性休克l心力衰竭 实验室和其它检查实验室和其它检查ECG1 特征性改变：特征性改变： 病理性病理性Q波波 ST段抬高段抬高 T波倒置波倒置QSTT实验室和其它检查实验室和其它检查ECG2 动态演变：动态演变： 1. 超急期：数分钟至数小时，超急期：数分钟至数小时，T波高耸，波高耸，ST段斜段斜型抬高型抬高 2. 急性期：数小时至数周，急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，段弓背向上抬高，出现异常出现异常Q波。随后波。随后ST段逐渐下降，段逐渐下降，T波开始倒置波开始倒置 3. 亚急性期：数周至数月，亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒段回到基线，深倒的的T波逐渐变浅
4、，坏死型波逐渐变浅，坏死型Q波持续存在波持续存在 4. 陈旧期：陈旧期：36个月之后，个月之后，ST段和段和T波恢复正常波恢复正常或倒置或倒置,残留坏死型残留坏死型Q波波超急期急性期亚急性期陈旧期实验室和其它检查实验室和其它检查数小时2天2周数月超急期急性期亚急性期陈旧期实验室和其它检查实验室和其它检查数小时2天2周数月超急期急性期亚急性期陈旧期实验室和其它检查实验室和其它检查数小时2天2周数月超急期急性期亚急性期陈旧期实验室和其它检查实验室和其它检查数小时2天2周数月实验室和其它检查ECG3 定位诊断（根据特征性改变出现的导联）14 梗死部位 导联 前间壁前间壁 V1V3V1V3 前壁前壁
5、V1V4V1V4波及波及V5V5 广泛前壁广泛前壁 、aVLaVL、V1V6V1V6 高侧壁高侧壁 、aVLaVL 下壁下壁 、aVFaVF 正后壁正后壁 V7V9V7V9 右室右室 V3RV5RV3RV5R 实验室和其它检查实验室和其它检查l实验室检查实验室检查：l1.血血WBC，ESR，CRPl2.心肌坏死标记物心肌坏死标记物:心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白cTnI或或cTnT34h，cTnI 1124，持续持续710d；cTnT2448h，持续持续1014d。肌红蛋白肌红蛋白，2h，12h，持续持续2448h。CK-MB：4h内内，1624，持续，持续34dl3. 其他心肌酶：其他心肌酶： 肌
6、酸激酶（肌酸激酶（CK）：）：6h内内，24h，持续持续34d。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）：）：810h，23d，持续持续12w。天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（AST） 1516实验室和其它检查UCG：室壁节段性运动障碍 诊断依据心心 肌肌心心 肌肌梗梗 死死梗梗 死死心肌坏死心肌坏死标记物标记物ECG临床表现病史张先生，中年男性，年龄45岁，既往体健，突发胸前区剧烈疼痛4小时，烦躁不安伴大汗，有濒死感。ECGV1-V4 ST段弓背向上抬高心肌标记物CK：400.3（25-200）CKMB：108.5（0.0-25.0）CTNI：2.3(0.00-0.09)病例病例急性前壁心肌
7、梗死鉴别诊断鉴别诊断 1 心绞痛心绞痛 (Angina pectoris )l疼痛（时间、程度等）疼痛（时间、程度等）l硝酸甘油的疗效硝酸甘油的疗效l实验室实验室lECG劳累饱餐后情绪激动寒冷鉴别诊断 2. 急性心包炎 (Acute pericarditis)l疼痛(呼吸和咳嗽有关)l发热l实验室lECG鉴别诊断鉴别诊断 3. 急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞：l疼痛疼痛(胸痛、呼吸困难、咯血、休克胸痛、呼吸困难、咯血、休克)l实验室实验室l lECGECG（SQTSQT，右胸导右胸导右胸导右胸导T T波波波波 ）鉴别诊断鉴别诊断4. 主动脉夹层：胸痛一开始达高峰，放射至主动脉夹层：胸痛一开始达高峰，放射至背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢BP、脉脉搏明显差别，心肌坏死标记物不升高，影像搏明显差别，心肌坏死标记物不升高，影像学检查学检查。22l5.急腹症急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡、急性急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等，上腹疼痛伴休克，局部胆囊炎、胆石症等，上腹疼痛伴休克，局部体征明显。体征明显。给别人以惊喜，给自己新天地
