高血压的诊断和治疗

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1、高血压的诊断和治疗高血压的诊断和治疗 一、概述一、概述 二、血压与决定血压的因素二、血压与决定血压的因素 三、高血压的定义和分类三、高血压的定义和分类 四、高血压治疗的证据四、高血压治疗的证据 五、高血压治疗的目标五、高血压治疗的目标 六、高血压治疗的策略六、高血压治疗的策略 七、高血压特殊情况下的治疗七、高血压特殊情况下的治疗 八、八、ACEI与与ARB治疗糖尿病肾病原理释解治疗糖尿病肾病原理释解 ACEI与与ARB治疗不影响糖尿病原理释解治疗不影响糖尿病原理释解 九、总结九、总结 每年因心脑血管病死亡人数在中国为每年因心脑血管病死亡人数在中国为260万人左右，万人左右，平均每天死亡平均每天

2、死亡7000人，平均每人，平均每12秒死亡秒死亡1个人。每年个人。每年 因心脑血管病致残人数在中国为因心脑血管病致残人数在中国为800万人左右。万人左右。 什么原因引起死亡和致残呢？什么原因引起死亡和致残呢？ ：高血压、高血脂、糖尿病（高血糖）、肥胖和吸：高血压、高血脂、糖尿病（高血糖）、肥胖和吸烟。烟。 高血压发病非常高在中国为高血压发病非常高在中国为2亿人以上。亿人以上。一、概述一、概述 高血压高血压 知晓率低知晓率低 治疗率低治疗率低 达标率更低达标率更低 WHO报告：高血压已位于全世界死亡原报告：高血压已位于全世界死亡原因的首位因的首位l 血压是血液对血管壁的压力l 决定血压的因素：

3、充足的血容量是前提 心脏收缩射血 外周阻力 血管壁的弹性也有影响是决定因素二、血压与决定血压的因素二、血压与决定血压的因素l血压分成： 收缩压 舒张压 脉 压 脉压差：正常值 30mmHg50 mmHg 脉压差大是大动脉僵硬度显著增加以及严 重靶器管损害的一项指标 2003年ESH/ESC（欧洲高血压学会）高血压分类方法 （欧洲心脏病学会） 表1高血压的定义和分类（mmHg） 分类 收缩压 舒张压 理想血压 120 和 80 正常血压 120129 和/或 8084 正常高值血压 130139 和/或 8889 1级高血压 140159 和/或 9099 2级高血压 160179 和/或 10

4、0109 3级高血压 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 如果舒张压90 mmHg，则单纯收缩期高血压应该根据相应的收缩压数值进行分级（1、2和3级）。1、2和3级高血压分别对应轻度、中度和重度高血压。三、高血压的定义和分类三、高血压的定义和分类 心血管危险分层分为心血管危险分层分为4类。类。SBP：收缩压；收缩压；DBP：舒张压；舒张压；CV：心血管；心血管；HT；高血压。低危、中危、高危、极高危是指高血压。低危、中危、高危、极高危是指10年内发生致死或非致死性心年内发生致死或非致死性心血管事件的危险。血管事件的危险。“增加增加”一词是指所有类别的危险均大于平均危险。

5、一词是指所有类别的危险均大于平均危险。OD：亚临床器管损害；亚临床器管损害；MS ：代谢综合症。虚线表明根据总体心血管危险水平，代谢综合症。虚线表明根据总体心血管危险水平，高血压的定义是可变的。高血压的定义是可变的。高血压的诊断和治疗应考虑总体的心血管危险高血压的诊断和治疗应考虑总体的心血管危险l 代谢综合征： 下列5种危险因素中只要存在其中3种 腹型肥胖腹型肥胖 、血糖异常、血压、血糖异常、血压 130/85 mmHg130/85 mmHg、 HDLHDL降低（男降低（男1.01.0，女，女1.2mmol/L1.2mmol/L）或或 LDL-LLDL-L升高、甘油三脂升高升高、甘油三脂升高

6、靶器官的损害包括：靶器官的损害包括： 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 左心室肥厚左心室肥厚 心率不正常：心率不正常： 心率超过心率超过90次次/分、分、 心率心率 低于低于60次次/分分 踝肱指数踝肱指数0.9 高危高危/极高危人群极高危人群 收缩压收缩压180 mmHg和和/或舒张压或舒张压110 mmHg 收缩压收缩压160 mmHg而舒张压（而舒张压（70 mmHg） 糖尿病糖尿病 代谢综合症代谢综合症 3个心血管危险因素个心血管危险因素 1个下述亚临床器官损害个下述亚临床器官损害 -心电图（尤其是负荷心电图）或超声心动图提示（尤其是向心心电图（尤其是负荷心电图）或超声心动图提示（尤其是向心性

7、）左室肥厚性）左室肥厚 -超声显示颈动脉壁增厚或有斑块超声显示颈动脉壁增厚或有斑块 -动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加 -血清肌酐中度增加血清肌酐中度增加 -估算的肾小球滤过率或肌酐清除率下降估算的肾小球滤过率或肌酐清除率下降 -微量白蛋白尿或蛋白尿微量白蛋白尿或蛋白尿 明确的心血管或肾脏疾病明确的心血管或肾脏疾病 5次试验证据：LIFE、 SCOPE 、 MOSES、 JIKEY 、 HEAKT 六类降压药降血压效果相同（1015 mmHg） 单一用药5年随访心血管事件的发生率下降13 ，脑卒中的发生率下降25 ACEI和ARB与CCB相比使新发糖尿病下降37 四、高血压治疗的证据四、高血压治疗

8、的证据ACEI和和CCB联合降压疗效最好联合降压疗效最好 ACEI对心衰的保护作用、降微量蛋白更对心衰的保护作用、降微量蛋白更为突出为突出 血压达标：脑卒中，冠脉事件和心血管血压达标：脑卒中，冠脉事件和心血管 死亡率下降死亡率下降28% 对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。 需要对升高的血压对身以及所有相关的可逆性危险 因素进行治疗。 所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg（收缩压/舒张压）以下；如能耐受，还应降至更低。 对于糖尿病以及高危及或极高危患者如有相关临床疾病（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的 患者，目标血压应至少降至130/8

9、0mmHg以下。五、高血压治疗的目标五、高血压治疗的目标尽管使用联合治疗，但达到SBP140mmHg可能仍有难度，而达到SBP130mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及有心血管损害的患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。为了更快达到目标血压，在发生明显的心血管损害之前即应开始降压治疗。糖尿病、肾病患者的治疗目标（达标）是110/70mmHg 降压药物的选择降压药物的选择l降压治疗的主要益处在于血压降低本身。降压治疗的主要益处在于血压降低本身。l五类主要的降压药物五类主要的降压药物噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和抑制剂、血管紧张素受

10、体拮抗剂和-阻滞剂阻滞剂均可单独均可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。或联合用于起始降压治疗和维持治疗。-阻滞剂，尤其与阻滞剂，尤其与噻嗪类利尿剂联用时，不宜用于有代谢综合征或高危糖尿噻嗪类利尿剂联用时，不宜用于有代谢综合征或高危糖尿病的患者中。病的患者中。l由于许多患者常需要使用一种以上的降压药物，因而强调由于许多患者常需要使用一种以上的降压药物，因而强调确定一线用药通常没有意义。然而，有证据显示许多情况确定一线用药通常没有意义。然而，有证据显示许多情况下，某些药物作为起始治疗或联合用药的一部分，作用优下，某些药物作为起始治疗或联合用药的一部分，作用优于其他一结药物。于其他一结药物。l在

11、选择某种特殊药物或联合用药，以及避免选择其他药物在选择某种特殊药物或联合用药，以及避免选择其他药物时，应注意以下几点：时，应注意以下几点： 1患者既往使用某种药物的有利和不利经验。患者既往使用某种药物的有利和不利经验。 2药物对于患者有关的心血管危险因素的作用。药物对于患者有关的心血管危险因素的作用。 3存在亚临床器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或存在亚临床器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物六、高血压治疗的策略六、高血压治疗的策略 4其他疾病的存在可能会限制特定类型降压药其他疾病的存在可能会限制特定类型降压药物

12、的使用。物的使用。 5与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性。可能性。 6无论患者抑或医务人员均应考虑药物的费用，无论患者抑或医务人员均应考虑药物的费用，但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑。效应优先于费用考虑。l应继续关注药物的副作用，因为副作用是依从性应继续关注药物的副作用，因为副作用是依从性差最重要的原因。不同药物的副作用不同，尤其差最重要的原因。不同药物的副作用不同，尤其对于不同的患者。对于不同的患者。l降压作用应持续降压作用应持续24小时，可通过诊室或家庭自小时，可通过诊室或

13、家庭自测波谷时的血压或通过动态血压监测对此确认。测波谷时的血压或通过动态血压监测对此确认。l应首选每天服用一次、降压作用持续应首选每天服用一次、降压作用持续24小时的小时的药物，简单的治疗有助于提高患者的依从性。药物，简单的治疗有助于提高患者的依从性。 降压治疗：首选药物降压治疗：首选药物 亚临床器官损害亚临床器官损害 LVH ACEI，CA，ARB 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿 ACEI，ARB 肾功能不全 ACEI，ARB 临床事件临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 MI 病史 BB，ACEI，ARB 心绞痛 BB，CA 心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB， 醛固酮

14、拮抗剂 房颤 复发性 ARB，ACEI 永久性 BB，非二氢吡啶类CA ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂 外周动脉疾病 CA临床情况临床情况 ISH（老年人） 利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 缩写缩写：LVH：左室肥厚；ISH：单纯收缩期高血压； ESRD：肾功能衰竭；ACEI：ACE抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：-阻滞剂各种降压药物的适应症各种降压药物的适应症l利尿药利尿药 单纯收缩期高血压（老年人） 心力衰竭l阻滞剂阻滞剂 心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速型心律失常 青光眼

15、妊娠l钙拮拉剂钙拮拉剂 单纯收缩期高血压（老年人） 心绞痛，冠心病 左心室肥厚 妊娠lARB心衰心梗后糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱发的咳嗽l ACEI 心衰 右心室肥厚 左心室功能不全 颈动脉硬化 心肌梗死后 蛋白质/微量蛋白尿 糖尿病肾病 房颤 非糖尿病肾病 代谢综合征l无论选用哪种药物，单药治疗只能使有限的高血无论选用哪种药物，单药治疗只能使有限的高血压患者的血压达到目标水平。压患者的血压达到目标水平。l大部分患者需联合治疗大部分患者需联合治疗l开始开始2种低剂量联合治疗，不达标应增加剂量种低剂量联合治疗，不达标应增加剂量l2种足量药物联合，仍不达标，

16、可选用种足量药物联合，仍不达标，可选用3种或更多种或更多药物。药物。l联合用药具有较好的耐受性，其作用机制互补，联合用药具有较好的耐受性，其作用机制互补，可以使各自的副作用最小化。可以使各自的副作用最小化。单药治疗和联合治疗单药治疗和联合治疗常用联合治疗常用联合治疗噻嗪类利尿剂和ACEI噻嗪类利尿剂和ARB钙拮抗剂和ACEI钙拮抗剂和ARB钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂阻滞剂和钙拮抗剂老年患者的降压治疗老年患者的降压治疗l以上五种降压药都可以使用l单纯收缩期高血压应首选利尿剂和钙拮抗剂l降压目标：血压140/90mmHg七、高血压特殊情况下的治疗方法七、高血压特殊情况下的治疗方法糖尿病患者的降压治疗糖

17、尿病患者的降压治疗l对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减轻体重以及减少盐的摄入。l目标血压应130/80mmHg，在血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗。l为使高血压降低，可以选择所有有效且耐受性好的降压药物。通常需要使用2种或2种以上的药物联合治疗。l现在的证据表明，降压对肾功能损害的发生和进展具有一定的保护作用。使用肾素-血管紧张素系统阻断剂（血管紧张素受体拮抗剂或ACE抑制剂）具有额外的保护作用。l出现微量白蛋白尿时应迅速使用降压药物治疗，即使血压仅处于正常高值也应如此。肾素-血管紧张素系统阻断剂具有显著的降低尿蛋白的作用，应作为首选药物

18、。l治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。l因为患者发生体位性低血压的可能性很高，因此也应在直立位时测量血压。 肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗l肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。l防止肾功能不全的进展有两项基本要求：a) 严格控制血压（1g/d，则应更低）；b) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。l为使血压达到目标水平，通常需要几种降压药物联合使用（包括袢利尿剂）。l为降低尿蛋白，需要使用血管紧张受体拮抗剂或ACE抑制剂或两者联合应用。l在没有糖尿病和蛋白尿的高血压的患者中（美国黑人除外），阻断肾素-血管紧张素系统或延缓肾小

19、球硬化方面是否具有特殊的益处，目前尚存争议。然而，似乎有充分的证据表明在这些患者中联合用药时应包括这类药物中的一种。l在肾功能受损的情况下，由于心血管危险极高，通常需要采用综合的治疗措施（降压治疗，他汀类药物以及抗血小板治疗）。脑血管疾病患者的降压治疗脑血管疾病患者的降压治疗l在有卒中或一过性脑缺血发作的患者中，降压治疗可以显著降低卒中的再发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。l降压治疗对高血压患者以及正常高值血压个体均有益。目标血压应130/80mmHg。l由于临床试验的证据显示，获益在很大程度上取决于血压降低本身，故可以使用现有的各种药物以及合理的联合治疗方案进行降压。目前在ACE抑制剂和

20、血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂和传统治疗联用或在这些治疗基础之上使用方面获得了较多的临床试验资料，但在明确这些药物具有特殊的脑血管保护特性之前尚需要更多的证据。l目前尚没有证据显示降压对急性卒中有益，但有较多的研究正在进行。在获得更多的证据之前，应该在卒中后（通常为卒中发生后数天）临床情况稳定的情况下开始降压治疗，在年龄65岁的患者中约15%会发生认知功能障碍，约5%会发生痴呆，因而有必要在该领域进行一些其他方面的研究。l观察性研究发现，认知能力下降以及痴呆的发生率与血压水平呈正相关。也有一些证据显示，降压治疗在某种程度上可以延缓这两种情况的发生。冠心病和心力衰竭患者的降压治疗冠心病和心力衰竭患

21、者的降压治疗l对心肌梗死后存活的患者早期使用阻滞剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可降低心梗再发率和死亡率。通常认为这些有益的作用可归因于上述药物特有的保护作用，但也可能与血压轻度下降有关。l有慢性冠心病的高血压患者也可以从降压治疗中获益。不同的药物以及联合用药（包括钙拮抗剂）均可使患者获益，且获益似乎与血压下降程度有关。有研究证实，初始血压140/90mmHg以及治疗后血压在130/80mmHg左右或更低时具有一定的益处。l高血压病史很常见，但在充血性心衰的患者中血压升高相对罕见。在这些患者中可以使用噻嗪类利尿剂以及袢利尿剂，也可以在利尿剂的基础上使用阻滞剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体

22、拮抗剂以及醛固酮拮抗剂。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状。l舒张性心衰在有高血压病中的患者中较常见，且预后不良，目前尚无证据显示何种降压药物更有优势。代谢综合征的降压治疗代谢综合征的降压治疗 代谢综合征以腹型肥胖、糖代谢、脂代谢和血压变化等不同的组合为特征，在中老年人群中具有很高的患病率。 与无代谢综合征的人群相比，有代谢综合症的人群微量白蛋白尿、左室肥厚和动脉僵硬的发生率均较高。其心血管危险很高，且发生糖尿病的可能性也显著增加。 在有代谢综合征的患者中，其诊断过程中应包括更深入地评估亚临床器官损害的情况。还应进行动态血压监测以及家庭自我血压监测。 所有代谢综合征的患者均应采取

23、积极的改变生活方式的措施。当有高血压时，应使用一种不会增加新发糖尿病的药物开始治疗。因此应选用肾素-血管紧张素系统阻断剂，必要时家用钙拮抗剂或低剂量噻嗪利尿剂。应将血压降至正常范围。 由于缺乏相关的临床试验，因而未对血压处于正常高值的代谢综合征患者做出明确的降压药物使用方面的推荐。有些证据显示，阻断肾素-血管紧张素系统可能会延缓高血压的发生。 对有血脂异常和糖尿病的患者，应分别给予他汀类药物和降糖药物。胰岛素增敏剂可以显著降低新发糖尿病的可能性，但在空腹血糖受损和糖耐量异常作为代谢综合征的一个组成部分存在时，该药的优缺点尚有待明确。lACEI和ARB阻断 RAS系统 则 入球小动脉开放小、出球

24、小动脉开放大 ， 即入出 故 肾小球囊内压明显下降 降尿蛋白 故 肾血流量相对减少 肾脏远曲小管K+ Na+交换减弱，血K+略高 ，钾通道关闭、钙通道开放有利于胰岛素的释放。l高血压是造成心脑血管病的第一大杀手，为此必须高血压是造成心脑血管病的第一大杀手，为此必须长期治疗高血压病。长期治疗高血压病。l降压治疗必须达标，血压应控制在降压治疗必须达标，血压应控制在140/90mmHg以以下。下。 糖尿病患者血压应控制在糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg。 肾病患者血压应控制在肾病患者血压应控制在110/70mmHg。l为了使血压达标联合治疗是必要的。为了使血压达标联合治疗是必要的。l综合分析：综合分析：ACEI或或ARB除了降压之外，还有除了降压之外，还有 很多降压以外的益处（不影响血糖、降尿蛋白）。很多降压以外的益处（不影响血糖、降尿蛋白）。lACEI和和CCB联合治疗高血压是最佳组合。联合治疗高血压是最佳组合。总总 结结