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1、农村基层医疗卫生机构农村基层医疗卫生机构经济政策研究经济政策研究卫生部卫生发展研究中心王从从2012年3月8日总体进展具体做法及评价问题及讨论主要内容主要内容基本情况基本情况省份乡镇卫生院村卫生室X1省Y1县22440X2省Y2县27159X3省Y3县10130X4省Y4县771 乡镇卫生院全部为政府办 村卫生室举办主体多元化1、制定了相关配套政策制定了相关配套政策2、基本药物制度：基本药物制度：2011年实现全面实施，除辽宁外，其他3省在村卫生室也实施了基本药物3、财政补偿情况：财政补偿情况：财政补偿力度明显增加，同时地方财政配套压力较大4、人事分配制度人事分配制度: :4省基本已完成新一轮
2、的核编定岗工作5、医疗服务项目和价格调整：医疗服务项目和价格调整： 医疗服务价格尚未调整；一般诊疗费在部分地区尚未实质性开展6、考核和激励机制：考核和激励机制：绩效工资已经开始启动实施，但基本工资与绩效工资划分比例并不统一7、村卫生室村卫生室基本建设有所改善，但相关补助政策并未落实总体进展总体进展1、制定配套政策 基层改革政策文件体系较以前有极大完善，尤其是在基本建设规划、人事分配制度改革方面有较大突破。 X1省：2010年5月，制定出台了关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见（试行，并制定了相应10个配套文件。 X2省：2009年12月制定了关于开展农村医疗卫生服务机构体制机制改革试点的通知
3、，并制定了8个配套文件。 X3省：2009年11月制定辽宁省人民政府关于实施国家基本药物制度推进基层医药卫生体制综合改革试点工作的实施意见，并制定了若干配套文件。 X4省：2010年4月制定了基层医疗卫生机构实施国家基本药物和综合改革以奖代补专项补助资金管理办法等8个配套文件。 同时，调查地市和区县也不同程度的制定了相应的配套政策。 具体做法具体做法2 2、基本药物制度、基本药物制度 （1）基本药物制度和药品零差率在乡镇卫生院全部实施，部分地区村卫生室尚未实施； （2）集中招标采购降低了药品价格，在取消15%加成的基础上，药品价格又降低了10-15%。 （3）在国家级目录中307种药品基础上，
4、4省都制定了本省省级基本药品目录。 省份增补西药品种数量增补中成药品种数量合计X113277209X29753150 X3210X4206省份地市财政补助方式X1Y1按药品销售额的1545%补偿；基本公卫经费外，每月400元定额补助村医X2Y2补人员经费，编制不满按实际在编人员补；基建经费需要机构自筹20%Y22补人员经费，编制内人员定额补助X3Y3基本建设项目落实较好；基本公卫经费和以奖代补资金填补人员工资X4Y4补足人员经费，基本药物和零差率不再重复补助 3、财政补偿 财政补偿方式各地有所差异，财政补偿侧重点主要体现在基本建设和基本公共卫生服务经费的投入。省份省份地市地市医疗价格政策医疗价
5、格政策一般诊疗费一般诊疗费医保报销医保报销X1Y1执行山西省2005年价格规范10元/次8元/次X2Y2遂昌县2011年12月开始执行新的价格标准10元/次8元/次Y22执行浙江省2005年价格调整规范10元/次医保全报，新农合报销7元、次X3Y3执行辽宁省2003年价格标准10元/次8元/次（仅新农合）X4Y4执行甘肃省2005年价格标准省里标准4-5元/次，地方未执行 4、 一般诊疗费 在各地设置标准基本一致，除甘肃外，卫生院在10元左右，村卫生室在4元左右。5、 分配制度（绩效工资） 因为成本核算没有开展等原因，各地虽不同程度的进行了绩效工资改革，但是基本工资和绩效工资的划分标准尚不统一
6、，绩效工资中的基础性工资和奖励性工资划分标准也不一样。Y1Y2Y22Y3Y4绩效工资七三/八二六四五五六四七三/八二 X1：村卫生室实施基本药物后，每月可获得400元补助或者按村里每人口4元的年标准进行补助。新农合对基本药物报销提高10%。 X2：成立乡镇卫生院总院，人、财、物由总院统一管理；同时实现了乡村一体化管理。 X3：利用国债项目，乡镇卫生院和村卫生室基本建设几乎100%达标；卫生院主要功能开始转向提供基本公共卫生服务。 X4：允许存在10%的基本药物主要改革经验主要改革经验1、定性评价（1 1）积极影响）积极影响 财政补助力度加大，农村基层医疗卫生机构建设得到极大改善。 药品价格降低
7、，群众得到真正实惠。 绩效工资实施后，缩小收入差距，照顾了公平性。（2 2）消极影响）消极影响 财政补偿不到位、不及时（谁来管？），直接影响机构正常运行，同时影响改革进展。 基本医疗服务规模正逐渐萎缩，病人就诊机构上游。 各地普遍反映一般诊疗费收费标准难以覆盖医疗服务成本。 目前绩效工资标准缩小了人员收入差距，但也使医务人员积极性下降 对村卫生室和村医仍然缺少长效稳定的补助政策。 效果评价效果评价2、定量指标 （1 1）评价公益性的指标）评价公益性的指标 机构收支余情况； 财政补助收入、业务收入占机构总收入的变化情况； 人员工资等经常性补助变化情况； 次均费用变化情况等 （2 2）评价积极性的
8、指标）评价积极性的指标 门诊、住院服务量的变化； 基本公共卫生服务提供情况； 每在职职工平均服务情况； 病床使用率等X2Y2X2Y2实施前后变化实施前后变化乡镇卫生院实施基本药物制度前后变化情况乡镇卫生院实施基本药物制度前后变化情况乡镇卫生院实施基本药物制度前后变化情况乡镇卫生院实施基本药物制度前后变化情况平均处方值（元）门急诊人次（万人次）实施前实施后实施前实施后59.9531.9824.730.5X3Y3X3Y3实施前后变化实施前后变化门诊量药品价格业务收入纯利润财政拨款52%-54%17%-96%540% 1、卫生院如何定位？如何处理好基本医疗和基本公共卫生服务的关系？ 随着药品服务和基
9、本公共卫生服务量的增加，机构医疗服务提供减少，医疗服务功能逐渐萎缩。 2、目前的改革是要回归到“吃大锅饭”，公益性应该回归到什么程度？ 取消药品加成后业务收入下降 基本公共卫生服务成为主要职能 政府负责基本建设经费、设备购置经费、人员经费和公共卫生服务的业务经费发现的问题及讨论 3、如何解决基本药物种品规与群众用药习惯、药品生产企业、药品配送企业存在矛盾？ 进入招标的基本药物品规不符合群众用药习惯，甚至难以得到群众信任。 进入招标的基本药物利润太低而停产。 由于距离远和药品价格下降等造成药品配送成本升高，导致配送不及时。 4、如何看待由于多种原因造成的患者就诊流向上层医疗机构的问题？ 药品种类
10、下降；医保报销比例上升；基层机构医疗服务萎缩；人员积极性下降；交通等原因。 医改要求合理分流病人，解决“看病难”，但政策实施却造成了相反的结果。 5、一般诊疗费如何收取，如何界定就诊次数尚未有明确说明。 各地普遍反映目前的医疗服务收费价格及一般诊疗费标准偏低，不能弥补医疗服务成本。 在辽宁、甘肃并未实质性开展，且尚未纳入医保支付范围。6、人事制度改革主要改什么？ 核编定岗后，各地反映人员编制仍不能满足工作需要。 农村基层面临招聘难的问题，人员流进流出的政策门槛仍然存在。 人员分流安置工作尚未真正开展。 在职职工和离退休人员的经费保障问题。 人员老化，尤其是乡村医生队伍的建设和延续性7、绩效考核
11、的合理标准应该是什么？ 绩效工资后，收入差距减小，工作人员积极性下降。 基本公共卫生服务经费保障了人员工资大部分，相应的考核机制没有建立起来，也导致了积极性下降。8 8、如何解决村卫生室问题？村医补助如何落实？、如何解决村卫生室问题？村医补助如何落实？ 基本药物制度和一般诊疗费在山西、浙江、甘肃基本药物制度和一般诊疗费在山西、浙江、甘肃3 3省的村卫生室已省的村卫生室已经开始实施。但在村医身份确认、村卫生室由村委会举办等方面并没经开始实施。但在村医身份确认、村卫生室由村委会举办等方面并没有实质性进展，仍然保持有实质性进展，仍然保持个体医个体医的性质。的性质。（1 1）村卫生室的定位？）村卫生室
12、的定位？网底网底协助做好公共卫生服务和基本医疗服务协助做好公共卫生服务和基本医疗服务做好转诊、新农合筹资等服务做好转诊、新农合筹资等服务村卫生室举办主体多样化：村卫生室可以由乡村医生联办、个体举办，或村卫生室举办主体多样化：村卫生室可以由乡村医生联办、个体举办，或者由政府、集体或单位举办，经县级卫生行政部门批准后设立。者由政府、集体或单位举办，经县级卫生行政部门批准后设立。 （2 2）基本药物制度）基本药物制度 将村卫生室纳入基本药物制度实施范围，执行基本药物制度的各项政策，将村卫生室纳入基本药物制度实施范围，执行基本药物制度的各项政策，实行基本药物集中采购、配备使用和零差率销售。实行基本药物
13、集中采购、配备使用和零差率销售。 山西村卫生室基本药物使用范围仅限于国家目录中的药品。山西村卫生室基本药物使用范围仅限于国家目录中的药品。 由于举办主体的多样化，财政补偿跟不上的情况下，推进基由于举办主体的多样化，财政补偿跟不上的情况下，推进基本药物过程困难。本药物过程困难。 （3 3）怎么理解和处理乡村一体化管理？）怎么理解和处理乡村一体化管理？ 鼓励各地（选择性动作？）鼓励各地（选择性动作？）在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。（行政、财产关系的前提下，积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管
14、理。（行政、人员、业务、药品、财产管理）人员、业务、药品、财产管理） 乡村一体化管理：村卫生室没有真正实现统一管理，没有落乡村一体化管理：村卫生室没有真正实现统一管理，没有落实村医补助。实村医补助。（4 4）乡村医生补助和养老政策）乡村医生补助和养老政策 政府购买基本公共卫生服务政府购买基本公共卫生服务 基本医疗主要靠新农合和个人付费，实施一般诊疗费基本医疗主要靠新农合和个人付费，实施一般诊疗费 采取专项补助的方式给予定额补偿。可以按照服务人口数量或者核定后的采取专项补助的方式给予定额补偿。可以按照服务人口数量或者核定后的乡村医生人数制定补助标准，补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接。乡村医
15、生人数制定补助标准，补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接。 积极引导符合条件的乡村医生参加新农保，对符合新农保待遇领取条件的积极引导符合条件的乡村医生参加新农保，对符合新农保待遇领取条件的乡村医生发放养老金。乡村医生发放养老金。 村卫生室建设情况得到改善，但部分地区依然以村医家庭住村卫生室建设情况得到改善，但部分地区依然以村医家庭住房为主。但是乡村医生补助和养老政策并没有实际落实。房为主。但是乡村医生补助和养老政策并没有实际落实。项目本身还需要思考的问题项目本身还需要思考的问题：1 1、经济政策研究报告的基本框架、经济政策研究报告的基本框架2 2、共性问题与地区特殊问题的处理、共性问题与地区特殊问题的处理 既要总结出共性问题，又要照顾和反映地方的特殊性3 3、核心政策和非核心政策的划分、核心政策和非核心政策的划分4 4、政策间的相互影响、政策间的相互影响 基本药物制度实施和财政投入、医疗服务收费调整的关系 基本药物制度和医保报销范围的关系 服务收费调整与支付方式改革的关系 核编定岗与服务开展要求的矛盾 5 5、评价指标的补充和完善、评价指标的补充和完善谢谢
