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1、20142014届护士定级查房届护士定级查房 热射病热射病 目标目标能够积极配合热射病的抢救和护理能够积极配合热射病的抢救和护理能够熟悉热射病的临床表现能够熟悉热射病的临床表现如何预防夏天发生热射病如何预防夏天发生热射病1234了解热射病的病因及发病机制了解热射病的病因及发病机制姓名：崔某某姓名：崔某某性别：男性别：男年龄：年龄：3333岁岁主诉：头晕恶心主诉：头晕恶心1 1天伴意识不清天伴意识不清2 2小小时时入院时间：入院时间：20152015年年7 7月月2828日日1919：5050入院诊断：入院诊断：1.1.热射病热射病 2.2.多脏器功多脏器功能衰竭能衰竭病史回顾病史回顾 2015
2、-7-27-212015-7-27-21：00 00 患者下班回家患者下班回家后感头晕、恶心，无呕吐，自行上床休后感头晕、恶心，无呕吐，自行上床休息。息。2015-7-282015-7-28晨患者在室外上班，约晨患者在室外上班，约17:4517:45左右被工友发现神志恍惚，全身左右被工友发现神志恍惚，全身发烫，继而呼之不应，有肢体抽搐，二发烫，继而呼之不应，有肢体抽搐，二便失禁，急呼便失禁，急呼120120送入我院急诊。入急送入我院急诊。入急诊时诊时HR163HR163次次/ /分，分，T42.2T42.2，R31R31次次/ /分。分。BP177/139mmHgBP177/139mmHg，急
3、查颅脑及肺部，急查颅脑及肺部CTCT示：示：未见明显异常。未见明显异常。问题：病人出现什么情况？问题：病人出现什么情况？中暑中暑中暑中暑是指人体在高温或是指人体在高温或烈日下，引起体温调节功能烈日下，引起体温调节功能紊乱、散热机能发生障碍，紊乱、散热机能发生障碍，致使热能积累所致的以高热、致使热能积累所致的以高热、无汗及以中枢神经系统症状无汗及以中枢神经系统症状为主的综合征。为主的综合征。热衰竭热衰竭在高气温或强热辐射环境下，由于热引起外周血管扩张和大量失水造成循环血量减少，引起颅内暂时性供血不足而发生昏厥的疾病。亦称热晕厥或热虚脱。热射病热射病以“高热、无汗、意识障碍”为典型表现。高温环境下
4、大量出汗仍不足以散热或体温调节功能障碍出汗减少致汗闭，造成体内热蓄积。热痉挛热痉挛（又称中暑痉挛） 大量出汗后口渴而饮水过多，盐分补充不足，使血液中钠、氯浓度降低而引起肌肉痉挛。中暑的分类中暑的分类请问：此患者属于哪一类中暑？请问：此患者属于哪一类中暑？回回顾顾病病史史 T38.9T38.9、P160 P160 次次/ / 分、分、R17R17次次/ /分、分、 BP134/44mmHgBP134/44mmHg，神志昏迷，神志昏迷，全身皮肤干燥，双瞳孔无殊，颈软，全身皮肤干燥，双瞳孔无殊，颈软，气管插管接呼吸机辅助通气，自主气管插管接呼吸机辅助通气，自主呼吸存在，两肺呼吸音粗，气道内呼吸存在，
5、两肺呼吸音粗，气道内可见淡血性液体喷出，心律齐，未可见淡血性液体喷出，心律齐，未见明显病理性杂音，四肢肌张力偏见明显病理性杂音，四肢肌张力偏高，肌力检查不配合，双巴氏征（高，肌力检查不配合，双巴氏征（- -）。）。 2015-7-28-19:502015-7-28-19:50入入ICUICU入院诊断：入院诊断：1.1.热射病热射病 2.2.多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭请问：什么是热射病请问：什么是热射病？热射病热射病 热射病是指因高温引起热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。发神经器官受损。 热射病在
6、中暑的分级中热射病在中暑的分级中就是重症中暑，是一种致命就是重症中暑，是一种致命性疾病，病死率高。性疾病，病死率高。环境温度过高环境温度过高 （温（温度度3232）、湿度较大）、湿度较大（60%60%）和无风）和无风人体产热增人体产热增加加 散热障碍散热障碍 汗腺功能障碍汗腺功能障碍 体体热热积积蓄蓄下丘脑体下丘脑体温调节温调节心输出量心输出量呼吸频率呼吸频率加快加快提高提高散热散热体温调体温调节中枢节中枢失控失控心功能减心功能减退、心输退、心输出量减少出量减少多脏器多脏器功能衰功能衰竭竭蛋白质蛋白质变性变性（T50 脑死亡脑死亡发病机制发病机制 阴暑阴暑夏季因气候炎热而吹风纳凉，夏季因气候炎
7、热而吹风纳凉，或饮冷无度，中气内虚，以致暑热与风寒或饮冷无度，中气内虚，以致暑热与风寒之邪乘虚侵袭而为病。主要病状有发热恶之邪乘虚侵袭而为病。主要病状有发热恶寒、无汗、身重疼痛、神疲倦怠、舌质淡、寒、无汗、身重疼痛、神疲倦怠、舌质淡、苔薄黄，脉弦细等。苔薄黄，脉弦细等。辨辨症症分分型型中医的角度中医的角度 阳暑阳暑通常所说的中暑其通常所说的中暑其实指的是实指的是“阳暑阳暑”，多是因盛暑，多是因盛暑烈日之时，不辞劳苦，以致热毒烈日之时，不辞劳苦，以致热毒伤阴，而出现头痛，烦躁，肌体伤阴，而出现头痛，烦躁，肌体大热，大渴，大汗，脉浮，气喘大热，大渴，大汗，脉浮，气喘等症，即称阳暑。等症，即称阳暑。
8、热射病的分类热射病的分类 多在高温、湿度大和无风天气进多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。患者多为平素健康的年轻人，病死率患者多为平素健康的年轻人，病死率较高。较高。劳力性热射病劳力性热射病 在高温环境下，多见于居住拥挤在高温环境下，多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民。表和通风不良的城市老年体衰居民。表现皮肤干热和发红，病初表现行为异现皮肤干热和发红，病初表现行为异常或癫痫发作，继而出现瞻望、昏迷常或癫痫发作，继而出现瞻望、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常和心力衰竭，常压、
9、休克、心律失常和心力衰竭，常在发病后在发病后2424小时左右死亡。小时左右死亡。非劳力性热射病非劳力性热射病继而体温迅速升高，可达继而体温迅速升高，可达4040以上，出现皮肤干热，以上，出现皮肤干热，无汗、谵妄和昏迷，可有抽无汗、谵妄和昏迷，可有抽搐，脉搏加快，血压下降，搐，脉搏加快，血压下降，呼吸浅速等表现。呼吸浅速等表现。严重者可出现休克、脑水肿、严重者可出现休克、脑水肿、肺水肿、弥散性血管内凝血肺水肿、弥散性血管内凝血及肝、肾功能损害甚至昏迷及肝、肾功能损害甚至昏迷等严重并发症。等严重并发症。早期表现头痛、头昏、早期表现头痛、头昏、全身乏力、多汗。全身乏力、多汗。临床表现临床表现典型表现
10、典型表现：高热、无汗、高热、无汗、意识障碍意识障碍“三联征三联征”热射病治疗原则热射病治疗原则四早四早一支持一支持早期快早期快速降温速降温早期快早期快速扩溶速扩溶早期抗早期抗凝凝早期改早期改善微循善微循环环积极支积极支持脏器持脏器功能功能急救流程急救流程昏迷患者早期插昏迷患者早期插管，可保证氧供管，可保证氧供及防止误吸。抽及防止误吸。抽搐时用安定控制。搐时用安定控制。冰袋，酒精冰袋，酒精搽浴，使用冰盐搽浴，使用冰盐水灌胃或灌肠，水灌胃或灌肠，冬眠疗法，体温冬眠疗法，体温降至降至3737。 尽快降温尽快降温早期插管早期插管充分补液充分补液补液以羟乙基淀补液以羟乙基淀粉和生理盐水为粉和生理盐水为主
11、，早期使用低主，早期使用低分子肝素，防止分子肝素，防止DICDIC。若无尿，。若无尿，则需行则需行CRRT CRRT 。四四字字决决一、“搬搬”迅速将患者脱离高温环境，搬到阴凉、通风的地方，使其平躺，用扇子或电风扇为他扇风，解开其衣领裤带，以利于患者散热。二是“擦擦” 用冷水或稀释的酒精帮患者擦身，也可用冷水淋湿的毛巾或冰袋、冰块放在患者颈部、腋窝或大腿根部腹股沟处等大动脉血管位置，帮助患者散热。三是“掐掐” 如果患者昏迷不醒，可用大拇指按压患者的人中、合谷等穴位。救醒后的患者必须在凉爽通风处静卧休息，如果回到炎热的环境会引发比之前更严重的后果。四是“服服” 感到不适时，及时服用人丹、十滴水、
12、藿香正气水等解暑药，并多喝淡盐水以补充流失的体液。如果出现昏迷不醒、高热不退等情况应立即拨打“120”送医院进行治疗。中医治疗中医治疗放血疗法放血疗法取穴部位：耳尖、大椎、曲池、十宣、曲泽、委中。取穴部位：耳尖、大椎、曲池、十宣、曲泽、委中。轻症中暑，刺血后挤出数滴血，片刻诸症即可消轻症中暑，刺血后挤出数滴血，片刻诸症即可消失失。 重症中暑者每天可挤出数滴血，并给予清凉饮料，重症中暑者每天可挤出数滴血，并给予清凉饮料，针后约针后约1010分钟患者神志即可转清，继而热退汗出，诸症分钟患者神志即可转清，继而热退汗出，诸症消失。消失。适用于适用于中暑轻证中暑轻证 用光滑平整的汤匙用光滑平整的汤匙蘸食
13、油或清水，刮蘸食油或清水，刮背脊两侧，颈部，背脊两侧，颈部，胸肋间隙，肩臂，胸肋间隙，肩臂，胸窝及腘窝等处，胸窝及腘窝等处，刮至皮肤出现紫红刮至皮肤出现紫红色为度。色为度。通过刺激人体使人通过刺激人体使人自身产生抵抗能力，自身产生抵抗能力，放痧通脉，有条件放痧通脉，有条件的最好是吸氧。中的最好是吸氧。中暑的病理机制是血暑的病理机制是血氧不足，毛细血管氧不足，毛细血管收缩闭塞所致。收缩闭塞所致。刮痧疗法刮痧疗法 用风油精把手涂湿或取食盐一把，揉擦两用风油精把手涂湿或取食盐一把，揉擦两手腕、双足心、两胁、前后心等八处，擦出手腕、双足心、两胁、前后心等八处，擦出许多红点，患者即觉轻松而愈，适用于先兆
14、许多红点，患者即觉轻松而愈，适用于先兆中暑或轻度中暑。中暑或轻度中暑。擦药疗法擦药疗法病病史史回回顾顾 2015-7-28-19:502015-7-28-19:50入入ICUICU时，测时，测T38.9T38.9，医嘱予冰毯冰帽应用，医嘱予冰毯冰帽应用，冰袋物理降温冰袋物理降温, ,行行CRRTCRRT治疗。治疗。病病史史回回顾顾 2015-7-292015-7-29患者持续镇患者持续镇静镇痛状态，呼叫能睁眼，静镇痛状态，呼叫能睁眼，不能点头摇头示意不能点头摇头示意,T36.1,T36.1、P56P56次次/ /分、分、R12R12次次/ /分、分、BP135/80mmHgBP135/80mm
15、Hg（需要小剂量需要小剂量升压药支持升压药支持），出现），出现大便失大便失禁禁，呈水样便量约，呈水样便量约11001100mlml，考虑胃肠功能衰竭，予留置考虑胃肠功能衰竭，予留置肛管。肛管。大便失禁的护理大便失禁的护理 1.1.保持肛周皮肤清洁：温水清洗、凡保持肛周皮肤清洁：温水清洗、凡士林油、四环素药膏或氧化锌软膏、湿润士林油、四环素药膏或氧化锌软膏、湿润烧伤膏等。烧伤膏等。 2. 2.保持床单位清洁干燥。保持床单位清洁干燥。 3. 3.留置一次性气管插管，接保鲜袋，留置一次性气管插管，接保鲜袋，引流大便，固定妥善。观察大便的性状，引流大便，固定妥善。观察大便的性状，色泽，量。色泽，量。
16、4. 4.耳穴压豆调节胃肠道功能。耳穴压豆调节胃肠道功能。病病史史回回顾顾 2015-07-302015-07-30患者体温正患者体温正常，停用常，停用CRRTCRRT治疗，停用镇治疗，停用镇静药物，停用升压药，意识静药物，停用升压药，意识转清后予转清后予拔除气管插管拔除气管插管，呼，呼吸平稳，氧饱和度吸平稳，氧饱和度100%100%。病病史史回回顾顾 2015-7-312015-7-31患者患者T37.0T37.0 血氧饱和度血氧饱和度100100，HR62HR62次次/ /分，心律齐，分，心律齐，BP104/61mmHgBP104/61mmHg，大便仍较稀，量，大便仍较稀，量30ml30m
17、l。病病史史回回顾顾 2015-8-12015-8-1患者神志清，能患者神志清，能对答，体温对答，体温37.237.2，双瞳孔无，双瞳孔无殊，巩膜略黄染，颈软，鼻导殊，巩膜略黄染，颈软，鼻导管吸氧，血氧饱和度管吸氧，血氧饱和度100100，两，两肺呼吸音粗，心律齐，肺呼吸音粗，心律齐，HRHR：7171次次/ /分，肠鸣音分，肠鸣音3-43-4次次/ /分，四肢分，四肢肌力肌力V V级，大便级，大便未解未解。患者生命。患者生命体征基本稳定，转入消化内科体征基本稳定，转入消化内科普通病房进一步治疗普通病房进一步治疗。体温波动回顾体温波动回顾2015/7/28 17:451899/12/31 19
18、:501899/12/31 22:002015/7/29 02:001899/12/31 06:0032343638404244入院后体温入院后体温入院后体温检验指标回顾检验指标回顾 PH值值 PCO2 (mmhg) PO2 (mmhg)全血乳全血乳酸酸(mmol/l)肌酐肌酐(umol/L)尿素尿素氮氮(mmol/L) 钾钾(mmol/l) Ca Ca (mmol/L(mmol/L) )7-287.3422.475.44.7129.37.313.91.187-297.3732.875.91.072.74.314.51.127-307.3437.5187.01.7-4.71.107-317.4
19、045.288.31.571.33.614.61.15护理问题护理问题1.1.体温过高体温过高2.2.体液不足体液不足3.3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 4.4.意识障碍意识障碍5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6.6.焦虑焦虑一、体温过高（一、体温过高（7-287-28）与体内热蓄积，机体散与体内热蓄积，机体散 热机制受损有关热机制受损有关目标：目标：体温迅速将至体温迅速将至38.538.5后再降至正常后再降至正常护理问题护理问题护理措施：护理措施：1.1.提供温湿度适宜的休息环境，温度在提供温湿度适宜的休息环境，温度在22-2422-24，湿度在，湿度在 50-60%
20、50-60%。2.2.遵医嘱予持续冰毯冰帽亚低温治疗，严密监测患者体遵医嘱予持续冰毯冰帽亚低温治疗，严密监测患者体 温变化，及时调节冰毯仪水温。温变化，及时调节冰毯仪水温。3.3.遵医嘱行遵医嘱行CVVHCVVH治疗，治疗液温度设置治疗，治疗液温度设置35-3635-36。4.4.严密监测体温变化，如有异常及时汇报医生。严密监测体温变化，如有异常及时汇报医生。5.5.遵医嘱予耳尖放血，药物应用，降低体温。遵医嘱予耳尖放血，药物应用，降低体温。 评价：评价：7-297-29患者体温患者体温36.136.1，恢复正常，恢复正常护理问题护理问题二、体液不足（二、体液不足（7-287-28）与水电解质
21、丢失有关与水电解质丢失有关 目标：目标：三天内维持患者体液平衡三天内维持患者体液平衡, ,血压和乳酸在正常血压和乳酸在正常范围内。范围内。1.1.严密监测血压、心率及严密监测血压、心率及C CV VP P变化，有异常及时汇报医生。变化，有异常及时汇报医生。2.2.行行CRRTCRRT治疗维持水电解质酸解平衡，控制液体的进出量。治疗维持水电解质酸解平衡，控制液体的进出量。3.3.协助医生开通深静脉，补充液体。协助医生开通深静脉，补充液体。4.4.准确计入准确计入24h24h出入量。出入量。5.5.正确抽取动脉血液，注意血气分析及血乳酸的变化。正确抽取动脉血液，注意血气分析及血乳酸的变化。6.6.
22、协助医生测定心输出量，及时监测容量变化。协助医生测定心输出量，及时监测容量变化。护理措施：护理措施：评价评价: :7-307-30 患者患者BP104/61mmHgBP104/61mmHg，乳酸，乳酸1.7mmol/l,CVP10cmH1.7mmol/l,CVP10cmH2 2O,O,体液相对平衡。体液相对平衡。护理问题护理问题三、清理呼吸道无效（三、清理呼吸道无效（7-28)7-28)与呼吸肌疲劳、与呼吸肌疲劳、疲乏，咳嗽无力有关疲乏，咳嗽无力有关目标：目标：患者呼吸道通畅患者呼吸道通畅护理措施：护理措施：1.1.及时清除口腔内分泌物，及时吸痰，保持呼吸道及时清除口腔内分泌物，及时吸痰，保持
23、呼吸道通畅。通畅。2.2.床头抬高床头抬高30-4530-45度，翻身时予扣背，以使呼吸道痰度，翻身时予扣背，以使呼吸道痰液松动，便于吸出。液松动，便于吸出。3.3.雾化吸入，促进排痰。雾化吸入，促进排痰。4.4.观察痰液的色、质、量，加强气道湿化。观察痰液的色、质、量，加强气道湿化。评价评价：7-307-30 患者两肺呼吸音粗，未见痰鸣音，少量患者两肺呼吸音粗，未见痰鸣音，少量痰液自行咳出。痰液自行咳出。药物治疗：药物治疗：醒脑静：醒脑静：作用：清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。作用：清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。适用证：气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，适用证：气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，偏
24、瘫偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏口喎；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。迷抽搐。 用法：一日一次静脉滴注用法：一日一次静脉滴注10-10-20ml20ml，用，用5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml稀稀释后滴注。释后滴注。药物治疗：药物治疗：泮托拉唑：泮托拉唑：作用：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜。作用：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜。 用法：溶解于用法：溶解于0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml中稀释后静中稀释后静脉滴注，要求脉滴注，要求15156060分钟内滴完。分钟内滴完。 注意事项：注意事项：1.1.本品抑制胃酸分泌的作
25、用强，时间长，本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。2.2.肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者需肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者需要酌情减量。要酌情减量。3.3.治疗溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免治疗溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。延误诊断和治疗。药物治疗：药物治疗：美洛西林钠舒巴坦钠：美洛西林钠舒巴坦钠：作用：作用：属青霉素类广谱抗生素，通过干扰细菌细胞壁的合属青霉素类广谱抗生素，通过干扰细菌细胞壁的合 成而起杀菌作用。成而起杀菌作用。用法：用法：一日三次，每次一日三次
26、，每次3.75g3.75g加入加入0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml中静脉滴注，每次滴注时间为中静脉滴注，每次滴注时间为30-5030-50分钟。分钟。不良反应：不良反应：胃肠道反应胃肠道反应：如腹泻、恶心、呕如腹泻、恶心、呕 吐等。吐等。过敏反应过敏反应：偶有发生，常为皮肤偶有发生，常为皮肤反应反应( (例如皮疹、瘙痒例如皮疹、瘙痒) ) 。神经系统：神经系统：高剂量静注青霉素类高剂量静注青霉素类药物，因脑脊液中药物浓度过高，药物，因脑脊液中药物浓度过高，可能出现焦虑、肌肉痉挛及惊厥等。可能出现焦虑、肌肉痉挛及惊厥等。健康宣教健康宣教 有心血管疾病、高血压、明显内分泌疾有心血管疾病、高血压、明显内分泌疾病、出汗功能障碍者，均不宜从事高温作业病、出汗功能障碍者，均不宜从事高温作业 合理安排工作时间，避免连续长时间从合理安排工作时间，避免连续长时间从事高温工作。事高温工作。加强营养，多吃新鲜蔬菜、水果，常备含盐加强营养，多吃新鲜蔬菜、水果，常备含盐分的饮料，保证睡眠充足。分的饮料，保证睡眠充足。 在露天劳动或外出时，尽量避免太阳直在露天劳动或外出时，尽量避免太阳直接照晒，减少中午劳动或外出时间。接照晒，减少中午劳动或外出时间。 外出时备好防晒用品以及必要的防暑药外出时备好防晒用品以及必要的防暑药品和饮料品和饮料 。谢谢谢谢
