胃十二指肠溃疡优秀

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1、第三十八章第三十八章 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡优秀一、胃的解剖一、胃的解剖（一）胃的位置和分区（一）胃的位置和分区 上端称贲门，距离门上端称贲门，距离门齿约齿约40cm，下端为幽门。贲门切迹，下端为幽门。贲门切迹-贲门皱襞，贲门皱襞，幽门环，幽门环， 幽门前静脉。胃分为三个区域，上幽门前静脉。胃分为三个区域，上1/3为为贲门胃底部贲门胃底部U（upper）区；中）区；中1/3是胃体部是胃体部M（middle）区，下）区，下1/3即幽门部即幽门部L(lower)区。区。第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀（二）胃的韧带胃膈、肝胃、脾胃、胃结

2、肠、（二）胃的韧带胃膈、肝胃、脾胃、胃结肠、胃胰韧带。胃胰韧带。（三）胃的血管血供丰富，腹腔动脉。胃左（三）胃的血管血供丰富，腹腔动脉。胃左动脉，胃右动脉。胃网膜左动脉，胃网膜右动脉，动脉，胃右动脉。胃网膜左动脉，胃网膜右动脉，胃短动脉，胃后动脉。胃有丰富的粘膜下血管丛，胃短动脉，胃后动脉。胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动脉伴行。脉伴行。（四）胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富。（四）胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富。胃周共有胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为以下四群：分为以

3、下四群：腹腔淋巴结群，引流胃小弯上腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液；部淋巴液；幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液；淋巴液；幽门下淋巴结群，胃大弯右侧淋巴液；幽门下淋巴结群，胃大弯右侧淋巴液；脾胰淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。脾胰淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀（五）胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经（五）胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经交感神经为来自腹腔神经为来自腹腔神经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分

4、泌丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的和运动并传出痛觉；胃的副交感神经副交感神经来自迷走神经，主要促来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。左、间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（支和胃前支（Latarjet前神经）；右迷走神经在贲门背侧，前神经）；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支（分

5、出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。迷走神经的胃前后神经）。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴支、后支都沿胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴行，进入胃的前、后壁。最后的行，进入胃的前、后壁。最后的34终未支，在距幽门约终未支，在距幽门约57cm处进入胃窦，形似处进入胃窦，形似“鸦爪鸦爪”，管理幽门的排空功能，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀（六）胃壁的结构（六）胃壁的结构 从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下从外向内分为浆膜层、肌

6、层、粘膜下层和粘膜层。肌层内斜、中环、外纵。贲门和幽门括约肌。层和粘膜层。肌层内斜、中环、外纵。贲门和幽门括约肌。粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富。粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富。 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2/3的胃腺的胃腺为泌酸腺。胃腺由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解为泌酸腺。胃腺由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液等。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶质、蛋白酶原和粘液等。主细胞分泌胃蛋

7、白酶原与凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有G细胞分泌胃泌细胞分泌胃泌素、素、D细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肽类物质、组胺及五羟色胺（分泌细胞可分泌多肽类物质、组胺及五羟色胺（5一一

8、HT）等。等。胃十二指肠溃疡优秀二、胃的生理二、胃的生理胃胃具具有有运运动动和和分分泌泌两两大大功功能能，通通过过其其接接纳纳、储储藏藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化化，形形成成食食糜糜并并逐逐步步分分次次排排人人十十二二指指肠肠为为其其主主要要的生理功能。此外，胃粘膜还有吸收某些物质的的生理功能。此外，胃粘膜还有吸收某些物质的功能。功能。胃十二指肠溃疡优秀（一一）胃胃的的运运动动食食物物在在胃胃内内的的储储藏藏、混混合合、搅搅拌拌以以及及有有规规律律的的排排空空，主主要要由由胃胃的的肌肌肉肉运运动动参参与与完完成成。胃胃的的蠕蠕动动波波

9、起起自自胃胃体体通通向向幽幽门门，蠕蠕动动后后食食糜糜进进入入十十二二指指肠肠的的量量取取决决于于蠕蠕动动的的强强度度与与幽幽门门的的开开闭闭状状况况。每每次次胃胃的的蠕蠕动动波波大大约约将将515ml食食糜送入十二指肠。糜送入十二指肠。空空胃胃腔腔的的容容量量仅仅为为50ml，但但在在容容受受性性舒舒张张状状况况下下，可可以以承承受受1000ml而而无无胃胃内内压压增增高高。容容受受性性舒舒张张是是迷迷走走神神经经感感觉觉纤纤维维介介导导的的主主动动过过程程。胃胃泌泌素素能能延延迟胃的排空。迟胃的排空。胃十二指肠溃疡优秀(二二）胃胃液液分分泌泌 胃胃腺腺分分泌泌胃胃液液，正正常常成成人人每每

10、日日分分泌泌量量约约15002500m1，胃胃液液的的主主要要成成分分 为为胃胃酸酸、胃胃酶酶、电电解解质质、粘粘液液和和水水。壁壁细细胞胞分分泌泌盐盐酸酸，而而非非壁壁细细胞胞的的分分泌泌成成分分类类似似细细胞胞外外液液，略略呈呈碱碱性性，其其中中钠钠是是主主要要阳阳离离子子。胃胃液液的的酸酸度度决决定定于于上上述述两两种种成成分分的的配配合合比比例例，并并和和分分泌泌速速度度、胃胃粘粘膜膜血血液液流速有关。流速有关。胃胃液液分分泌泌分分为为基基础础分分泌泌（或或称称消消化化间间期期分分泌泌）和和餐后分泌（即消化期分泌）。餐后分泌（即消化期分泌）。基基础础分分泌泌是是指指不不受受食食物物刺刺

11、激激时时的的自自然然胃胃液液分分泌泌，其量较小。其量较小。胃十二指肠溃疡优秀餐后分泌餐后分泌可分为三个时相：可分为三个时相：迷迷走走相相（头头相相）：时时间间较较短短，仅仅占占消消化化期期泌泌酸酸量量的的2030。胃胃相相：物物理理刺刺激激（扩扩张张）引引起起的的迷迷走走长长反反射射和和化化学学性性刺刺激激造造成成的的胃胃壁壁内内胆胆碱碱反反射射短短通通路路。胃胃泌泌素素介介导导的的胃胃酸酸分分泌泌占占主主要要部部分分，当当胃胃窦窦部部的的pH2.5时时胃胃泌泌素素释释放放受受抑抑制制，pH达达到到12时时，胃胃泌泌素素分分泌泌完完全全停停止止。 胃胃窦窦细细胞胞分分泌泌的的生长抑素也抑制胃泌

12、素的释放。生长抑素也抑制胃泌素的释放。肠肠相相：占占消消化化期期胃胃酸酸分分泌泌量量的的 510。十十二二指指肠肠和和近近端端空空肠肠产产生生肠肠促促胃胃泌泌素素，促促进进胃胃液液分分泌泌。进进入入小小肠肠的的酸酸性性食食糜糜能能够够刺刺激激促促胰胰液液素素、胆胆囊囊收收缩缩素素、抑抑胃胃肽肽等等的的分分泌泌。小肠内的脂肪能抑制胃泌素的产生，使胃酸分泌减少。小肠内的脂肪能抑制胃泌素的产生，使胃酸分泌减少。胃十二指肠溃疡优秀消消化化期期胃胃酸酸分分泌泌有有着着复复杂杂而而精精确确的的调调控控机机制制，维维持胃酸分泌的相对稳定。持胃酸分泌的相对稳定。基基础础酸酸分分泌泌量量(BAO)：上上限限值值

13、mmol/h 男男6，女女4。最大酸分泌量最大酸分泌量(MAO)：男：男40，女，女30。胃十二指肠溃疡优秀三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生理 十十二二指指肠肠长长约约25m，呈呈C形形，是是小小肠肠最最 粗粗和和最固定的部分。十二指肠分为四部分：最固定的部分。十二指肠分为四部分：球球部部：长长约约45m，属属腹腹膜膜间间位位，是是十十二二指指肠肠溃疡好发部位。溃疡好发部位。降降部部：腹腹膜膜外外位位，中中下下1/3交交界界处处内内侧侧肠肠壁壁的的十十二二指指肠肠乳乳头头，距距幽幽门门810cm，距距门门齿齿约约75m。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱襞。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱

14、襞。水平部：腹膜外位。水平部：腹膜外位。升部。升部。胃十二指肠溃疡优秀 十十二二指指肠肠的的血血供供来来自自胰胰十十二二指指肠肠上上动动脉脉和和胰胰十二指肠下动脉。十二指肠下动脉。 十十二二指指肠肠接接受受胃胃内内食食糜糜以以及及胆胆汁汁、胰胰液液。十十二二指指肠肠粘粘膜膜内内的的内内分分泌泌细细胞胞能能够够分分泌泌胃胃泌泌素素、抑抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。胃十二指肠溃疡优秀一、一、 概述概述胃胃、十十二二指指肠肠局局限限性性圆圆形形或或椭椭圆圆形形的的全全层层粘粘膜膜缺缺损损，称称为为胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡（gastroduodena

15、l ulcer）。因因溃溃疡疡的的形形成成与与胃胃酸酸-蛋蛋白白酶酶的的消消化化作作用用有有关关，也也称称为为消消化化性性溃溃疡疡（peptic u1cer）。近近年年来来 对对其其病病因因的的认认识识、诊诊断断和和治治疗疗已已发发生生了了很很大大的的改改变变。纤纤维维内内镜镜技技术术的的不不断断完完善善、新新型型制制酸酸剂剂和和抗抗幽幽门门螺螺杆杆菌菌（helicobacter pylori，HP）药药物物的的合合理理应应用用使使得得消消化化性性溃溃疡疡的的内内科科治治疗疗效效果果提提高高，需需要要外外科科手手术术治治疗疗的的溃溃疡疡病病人人较较前前显显著著减减少少。外外科科治治疗疗主主要要

16、用用于于急急性性穿穿孔孔、出出血血、幽幽门门梗梗阻阻或或药药物物治治疗疗无无效效的的溃溃疡疡病病人人以以及及胃溃疡恶性变等情况。胃溃疡恶性变等情况。第二节第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡优秀病病理理和和发发病病机机制制典典型型溃溃疡疡呈呈圆圆形形或或椭椭圆圆形形，粘粘膜膜缺缺损损深深达达粘粘膜膜肌肌层层。溃溃疡疡深深而而壁壁硬硬，呈呈漏漏斗斗状状或或打打洞洞样样，边边缘缘增增厚厚或或是是充充血血水水肿肿，基基底底光光滑滑，表表面面可可覆覆盖盖有有纤纤维维或或脓脓性性呈呈灰灰白白或或灰灰黄黄色色苔苔膜膜。胃胃溃溃疡疡多多发发生生在在胃胃小小弯弯，以以胃胃角角最

17、最多多见见。十十二二指指肠肠溃溃疡疡主主要要在在球球部部，发发生生在在球球部部以以下下的的溃溃疡疡称称为为球球后后溃溃疡疡。球球部部前前后后壁壁或或是是大大小小弯弯侧侧同同时时见到的溃疡称见到的溃疡称对吻溃疡对吻溃疡。胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡并并非非单单一一致致病病因因素素所所致致，发发病病是是多多个个因因素素综综合合作作用用的的结结果果。其其中中最最为为重重要要的的是是胃胃酸酸分分泌泌异异常常、幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染和和粘粘膜膜防防御御机机制制的的破破坏坏，某某些些药药物物的的作作用用以以及及其其他他因因素素也也参参与与溃溃疡疡病的发病。病的发病。胃十二指肠溃疡优秀1幽幽门门螺螺杆

18、杆菌菌感感染染幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染与与消消化化性性溃溃疡疡密密切切相相关关。95以以上上的的十十二二指指肠肠溃溃疡疡与与近近80的的胃胃溃溃疡疡病病人人中中检检出出HP感感染染；HP感感染染使使发发生生消消化化性性溃溃疡疡的的危危险险增增加加数数倍倍，有有1/6左左右右的的HP感感染染者者发发展展为为消消化化性性溃溃疡疡；清清除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染可可以以明明显显降降低溃疡病的复发率。低溃疡病的复发率。2胃胃酸酸分分泌泌过过多多溃溃疡疡只只发发生生在在与与胃胃酸酸相相接接触触的的粘粘膜膜，抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌可可使使溃溃疡疡愈愈合合，充充分分说说明明胃胃酸酸分分泌泌过过多

19、多是是胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡的的病病理理生生理理基基础础。十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病人人的的基基础础酸酸分分泌泌和和食食物物等等刺刺激激后后的的胃胃酸酸分分泌泌均均高高于于健健康康人人。除除与与迷迷走走神神经经的的张张力力及及兴兴奋奋性性过过度度增增高高有有关关外外，与与壁壁细细胞胞数数量量的的增增加加有有关关。此此外外壁壁细细胞胞对对胃胃泌泌素素、组组胺胺、迷迷走走神神经经刺刺激激敏敏感感性性亦亦增高。增高。胃十二指肠溃疡优秀3非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药与与粘粘膜膜屏屏障障损损害害胃胃粘粘膜膜屏屏障障包包括括三三部部分分：粘粘液液-碳碳酸酸氢氢盐盐屏屏障障的的存存在在，使使胃胃内内

20、pH保保持持在在2.0，而而粘粘液液与与上上皮皮细细胞胞之之间间pH保保持持在在7.0；胃胃粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞的的紧紧密密连连接接，能能防防止止H+逆逆向向弥弥散散和和Na+向向胃胃腔腔弥弥散散，上上皮皮细细胞胞再再生生功功能能强强、更更新新快快也也是是重重要要的的粘粘膜膜屏屏障障功功能能；丰丰富富的的胃胃粘粘膜膜血血流流，可可迅迅速速除除去去对对粘粘膜膜屏屏障障有有害害的的物物质质如如H+，并并分分泌泌HCO-3以以缓缓冲冲H+ 。粘粘膜膜屏屏障障损损害害是是溃溃疡疡产产生生的的重重要要环环节节。非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药（NSAID），肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、胆胆汁汁酸酸盐盐

21、、酒酒精精等等均均可可破破坏坏胃胃粘粘膜膜屏屏障障，造造成成H+逆逆流流入入粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞，引引起起胃胃粘粘膜膜水水肿肿、出出血血、糜糜烂烂，甚甚至至溃溃疡疡。长期使用长期使用NSAID胃溃疡发生率显著增加。胃溃疡发生率显著增加。胃十二指肠溃疡优秀4其其他他致致病病因因素素包包括括遗遗传传、吸吸烟烟、心心理理压压力力和和咖咖啡啡因因等等。遗遗传传因因素素在在十十二二指指肠肠溃溃疡疡的的发发病病中中起起一一定定作作用用，单单卵卵孪孪生生患患相相同同溃溃疡疡病病者者占占50，双双卵卵孪孪生生仅仅占占14。O型型血血者者患患十十二二指指肠肠溃溃疡疡比比其他血型者显著为高。其他血型者显著为高

22、。胃十二指肠溃疡优秀十十二二指指肠肠溃溃疡疡与与胃胃溃溃疡疡正正常常情情况况下下，酸酸性性胃胃液液对对胃胃粘粘膜膜的的侵侵蚀蚀作作用用和和胃胃粘粘膜膜的的防防御御机机制制处处于于相相对对平平衡衡状状态态。如如平平衡衡受受到到破破坏坏，侵侵害害因因子子的的作作用用增增强强、胃胃粘粘膜膜屏屏障障等等防防御御因因子子的的作作用用削削弱，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，最终导致溃疡。弱，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，最终导致溃疡。十十二二指指肠肠溃溃疡疡：壁壁细细胞胞过过多多，比比正正常常多多2倍倍；迷迷走走神神经经的的张张力力及及兴兴奋奋性性过过度度增增高高致致胃胃酸酸分分泌泌过过多多。胃胃排排空空过过速速损损伤

23、伤十十二二指指肠肠。胃胃溃溃疡疡病病人人平平均均胃胃酸酸分分泌泌比比正正常常人人低低，胃胃排排空空延延缓缓、十十二二指指肠肠液液反反流流是是导导致致胃胃粘粘膜膜屏屏障障破破坏坏形形成成溃溃疡疡的的重重要要原原因因。 HP感感染染和和NSAID是是影影响响胃胃粘粘膜膜防防御御机机制制的的外外源源性性因素，可促进溃疡形成。因素，可促进溃疡形成。胃十二指肠溃疡优秀交交界界学学说说：胃胃溃溃疡疡多多发发生生于于不不同同的的粘粘膜膜或或肌肌肉肉的的交交界界重重合合处处。胃胃小小弯弯是是胃胃窦窦粘粘膜膜与与泌泌酸酸胃胃体体粘粘膜膜的的移移行行部部位位，该该处处的的粘粘膜膜下下血血管管网网为为终终未未动动脉

24、脉供供血血吻吻合合少少，又又是是胃胃壁壁纵纵行行肌肌纤纤维维与与斜斜行行肌肌纤纤维维的的接接合合处处，在在肌肌肉肉收收缩缩时时剪剪切切力力大大，易易引引起起胃胃小小弯弯粘粘膜膜与与粘粘膜膜下下的的血血供供不不足足，粘粘膜膜防防御御机机制制较较弱弱，因此也成为溃疡的好发部位。因此也成为溃疡的好发部位。溃溃疡疡病病的的诊诊断断根根据据慢慢性性病病程程和和周周期期性性发发作作的的节节律律性性上上腹腹痛痛，应应考考虑虑到到溃溃疡疡病病的的可可能能，上上消消化化道道X线线造造影影检检查查或或纤纤维维胃胃镜镜检检查查是是最最常常用用的的检查手段。检查手段。胃十二指肠溃疡优秀临临床床表表现现十十二二指指肠肠

25、溃溃疡疡多多见见于于中中青青年年男男性性。有有周周期期性性发发作作的的特特点点，秋秋冬冬、冬冬春春季季节节好好发发。主主要要表表现现为为上上腹腹部部或或剑剑突突下下的的疼疼痛痛，有有明明显显的的节节律律性性，与与进进食食密密切切相相关关，多多于于进进食食后后34小小时时发发作作，服服抗抗酸酸药药物物能能止止痛痛，进进食食后后腹腹痛痛可可暂暂时时缓缓解解。饥饥饿饿痛痛和和夜夜间间痛痛是是十十二二指指肠肠溃溃疡疡的的特特征征性性症症状状，与与基基础础胃胃酸酸分分泌泌量量过过大大密密切切有有关关，疼疼痛痛为为烧烧灼灼痛痛或或钝钝痛痛，程程度度不不等等。体体检检时时右右上上腹腹可可有有压压痛痛。 十十

26、二二指指肠肠溃溃疡疡每每次次发发作作时时，症症状状持持续续数数周周后后缓缓解解，间间歇歇12个个月月再再发发。如如缓缓解解期期缩缩短短，发发作作期期延延长长，腹腹痛痛程程度度加加重重，则则提提示示溃溃疡疡病变加重。病变加重。二、十二指肠溃疡的外科治疗二、十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡优秀治治疗疗促促进进溃溃疡疡愈愈合合，预预防防溃溃疡疡复复发发，处处理理特特殊殊并并发发症症以以及及减减少少手手术术后后的的副副作作用用是是十十二二指指肠肠溃溃疡疡治治疗疗的的目目的的。对对无无严严重重并并发发症症的的十十二二指指肠肠溃溃疡疡以以内内科科治治疗疗为为主主，外外科科手手术治疗的适应证为：术治疗的

27、适应证为： （1）十十二二指指肠肠溃溃疡疡出出现现严严重重并并发发症症：急急性性穿穿孔孔、大大出出血和瘢痕性幽门梗阻。血和瘢痕性幽门梗阻。 （2）经经正正规规内内科科治治疗疗无无效效的的十十二二指指肠肠溃溃疡疡，即即顽顽固固性性溃溃疡疡需需要要外外科科治治疗疗。正正规规内内科科治治疗疗包包括括应应用用制制酸酸药药、抗抗幽幽门门螺螺杆杆菌菌药药物物和和粘粘膜膜保保护护药药等等，若若停停药药4周周后后经经纤纤维维胃胃镜镜复复查查溃溃疡疡未未愈愈者者，按按上上述述方方案案重重复复治治疗疗，共共三三个个疗疗程程溃溃疡疡仍仍不不愈愈合合者者，视视为为治治疗疗无无效效。从从局局部部情情况况看看，顽顽固固性

28、性溃溃疡疡大大多多为为直直径径超超过过2cm的的，位位于于十十二二指指肠肠后后壁壁穿穿透透至至胰胰腺腺，形成较多瘢痕的胼胝性溃疡以及十二指肠球后溃疡。形成较多瘢痕的胼胝性溃疡以及十二指肠球后溃疡。胃十二指肠溃疡优秀（3）溃溃疡疡病病病病程程漫漫长长者者，为为避避免免过过度度延延长长内内科科治治疗疗时时间间而而增增加加出出现现严严重重并并发发症症的的危危险险，有有以以下下情情况况之之一一者者，可可考考虑虑手手术术治治疗疗：溃溃疡疡病病史史较较长长、发发作作频频繁繁、症症状状严严重重；纤纤维维胃胃镜镜观观察察溃溃疡疡深深大大、溃溃疡疡底底可可见见血血管管或或附附有有凝凝血血块块；X线线钡钡餐餐检检

29、查查有有球球部部严严重重变变形形、龛龛影影较较大大有有穿穿透透至至十十二二指指肠肠外外的的影影像像者者；既既往往有有严严重重溃溃疡疡并并发发症症而而溃溃疡疡仍仍反反复复活动者。活动者。对对十十二二指指肠肠溃溃疡疡常常采采用用减减少少胃胃酸酸分分泌泌的的策策略略，阻阻断断迷迷走走神神经经对对壁壁细细胞胞的的刺刺激激、降降低低胃胃窦窦部部胃胃泌泌素素的的分分泌泌以以及及减减少少壁壁细细胞胞的的数数量量。手手术术方方法法主主要要有有胃胃大大部部切切除除术术和和选选择择性性或或高高选选择择性性迷迷走走神神经经切切断断术术。也也可可以以采采用用迷迷走走神神经经干干切切断断术术加加幽门成形或迷走神经干切断

30、术加胃窦切除术。幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。胃十二指肠溃疡优秀临临床床特特点点胃胃溃溃疡疡发发病病年年龄龄平平均均要要比比十十二二指指肠肠溃溃疡疡高高1520年年，发发病病高高峰峰在在4060岁岁。胃胃溃溃疡疡病病人人基基础础胃胃酸酸分分泌泌平平均均为为12 mmolh，明明显显低低于于十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病人人的的40mmolh。部部分分胃胃溃溃疡疡可可发发展展为为胃胃癌癌，十十二二指指肠肠溃溃疡疡很很少少癌癌变变；十十二二指指肠肠溃溃疡疡在在0型型血血人人群群较较多多见见，而而胃胃溃溃疡疡（型型）多多发发于于A型型血血病病人人中中。在在过过去去20年年里里，胃胃溃溃疡疡的

31、的发发病病率率无无明明显显改改变变而而十十二二指指肠肠溃溃疡疡的的发发病病率率却却有有明明显显下下降降；与与十十二二指指肠肠溃溃疡疡相相比比胃胃溃溃疡疡的的病病灶灶大大，对对于于内内科科治治疗疗反反应应差，加上有恶变的可能，使得外科治疗尤显重要。差，加上有恶变的可能，使得外科治疗尤显重要。三、胃溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡优秀临临床床表表现现腹腹痛痛的的节节律律性性不不如如十十二二指指肠肠溃溃疡疡明明显显。进进餐餐后后051小小时时疼疼痛痛即即开开始始，持持续续12小小时时后后消消失失。进进食食不不能能缓缓解解，有有时时反反使使疼疼痛痛加加重重。体体检检时时压压痛痛点点常常

32、位位于于上上腹腹剑剑突突与与脐脐连连线线中中点点或或略略偏偏左左。经经抗抗酸酸治治疗疗缓缓解解后后常常易易复复发发。除除可可发发生生大大出出血血、急急性性穿穿孔孔等等严严重重并并发发症症外外，约约有有5胃溃疡可以发生恶变。胃溃疡可以发生恶变。 胃胃溃溃疡疡根根据据其其部部位位和和胃胃酸酸分分泌泌量量可可分分为为四四型型：型型最最为为常常见见，约约占占5060，低低胃胃酸酸，溃溃疡疡位位于于胃胃小小弯弯角角切切迹迹附附近近；型型约约占占20，高高胃胃酸酸，胃胃溃溃疡疡合合并并十十二二指指肠肠溃溃疡疡；型型约约占占20，高高胃胃酸酸，溃溃疡疡位位于于幽幽门门管管或或幽幽门门前前，与与长长期期应应用

33、用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药物物有有关关；型型约约占占5，低低胃胃酸酸，溃溃疡疡位位于于胃胃上上部部1/3，胃胃小小弯弯高高位位接接近近贲贲门门处处，常常为为穿穿透透性溃疡，易发生出血或穿孔，老年病人相对多见。性溃疡，易发生出血或穿孔，老年病人相对多见。胃十二指肠溃疡优秀治治疗疗与与十十二二指指肠肠溃溃疡疡相相比比胃胃溃溃疡疡发发病病年年龄龄偏偏大大，常常伴伴有有慢慢性性胃胃炎炎，溃溃疡疡愈愈合合后后胃胃炎炎依依然然存存在在，停停药药后后溃溃疡疡常常复复发发，且且有有5的的恶恶变变率率。因因此此，临临床床上上对对胃胃溃溃疡疡手手术术治疗指征掌握较宽，适应证主要有：治疗指征掌握较宽，适应证主要

34、有：包包括括抗抗HP措措施施在在内内的的严严格格内内科科治治疗疗812周周，溃溃疡疡不不愈愈合或短期内复发者；合或短期内复发者；发发生生溃溃疡疡出出血血、瘢瘢痕痕性性幽幽门门梗梗阻阻及及溃溃疡疡穿穿孔孔及及溃溃疡疡穿穿透透至胃壁外者；至胃壁外者；溃疡巨大（直径溃疡巨大（直径25cm）或高位溃疡；）或高位溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；溃疡不能除外恶变或已经恶变者。溃疡不能除外恶变或已经恶变者。胃十二指肠溃疡优秀胃胃溃溃疡疡常常用用的的手手术术方方式式是是胃胃大大部部切切除除术术，胃胃肠肠道道重重建建以以胃胃十十二二指指肠肠吻吻合合（Billroth I 式式）为为宜宜。I型型

35、胃胃溃溃疡疡通通常常采采用用远远端端胃胃大大部部切切除除术术，胃胃的的切切除除范范围围在在50%左左右右，行行胃胃十十二二指指肠肠吻吻合合；II、III型型胃胃溃溃疡疡宜宜采采用用远远端端胃胃大大部部切切除除加加迷迷走走神神经经干干切切断断术术，Bil1roth I 式式吻吻合合，如如十十二二指指肠肠炎炎症症明明显显或或是是有有严严重重瘢瘢痕痕形形成成，则则可可行行Billroth II 式式胃胃空空肠肠吻吻合合；IV型型，即即高高位位小小弯弯溃溃疡疡处处理理困困难难。根根据据溃溃疡疡所所在在部部位位的的不不同同可可采采用用切切除除溃溃疡疡的的远远端端胃胃大大部部切切除除术术，也也可可行行Ro

36、ux-en-Y胃空肠吻合。胃空肠吻合。治治疗疗胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡的的手手术术有有多多种种选选择择，应应根根据据溃溃疡疡部部位位、病病程程的的长长短短、年年龄龄和和性性别别、术术前前营营养养状状况况、有有无无合合并并症症。围围手手术术期期的的稳稳定定性性以以及及手手术术医医生生的的经经验验等等因因素素加加以以综综合合考考虑。虑。胃十二指肠溃疡优秀急急性性穿穿孔孔（acute perforation）是是严严重重并并发发症症。十十二二指指肠肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。病病因因与与病病理理胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡

37、穿穿孔孔可可分分为为游游离离穿穿孔孔与与包包裹裹性性穿穿孔孔。游游离离穿穿孔孔引引起起弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎；包包裹裹性性穿穿孔孔为为邻邻近近脏脏器器或或大大网网膜膜封封闭闭包包盖盖。如如十十二二指指肠肠后后壁壁溃溃疡疡穿穿人人胰胰腺腺，为为胰胰组组织织所所包包裹裹，即即所所谓谓慢慢性性穿穿透透性性溃溃疡疡。90的的十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔发发生生在在球球部部前前壁壁，而而胃胃溃溃疡疡穿穿孔孔60发发生生在在胃胃小小弯弯。急急性性穿穿孔孔后后引引起起化化学学性性腹腹膜膜炎炎，约约68小小时时后后转转变变为为化化脓脓性性腹腹膜膜炎炎。病病原原菌菌以以大大肠肠杆杆菌菌、链链球球菌菌为为多

38、见。病人可出现休克。多见。病人可出现休克。四、急性胃十二指肠溃疡穿孔四、急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡优秀临临床床表表现现多多数数病病人人既既往往有有溃溃疡疡病病史史，穿穿孔孔前前数数日日溃溃疡疡病病症症状状加加剧剧。情情绪绪波波动动、过过度度疲疲劳劳、刺刺激激性性饮饮食食或或服服用用皮皮质质激激素素药药物物等等常常为为诱诱发发因因素素。穿穿孔孔多多在在夜夜间间空空腹腹或或饱饱食食后后突突然然发发生生，表表现现为为骤骤起起上上腹腹部部刀刀割割样样剧剧痛痛，迅迅速速波波及及全全腹腹，病病人人疼疼痛痛难难忍忍，可可有有面面色色苍苍白白。出出冷冷汗汗、脉脉搏搏细细速速、血血压压下下降降等等表表

39、现现。常常伴伴恶恶心心、呕呕吐吐。当当胃胃内内容容物物沿沿右右结结肠肠旁旁沟沟向向下下流流注注时时，可可出出现现右右下下腹腹痛痛，疼疼痛痛也也可可放放射射至至肩肩部部。当当腹腹腔腔有有大大量量渗渗出出液液稀稀释释漏漏出出的的消消化化液液时时，腹腹痛痛可可略略有有减减轻轻。由由于于继继发发细细菌菌感感染染，出出现现化化脓脓性性腹腹膜膜炎炎，腹腹痛痛可可再再次次加加重重。偶偶尔尔可可见见溃溃疡疡穿穿孔孔和和溃溃疡疡出出血血同同时时发发生生。溃溃疡疡穿穿孔孔后后病病情情的的严严重重程程度度与与病病人人的的年年龄龄、全全身身情情况况、穿穿孔孔部部位位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关。穿孔大小和

40、时间以及是否空腹穿孔密切有关。胃十二指肠溃疡优秀体体检检时时病病人人表表情情痛痛苦苦，仰仰卧卧微微屈屈膝膝，不不愿愿移移动动，腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱或或消消失失；全全腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛，腹腹肌肌紧紧张张呈呈“板板样样”强强直直，尤尤以以右右上上腹腹最最明明显显。叩叩诊诊肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失，可可有有移移动动性性浊浊音音；听听诊诊肠肠鸣鸣音音消消失失或或明明显显减减弱弱。病病人人有有发发热热，实实验验室室检检查查示示白白细细胞胞计计数数增增加加，血血清清淀淀粉粉酶酶轻轻度度升升高高。在在站站立立位位X线线检检查查时时，80的的病病人人可可见见隔隔下下新新月月状状游游离离

41、气气体体影。影。胃十二指肠溃疡优秀诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断既既往往有有溃溃疡疡病病史史，临临床床表表现现，X线线检检查查隔隔下下游游离离气气体体，诊诊断断性性腹腹腔腔穿穿刺刺抽抽出出液液含含胆胆汁汁或或食物残渣，不难诊断。食物残渣，不难诊断。诊诊断断困困难难的的情情况况：既既往往无无典典型型溃溃疡疡病病史史者者，老老年年或或小小儿儿患患者者症症状状叙叙述述不不清清，体体征征不不太太典典型型；空空腹腹穿穿孔孔漏漏出出物物少少；后后壁壁的的溃溃疡疡小小穿穿孔孔；体体弱弱反反应应性性差差者者；肥肥胖胖者者；起起病病后后使使用了止痛剂；用了止痛剂；X线检查无膈下游离气体。线检查无膈下游离气体。需与

42、下列疾病鉴别：需与下列疾病鉴别： 1急性胆囊炎急性胆囊炎 2急性胰腺炎急性胰腺炎 3急性阑尾炎急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡优秀治疗治疗1非手术治疗非手术治疗适适用用于于：一一般般情情况况良良好好，症症状状体体征征较较轻轻的的空空腹腹小小穿穿孔孔；穿穿孔孔超超过过24小小时时，腹腹膜膜炎炎已已局局限限者者；或或是是经经水水溶溶性性造造影影剂剂行行胃胃十十二二指指肠肠造造影影检检查查证证实实穿穿孔孔业业已已封封闭闭的的病病人人。非非手手术术治治疗疗不不适适用用于于伴伴有有出出血血、幽幽门门梗梗阻阻、疑疑有有癌癌变变等等情情况况的的穿穿孔病人。孔病人。措措施施主主要要包包括括：持持续续胃胃肠肠减减压压

43、，减减少少胃胃肠肠内内容容物物继继续续外外漏漏，以以利利于于穿穿孔孔的的闭闭合合和和腹腹膜膜炎炎消消退退；输输液液以以维维持持水水、电电解解质质平平衡衡并并给给予予营营养养支支持持；全全身身应应用用抗抗生生素素控控制制感感染染；经经静静脉脉给给予予H2受受体体阻阻断断剂剂或或质质于于泵泵拮拮抗抗剂剂等等制制酸酸药药物物。非非手手术术治治疗疗期期间间需需严严密密观观察察病病情情变变化化，如如治治疗疗68小小时时后后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。胃十二指肠溃疡优秀2手术治疗手术治疗仍仍为为胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡急急件件穿穿孔孔的的主主要要疗疗法法，根

44、根据据病病人人情情况况结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。 （1）单单纯纯穿穿孔孔缝缝合合术术：优优点点是是操操作作简简便便，手手术术时时间间短短，安安全全性性高高。适适应应证证：穿穿孔孔时时间间超超出出8小小时时，腹腹腔腔内内感感染染及及炎炎症症水水肿肿严严重重，有有大大量量脓脓性性渗渗出出液液；以以往往无无溃溃疡疡病病史史或或有有溃溃疡疡病病史史未未经经正正规规内内科科治治疗疗，无无出出血血、梗梗阻阻并并发发症症，特特别别是是十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病人人；有有其其他他系系统统器器质质性性疾疾病病不不能能耐耐受受急急诊诊彻彻底底

45、性性溃溃疡疡手手术术。方方法法：经经腹腹手手术术或或经经腹腹腔腔镜镜行行穿穿孔孔缝缝合大网膜覆盖修补。需作活检或术中快速病理检查。合大网膜覆盖修补。需作活检或术中快速病理检查。胃十二指肠溃疡优秀（2）彻彻底底性性溃溃疡疡手手术术：优优点点是是同同时时解解决决了了穿穿孔孔和和溃溃疡疡两两个个问问题题，适适应应证证：病病人人一一般般情情况况良良好好，胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔在在8小小时时内内，或或超超过过8小小时时，腹腹腔腔污污染染不不严严重重；慢慢性性溃溃疡疡病病特特别别是是胃胃溃溃疡疡病病人人，曾曾行行内内科科治治疗疗，或或治治疗疗期期间间穿穿孔孔；十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔

46、孔修修补补术术后后再再穿穿孔孔，有有幽幽门门梗梗阻阻或或出出血血史史者者可可行行彻彻底底性性溃溃疡疡手手术术。方方法法包包括括胃胃大大部部切切除除术术，对对十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔可可选选用用穿穿孔孔缝缝合合术术加加高高选选择择性性迷迷走走神神经经切切断断术术或或选选择择性性迷迷走走神神经经切切断断术术加加胃胃窦窦切切除除术术。由由于于操操作作复复杂杂耗耗时时，手手术术风风险险增增大大，对对于于有有休休克克、化化脓脓性性腹腹膜膜炎炎或或合合并并有其他严重疾病者不宜。有其他严重疾病者不宜。胃十二指肠溃疡优秀胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病人人有有大大量量呕呕血血、柏柏油油样样黑黑便便，引

47、引起起红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白和和血血细细胞胞比比容容明明显显下下降降，脉脉率率加加快快，血血压压下下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡出出血血，是是上上消消化化道道大大出出血血中中最最常常见见的的原原因因，约占约占50以上。其中以上。其中510需要外科手术治疗。需要外科手术治疗。病病因因与与病病理理溃溃疡疡基基底底的的血血管管壁壁被被侵侵蚀蚀而而导导致致破破裂裂出出血血，大大多多数数为为动动脉脉出出血血。引引起起大大出出血血 的的十十二二指指肠肠溃溃疡疡通通常常位位于于球球部部后后壁壁。胃胃溃

48、溃疡疡大大出出血血多多数数发发生生在在胃胃小小弯弯。十十二二指指肠肠前前壁壁附附近近无无大大血血管管，故故此此处处的的溃溃疡疡常常无无大大出出血血。溃溃疡疡基基底底部部的的血血管管侧侧壁壁破破裂裂出出血血不不易易自自行行停停止止，可可引引发发致致 命的动脉性出血。命的动脉性出血。五、胃十二指肠溃疡大出血五、胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡优秀临临床床表表现现取取决决于于出出血血量量和和出出血血速速度度。主主要要症症状状是是呕呕血血和和黑黑便便。短短期期内内失失血血量量超超过过800m1，可可出出现现休休克克症症状状。大大出出血血通通常常指指的的是是每每分分钟钟出出血血量量超超过过1ml且且速

49、速度度较较快快的的出出血血。呈呈贫贫血血貌貌，上上腹腹部部可可有有轻轻度度压压痛痛，肠肠鸣鸣音音亢亢进进。大大量量出出血血早早期期，由由于于血血液液浓浓缩缩，血血象象变变化化不不大大，以以后后红红细细胞胞计计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。 胃十二指肠溃疡优秀诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断有有溃溃疡疡病病史史者者，发发生生呕呕血血与与黑黑便便，诊诊断断并并不不困困难难。无无溃溃疡疡病病史史时时，应应与与应应激激性性溃溃疡疡出出血血、胃胃癌癌出出血血、食食管管曲曲张张静静脉脉破破裂裂出出血血、食食管管炎炎、贲贲门门粘粘膜膜撕撕裂裂综综合合征征和和

50、胆胆道道出出血血鉴鉴别别。急急诊诊纤纤维维胃胃镜镜检检查查可可迅迅速速明明确确出出血血部部位位和和病病因因，出出血血24小小时时内内胃胃镜镜检检查查阳阳性性率率可可达达7080，超超过过48小小时时则则阳阳性性率率下下降降。胃胃镜镜检检查查发发现现溃溃疡疡基基底底裸裸露露血血管管的的病病人人，再再出出血血率率在在50以以上上，需需要要积积极极治治疗疗。经经选选择择性性腹腹腔腔动动脉脉或或肠肠系系膜膜上上动动脉脉造造影影也也可可用用于于血血流流动动力力学学稳稳定定的的活活动动性性出出血血病病人人并并可可采采取取栓栓塞塞治治疗疗或或动动脉脉内内注注射射垂体加压素等介人性止血措施。垂体加压素等介人性

51、止血措施。胃十二指肠溃疡优秀治治疗疗治治疗疗原原则则是是补补充充血血容容量量防防治治失失血血性性休休克克，尽尽快明确出血部位并采取有效止血措施。快明确出血部位并采取有效止血措施。 （1）补充血容量。）补充血容量。 （2）留置鼻胃管。）留置鼻胃管。 （3）急诊纤维胃镜检查。）急诊纤维胃镜检查。 （4）止血、制酸等药物应用。）止血、制酸等药物应用。 （5）急急症症手手术术止止血血：多多数数可可经经非非手手术术治治疗疗止止血血，约约10的病人需急症手术止血。的病人需急症手术止血。胃十二指肠溃疡优秀手术指征为：手术指征为：出出血血速速度度快快，短短期期内内发发生生休休克克，或或较较短短时时间间内内（6

52、8小小时时）需需要要输输入入较较大大量量血血液液（800ml）方方能能维维持持血血压压和和血血细胞比容者；细胞比容者；年年龄龄在在60岁岁以以上上伴伴动动脉脉硬硬化化症症者者自自行行止止血血机机会会较较小小，对对再出血耐受性差，应及早手术；再出血耐受性差，应及早手术；近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；正正在在进进行行药药物物治治疗疗的的胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病人人发发生生大大出出血血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；胃胃溃溃疡疡较较十十二二指指肠肠溃溃疡疡再再出出血血机机会会高高3倍倍，应

53、应争争取取及及早早手术；手术；纤纤维维胃胃镜镜检检查查发发现现动动脉脉搏搏动动性性出出血血，或或溃溃疡疡底底部部血血管管显显露再出血危险很大。露再出血危险很大。急急诊诊手手术术应应争争取取在在出出血血48小小时时内内进进行行，反反复复止止血血无无效效，拖拖延时间越长危险越大。延时间越长危险越大。胃十二指肠溃疡优秀手术方法有：手术方法有：包括溃疡在内的胃大部切除术。包括溃疡在内的胃大部切除术。对对十十二二指指肠肠后后壁壁穿穿透透性性溃溃疡疡出出血血，先先切切开开十十二二指指肠肠前前壁壁，贯贯穿穿缝缝扎扎溃溃疡疡底底的的出出血血动动脉脉，再再行行选选择择性性迷迷走走神神经经切切断断加加胃胃窦窦切切

54、除除或或加加幽幽门门成成形形术术，或或作作旷旷置置溃溃疡疡的的毕毕II式式胃胃大大部部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。重重症症病病人人难难以以耐耐受受较较长长时时间间手手术术者者，可可采采用用非非吸吸收收缝缝线线溃疡底部贯穿缝扎止血。溃疡底部贯穿缝扎止血。胃十二指肠溃疡优秀胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病人人因因幽幽门门管管、幽幽门门溃溃疡疡或或十十二二指指肠肠球球部部溃溃疡疡反反复复发发作作形形成成瘢瘢痕痕狭狭窄窄，合合并并幽幽门门痉痉挛挛水水肿肿可可以以造造成幽门梗阻（成幽门梗阻（pyloric obstruction）。）

55、。病病因因和和病病理理常常见见于于十十二二指指肠肠球球部部溃溃疡疡与与II、III型型胃胃溃溃疡疡。溃溃疡疡引引起起幽幽门门梗梗阻阻的的机机制制有有痉痉挛挛、炎炎症症水水肿肿和和瘢瘢痕痕三三种种。初初期期，为为克克服服幽幽门门狭狭窄窄，胃胃蠕蠕动动增增强强，胃胃壁壁肌肌层层肥肥厚厚，胃胃轻轻度度扩扩大大。后后期期，胃胃代代偿偿功功能能减减退退，失失去去张张力力，胃胃高高度度扩扩大大，蠕蠕动动消消失失。胃胃内内容容物物滞滞留留，使使胃胃泌泌素素分分泌泌增增加加，使使胃胃酸酸分分泌泌亢亢进进，胃胃粘粘膜膜呈呈糜糜烂烂、充充血血、水水肿肿和和溃溃疡疡。由由于于胃胃内内容容物物不不能能进进入入十十二二

56、指指肠肠，因因吸吸收收不不良良病病人人有有贫贫血血、营营养养障障碍碍；呕呕吐吐引引起起的的水水电电解解质质丢丢失失，导导致致脱脱水水、低低钾钾低低氯性碱中毒。氯性碱中毒。 六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡优秀临临床床表表现现主主要要表表现现为为腹腹痛痛与与反反复复发发作作的的呕呕吐吐。呕呕吐吐多多发发生生在在下下午午或或晚晚间间，呕呕吐吐量量大大，含含大大量量宿宿食食有有腐腐败败酸酸臭臭味味，但但不不含含胆胆汁汁。常常有有少少尿尿、便便秘秘、贫贫血血等等慢慢性性消消耗耗表表现现。体体检检时时见见病病人人有有营营养养不不良良、消消瘦瘦、皮皮肤肤干干燥

57、燥，弹弹性性消消失失，上上腹腹隆隆起起可可见见胃胃型型，有有时时有有自自左左向向右右的的胃胃蠕蠕动动波波，晃晃动上腹部可闻及振水音。动上腹部可闻及振水音。胃十二指肠溃疡优秀诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断根根据据长长期期溃溃疡疡病病史史，特特征征性性呕呕吐吐和和体体征征，即即可可诊诊断断幽幽门门梗梗阻阻。X线线钡钡餐餐检检查查，正正常常人人胃胃内内钡钡剂剂4小小时时即即排排空空，如如6小小时时尚尚有有1/4钡钡剂剂存存留留者者，提提示示有有胃胃潴潴留留。24小小时时后后仍仍有有钡钡剂剂存存留留者者，提提示示有有瘢瘢痕痕性性幽幽门门梗阻。纤维胃镜检查可确定梗阻及原因。梗阻。纤维胃镜检查可确定梗阻及原

58、因。胃十二指肠溃疡优秀鉴别鉴别痉痉挛挛水水肿肿性性幽幽门门梗梗阻阻，系系活活动动溃溃疡疡所所致致，有有溃溃疡疡疼疼痛痛症症状状，梗梗阻阻症症状状为为间间歇歇性性，经经胃胃肠肠减减压压和和应应用用解解痉痉制制酸酸药药，疼痛和梗阻症状可缓解。疼痛和梗阻症状可缓解。十十二二指指肠肠球球部部以以下下的的梗梗阻阻性性病病变变，十十二二指指肠肠肿肿瘤瘤、胰胰头头癌、十二指肠淤滞症也可以引起上消化道梗阻。癌、十二指肠淤滞症也可以引起上消化道梗阻。胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻。胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻。胃十二指肠溃疡优秀治疗治疗目目的的在在于于解解除除梗梗阻阻，消消除除病病因因。术术式式以以胃胃大大部部切

59、切除除为为主主，也也可可行行迷迷走走神神经经干干切切断断术术加加胃胃窦窦部部切切除除术术。如如老老年年病病人人、全全身身情情况况极极差差或或合合并并其其他他严严重重内内科科疾疾病病者者可可行行胃胃空空肠肠吻吻合合加迷走神经切断术治疗。加迷走神经切断术治疗。胃十二指肠溃疡优秀手手术术的的目目的的是是永永久久地地减减少少胃胃分分泌泌胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶的的能能力力。途径：途径：切切断断迷迷走走神神经经，阻阻断断支支配配胃胃壁壁细细胞胞、主主细细胞胞分分泌泌胃胃酸酸和和胃蛋白酶的传人冲动；胃蛋白酶的传人冲动；切除胃远端的切除胃远端的2/33/4，减少胃酸与胃泌素的分泌；，减少胃酸与胃泌素的分

60、泌；结结合合迷迷走走神神经经切切断断与与胃胃窦窦切切除除术术，同同时时消消除除神神经经、体体液液性性胃胃酸酸分分泌泌。迷迷走走神神经经切切断断术术与与胃胃大大部部切切除除术术是是治治疗疗胃胃十十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。二指肠溃疡最常用的两种手术方式。七、手术方式及注意事项七、手术方式及注意事项胃十二指肠溃疡优秀（一）胃切除术（一）胃切除术包包括括胃胃切切除除及及胃胃肠肠道道重重建建两两大大部部分分。胃胃切切除除可可分分为为全全胃胃切切除除、近近端端胃胃切切除除和和远远端端胃胃切切除除。后后者者即即胃胃大大部部切切除除术术，在在我我国国是是治治疗疗胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡首首选选术术

61、式式，胃胃大大部部切切除除治治疗疗胃胃十二指肠溃疡的原理是：十二指肠溃疡的原理是：切切除除了了大大部部分分胃胃，因因壁壁细细胞胞和和主主细细胞胞数数量量减减少少，使使得得胃胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除胃窦部，减少切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；切除溃疡本身及溃疡的好发部位。解决了其并发症。切除溃疡本身及溃疡的好发部位。解决了其并发症。胃十二指肠溃疡优秀基本要求有：基本要求有： 1胃胃的的切切除除范范围围 胃胃的的远远侧侧2/33/4，高高泌泌酸酸的的十十二二指指肠肠溃溃疡疡与与II、III型型胃胃溃溃疡疡切切除除范

62、范围围应应不不少少于于胃胃的的60，低低泌酸的泌酸的型胃溃疡则可略小（型胃溃疡则可略小（50左右）。左右）。 2。溃溃疡疡病病灶灶的的处处理理 胃胃溃溃疡疡病病灶灶应应尽尽量量予予以以切切除除，困困 难时改用溃疡旷置术（难时改用溃疡旷置术（Bancroft术式）。术式）。 3吻吻合合口口的的位位置置与与大大小小 横横结结肠肠前前或或后后。吻吻合合口口的的大大小小，主要取决于空肠肠腔的口径，以主要取决于空肠肠腔的口径，以34cm（2横指）为宜。横指）为宜。 4近近端端空空肠肠的的长长度度与与走走向向 结结肠肠后后术术式式要要求求从从Treitz韧韧带带至至吻吻合合口口的的近近端端空空肠肠长长度度

63、在在68cm，结结肠肠前前术术式式以以810cm为为宜宜。近近端端空空肠肠与与胃胃大大小小弯弯之之间间的的关关系系并并无无固固定定格格式，但要求近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空。式，但要求近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空。胃十二指肠溃疡优秀胃胃切切除除后后胃胃肠肠道道重重建建有有多多种种方方式式和和方方法法，基基本本方方式式是是胃胃十十二指肠吻合或胃空肠吻合。二指肠吻合或胃空肠吻合。 1毕毕（Billroth）I 式式胃胃大大部部切切除除术术即即胃胃大大部部切切除除胃胃十十二指肠吻合术。二指肠吻合术。1881年。年。 2毕毕（Billroth）II 式式胃胃大大部部切切除除术术即即切切

64、除除远远端端胃胃后后，缝缝合合关关闭闭十十二二指指肠肠残残端端，残残胃胃和和上上端端空空肠肠端端侧侧吻吻合合。1885年。年。 3胃胃大大部部切切除除术术后后胃胃空空肠肠Roux-en-Y吻吻合合 有有防防止止术术后后胆胰液进入残胃的优点。胆胰液进入残胃的优点。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀（二二）胃胃迷迷走走神神经经切切断断术术 迷迷走走神神经经切切断断术术治治疗疗十十二二指指肠肠溃溃疡疡在在国国外外应应用用广广泛泛，通通过过阻阻断断迷迷走走神神经经对对壁壁细细胞胞的的刺刺激激，消消除除神神经经性

65、性胃胃酸酸分分泌泌；消消除除迷迷走走神神经经引引起起的的胃胃泌泌素素分分泌泌，减减少少体体液液性性胃胃酸酸分分泌泌。胃胃迷迷走走神神经经切切断断术术按按照照阻阻断断水水平平不不同，可分三种类型。同，可分三种类型。1迷迷走走神神经经干干切切断断术术（truncal vagotomy）在在食食管管裂裂孔孔水水平平切切断断左左、右右腹腹腔腔迷迷走走神神经经干干，又又称称为为全全腹腹腔腔迷迷走走神神经经切切断断术术。尽尽管管手手术术后后胃胃酸酸分分泌泌减减少少了了80，由由于于肝肝、胆胆、胰胰、胃胃和和小小肠肠完完全全失失去去迷迷走走神神经经支支配配，术术后后常常出出现现胃胃排排空空障障碍碍、小小肠肠

66、吸吸收收运运动动失失调调以以及及顽顽固固性性腹腹泻泻、胆胆囊囊舒舒缩缩功功能能障障碍碍致致胆胆囊囊结结石石形形成成等等并并发发症症。为为避避免免手手术术后后严严重重胃胃潴潴留留，必必须须同同时时行行幽幽门门成成形形术术、胃胃空空肠肠吻吻合合术术、胃胃窦窦切切除除等等胃胃引引流手术。流手术。胃十二指肠溃疡优秀 2选选择择性性迷迷走走神神经经切切断断术术（selective vagotomy）又又称称为为全全胃胃迷迷走走神神经经切切断断术术，是是在在迷迷走走神神经经左左干干分分出出肝肝支支、右右干干分分出出腹腹腔腔支支以以后后再再将将迷迷走走神神经经予予以以切切断断，切切断断了了到到胃胃的的所所有

67、有迷迷走走神神经经支支配配，减减少少了了胃胃酸酸的的分分泌泌。该该术术式式保保留留了了肝肝、胆胆、胰胰、小小肠肠的的迷迷走走神神经经支支配配，避避免免其其他他内内脏脏功功能能紊紊乱乱。由由于于支支配配胃胃窦窦部部的的迷迷走走神神经经被被切切断断，术术后后胃胃蠕蠕动动减减退退，仍仍然需同时加作幽门成形等胃引流手术。然需同时加作幽门成形等胃引流手术。胃十二指肠溃疡优秀3 高高 选选 择择 性性 迷迷 走走 神神 经经 切切 断断 术术 （ highly selective vagotomy）又又称称胃胃近近端端迷迷走走神神经经切切断断术术或或壁壁细细胞胞迷迷走走神神经经切切断断术术。手手术术设设计

68、计切切断断支支配配胃胃近近端端、胃胃底底、胃胃体体壁壁细细胞胞的的迷迷走走神神经经，消消除除了了胃胃酸酸分分泌泌，保保留留支支配配胃胃窦窦部部与与远远端端肠肠道道的的迷迷走走神神经经。是是治治疗疗十十二二指指肠肠溃溃疡疡较较为为理理想想的的手手术术。复复发发率率约约为为5 30。复复发发率率高高与与迷迷走走神神经经解解剖剖变变异异，手手术术操操作作困困难难，切切断断不不彻彻底底，以以及及迷迷走走神神经经再再生生等等因因素素有有关关。高高选选择择性性迷迷走走神神经经切切断断术术不不适适用用于于幽幽门门前前区区溃溃疡疡、胃胃溃溃疡疡、有有胃胃输输出出道道梗梗阻阻以以及及术术后后仍仍需需长长期期服服

69、用用可可诱诱发发溃溃疡疡药药物物的的病人，此类病人手术后溃疡极易复发。病人，此类病人手术后溃疡极易复发。胃十二指肠溃疡优秀胃胃迷迷走走神神经经切切断断术术疗疗效效的的判判断断：如如果果基基础础胃胃酸酸分分泌泌量量较较术术前前减减少少80以以上上；增增量量组组胺胺试试验验最最大大胃胃酸酸分分泌泌量量较较术术前前减减少少6070，夜夜间间高高胃胃酸酸现现象象消消失失，基基础础胃胃酸酸中中无无游游离离酸酸，提提示示疗疗效效良良好好。胰胰岛岛素素试试验验（Hollander试试验验）也也可可判判断断迷迷走走神神经经是是否否完完全全切切断断，方方法法是是皮皮下下注注射射胰胰岛岛素素0.2Ukg，使使血血

70、糖糖减减至至2.8mmolL以以下下，刺刺激激迷迷走走神神经经引引发发胃胃酸酸分分泌泌。如如刺刺激激胃胃酸酸分分泌泌的的反反应应消消失失，基基础础胃胃酸酸分分泌泌小小于于2mmolh，注注射射后后胃胃酸酸分分泌泌量量上上升升小小于于lmmolh，表表示示迷迷走走神神经经切切断断完完全全；如如胃胃酸酸分分泌泌量量上上升升为为l5mmolh，表表示示切切断断不不全全，但但仍仍足足够够；如如胃胃酸酸分分泌泌量量上上升升超超过过5mmolh，表示迷走神经切断不够。，表示迷走神经切断不够。八、手术效果的评定八、手术效果的评定胃十二指肠溃疡优秀各各种种胃胃切切除除术术与与迷迷走走神神经经切切断断术术的的疗

71、疗效效评评定定，可可参参照照Visick标准，从优到差分为四级。标准，从优到差分为四级。I 级：术后恢复良好，无明显症状；级：术后恢复良好，无明显症状；II 级级：偶偶有有不不适适及及上上腹腹饱饱胀胀、腹腹泻泻等等轻轻微微症症状状，饮饮食食调调整整即可控制，不影响日常生活；即可控制，不影响日常生活；III 级级：有有轻轻到到中中度度倾倾倒倒综综合合征征，反反流流性性胃胃炎炎症症状状，需需要要药物治疗，可坚持工作，能正常生活；药物治疗，可坚持工作，能正常生活；IV 级级：中中、重重度度症症状状，有有明明显显并并发发症症或或溃溃疡疡复复发发，无无法法正常工作与生活。正常工作与生活。胃十二指肠溃疡优

72、秀胃胃大大部部切切除除术术后后溃溃疡疡复复发发率率在在25，与与手手术术切切除除范范围围是是否否适适当当有有关关；迷迷走走神神经经切切断断术术加加胃胃窦窦切切除除术术后后复复发发率率最最低低，在在02；迷迷走走神神经经切切断断术术加加以以幽幽门门成成形形为为主主的的引引流流手手术术，复复发发率率在在1015；而而高高选选择择性性迷迷走走神神经经切切断断术术术术后后溃溃疡疡复复发发率率平平均均在在1017，后后者者的的治治疗疗效效果果在在相相当程度上与手术者的经验有关。当程度上与手术者的经验有关。胃十二指肠溃疡优秀()术后早期并发症术后早期并发症 1术术后后胃胃出出血血 一一般般24小小时时以以

73、内内不不超超出出300ml，若若术术后后不不断断吸吸出出新新鲜鲜血血液液，24小小时时后后仍仍未未停停止止，则则为为术术后后出出血血。术术后后24小小时时以以内内的的胃胃出出血血，多多属属术术中中止止血血不不确确切切；术术后后46天天发发生生出出血血，常常为为吻吻合合口口粘粘膜膜坏坏死死脱脱落落而而致致；术术后后1020天天发发生生出出血血，与与吻吻合合口口缝缝线线处处感感染染，粘粘膜膜下下脓脓肿肿腐腐蚀蚀血血管管所所致致。部部分分病病例例可可因因旷旷置置的的溃溃疡疡出出血血或或是是术术中中探探查查遗漏病变引起出血。术后胃出血多可采用非手术疗法止血。遗漏病变引起出血。术后胃出血多可采用非手术疗

74、法止血。九、术后并发症九、术后并发症胃十二指肠溃疡优秀2胃胃排排空空障障碍碍 属属动动力力性性胃胃通通过过障障碍碍，发发病病机机制制尚尚不不完完全全明明了了。术术后后拔拔除除胃胃管管后后，病病人人出出现现上上腹腹持持续续性性饱饱胀胀、钝钝痛痛，并并呕呕吐吐带带有有食食物物和和胆胆汁汁的的胃胃液液。X线线上上消消化化道道造造影影检检查查，见见残残胃胃扩扩张张、无无张张力力，蠕蠕动动波波少少而而弱弱，胃胃肠肠吻吻合合口口通通过过欠欠佳佳。多多数数病病人人经经保保守守治治疗疗多多能能好好转转，若若无无改改善善应应当当考考虑虑合合并机械性梗阻因素存在的可能。并机械性梗阻因素存在的可能。胃十二指肠溃疡优

75、秀3胃胃壁壁缺缺血血坏坏死死、吻吻合合口口破破裂裂或或瘘瘘 胃胃穿穿孔孔是是发发生生在在高高选选择择性性胃胃迷迷走走神神经经切切断断术术后后的的严严重重并并发发症症。缺缺血血坏坏死死多多局局限限于于小小弯弯粘粘膜膜层层，局局部部形形成成坏坏死死性性溃溃疡疡的的发发生生率率在在20左左右右，溃溃疡疡大大于于3cm时时可可引引起起出出血血，导导致致胃胃壁壁全全层层坏坏死死穿穿孔孔者者少少见。见。吻吻合合口口破破裂裂或或瘘瘘常常在在胃胃切切除除术术后后一一周周左左右右发发生生。原原因因与与缝缝合合技技术术不不当当、吻吻合合口口张张力力过过大大、组组织织血血供供不不足足有有关关，在在贫贫血、水肿、低蛋

76、白血症的病人中更易出现。血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。4十十二二指指肠肠残残端端破破裂裂 原原因因与与十十二二指指肠肠残残端端处处理理不不当当以以及及胃胃空空肠肠吻吻合合口口输输入入袢袢梗梗阻阻引引起起十十二二指指肠肠腔腔内内压压力力升升高高有有关关。临临床床表表现现为为突突发发上上腹腹部部剧剧痛痛，发发热热、腹腹膜膜刺刺激激征征以以及及白白细细胞胞计计数数增增加加，腹腹腔腔穿穿刺刺可可有有胆胆汁汁样样液液体体。一一旦旦确确诊诊，应应立立即手术。即手术。胃十二指肠溃疡优秀5术后梗阻术后梗阻 包括包括吻合口梗阻吻合口梗阻和和输入袢输入袢、输出袢梗阻输出袢梗阻。（l）输入袢梗阻输入袢梗阻：

77、有急、慢性两种类型：有急、慢性两种类型 。急急性性输输人人袢袢梗梗阻阻多多发发生生于于毕毕II式式结结肠肠前前输输入入段段对对胃胃小小弯弯的的吻吻合合术术式式。输输出出袢袢系系膜膜悬悬吊吊过过紧紧压压迫迫输输人人袢袢，或或是是输输入入袢袢过过长长穿穿入入输输出出袢袢与与横横结结肠肠系系膜膜的的间间隙隙孔孔形形成成内内疝疝，是是造造成成输输入入袢袢梗梗阻阻的的主主要要原原因因。临临床床表表现现为为突突发发上上腹腹部部剧剧烈烈疼疼痛痛、呕呕吐吐频频繁繁伴伴上上腹腹部部压压痛痛，呕呕吐吐物物量量少少，多多不不含含胆胆汁汁，吐吐后后症症状状不不缓缓解解。甚甚至至可可扪扪及及包包块块，血血淀淀粉粉酶酶升

78、升高高，黄黄疸疸。急急性性完完全全性性输输人人袢袢梗梗阻阻属属闭闭袢袢性性肠肠梗梗阻阻易易发发生生肠肠绞绞窄窄，病病情情不缓解者应行手术解除梗阻。不缓解者应行手术解除梗阻。胃十二指肠溃疡优秀慢慢性性不不全全性性输输入入袢袢梗梗阻阻，表表现现为为餐餐后后半半小小时时左左右右上上腹腹胀胀痛痛或或绞绞痛痛，伴伴大大量量呕呕吐吐，呕呕吐吐物物为为胆胆汁汁，几几乎乎不不含含食食物物，呕呕吐吐后后症症状状缓缓解解消消失失。产产生生的的原原因因是是输输入入袢袢过过长长扭扭曲曲，或或输输人人袢袢受受牵牵拉拉在在吻吻合合口口处处呈呈锐锐角角影影响响到到肠肠道道排排空空。由由于于消消化化液液潴潴积积在在输输入入袢

79、袢内内，进进食食时时消消化化液液分分泌泌增增加加，输输入入袢袢内内压压力力突突增增并并刺刺激激肠肠管管剧剧烈烈收收缩缩，引引发发喷喷射射样样呕呕吐吐，也也称称“输输入入袢袢综综合合征征”。“输输入入袢袢逆逆流流”：在在输输入入袢袢对对胃胃大大弯弯术术式式，输输出出袢袢高高于于输输入入袢袢，症症状状相相似似，但但多多为为食食后后即即吐吐，呕呕吐吐物物既既有有胆胆汁汁也也有有食食物物。X线线吞吞钡钡可可见见大大量量钡钡剂剂更更快快进进入入输输入入袢袢内内。不不全全性性输输入入袢袢梗梗阻阻，应应采采用用禁禁食食、胃胃肠肠减减压压、营营养养支支持持等等治治疗疗，若若无无缓缓解解，可可行行空空肠肠输输出

80、出、人人袢袢间间的的侧侧侧侧吻吻合或改行合或改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻。型胃肠吻合解除梗阻。胃十二指肠溃疡优秀（2）输输出出袢袢梗梗阻阻：输输出出段段肠肠管管因因术术后后粘粘连连、大大网网膜膜水水肿肿、炎炎性性肿肿块块压压迫迫形形成成梗梗阻阻，或或是是结结肠肠后后空空肠肠胃胃吻吻合合，将将横横结结肠肠系系膜膜裂裂口口固固定定在在小小肠肠侧侧，引引起起缩缩窄窄或或压压迫迫导导致致梗梗阻阻。临临床床表表现现为为上上腹腹部部饱饱胀胀，呕呕吐吐含含胆胆汁汁的的胃胃内内容容物物。钡钡餐餐检检查查可以明确梗阻部位。若非手术治疗无效，应手术解除病因。可以明确梗阻部位。若非手术治疗无效，应手术解

81、除病因。（3）吻吻合合口口梗梗阻阻：吻吻合合口口太太小小或或是是吻吻合合时时胃胃肠肠壁壁组组织织内内翻翻过过多多而而引引起起，也也可可因因术术后后吻吻合合口口炎炎症症水水肿肿出出现现暂暂时时性性梗梗阻。吻合口梗阻若经保守治疗仍无改善，可手术解除梗阻。阻。吻合口梗阻若经保守治疗仍无改善，可手术解除梗阻。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀（二）远期并发症（二）远期并发症 l碱碱性性反反流流性性胃胃炎炎多多在在术术后后数数月月至至数数年年发发生生。临临床床主主要要表表现现为为，上上腹腹或或胸胸骨骨后后烧烧灼灼痛痛、呕呕吐吐胆胆汁汁样样液液和和体体重重减减轻轻。抑抑酸酸剂剂治治疗疗

82、无无效效，较较为为顽顽固固。治治疗疗可可服服用用胃胃粘粘膜膜保保护护剂剂、胃胃动动力力药药及及胆胆汁汁酸酸结结合合药药物物考考来来烯烯胺胺（消消胆胆胺胺）。症症状状严严重重者者可可行行手手术术治治疗疗，一一般般采采用用改改行行RouxenY胃胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。胃十二指肠溃疡优秀2倾倾倒倒综综合合征征（dumping syndrome）系系胃胃排排空空过过速速所产生的一系列综合征。所产生的一系列综合征。早早期期倾倾倒倒综综合合征征：发发生生在在进进食食后后半半小小时时内内，与与餐餐后后高高 渗渗性性食食物物快快速速进进入入肠肠道道引引起起肠肠道

83、道内内分分泌泌细细胞胞大大量量分分泌泌肠肠源源性性血血管管活活性性物物质质有有关关，加加上上渗渗透透作作用用使使细细胞胞外外液液大大量量移移入入肠肠腔腔，残残胃胃的的受受牵牵拉拉反反射射，病病人人可可出出现现心心悸悸、心心动动过过速速、出出汗汗、无无力力、面面色色苍苍白白等等一一过过性性血血容容量量不不足足表表现现，并并有有恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹部部绞绞痛痛、腹腹泻泻等等消消化化道道症症状状。治治疗疗主主要要采采用用饮饮食食调调整整疗疗法法，即即少少量量多多餐餐，避避免免过过甜甜食食物物、减减少少液液体体摄摄入入量量并并降降低低渗渗透透浓浓度度常常可可明明显显改改善善。饮饮食食调调整整后后症

84、症状状不不能能缓缓解解者者，以以生生长长抑抑素素治治疗疗，常常可可奏奏效效。手手术术治治疗疗应应慎慎重重，可改作毕可改作毕式或式或Roux-enY胃肠吻合。胃肠吻合。胃十二指肠溃疡优秀晚晚期期倾倾倒倒综综合合征征：在在餐餐后后24小小时时出出现现症症状状，主主要要表表现现为为头头昏昏、苍苍白白、出出冷冷汗汗、脉脉细细弱弱甚甚至至有有晕晕厥厥等等。由由于于胃胃排排空空过过快快，含含糖糖食食物物快快速速进进入入小小肠肠，刺刺激激胰胰岛岛素素大大量量分分泌泌，继继而而出出现现反反应应性性低低血血糖糖综综合合征征，故故曾曾称称为为低低血血糖糖综综合合征征。采采取取饮饮食食调调整整、食食物物中中添添加加

85、果果胶胶延延缓缓碳碳水水化化合合物物吸吸收收等等措措施施可可缓缓解解症症状状。严严重重病病例例可可用用生生长长抑抑素素奥奥曲曲肽肽 0. lmg皮皮下下注射，每日三次，以改善症状。注射，每日三次，以改善症状。3溃溃疡疡复复发发由由于于胃胃切切除除量量不不够够，胃胃窦窦部部粘粘膜膜残残留留，迷迷走走神神经经切切断断不不完完全全，以以及及输输入入段段空空肠肠过过长长等等因因素素引引起起。胃胃切切除除术术后后可可形形成成吻吻合合口口溃溃疡疡（边边缘缘溃溃疡疡），临临床床表表现现为为溃溃疡疡病病症症状状再再现现，有有腹腹痛痛及及出出血血。可可采采用用制制酸酸剂剂、抗抗HP感感染染保保守守治治疗疗，无无

86、效效者者可可再再次次手手术术，行行迷迷走走神神经经干干切切断断术术或扩大胃切除手术。应测血胃泌素水平。或扩大胃切除手术。应测血胃泌素水平。胃十二指肠溃疡优秀4营营养养性性并并发发症症体体重重减减轻轻、营营养养不不良良、贫贫血血、脂脂肪肪泻、骨质疏松、骨软化。泻、骨质疏松、骨软化。5迷迷走走神神经经切切断断术术后后腹腹泻泻腹腹泻泻是是迷迷走走神神经经切切断断术术后后的的常常见见并并发发症症，发发生生率率在在540。以以迷迷走走神神经经干干切切断断术术后后最最为为严严重重多多见见，高高选选择择性性迷迷走走神神经经切切断断术术后后较较少少发发生生。与与肠肠转转运运时时间间缩缩短短、肠肠吸吸收收减减少

87、少、胆胆汁汁酸酸分分泌泌增增加加以以及及刺刺激激肠肠蠕蠕动动的的体体液液因因子子释释放放有有关关。多多数数病病人人口口服服抑抑制制肠肠蠕蠕动动的的药药物物洛洛哌哌丁丁胺胺（易易蒙蒙停停）能能有有效效控控制制腹腹泻泻。无无效效者者可可以以改用考来烯胺治疗。改用考来烯胺治疗。6残残胃胃癌癌胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病人人行行胃胃大大部部切切除除术术后后五五年年以以上上，残残余余胃胃发发生生的的原原发发癌癌称称残残胃胃癌癌。发发生生率率在在2左左右右，大大多多在在手手术术后后 2025年年出出现现。可可能能与与残残胃胃常常有有萎萎缩缩性胃炎有关。一旦确诊应采用手术治疗。性胃炎有关。一旦确诊应采用

88、手术治疗。胃十二指肠溃疡优秀肠肠内内容容物物不不能能正正常常运运行行、顺顺利利通通过过肠肠道道，称称为为肠肠梗梗阻阻（intestinal obstruction），是是外外科科常常见见的的病病症症。肠肠梗梗阻阻不不但但可可引引起起肠肠管管本本身身解解剖剖与与功功能能上上的的改改变变，并并可可导导致致全全身身性性生生理理上上的的紊紊乱乱，临临床床病病象象复杂多变。复杂多变。第三节第三节 肠梗阻肠梗阻胃十二指肠溃疡优秀病因和分类病因和分类按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类： 1机械性肠梗阻（机械性肠梗阻（mechanical intestinal obstru

89、ction）最为常见。因：）最为常见。因：肠腔堵塞；肠腔堵塞；肠肠管受压；管受压；肠壁病变。肠壁病变。 2动动力力性性肠肠梗梗阻阻 发发病病较较上上类类为为少少。是是由由于于神神经经反反射射或或毒毒素素刺刺激激引引起起肠肠壁壁肌肌功功能能紊紊乱乱，使使肠肠蠕蠕动动丧丧失失或或肠肠管管痉痉挛挛，以以致致肠肠内内容容物物不不能能正正常常运运行行，但但无无器器质质性性的的肠肠腔腔狭狭窄窄。常常见见麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻（paralytic ileus）。痉痉挛挛性性肠肠梗梗阻阻甚甚少少见见，可可见见于如肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛。于如肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛。胃十二指肠溃疡优

90、秀 3血血运运性性肠肠梗梗阻阻 是是由由于于肠肠系系膜膜血血管管栓栓塞塞或或血血栓栓形形成成，使使肠肠管管血血运运障障碍碍，继继而而发发生生肠肠麻麻痹痹而而使使肠肠内内容容物不能运行。物不能运行。按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类： （1）单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻：只只是是肠肠内内容容物物通通过过受受阻阻，而无肠管血运障碍。而无肠管血运障碍。 （2）绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻（strangulated intestinal obstruction）：系系指指梗梗阻阻并并伴伴有有肠肠壁壁血血运运障障碍碍者者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引

91、起。可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。胃十二指肠溃疡优秀肠肠梗梗阻阻还还可可按按梗梗阻阻的的部部位位分分为为高高位位（如如空空肠肠上上段段）和和低低位位（如如回回肠肠末末段段和和结结肠肠）两两种种；根根据据梗梗阻阻的的程程度度，又又可可分分为为完完全全性性和和不不完完全全性性肠肠梗梗阻阻；此此外外，按按发发展展过过程程的的快快慢慢还还可可分分为为急急性性和和慢慢性性肠肠梗梗阻阻。倘倘若若一一段段肠肠袢袢两两端端完完全全阻阻塞塞，如如肠肠扭扭转转、结结肠肠肿肿瘤瘤等等，则则称称闭闭袢袢性性肠肠梗梗阻阻。结结肠肠肿肿瘤瘤引引起起肠肠梗梗阻阻，由由于于其其近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻。

92、近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻。肠肠梗梗阻阻在在不不断断变变化化的的病病理理过过程程中中，上上述述有有的的类类型型在在一定条件下是可以互相转化的。一定条件下是可以互相转化的。胃十二指肠溃疡优秀病理和病理生理病理和病理生理肠肠梗梗阻阻发发生生后后，肠肠管管局局部部和和机机体体全全身身将将出出现现一一系系列列复复杂杂的的病理和病理生理变化。病理和病理生理变化。 1各类型的病理变化不全一致各类型的病理变化不全一致 慢慢性性不不完完全全性性梗梗阻阻：梗梗阻阻以以上上肠肠腔腔扩扩张张，肠肠壁壁呈呈代代偿偿性肥厚；远端肠管萎缩变细。营养不良。性肥厚；远端肠管萎缩变细。营养不良。 痉挛性肠梗阻多为暂时性

93、，肠管多无明显病理改变。痉挛性肠梗阻多为暂时性，肠管多无明显病理改变。 急急性性肠肠梗梗阻阻：梗梗阻阻以以上上肠肠蠕蠕动动增增加加，肠肠腔腔膨膨胀胀。肠肠梗梗阻阻部部位位愈愈低低，时时间间愈愈长长，肠肠膨膨胀胀愈愈明明显显。梗梗阻阻以以下下肠肠管管则则瘪瘪陷陷、空空虚虚或或仅仅存存积积少少量量粪粪便便。肠肠腔腔压压力力升升高高到到一一定定程程度度时时可可使使肠肠壁壁血血运运障障碍碍。先先静静脉脉回回流流受受阻阻，继继而而出出现现动动脉脉血血运运受受阻阻，腹腹腔腔内内渗渗出出液液有有粪粪臭臭味味，肠肠管管可可缺缺血血坏坏死死而而溃溃破破穿孔。穿孔。胃十二指肠溃疡优秀 2全身性病理生理改变全身性病

94、理生理改变 （1）体体液液丧丧失失：引引起起的的水水、电电解解质质紊紊乱乱与与酸酸碱碱失失衡衡。由由于于不不能能进进食食及及频频繁繁呕呕吐吐，液液体体潴潴留留在在肠肠腔腔内内，肠肠壁壁水水肿肿和和血血浆浆向向肠肠壁壁、肠肠腔腔和和腹腹腔腔渗渗出出。但但其其变变化化也也因因梗梗阻阻部部位位的的不不同同而而有有差差别别。如如为为十十二二指指肠肠第第一一段段梗梗阻阻，可可因因丢丢失失大大量量氯氯离离子子和和酸酸性性胃胃液液而而产产生生碱碱中中毒毒。一一般般小小肠肠梗梗阻阻，丧丧失失的的体液多为碱性或中性，引起代谢性酸中毒。体液多为碱性或中性，引起代谢性酸中毒。 （2）感感染染和和中中毒毒：肠肠腔腔内

95、内细细菌菌大大量量繁繁殖殖，肠肠道道细细菌菌移移位位腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒。腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒。 （3）休休克克：严严重重的的缺缺水水、电电解解质质紊紊乱乱、酸酸碱碱平平衡衡失失调调、细菌感染、中毒等，可引起严重休克。细菌感染、中毒等，可引起严重休克。 （4）呼呼吸吸和和循循环环功功能能障障碍碍：腹腹压压增增高高，影影响响肺肺内内气气体体交交换换，同同时时妨妨碍碍下下腔腔静静脉脉血血液液回回流流，而而致致呼呼吸吸、循循环环功功能能障障碍。碍。胃十二指肠溃疡优秀临临床床表表现现尽尽管管由由于于肠肠梗梗阻阻的的原原因因、部部位位、病病变变程程度度、发发病病急急慢慢的的不不同同，可可

96、有有不不同同的的临临床床表表现现，但但肠肠内内容容物物不不能能顺顺利利通通过过肠肠腔腔则则是是一一致致具具有有的的，其其共共同同表表现现是是腹腹痛痛、呕呕吐吐、腹腹胀胀及及停停止止自自肛肛门门排排气气排排便。便。 1腹腹痛痛机机械械性性肠肠梗梗阻阻表表现现为为阵阵发发性性绞绞痛痛，可可伴伴有有肠肠鸣鸣，自自觉觉有有“气气块块”在在腹腹中中窜窜动动，并并受受阻阻于于某某一一部部位位。见见到到肠肠型型和和肠肠蠕蠕动动波波。听听诊诊为为连连续续高高亢亢的肠呜音，或是气过水音或金属音。的肠呜音，或是气过水音或金属音。胃十二指肠溃疡优秀2呕呕吐吐早早期期，呕呕吐吐呈呈反反射射性性，吐吐出出物物为为食食物

97、物或或胃胃液液。此此后后，呕呕吐吐随随梗梗阻阻部部位位高高低低而而有有所所不不同同，一一般般是是梗梗阻阻部部位位愈愈高高，呕呕吐吐出出现现愈愈早早、愈愈频频繁繁。麻麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。3腹腹胀胀 其其程程度度与与梗梗阻阻部部位位有有关关。高高位位肠肠梗梗阻阻腹腹胀胀不不明明。低低位位肠肠梗梗阻阻及及麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻腹腹胀胀显显著著，遍遍及及全全腹腹。结结肠肠梗梗阻阻时时，腹腹周周膨膨胀胀显显著著。腹腹部部隆隆起起不不均均匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。4停止自肛门排气排便停止自肛门排气排便 。胃十二指

98、肠溃疡优秀检检查查单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻早早期期，病病人人全全身身情情况况多多无无明明显显改改变变。梗梗阻阻晚晚期期或或绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻病病人人，可可表表现现缺缺水水征征或或中中毒毒和休克征象。和休克征象。腹腹部部视视诊诊：机机械械性性肠肠梗梗阻阻常常可可见见肠肠型型和和蠕蠕动动波波。肠肠扭扭转转时时腹腹胀胀多多不不对对称称。麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻则则腹腹胀胀均均匀匀。触触诊诊：单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻可可有有轻轻度度压压痛痛。绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻时时，腹腹膜膜刺刺激激征征。固固定定压压痛痛的的包包块块，常常为为受受绞绞窄窄的的肠肠袢袢。蛔蛔虫虫性性肠肠梗梗阻阻时时，常常在在腹

99、腹中中部部触触及及条条索索状状团团块块。叩叩诊诊：绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻时时，移移动动性性油油音音可可呈呈阳阳性性。听听诊诊：肠肠呜呜音音亢亢进进，有有气气过过水水声声或或金金属属音音，为为机机械械性性肠肠梗梗阻阻表表现现。麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻时时，则则肠肠鸣鸣音音减减弱或消失。弱或消失。胃十二指肠溃疡优秀直直肠肠指指检检如如触触及及肿肿块块，可可能能为为直直肠肠肿肿瘤瘤；极极度度发发展的肠套叠的套头；或低位肠腔外肿瘤。展的肠套叠的套头；或低位肠腔外肿瘤。化化验验检检查查：单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻的的早早期期，变变化化不不明明显显。随随着着病病情情发发展展，血血红红蛋蛋白白值值及及血血细

100、细胞胞比比容容可可因因缺缺水水、血血液液浓浓缩缩而而升升高高。尿尿比比重重也也增增高高。白白细细胞胞计计数数和和中中性性粒粒细细胞胞明明显显增增加加，多多见见于于绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻。查查血血气气分分析析和和血血清清Na+、K+、Cl-、尿尿素素氮氮、肌肌酐酐的的变变化化，可可了了解解酸酸碱碱失失衡衡、电电解解质质紊紊乱乱和和肾肾功功能能的的状状况况。呕呕吐吐物物和和粪粪便便检检查查，有有大大量量红红细细胞胞或或隐隐血血阳阳性性，应应考考虑肠管有血运障碍。虑肠管有血运障碍。胃十二指肠溃疡优秀X线线检检查查：一一般般在在肠肠梗梗阻阻发发生生46小小时时，X线线检检查查即即显显示示出出肠肠腔腔

101、内内气气体体；立立位位或或侧侧卧卧位位透透视视或或拍拍片片，可可见见多多数数液液平平面面及及气气胀胀肠肠袢袢。但但无无上上述述征征象象，也也不不能能排排除除肠肠梗梗阻阻的的可可能能。当当怀怀疑疑肠肠套套叠叠、乙乙状状结结肠肠扭扭转转或或结结肠肠肿肿瘤瘤时时，可可作作钡钡剂剂灌灌肠肠或或CT检检查查以以助助诊诊断。断。胃十二指肠溃疡优秀诊断诊断在肠梗阻诊断过程中，必须辨明下列问题：在肠梗阻诊断过程中，必须辨明下列问题：1是是否否肠肠梗梗阻阻 根根据据腹腹痛痛、呕呕吐吐、腹腹胀胀、停停止止自自肛肛门门排排气气排排便便四四大大症症状状和和腹腹部部可可见见肠肠型型或或蠕蠕动动波波，肠肠呜呜音音亢亢进进

102、等等，一一般可作出诊断。般可作出诊断。X线检查对确定有否肠梗阻帮助较大。线检查对确定有否肠梗阻帮助较大。.2是是机机械械性性还还是是动动力力性性梗梗阻阻 机机械械性性肠肠梗梗阻阻具具有有上上述述典典型型；麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻为为肠肠蠕蠕动动减减弱弱或或消消失失，腹腹胀胀显显著著，而而且且多多继继发发于于腹腹腔腔内内严严重重感感染染、腹腹膜膜后后出出血血、腹腹部部大大手手术术后后等等。X线线检检查查可可显显示示大大、小小肠肠全全部部充充气气扩扩张张；而而机机械械性性肠肠梗梗阻阻胀胀气气限限于于梗梗阻阻以以上上的的部部分分肠肠管管，即即使使晚晚期期并并发发肠肠绞绞窄窄和和麻麻痹痹，结肠也不会全

103、部胀气。结肠也不会全部胀气。胃十二指肠溃疡优秀3是是单单纯纯性性还还是是绞绞窄窄性性梗梗阻阻 有有下下列列表表现现者者，应应考考虑虑绞绞窄窄性性肠梗阻的可能：肠梗阻的可能：（l）腹腹痛痛发发作作急急骤骤，起起始始即即为为持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛，或或在在阵阵发发性性加加重重之之间间仍仍有有持持续续性性疼疼痛痛。肠肠鸣鸣音音可可不不亢亢进进。有有时时出出现现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。（2）病病情情发发展展迅迅速速，早早期期出出现现休休克克，抗抗休休克克治治疗疗后后改改善善不不显著。显著。（3）有有明明显显腹腹膜膜刺刺激激征征，体体温温上上升升、脉脉率

104、率增增快快、白白细细胞胞计计数增高。数增高。（4）腹腹胀胀不不对对称称，腹腹部部有有局局部部隆隆起起或或触触及及有有压压痛痛的的肿肿块块（胀大的肠袢）。（胀大的肠袢）。胃十二指肠溃疡优秀（5）呕呕吐吐物物、胃胃肠肠减减压压抽抽出出液液、肛肛门门排排出出物物为为血血性性，或或腹腹腔穿刺抽出血性液体。腔穿刺抽出血性液体。（6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。（7）腹腹部部X线线检检查查见见孤孤立立、突突出出胀胀大大的的肠肠袢袢、不不因因时时间间而而改改变变位位置置，或或有有假假肿肿瘤瘤状状阴阴影影；或或肠肠间间隙隙增增宽宽，提提示示有有腹腹腔积液。腔积

105、液。胃十二指肠溃疡优秀4是是高高位位还还是是低低位位梗梗阻阻 高高位位小小肠肠梗梗阻阻的的特特点点是是呕呕吐吐发发生生早早而而频频繁繁，腹腹胀胀不不明明显显。低低位位小小肠肠梗梗阻阻的的特特点点是是腹腹胀胀明明显显，呕呕吐吐出出现现晚晚而而次次数数少少，并并可可吐吐粪粪样样物物，X线线所所见见扩扩张张的的肠肠袢袢在在腹腹中中部部，呈呈“阶阶梯梯状状”排排列列，而而结结肠肠内内无无积积气气。结结肠肠梗梗阻阻时时扩扩大大的的肠肠袢袢分分布布在在腹腹部部周周围围，可可见见结结肠肠袋袋，胀胀气气的的结结肠肠阴阴影影在在梗梗阻阻部部位位突突然然中中断断，盲盲肠肠胀胀气气最最显显著著，小小肠肠内内胀胀气可

106、不明显。气可不明显。5是完全性还是不完全性梗阻是完全性还是不完全性梗阻 6是是什什么么原原因因引引起起梗梗阻阻应应根根据据年年龄龄、病病史史、体体征征、X线线检检查查等等几几方方面面分分析析。在在临临床床上上粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻最最为为常常见见。嵌嵌顿顿疝疝也也是是常常见见原原因因。新新生生婴婴儿儿以以肠肠道道先先天天性性畸畸形形为为多多见见。2岁岁以以内内小小儿儿，则则肠肠套套叠叠多多见见。蛔蛔虫虫团团所所致致的的肠肠梗梗阻阻常常发发生生于于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。胃十二指肠溃疡优秀治治疗疗原原则则是是矫矫正正因因肠肠梗梗阻阻所所引引起

107、起的的全全身身生生理理紊紊乱乱和和解解除除梗梗阻阻。具具体体治治疗疗方方法法要要根根据据肠肠梗梗阻阻的的类类型型、部部位位和和病病人的全身情况而定。人的全身情况而定。 1基础疗法基础疗法 （1）胃肠减压）胃肠减压: 采用采用.单腔胃管单腔胃管.双腔双腔MA管。管。 （2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡：）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡： （3）防治感染和中毒：）防治感染和中毒：.此此外外，还还可可应应用用镇镇静静剂剂、解解痉痉剂剂等等一一般般对对症症治治疗疗，止止痛痛剂剂的应用则应遵循急腹症治疗的原则。的应用则应遵循急腹症治疗的原则。胃十二指肠溃疡优秀2解除梗阻解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大

108、类。可分手术治疗和非手术治疗两大类。手术治疗手术治疗手手术术治治疗疗适适应应证证：各各种种类类型型的的绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻、肿肿瘤瘤及及先先天天性性肠肠道道畸畸形形引引起起的的肠肠梗梗阻阻，以以及及非非手手术术治治疗疗无无效效的的病病人人。手手术术的的原原则则和和目目的的：在在最最短短手手术术时时间间内内，以以最最简简单单的的方方法法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。解除梗阻或恢复肠腔的通畅。具具体体手手术术方方法法要要根根据据梗梗阻阻的的病病因因、性性质质、部部位位及及病病人人全全身身情况而定。情况而定。胃十二指肠溃疡优秀手术大体可归纳为下述四种：手术大体可归纳为下述四种：（1）解解决决引引起起

109、梗梗阻阻的的原原因因：如如粘粘连连松松解解术术、肠肠切切开开取取除除异异物、肠套叠或肠扭转复位术等。物、肠套叠或肠扭转复位术等。（2）肠肠切切除除肠肠吻吻合合术术：如如肠肠管管因因肿肿瘤瘤、炎炎症症性性狭狭窄窄等等，或或局部肠袢已坏死，则应作肠切除肠吻合术。局部肠袢已坏死，则应作肠切除肠吻合术。有下列表现，则说明肠管已无生机：有下列表现，则说明肠管已无生机：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁已呈黑色并塌陷；肠肠壁壁已已失失去去张张力力和和蠕蠕动动能能力力，肠肠管管呈呈麻麻痹痹、扩扩大大、对对刺刺激无收缩反应；激无收缩反应；相应的肠系膜终未小动脉无搏动。相应的肠系膜终未小动脉无搏动。胃十二指肠溃疡优秀若若

110、肠肠管管生生机机一一时时实实难难肯肯定定，特特别别当当病病变变肠肠管管过过长长，切切除除后后会会导导致致短短肠肠综综合合征征的的危危险险，则则可可将将其其回回纳纳人人腹腹腔腔，缝缝合合腹腹壁壁，于于1824小小时时后后再再次次行行剖剖腹腹探探查查术术（“second look” laparotomy）。）。（3）短短路路手手术术：当当引引起起梗梗阻阻的的原原因因既既不不能能简简单单解解除除，又又不不能切除时，则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术。能切除时，则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术。（4）肠肠造造口口或或肠肠外外置置术术：如如病病人人情情况况极极严严重重，或或局局部部病病变变所所限限

111、，不不能能耐耐受受和和进进行行复复杂杂手手术术，可可用用这这类类术术式式解解除除梗梗阻阻；但主要适用于低位肠梗阻如急性结肠梗阻。但主要适用于低位肠梗阻如急性结肠梗阻。胃十二指肠溃疡优秀非手术治疗非手术治疗非非手手术术治治疗疗适适应应证证：主主要要适适用用于于单单纯纯性性粘粘连连性性（特特别别是是不不完完全全性性）肠肠梗梗阻阻，麻麻痹痹性性或或痉痉挛挛性性肠肠梗梗阻阻，蛔蛔虫虫或或粪粪块块堵堵塞塞引引起起的的肠肠梗梗阻阻，肠肠结结核核等等炎炎症症引引起起的的不不完完全全性性肠肠梗梗阻阻，肠套叠早期等。肠套叠早期等。非非手手术术治治疗疗方方法法：基基础础疗疗法法，中中医医中中药药治治疗疗、口口服服

112、或或胃胃肠肠道道灌灌注注生生植植物物油油、针针刺刺疗疗法法，低低压压空空气气或或钡钡灌灌肠肠，经经乙乙状状结肠镜插管，腹部按摩等各种复位法。结肠镜插管，腹部按摩等各种复位法。肠梗阻死亡率肠梗阻死亡率单纯性：单纯性：3%，绞窄性：，绞窄性：8%25%。 胃十二指肠溃疡优秀粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻是是肠肠粘粘连连或或腹腹腔腔内内粘粘连连带带所所致致的的肠肠梗阻，较为常见，其发生率占梗阻，较为常见，其发生率占20 40。病病因因和和病病理理粘粘连连带带形形成成原原因因：（1）先先天天性性者者较较少少见见，可可因因发发育育异异常常或或胎胎粪粪性性腹腹膜膜炎炎所所致致；（2）后后天天性性者者多多见见，常

113、常由由于于腹腹腔腔内内手手术术、炎炎症症、创创伤伤、出出血血、异异物物等等引引起起。临临床床上上以以手手术术后后所所致致的的粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻为为最最多多。粘粘连连机机制制不不完完全全清清楚楚，可可能能与与个个人人的的体体质质反反应应、局局部部组组织织缺缺血血、浆浆膜膜的的完整有关。完整有关。一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻胃十二指肠溃疡优秀肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻。（图）肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻。（图）（1）病病变变基基础础：因因肠肠袢袢间间紧紧密密粘粘连连成成团团或或固固定定于于腹腹壁壁，使使肠肠腔腔变变窄窄或或影影响响了了肠肠管管的的蠕蠕动动和和扩扩张张；肠

114、肠管管因因粘粘连连牵牵扯扯扭扭折折成成锐锐角角；粘粘连连带带压压迫迫肠肠管管；肠肠袢袢套套人人粘粘连连带带构构成成的的环环孔孔；或或因因肠肠袢袢以以粘粘连连处处为为支支点点发生扭转等。发生扭转等。（2）诱诱因因：肠肠道道功功能能紊紊乱乱、暴暴饮饮暴暴食食、突突然然改改变变体位等。体位等。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀诊诊断断小小肠肠机机械械性性肠肠梗梗阻阻的的表表现现，病病人人多多有有腹腹腔手术、创伤或感染的病史。腔手术、创伤或感染的病史。手手术术后后近近期期发发生生的的粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻应应与与手手术术后后肠肠麻麻痹痹恢恢复复期期的的肠肠蠕蠕动动功功能能失失调调相相鉴鉴别别，后后

115、者者多多发发生生在在手手术术后后34日日，当当自自肛肛门门排排气气排排便便后后，症症状状便便自自行行消消失。失。预预防防 及及时时、正正确确治治疗疗腹腹腔腔炎炎症症对对防防止止粘粘连连的的发发生生有有重重要要意意义义。还还要要特特别别注注意意医医源源性性因因素素。此此外外，术术后后早早期期活活动动和和促促进进肠肠蠕蠕动动及及早早恢恢复复，则则有有利利于于防防止粘连的形成。止粘连的形成。胃十二指肠溃疡优秀腹腔粘连的术中预防腹腔粘连的术中预防 1. 减减轻轻炎炎症症反反应应药药物物主主要要有有皮皮质质类类固固醇醇及及非非皮皮质质类类固固醇醇类类抗抗炎炎药药，抗抗组组织织胺胺类类，孕孕酮酮，秋秋水水

116、仙仙素素和钙离子通道阻滞剂。和钙离子通道阻滞剂。2. 抗凝药物可以抑制纤维蛋白的沉积。抗凝药物可以抑制纤维蛋白的沉积。3. 促促进进纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解药药物物纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原激激活活剂剂。常常用用的的药药物物有有纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶、链链激激酶酶和和尿尿激激酶酶。组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原激激活活物物，是是最最好好的的一一种种，它它没有抗原性，副作用少。没有抗原性，副作用少。胃十二指肠溃疡优秀4. 生生物物屏屏障障物物质质机机理理是是将将损损伤伤的的、纤纤维维蛋蛋白白覆覆盖盖的的、炎炎性性的的腹腹膜膜表表面面隔隔离离开开来来直直到到间间皮皮细细胞胞修修复复完

117、成。分为三类：完成。分为三类：（1）生理性的膜结构：）生理性的膜结构：包括羊膜和大网膜。包括羊膜和大网膜。（2）人人工工合合成成的的屏屏障障物物质质：包包括括橡橡胶胶类类物物质质，特特氟氟隆隆（聚聚四四氟氟乙乙烯烯），银银箔箔，interceed（氧氧化化再再生生纤维素），纤维素），GorTex,polaxamer407。（3）液液体体灌灌注注：包包括括盐盐溶溶液液，葡葡聚聚糖糖（Dextran）和和 透透 明明 质质 酸酸 。 应应 用用 于于 临临 床床 的的 有有 interceedsoprafilm（透透明明质质酸酸甲甲基基纤纤维维素素复复合合物物）。海海诺特。诺特。 胃十二指肠溃疡优

118、秀治疗治疗(1)对对单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻，不不完完全全性性梗梗阻阻，特特别别是是广广泛泛性粘连者，一般选用非手术治疗。性粘连者，一般选用非手术治疗。(2)经经非非手手术术治治疗疗不不见见好好转转甚甚至至病病情情加加重重，或或怀怀疑疑为为绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻，频频繁繁发发作作的的粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻，手手术术须及早进行，以免发生肠坏死。须及早进行，以免发生肠坏死。手手术术方方法法应应按按粘粘连连的的具具体体情情况况而而定定。简简单单的的粘粘连连松松解解。小小肠肠内内固固定定排排列列术术。肠肠切切除除肠肠吻吻合合；短短路手术。路手术。胃十二指肠溃疡优秀由由于于蛔蛔虫虫团团、胆胆石石、粪

119、粪便便或或其其他他异异物物等等肠肠内内容容堵堵塞塞肠肠腔腔，称称肠肠堵堵塞塞。较较多多见见的的是是蛔蛔虫虫结结聚聚成成团团并并引引起起局局部部肠肠管管痉痉挛挛而而致致肠肠腔腔堵堵塞塞（图图392）。驱驱虫治疗不当常为诱因，最多见于儿童。虫治疗不当常为诱因，最多见于儿童。 临临床床表表现现脐脐周周围围阵阵发发性性腹腹痛痛和和呕呕吐吐，可可有有便便蛔蛔虫虫或或吐吐蛔蛔虫虫的的病病史史。腹腹部部常常可可们们及及可可以以变变形形、变变位位的的条条索索状状团团块块。腹腹部部X线线平平片片上上可可以以看看到到肠肠腔内成团的虫体阴影。腔内成团的虫体阴影。二、肠蛔虫堵塞二、肠蛔虫堵塞胃十二指肠溃疡优秀胃十二指

120、肠溃疡优秀治疗治疗单单纯纯性性蛔蛔虫虫堵堵塞塞采采用用非非手手术术疗疗法法效效果果较较好好。除除禁禁食食、输输液液外外，可可口口服服生生植植物物油油，也也可可枸枸橼橼酸酸哌哌嗪嗪等等驱驱虫虫；如如腹腹痛痛剧剧烈烈，可可用用解解痉痉剂剂，或或配配以以针针刺刺、腹腹部部轻轻柔柔按按摩摩等等。症症状状缓缓解解后后行行驱驱虫虫治治疗疗。如如经经非非手手术术治治疗疗无无效效，或或并并发发肠肠扭扭转转，或或出出现现腹腹膜膜刺刺激激征征时时，应应施施行行手手术术切切开开肠肠壁壁取取虫虫，但但应应尽尽量量取取尽尽，以以免免发发生生残残留留的的蛔蛔虫虫从从肠肠壁壁缝缝合合处处钻钻出出，引引起起肠肠穿穿孔孔和和腹

121、腹膜膜炎炎。术后应继续驱虫治疗。术后应继续驱虫治疗。胃十二指肠溃疡优秀肠肠扭扭转转（volvulus）是是一一段段肠肠袢袢沿沿其其系系膜膜长长轴轴旋旋转转而而造造成成的的闭闭袢袢型型肠肠梗梗阻阻，同同时时肠肠系系膜膜血血管管受受压压，也也是是绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻。常常常常是是因因为为肠肠袢袢及及其其系系膜膜过过长长，系系膜膜根根部部附附着着处处过过窄窄或或粘粘连连收收缩缩靠靠拢拢等等解解剖剖上上的的因因素素，并并因因肠肠内内容容重重量量骤骤增增，肠肠管管动动力力异异常常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。以及突然改变体位等诱发因素而引起。三、肠扭转三、肠扭转胃十二指肠溃疡优秀临临床床表表现

122、现为为急急性性机机械械性性肠肠梗梗阻阻，根根据据其其发发生生的部位，临床上各有特点。的部位，临床上各有特点。小小肠肠扭扭转转（图图）：急急性性小小肠肠扭扭转转-青青壮壮年年-饱饱食食后后剧剧烈烈活活动动。儿儿童童-先先天天性性肠肠旋旋转转不不良良。表表现现为为突突然然发发作作剧剧烈烈腹腹部部绞绞痛痛，多多在在脐脐周周围围，常常为为持持续续性性疼疼痛痛阵阵发发性性加加重重；腹腹痛痛常常牵牵涉涉腰腰背背部部，病病人人喜喜取取胸胸膝膝位位或或蜷蜷曲曲侧侧卧卧位位；呕呕吐吐频频繁繁，腹腹部部有有时时可可扪扪及及压压痛痛的的扩扩张张肠肠袢袢。易易发发生生休休克克。腹腹部部X线线检检查查可可见见空空肠肠和

123、和回回肠肠换换位位，或或排排列列成成多多种种形形态态的的小小跨跨度度蜷蜷曲曲肠肠袢袢等等特有的征象。特有的征象。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀乙乙状状结结肠肠扭扭转转（图图）：多多见见于于男男性性老老年年人人-便便秘秘习习惯惯-多多次次腹腹痛痛发发作作经经排排便便、排排气气后后缓缓解解的的病病史史。临临床床表表现现除除腹腹部部绞绞痛痛外外，有有明明显显腹腹胀胀，而而呕呕吐吐一一般般不不明明显显。如如作作低低压压灌灌肠肠，往往往往不不足足500ml便便不不能能再再灌灌入入。腹腹部部X线线平平片片显显示示马马蹄蹄状状巨巨大大的的双双腔腔充充气气肠肠袢袢。钡钡剂剂灌灌肠肠X线线检检查查见见扭扭

124、转转部部位位钡钡剂剂受受阻阻，钡钡影影尖尖端端呈呈“鸟嘴鸟嘴”形。形。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀治疗治疗死亡率为死亡率为1540，一般应及时手术治疗。，一般应及时手术治疗。 1扭转复位术。扭转复位术。 2肠切除术肠切除术 。早早期期乙乙状状结结肠肠扭扭转转，可可在在乙乙状状结结肠肠镜镜明明视视下下，将将肛肛管通过扭转部进行减压，并将肛管保留管通过扭转部进行减压，并将肛管保留23日。日。胃十二指肠溃疡优秀一一段段肠肠管管套套人人其其相相连连的的肠肠管管腔腔内内称称为为肠肠套套叠叠（intussusception），其其发发生生常常与与肠肠管管解解剖剖特特点点（如如盲盲肠肠活活动动度度过

125、过大大）、病病理理因因素素（如如肠肠息息肉肉、肿肿瘤瘤）以以及及肠肠功功能能失失调调、蠕蠕动动异异常常等等有有关关。按按照照发发生生的的部部位位可可分分为为回回盲盲部部套套叠叠（回回肠肠套套人人结结肠肠）（图图）、小小肠肠套套叠叠（小小肠肠套套人人小小肠肠）与与结结肠肠套套叠叠（结肠套人结肠）等型。（结肠套人结肠）等型。四、肠套叠四、肠套叠胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀临临床床表表现现肠肠套套叠叠是是小小儿儿肠肠梗梗阻阻的的常常见见病病因因， 80发发生生于于2岁岁以以下下的的儿儿童童。最最多多见见的的为为回回肠肠末末端端套套人人结结肠肠。肠肠套套叠叠的的三三大大典典型型症症状状是是腹腹

126、痛痛、血血便便和和腹腹部部肿肿块块，右右下下腹腹扪扪诊诊有有空空虚虚感感。空空气气或或钡钡剂剂灌灌肠肠X线线检检查查，可可见见空空气气或或钡钡剂剂在在结结肠肠受受阻阻，阻阻端端钡钡影影呈呈“杯口杯口”状，甚至呈状，甚至呈“弹簧状弹簧状”阴影。阴影。除除急急性性肠肠套套叠叠外外，尚尚有有慢慢性性复复发发性性肠肠套套叠叠，多多见见于于成成人人，其其发发生生原原因因常常与与肠肠息息肉肉、肿肿瘤瘤等等病病变变有有关关。多多呈呈不不完完全全梗梗阻阻，故故症症状状较较轻轻，可可表表现现为为阵阵发发性性腹腹痛痛发发作作，而而发发生生便便血血的的不不多多见见。由由于于套套叠叠常常可可自自行行复位，所以发作过后

127、检查常为阴性。复位，所以发作过后检查常为阴性。胃十二指肠溃疡优秀治治疗疗早早期期可可用用空空气气（或或氧氧气气、钡钡剂剂）灌灌肠肠复复位位，疗疗效效可可达达90以以上上。如如果果套套叠叠不不能能复复位位，或或病病期期已已超超过过48小小时时，或或怀怀疑疑有有肠肠坏坏死死，或或空空气气灌灌肠肠复复位位后后出出现现腹腹膜膜刺刺激激征征及及全全身身情情况况恶恶化化，都都应应行行手手术术治疗。治疗。手手术术方方法法：手手术术复复位位；肠肠切切除除吻吻合合术术。成成人人肠肠套叠多有引起套叠的病理因素，一般主张手术为宜。套叠多有引起套叠的病理因素，一般主张手术为宜。胃十二指肠溃疡优秀第四十章第四十章 阑尾

128、疾病阑尾疾病胃十二指肠溃疡优秀阑阑尾尾位位于于右右髂髂窝窝部部，外外形形呈呈蚯蚯蚓蚓状状，长长约约510cm，直直径径0.50.7cm。阑阑尾尾起起于于盲盲肠肠根根部部，附附于于盲盲肠肠后后内内侧侧壁壁，三三条条结结肠肠带带的的会会合合点点。阑阑尾尾基基底底部部其其体体表表投投影影为为麦麦氏氏点点（ McBurney点点）。由由于于阑阑尾尾基基底底部部与与盲盲肠肠的的关关系系恒恒定定，因因此此阑阑尾尾的的位位置置也也随随盲盲肠肠的的位位置置而而变变异异。阑阑尾尾尖尖端端指指向向有有六六种种类类型型（图图）：回回肠肠前前位位，相相当当于于03点点位位，尖尖端端指指向向左左上上。盆盆位位，相相当当

129、于于36点点位位，尖尖端端指指向向盆盆腔腔。盲盲肠肠后后位位，相相当当于于912点点位位，在在盲盲肠肠后后方方、髂髂肌肌前前，尖尖端端向向上上，位位于于腹腹膜膜后后。盲盲肠肠下下位位，相相当当于于6一一9点点，尖尖端端向向右右下下。盲盲肠肠外外侧侧位位，相相当当于于910点点，位位于于腹腹腔腔内内，盲盲肠肠外侧。外侧。回肠后位，相当于回肠后位，相当于03点，但在回肠后方。点，但在回肠后方。 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀阑阑尾尾为为一一管管状状器器官官。阑阑尾尾动动脉脉系系回回结结肠肠动动脉脉的的分分支支，是是一一种种无无侧侧支支的的终终未未动动脉脉

130、，当当血血运运障障碍碍时时，易易导导致致阑阑尾尾坏坏死死。阑阑尾尾的的神神经经由由交交感感神神经经纤纤维维经经腹腹腔腔丛丛和和内内脏脏小小神神经经传传人人，由由于于其其传传人人的的脊脊髓髓节节段段在在第第10、11胸胸节节，所所以以当当急急性性阑阑尾尾炎炎发发病病开开始始时时，常常表表现现为为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。阑阑尾尾的的组组织织结结构构与与结结肠肠相相似似，粘粘膜膜和和粘粘膜膜下下层层中中含含有有较较丰丰富富的的淋淋巴巴组组织织。近近年年来来证证明明阑阑尾尾是是一一个个淋淋巴巴器器官官，参参与与B淋淋巴巴细细胞胞的的产产生生和和成成熟熟。阑阑尾尾粘粘膜膜

131、深深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀急急性性阑阑尾尾炎炎（acute appendicitis）是是外外科科常常见见病病，是是最最多多见见的的急急腹腹症症。 Fitz（1886）首首先先正正确确地地描描述述本本病病的的病病史史、临临床床表表现现和和病病理理所所见见，并并提提出出阑阑尾切除术是本病的合理治疗。尾切除术是本病的合理治疗。第二节第二节 急性阑尾炎急性阑尾炎胃十二指肠溃疡优秀病因病因1阑阑尾尾管管腔腔阻阻塞塞最最常常见见的的病病因因。阑阑尾尾管管腔腔阻阻塞塞的的最最常常见见原原因因是是淋淋巴巴滤滤泡

132、泡的的明明显显增增生生-60，粪粪石石-35。异异物物、炎炎性性狭狭窄窄、食食物物残残渣渣、蛔蛔虫虫、肿肿瘤瘤等等较较少少见见。由由于于阑阑尾尾管管腔腔细细，开开口口狭狭小小，系系膜膜短短使使阑阑尾尾蜷蜷曲曲，这这些些都都是是造造成成阑阑尾尾管管腔腔易易于于阻阻塞塞的的因因素素。阑阑尾尾管管腔腔阻阻塞塞后后阑阑尾尾粘粘膜膜仍仍继继续续分分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。2细细菌菌入入侵侵由由于于阑阑尾尾管管腔腔阻阻塞塞，细细菌菌繁繁殖殖，损损伤伤粘粘膜膜上上皮皮并并使使粘粘膜膜形形成成溃溃疡疡，细细菌菌穿穿过过溃溃疡疡的的

133、粘粘膜膜进进入入阑阑尾尾肌肌层层。阑阑尾尾壁壁间间质质压压力力升升高高，妨妨碍碍动动脉脉血血流流，造造成成阑阑尾尾缺缺血血，最最终终造造成成梗梗死死和和坏坏疽疽。致致病病菌菌多多为为肠肠道道内内的的各各种种革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌和和厌厌氧氧菌菌。少少数数细细菌菌来来自自上上呼呼吸吸道道或或邻邻近近器器官官化化脓脓感感染。染。胃十二指肠溃疡优秀临临床床病病理理分分型型根根据据急急性性阑阑尾尾炎炎的的临临床床过过程程和和病病理理解剖学变化，可分为四种病理类型。解剖学变化，可分为四种病理类型。1急急性性单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎病病变变多多只只限限于于粘粘膜膜和和粘粘膜膜下下层层。阑阑尾尾外外观观轻

134、轻度度肿肿胀胀，浆浆膜膜充充血血并并失失去去正正常常光光泽泽，表表面面有有少少量量纤纤维维素素性性渗渗出出物物。镜镜下下，阑阑尾尾各各层层均均有有水水肿肿和和中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润，粘粘膜膜表表面面有有小小溃溃疡疡和和出出血血点点。临临床床症症状状和和体体征征均均较轻。较轻。2急急性性化化脓脓性性阑阑尾尾炎炎亦亦称称急急性性蜂蜂窝窝织织炎炎性性阑阑尾尾炎炎。阑阑尾尾肿肿胀胀明明显显，浆浆膜膜高高度度充充血血，表表面面覆覆以以纤纤维维素素性性（脓脓性性）渗渗出出物物。镜镜下下，阑阑尾尾粘粘膜膜的的溃溃疡疡面面加加大大并并深深达达肌肌层层和和浆浆膜膜层层，管管壁壁各各层层有有大大量量炎炎性性

135、细细胞胞浸浸润润、小小脓脓肿肿形形成成，腔腔内内亦亦有有积积脓脓。阑阑尾尾周周围围的的腹腹腔腔内内有有稀稀薄薄脓脓液液，形形成成局局限限性性腹腹膜膜炎。临床症状和体征较重。炎。临床症状和体征较重。胃十二指肠溃疡优秀3坏坏疽疽性性及及穿穿孔孔性性阑阑尾尾炎炎是是一一种种重重型型的的阑阑尾尾炎炎。阑阑尾尾管管壁壁坏坏死死或或部部分分坏坏死死，呈呈暗暗紫紫色色或或黑黑色色。穿穿孔孔部部位位多多在在阑阑尾尾根根部部和和尖尖端端。穿穿孔孔如如未未被被包包裹裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。4阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿急急性性阑阑尾尾炎炎化化脓脓坏坏疽疽或或

136、穿穿孔孔，如如果果此此过过程程进进展展较较慢慢，大大网网膜膜可可移移至至右右下下腹腹部部，将将阑阑尾尾包包裹裹并并形形成成粘粘连连，形形成成炎炎性性肿肿块块或或阑阑尾尾周周围围脓脓肿。肿。胃十二指肠溃疡优秀急性阑尾炎的转归有以下几种：急性阑尾炎的转归有以下几种：炎炎症症消消退退：一一部部分分单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎经经及及时时药药物物治治疗疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。炎炎症症局局限限化化：化化脓脓、坏坏疽疽或或穿穿孔孔性性阑阑尾尾炎炎被被大大网网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。炎炎症症

137、扩扩散散：发发展展为为弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎、化化脓脓性性门门静静脉脉炎、感染性休克等。炎、感染性休克等。胃十二指肠溃疡优秀临临床床诊诊断断主主要要依依靠靠病病史史、临临床床症症状状、体体检检所所见见和和实验室检查。手术误诊率实验室检查。手术误诊率-30%。1、症状、症状（1）腹腹痛痛：典典型型的的腹腹痛痛发发作作始始于于上上腹腹，逐逐渐渐移移向向脐脐部部，数数小小时时（68小小时时）后后转转移移并并局局限限在在右右下下腹腹。约约 70 80的的病病人人具具有有这这种种典典型型的的转转移移性性腹腹痛痛的的特特点点。部部分分病病例例发发病病开开始始即即出出现现右右下下腹腹痛痛。不不同同类类型型

138、的的阑阑尾尾炎炎其其腹腹痛痛也也有有差差异异，穿穿孔孔性性阑阑尾尾炎炎因因阑阑尾尾腔腔压压力力骤骤减减，腹腹痛痛可可暂暂时时减减轻轻。 不不同同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。（2）胃胃肠肠道道症症状状：厌厌食食，恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、直直肠肠和和膀膀胱胱刺激症、麻痹性肠梗阻。刺激症、麻痹性肠梗阻。（3）全全身身症症状状：乏乏力力，中中毒毒症症状状，阑阑尾尾化化脓脓坏坏疽疽穿穿孔孔或或发发生门静脉炎时可高热。生门静脉炎时可高热。胃十二指肠溃疡优秀2体征体征（1）右右下下腹腹压压痛痛：是是急急性性阑阑尾尾炎炎最最常常见见的的重重要要体体征征。压压痛痛点

139、点通通常常位位于于麦麦氏氏点点（图图），可可随随阑阑尾尾位位置置的的变变异异而而改改变变，但但压压痛痛点点始始终终在在一一个个固固定定的的位位置置上上。压压痛痛的的程程度度与与病病变变的的程程度度相相关关。当当炎炎症症加加重重，压压痛痛的的范范围围也也随随之之扩扩大大。当当阑阑尾尾穿穿孔孔时时，疼疼痛痛和和压压痛痛的的范范围围可可波波及及全全腹腹。但但此此时时，仍仍以以阑阑尾所在位置的压痛最明显。可用叩诊来检查，更为准确。尾所在位置的压痛最明显。可用叩诊来检查，更为准确。（2）腹腹膜膜刺刺激激征征象象：反反跳跳痛痛（Blumberg征征），腹腹肌肌紧紧张张，肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失等等

140、。这这是是壁壁层层腹腹膜膜受受炎炎症症刺刺激激出出现现的的防防卫卫性性反反应应。提提示示阑阑尾尾炎炎症症加加重重，出出现现化化脓脓、坏坏疽疽或或穿穿孔孔等等病病理理改改变变。腹腹膜膜炎炎范范围围扩扩大大，说说明明局局部部腹腹腔腔内内有有渗渗出出或或阑阑尾尾穿穿孔孔。但但是是，在在小小儿儿、老老人人、孕孕妇妇、肥肥胖胖、虚虚弱弱者者或或盲盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀（3）右下腹包块：应考虑阑尾周围脓肿的诊断。）右下腹包块：应考虑阑尾周围脓肿的诊断。（4）可可作作为为辅辅助助诊诊断断的的其其他他体体征征：1）结结

141、肠肠充充气气试试验验（Rovsing征征）；2）腰腰大大肌肌试试验验（psoas征征）；3）闭闭孔孔内内肌肌试验（试验（obturator征）；征）；4）经肛门直肠指检。）经肛门直肠指检。3实实验验室室检检查查大大多多数数急急性性阑阑尾尾炎炎病病人人的的白白细细胞胞计计数数和和中性粒细胞比例增高。尿检查一般无阳性发现。中性粒细胞比例增高。尿检查一般无阳性发现。4影影像像学学检检查查 腹腹部部平平片片可可见见盲盲肠肠扩扩张张和和液液气气平平面面，偶偶尔尔可可见见钙钙化化的的粪粪石石和和异异物物影影，可可帮帮助助诊诊断断。B超超检检查查有有时时可可发发现现肿肿大大的的阑阑尾尾或或脓脓肿肿。CT扫扫

142、描描可可获获得得与与B超超相相似似的的效效果果，尤尤其其有有助助于于阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿的的诊诊断断。腹腹腔腔镜镜也也可可用于诊断急性阑尾炎并同时作阑尾切除术。用于诊断急性阑尾炎并同时作阑尾切除术。胃十二指肠溃疡优秀鉴鉴别别诊诊断断有有许许多多急急腹腹症症的的症症状状和和体体征征与与急急性性阑阑尾尾炎很相似，需与其鉴别：炎很相似，需与其鉴别： 1胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 。 2右侧输尿管结石。右侧输尿管结石。 3妇妇产产科科疾疾病病异异位位妊妊娠娠破破裂裂，卵卵巢巢滤滤泡泡或或黄黄体体囊囊肿肿破裂，急性输卵管炎和急性盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转。破裂，急性输卵管炎和急性盆腔炎，卵巢囊

143、肿蒂扭转。 4急急性性肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结炎炎多多见见于于儿儿童童。往往往往先先有有上上呼呼吸吸道道感感染染史史，很很早早出出现现高高热热，无无转转移移腹腹痛痛病病史史，腹腹部部压压痛痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。部位偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。 5其其他他急急性性胃胃肠肠炎炎，胆胆道道系系统统感感染染性性疾疾病病，右右侧侧肺肺炎炎、胸胸膜膜炎炎，此此外外，回回盲盲部部肿肿瘤瘤、Crohn病病、美美克克耳耳（Meckel）憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等。）憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等。胃十二指肠溃疡优秀治疗治疗1手手术术治治疗疗 绝绝大大多多数数急急性性阑阑尾

144、尾炎炎一一旦旦确确诊诊，应应早早期期施施行行阑阑尾尾切切除除术术。早早期期手手术术系系指指阑阑尾尾炎炎症症还还处处于于管管腔腔阻阻塞塞或或仅仅有有充充血血水水肿肿时时就就手手术术切切除除，此此时时手手术术操操作作较较简简易易，术术后后并并发发症症少少。阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿：切切开开引引流流。术术后后加加强强支支持持治治疗疗，合合理使用抗生素。理使用抗生素。2急急性性阑阑尾尾炎炎的的非非手手术术治治疗疗 仅仅适适用用于于单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎及及急急性性阑阑尾尾炎炎的的早早期期阶阶段段，病病人人不不接接受受手手术术治治疗疗或或客客观观条条件件不不允允许许，或或伴伴存存其其他他严严重重器器质

145、质性性疾疾病病有有手手术术禁禁忌忌证证者者及及阑阑尾尾炎炎性性肿肿块块。主主要要措措施施包包括括选选择择有有效效的的抗抗生生素素、补补液液和和中中药药治疗。治疗。胃十二指肠溃疡优秀并发症及其处理并发症及其处理1急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症 （1）腹腹腔腔脓脓肿肿：是是阑阑尾尾炎炎未未经经及及时时治治疗疗的的后后果果。阑阑尾尾脓脓肿肿非非手手术术疗疗法法治治愈愈后后其其复复发发率率很很高高。因因此此应应在在治治愈愈后后3个个月月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。 （2）内、外瘘形成。）内、外瘘形成。 （3）门门静静脉脉炎炎（pylephleb

146、itis）：行行阑阑尾尾切切除除并并大大剂剂量量抗抗生素治疗有效。生素治疗有效。胃十二指肠溃疡优秀2阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症 （1）出血。）出血。 （2）切口感染：是最常见的术后并发症。）切口感染：是最常见的术后并发症。 （3）粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻：也也是是阑阑尾尾切切除除术术后后的的较较常常见见并并发发症症，与与局局部部炎炎症症重重、手手术术损损伤伤、切切口口异异物物。术术后后卧卧床床等等多多种种原原因有关。因有关。 （4）阑阑尾尾残残株株炎炎：阑阑尾尾残残端端保保留留过过长长超超过过1cm时时，或或者者粪石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。粪石残留，术后残株可

147、炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。 （5）粪粪瘘瘘：很很少少见见。产产生生术术后后粪粪瘘瘘的的原原因因有有多多种种，阑阑尾尾残残端端单单纯纯结结扎扎，其其结结扎扎线线脱脱落落；盲盲肠肠原原为为结结核核、癌癌症症等等；盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。胃十二指肠溃疡优秀一一般般成成年年人人急急性性阑阑尾尾炎炎诊诊断断多多无无困困难难，早早期期治治疗疗的的效效果果非非常常好好。如如遇遇到到婴婴幼幼儿儿、老老年年人人及及妊妊娠娠妇妇女女患患急急性性阑阑尾尾炎炎时时，诊断和治疗均较困难，值得格外重视。诊断和治疗均较困难，值得格外重视。（一一）新新生生儿儿急急性性阑阑尾尾炎炎

148、（1）新新生生儿儿阑阑尾尾呈呈漏漏斗斗状状，新新生生儿儿急急性性阑阑尾尾炎炎很很少少见见。（2）早早期期临临床床表表现现无无特特殊殊性性，仅仅有有厌厌食食、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻和和脱脱水水等等，发发热热和和白白细细胞胞升升高高均均不不明明显显，难难于于早早期期确确诊诊。（3）穿穿孔孔率率可可高高达达80，死死亡亡率率也也很很高高。诊诊断断时时应应仔仔细细检检查查右右下下腹腹部部压压痛痛和和腹腹胀胀等等体征，并应早期手术治疗。体征，并应早期手术治疗。第三节第三节 特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎胃十二指肠溃疡优秀（二二） 小小儿儿急急性性阑阑尾尾炎炎小小儿儿大大网网膜膜发发育育不不全全，不不

149、能能起起到到足足够够的的保保护护作作用用。患患儿儿也也不不能能清清楚楚地地提提供供病病史史。其其临临床床特特点点：病病情情发发展展较较快快且且较较重重，早早期期即即出出现现高高热热、呕呕吐吐等等症症状状；右右下下腹腹体体征征不不明明显显、不不典典型型，但但有有局局部部压压痛痛和和肌肌紧紧张张，是是小小儿儿阑阑尾尾炎炎的的重重要要体体征征；误误诊诊率率（60%）、穿穿孔孔率率较较高高，并并发发症症和和死死亡亡率率（2%3%）也也较较高高。治治疗疗原原则则是是早早期期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。胃十二指肠溃疡优秀（三）妊娠期急性阑尾炎

150、较常见。（三）妊娠期急性阑尾炎较常见。（1）压痛部位上移（中期以后）压痛部位上移（中期以后）（2）压痛、肌紧张和反跳痛均不明显）压痛、肌紧张和反跳痛均不明显（3）腹膜炎易在腹腔内扩散，易致流产或早产。）腹膜炎易在腹腔内扩散，易致流产或早产。治治疗疗以以早早期期阑阑尾尾切切除除术术为为主主。围围手手术术期期应应加加用用黄黄体体酮酮。手手术术切切口口须须偏偏高高，操操作作要要轻轻柔柔，以以减减少少对对子子宫宫的的刺刺激激。尽尽量量不不用用腹腹腔腔引引流流。术术后后使使用用广广谱谱抗抗生生素素。加加强强术术后后护护理理。临临产产期期的的急急性性阑阑尾尾炎炎如如并并发发阑阑尾尾穿穿孔孔或或全全身身感感

151、染染症症状状严严重重时时，可可考考虑虑经经腹腹剖剖宫宫产产术，同时切除病变阑尾。术，同时切除病变阑尾。胃十二指肠溃疡优秀（四四）老老年年人人急急性性阑阑尾尾炎炎 老老年年人人对对疼疼痛痛感感觉觉迟迟钝钝，腹腹肌肌薄薄弱弱，防防御御机机能能减减退退，所所以以主主诉诉不不强强烈烈，体体征征不不典典型型，临临床床表表现现轻轻而而病病理理改改变变却却很很重重，体体温温和和白白细细胞胞升升高高均均不不明明显显，容容易易延延误误诊诊断断和和治治疗疗。又又由由于于老老年年人人动动脉脉硬硬化化，阑阑尾尾动动脉脉也也会会发发生生改改变变，易易导导致致阑阑尾尾缺缺血血坏坏死死。加加之之老老年年人人常常伴伴发发心心

152、血血管管病病、糖糖尿尿病病、肾肾功功能能不不全全等等，使使病病情情更更趋趋复复杂杂严严重重。一一旦旦诊诊断断应应及及时时手手术术，同同时时注注意意处处理理伴伴发发的的内内科科疾疾病。病。胃十二指肠溃疡优秀（五五）AIDS/HIV感感染染病病人人的的阑阑尾尾炎炎临临床床症症状状及及体体征征与与免免疫疫功功能能正正常常者者相相似似，但但不不典典型型，此此类类病病人人WBC不不高高，常常被被延延误误诊诊断断和和治治疗疗。B超超或或CT检检查查有有助助于于诊诊断断。阑阑尾尾切切除除术术是是主主要要的的治治疗疗方方法法，强强调调早早期期诊诊断断并并手手术术治治疗疗，可可获获较较好好的的短短期期生生存存，

153、否否则则穿穿孔孔率率较较高高（占占40）。因因此此，不不应应将将AIDS和和HIV感染者视为阑尾切除的手术禁忌证。感染者视为阑尾切除的手术禁忌证。胃十二指肠溃疡优秀病病因因和和病病理理大大 多多 数数 慢慢 性性 阑阑 尾尾 炎炎 （ chronic appendicitis）由由急急性性阑阑尾尾炎炎转转变变而而来来，少少数数也也可可开开始始即即呈呈慢慢性性过过程程。主主要要病病变变为为阑阑尾尾壁壁不不同同程程度度的的纤纤维维化化及及慢慢性性炎炎性性细细胞胞浸浸润润。粘粘膜膜层层和和浆浆肌肌层层可可见见以以淋淋巴巴细细胞胞和和嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞浸浸润润为为主主，还还可可见见异异物物巨巨细

154、细胞胞。此此外外，阑阑尾尾因因纤纤维维组组织织增增生生，脂脂肪肪增增多多，管管壁壁增增厚厚，管管腔腔狭狭窄窄，不不规规则则，甚甚而而闭闭塞塞。这这些些病病变变妨妨碍碍了了阑阑尾尾的的排排空空，压压迫迫阑阑尾尾壁壁内内神神经经而而产产生生疼疼痛痛症症状状。多多数数慢慢性性阑阑尾尾炎炎病病人人的的阑阑尾尾腔腔内内有有粪粪石石，或者阑尾粘连，淋巴滤泡过度增生，使管腔变窄。或者阑尾粘连，淋巴滤泡过度增生，使管腔变窄。第四节第四节 慢性阑尾炎慢性阑尾炎胃十二指肠溃疡优秀临临床床表表现现和和诊诊断断既既往往常常有有急急性性阑阑尾尾炎炎发发作作病病史史，也也可可能能症症状状不不重重亦亦不不典典型型。经经常常

155、有有右右下下腹腹疼疼痛痛，有有的的病病人人仅仅有有隐隐痛痛或或不不适适，剧剧烈烈活活动动或或饮饮食食不不节节可可诱诱发发急急性性发发作作。有有的的病病人人有有反反复复急急性性发发作作的的病病史。史。主主要要的的体体征征是是阑阑尾尾部部位位的的局局限限性性压压痛痛，这这种种压压痛痛经经常常存存在在，位位置置也也较较固固定定。部部分分病病人人在在右右下下腹腹可可扪扪及及阑阑尾尾条条索索。X线线钡钡剂剂灌灌肠肠透透视视检检查查，可可见见阑阑尾尾不不充充盈盈或或充充盈盈不不全全，阑阑尾尾腔腔不不规规则则，72小小时时后后透透视视复复查查阑阑尾尾腔腔内内仍仍有有钡钡剂剂残残留留，即即可可诊诊断断慢慢性性阑阑尾尾炎炎。手手术误诊率术误诊率-35%。胃十二指肠溃疡优秀治治疗疗诊诊断断明明确确后后需需手手术术切切除除阑阑尾尾，并并行行病病理理检检查查证证实实此此诊诊断断。慢慢性性阑阑尾尾炎炎常常粘粘连连较较重重，手手术术操操作尤应细致。作尤应细致。胃十二指肠溃疡优秀胃十二指肠溃疡优秀