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1、HIVHIV感染母婴传播的预防感染母婴传播的预防PMTCTPMTCT AIDS的定义AIDS(Aquired Immunodeficiency Sydyome)该病是由人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)感染人体的免疫系统而导致免疫系统的功能部分或完全丧失，继而并发一系列的感染和各种肿瘤发生的传染病。HIVHIV病原体的发现病原体的发现HIV-HIV-人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒( (HIV-1,2)HIV-1,2) ( (Human Immunodeficiency Virus)Human Immunodeficiency Virus)19
2、831983年法国的年法国的MontagnierMontagnier教授分离到的这种病原体教授分离到的这种病原体 命名为淋巴腺病毒相关病毒（命名为淋巴腺病毒相关病毒（LVA)LVA)19841984年美国的年美国的GalloGallo教授从病人身上分离的病原体教授从病人身上分离的病原体 称为人嗜称为人嗜T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒（HTLV- HTLV- )19861986年国际病毒分类委员会确定为年国际病毒分类委员会确定为HIVHIV19861986年西非分离出年西非分离出HIVHIV2 2HIVHIV的生活周期和相关特性的生活周期和相关特性HIVHIV进入淋巴和相关细胞进入淋巴和相关细胞
3、HIVHIV的逆转录过程的逆转录过程整合整合- -转录转录- -翻译翻译- -装配和芽生装配和芽生每个每个CD4CD4细胞可制造细胞可制造1010万个万个HIVHIV每个新的感染者每天可有每个新的感染者每天可有1010亿个新的亿个新的HIVHIV产生产生每个感染者体内的每个感染者体内的HIVHIV约有约有1/4-1/31/4-1/3发生发生“变异变异”健康儿童变化的绝对健康儿童变化的绝对CD4CD4+ +健康儿童的绝对健康儿童的绝对CD4CD4+ +计数要比成人的高计数要比成人的高得多得多正常情况下正常情况下CD4CD4+ +绝对计数在绝对计数在6 6岁前缓慢下岁前缓慢下降至成人水平降至成人水
4、平如如CD4CD4百分比随年龄变化较小百分比随年龄变化较小, ,而且可能而且可能是随访是随访6100,000 100,000 拷贝拷贝/ /mLmL , ,到几百万拷贝到几百万拷贝 2. 2.几年后非常缓慢的下降直到到达几年后非常缓慢的下降直到到达“调定点调定点” ” “set point” 3.HIV RNA 100,000 3.HIV RNA 100,000 拷贝拷贝/ /mLmL , ,且且 1212月的儿童有更高的月的儿童有更高的危险性发生病情进展和死亡危险性发生病情进展和死亡 4.HIV RNA 4.HIV RNA在在 12 12 个月的婴儿中的预测价值低于其在更个月的婴儿中的预测价
5、值低于其在更大的儿童中的价值大的儿童中的价值 5. 5.在婴儿中在婴儿中,HIV RNA,HIV RNA的水平更高一些的水平更高一些, , 并且在疾病进展并且在疾病进展快的病人中和疾病进展不快的病人中有交叉快的病人中和疾病进展不快的病人中有交叉. . 6.CD4 6.CD4+ + 计数计数/ /百分比在评估百分比在评估124小时，母婴传播发生率约为25% 。 3） 产程过长： 产程越长，感染机率越高。4） 分娩方式：阴道分娩和双胞胎中的第一胎有较高的感染危险。在临产和破膜前的剖腹产可以降低传播的危险性。剖宫产可以对胎儿起保护作用？5） 其他产科方面的危险因素： 早产、产时出血、血性羊水等也具有
6、传播的高危险性。 产间产间（In labour & delivery）产后产后 ( (postpartum) )1） 喂养方式：产后哺乳 乳汁中艾滋病病毒的检出率58%2）乳腺疾病 乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿 2 胎盘因素（Placenta factors）： 胎盘绒毛膜羊膜炎和性病胎盘的损伤胎盘病理学:胎盘中亦发现了艾滋病病毒。 3、婴儿因素婴儿因素(Infant factors)(Infant factors) 婴儿的遗传特性 HIV细胞受体上的一个基因编码的突变（CCR5）可以降低传播的危险性。母体感染HIV导致病理妊娠 死产、早产、低体重出生儿。母体感染HIV亦可造成胎儿宫内发育迟缓。
7、4 4、病毒因素(Virus factors) HIV-1的垂直传播率要高于HIV-2。HIV各亚型的传播性大小也不同，重组和C亚型的传播性可能较大。 母婴传播危险因素与干预措施母婴传播危险因素与干预措施危险因素危险因素 干预干预高病毒载量高病毒载量 产前抗病毒产前抗病毒产程过长产程过长/ /早破膜早破膜 剖妇产剖妇产母乳喂养母乳喂养 人工喂养人工喂养混合喂养混合喂养 有效的母乳喂养有效的母乳喂养 暴露后预防性治疗暴露后预防性治疗预防预防预防预防HIVHIVHIVHIV母婴母婴母婴母婴传播的传播的传播的传播的四四四四个阶段个阶段个阶段个阶段（ UNAIDS/WHOUNAIDS/WHOUNAID
8、S/WHOUNAIDS/WHO ）III. III. 预防母婴传播预防母婴传播预防母婴传播预防母婴传播育龄妇女育龄妇女育龄妇女育龄妇女 HIVHIVHIVHIV感染妇女感染妇女感染妇女感染妇女 I. I. 预防感染预防感染预防感染预防感染HIVHIVHIVHIV感染妇女及感染妇女及感染妇女及感染妇女及其子女与家庭其子女与家庭其子女与家庭其子女与家庭IV. IV. 提供治疗与支持提供治疗与支持提供治疗与支持提供治疗与支持( (MTCT-Plus)MTCT-Plus)II. II. 防止非意愿妊娠防止非意愿妊娠防止非意愿妊娠防止非意愿妊娠阶段阶段 I: I: 育龄妇女育龄妇女HIVHIV感染的早期
9、预防感染的早期预防对于普通人群和夫妇进行行为干预对于普通人群和夫妇进行行为干预提供预防及治疗提供预防及治疗HIVHIV相关知识、教育和咨询服相关知识、教育和咨询服务；务；积极治疗性传播疾病；积极治疗性传播疾病；减少不安全输血；减少不安全输血；告知相关可能给妇女带来的不利因素告知相关可能给妇女带来的不利因素, , 如歧视；如歧视；安全性行为；安全性行为；避孕套的使用避孕套的使用: : 阶段阶段II:II:预防预防HIVHIV感染妇女的非意愿妊娠感染妇女的非意愿妊娠帮助妇女了解其帮助妇女了解其HIVHIV感染状态感染状态提供预防及治疗提供预防及治疗HIVHIV相关知识、教育和咨询服相关知识、教育和
10、咨询服务，包括母婴传播的预防；务，包括母婴传播的预防；向向HIVHIV感染妇女及其丈夫提供咨询服务，使其对于感染妇女及其丈夫提供咨询服务，使其对于今后妊娠能够做出知情选择；今后妊娠能够做出知情选择；避孕套是实行计划生育较好的工具；避孕套是实行计划生育较好的工具；避免避免非意愿妊娠。非意愿妊娠。阶段阶段IIIIII: :预防预防HIVHIV感染妇女的孕产期传播感染妇女的孕产期传播充分的咨询与自愿检测（充分的咨询与自愿检测（充分的咨询与自愿检测（充分的咨询与自愿检测（VCTVCTVCTVCT）；）；）；）；确保确保确保确保HIVHIVHIVHIV（+ + + +）妇女能够得到产前保健和预防母婴传播
11、方妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的相关服务；面的相关服务；面的相关服务；面的相关服务；知情知情知情知情选择终止妊娠（孕早期）；选择终止妊娠（孕早期）；选择终止妊娠（孕早期）；选择终止妊娠（孕早期）；HIVHIVHIVHIV感染妇女继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病感染妇女继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病感染妇女继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病感染妇女继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病毒药品及咨询服务；毒药品及咨询服务；毒药品及咨询服务；毒药品及咨询服务；安全分娩，避免产时感染；安全分娩，避免产时
12、感染；安全分娩，避免产时感染；安全分娩，避免产时感染；为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务；为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务；为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务；为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务；阶段阶段阶段阶段IV: MTCT PlusIV: MTCT Plus 为为HIVHIVHIVHIV感染妇女及其家庭感染妇女及其家庭感染妇女及其家庭感染妇女及其家庭提供治疗与支持提供治疗与支持提供治疗与支持提供治疗与支持 社会经济因素支持社会经济因素支持社会经济因素支持社会经济因素支持 物质支持物质支持物质支持物质支持 提高经济收入提高经济收入提高经济收入提高经济收入 食物支持食物支持食物支持食物支持
13、人权和法律支持人权和法律支持人权和法律支持人权和法律支持 HIV/AIDSHIV/AIDS患者参与患者参与患者参与患者参与 减少侮辱与歧视的发生减少侮辱与歧视的发生减少侮辱与歧视的发生减少侮辱与歧视的发生社会心理治疗社会心理治疗社会心理治疗社会心理治疗 咨询服务咨询服务咨询服务咨询服务 精神支持精神支持精神支持精神支持 追踪咨询追踪咨询追踪咨询追踪咨询 社区支持社区支持社区支持社区支持医疗医疗医疗医疗& & & & 护理护理护理护理 自愿咨询与检测自愿咨询与检测自愿咨询与检测自愿咨询与检测 预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗 减少机会性感染减少机会性感染减少机会性感染减少机会性感染 高效
14、抗病毒治疗高效抗病毒治疗高效抗病毒治疗高效抗病毒治疗 缓解症状治疗缓解症状治疗缓解症状治疗缓解症状治疗HIV/AIDSHIV/AIDS对成人儿童及家庭对成人儿童及家庭的影响的影响最终目标最终目标v减少因母婴传播造成的减少因母婴传播造成的HIV/AIDSHIV/AIDS发生，发生， 提高母亲及婴儿的生活质量；提高母亲及婴儿的生活质量；v 预防妇女尤其是育龄妇女感染；控制预防妇女尤其是育龄妇女感染；控制HIV/AIDSHIV/AIDS的进一步传播；的进一步传播；v 支持艾滋病感染妇女对自己的生殖健康相关决支持艾滋病感染妇女对自己的生殖健康相关决定作出知情选择；定作出知情选择；v 为父母和儿童提供关
15、爱、支持和治疗。为父母和儿童提供关爱、支持和治疗。主要防治措施主要防治措施(Management steps) 终止妊娠行为干预： 避免或减少无保护性性行为， 避免多性伴性行为。改变生活方式，避免孕期内吸毒和吸烟。干预性治疗方法预防母婴垂直传播干预性治疗方法预防母婴垂直传播干预性治疗方法Interventional protocols of PMTCT抗逆转录酶病毒治疗（抗逆转录酶病毒治疗（ART）产科干预产科干预产后干预产后干预WHOWHO推荐的推荐的PMTCTPMTCT方案方案方案一方案一: : 分娩期分娩期+ +产后新生儿产后新生儿( (NVP方案方案) )（临产时才发现）孕妇临产时服用
16、简称NVP200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩,则于临产后给予重复剂量NVP200mg。婴儿出生后72小时内服用NVP2mg/kg，最多不超过1小时内呕吐，则应重复服用NVP一次。WHO推荐的PMTCT方案方案二：孕期方案二：孕期+ +分娩期分娩期+ +产后新生儿（产后新生儿（AZTAZT方案）方案）孕妇自妊娠28周开始服用齐多夫定（AZT）300mg，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每3小时AZT 300mg，口服，至分娩结束。婴儿出生后服用AZT每6小时1次，2mg/kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周；如果孕妇用药不足4周，婴儿用药应持续6周。WHO推荐的PMTCT
17、方案方案三：孕期方案三：孕期+ +分娩期分娩期+ +产后新生儿产后新生儿 （AZT+3TCAZT+3TC联合用药）联合用药）孕妇从妊娠36周开始服用齐多夫定（AZT）300mg拉米夫定（3TC）150mg，每天两次。分娩过程中 齐多夫定 300mg 3小时1次拉米夫定 150mg 每日2次。产后 产妇齐多夫定 300mg 每日2次拉米夫定 150mg 每日2次,持续用药7天。新生儿 齐多夫定 4mg/kg每日2次拉米夫定 2mg/kg每日2次， 持续用药1周。WHOWHO推荐的推荐的PMTCTPMTCT方案方案方案四：孕期方案四：孕期+ +分娩期分娩期+ +产后新生儿（产后新生儿（AZT+ N
18、VPAZT+ NVP联合用药）联合用药）孕妇临产后服用NVP200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩,则于临产后给予重复剂量NVP200mg。婴儿出生后72小时内服用NVP2mg/kg，最多不超过6mg。孕妇自妊娠28周开始服用齐多夫定（AZT）300mg，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每3小时AZT 300mg，口服，至分娩结束。新生儿出生后服用AZT每6小时1次，2mg/kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周；如果孕妇用药不足4周，婴儿用药应持续6周。新生儿采用配方奶粉喂养。抗病毒治疗前需考虑的问题抗病毒药物的副作用和不良反应 ART与妊娠结局的关系抗病毒药物的耐药问题妊
19、娠早期用药时抗病毒药物的副作用 施多宁（EFV）在动物实验出现无脑儿、无眼畸形及腭裂。齐多夫定(AZT)可导致新生老鼠肝、肺及生殖道肿瘤发生率增加 。羟基脲(Hydrea)可在多种动物上致畸且其作用不确定。药物的不良反应 在妊娠状态下加重或危及胎儿生命。 蛋白酶抑制剂常引起糖耐量异常，甚至糖尿病、致使胎儿宫内窘迫及过期产的危险性增加。当孕妇服用印地那韦（indinavir），10%的患者可出现高胆红素血症，5-15%的患者出现肾结石。 NVP则可造成孕妇皮疹和药物性肝炎发生。 抗病毒药物的耐药问题(Drug resistance of ART )抗病毒药物的耐药问题是导致HIV感染患者治疗失败
20、的主要原因。耐药病毒出现于一定的条件下，尤其是在不完善的抗病毒治疗方案应用后。经联合抗病毒方案治疗后，可将HIV病毒复制降低至不能检测出的水平，从而减少孕妇和非妊娠妇女耐药问题的出现。目前引起人们关注的是预防HIV母婴传播所采用的治疗方案，例如AZT单药治疗可能造成耐药的出现，对母婴垂直传播和将来产妇治疗方案的选择造成潜在影响。随着越来越多的既往曾接受过抗病毒治疗妇女妊娠，孕妇，胎儿和新生儿抗病毒药物耐药的问题会越来越明显，亦会引起医师们的重视。抗病毒药物的成效抗病毒药物的成效 美国何大一教授和武汉大学的桂希恩教授课题报告: 未开展PMTCT的159名HIV阳性孕妇所剩的204名子女种HIV阳
21、性78名，母婴传播率为38.2%。开展对HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗、人工喂养等阻断措施后，母婴传播率下降至为5%以下。2 产科干预：产科干预： A、避免妊娠期、产间进行创伤性 检查B、分娩前行产道清洗C、分娩方式产科干预产科干预-分娩方式分娩方式(Obstetrical Interventions)(Obstetrical Interventions) 1 1）剖腹产分娩）剖腹产分娩欧欧洲洲的的一一项项研研究究显显示示，择择期期剖剖腹腹产产较较阴阴道道分分娩娩对对于于婴婴儿儿有有显显著著的的保保护护作作用用，传传播播率率分分别别为为1.8%1.8%和和10.5%10.5%。研研究究表表明明：
22、在在临临产产前前或或胎胎膜膜早早破破之之前前行行择择期期剖剖宫宫产产术术与与其其他他分分娩娩方方式式相相比比，围围产产儿儿的的HIVHIV感感染染率率降低降低55-80%55-80%。产科干预产科干预-分娩方式分娩方式(Obstetrical Interventions)(Obstetrical Interventions) 2 2）阴道分娩）阴道分娩 阴道分娩HIV感染孕妇，避免使用侵袭操作。胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。 产后阻断产后阻断(Postpartum intervention)(Postpartum intervention) 产后传播的主要途径是母乳喂养
23、。 单纯母乳喂养、替代喂养或者缩短母乳喂养时间等。 产后阻断产后阻断(Postpartum intervention)(Postpartum intervention) 喂养方式选择喂养方式选择 （1)人工喂养人工喂养是最安全的喂养方式。 产后阻断产后阻断(Postpartum intervention)(Postpartum intervention) 喂养方式选择喂养方式选择 （2)母乳喂养单纯母乳喂养单纯母乳喂养的婴儿比混合喂养混合喂养更安全断奶时间 产后36个月，最好4个月内断奶 3）其他喂养方式 雇用奶母或动物奶喂养。对艾滋病病毒感染阳性母亲的母乳进行热处理。 通常的方法是巴氏消毒法
24、：将母乳加热到62oC，持续加热30分钟。应用价值？ 新生儿处理新生儿处理(Infant management)(Infant management)对对HIVHIV阳性母亲的婴儿出生后的管理：阳性母亲的婴儿出生后的管理：vHIVHIV的筛查和确诊试验：的筛查和确诊试验：HIVHIV阳阳性性孕孕妇妇所所生生婴婴儿儿在在出出生生后后9 9个个月月内内做做初初筛筛实实验。验。初初筛筛实实验验阳阳性性但但无无症症状状者者到到1818个个月月时时再再做做。有有症症状的应该治疗并预防并发症状的应该治疗并预防并发症。确确定定阴阴性性的的如如果果没没有有采采取取母母乳乳喂喂养养，可可以以不不做做实实验，直到
25、出现症状。验，直到出现症状。预防接种(vaccination) HIV感染的儿童应该与正常儿童一样完成计划免疫程序，按期完成白百破三联疫苗、小儿麻痹糖丸和麻疹疫苗接种。不得借故不予以接种。除卡介苗外，其他各项计划免疫预防接种均按常规进行。HIV感染的儿童应接种嗜血流感杆菌疫苗，2岁时应接种肺炎链球菌疫苗。 注意注意 婴儿不能接种卡介苗。婴儿不能接种卡介苗。 HIV感染的母亲所生的婴儿约有1/3为HIV感染者。如果给于药物治疗和产前、产时阻断，婴儿生后人工喂养，可使母婴传播率降低50-67%。如果选择正确的分娩方式（剖宫产）+药物治疗和产前阻断+人工喂养可使传播率降至更低，甚至1-2%。 总结总
26、结(summary)(summary)总结总结(summary)(summary)目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。阻断HIV母婴传播的金标准为： 药物治疗+产科干预+人工喂养。 我省AIDS防治方案（2011版）一、孕期没有查HIV，临产时才发现HIV感染时：（一）、选择人工喂养产妇：NVP200mg AZT300mg bid 至分娩结束，产 3TC150mg后续用后两者7天。婴儿：出生后尽早（612小时内）服用单剂量NVP2mg/kg(混悬液0.2ml/kg)，同时AZT4mg/kg bid，至出生后46周。（二）、选择母乳喂养产妇：AZT3TCEFV（用法用量同前），至停止母乳喂养后1周。婴儿：出生后尽早（612小时内）服用NVP2mg/kg(混悬液0.2ml/kg)，qd,至出生后6周。产妇：服用单剂量NVP200mg，及AZT300mg+3TC150mg bid，至分娩结束，产后继续用后两者7天。婴儿：出生后尽早（612小时内）服用NVP2mg/kg(混悬液0.2ml/kg)，qd,至母乳喂养停止后1周。
