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1、外科病人的营养代谢Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望现代外科发展的重要里程碑现代外科发展的重要里程碑麻醉（麻醉（18461846年乙醚）年乙醚）-手术疼痛手术疼痛无菌术（无菌术（18461846年洗手）年洗手）-外科感外科感染染输血（输血（19011901年血型）年血型）-失血失血营养支持营养支持1976-1976-外科病人的营养外科病人的营养 二十世纪外科重大发展。二十世纪外科重大发展。 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢蛋白质及氨基酸代谢：蛋白质及氨基酸代谢：必需
2、氨基酸必需氨基酸(EAA):(EAA):非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA):(NEAA):谷氨酰胺谷氨酰胺，精氨酸，支链氨基酸。，精氨酸，支链氨基酸。蛋白质合成蛋白质合成-氨基酸输入，胰岛素，生长氨基酸输入，胰岛素，生长激素等，激素等，蛋白质分解蛋白质分解-胰高血糖素，皮质激素，肾胰高血糖素，皮质激素，肾上腺素，细胞因子等，上腺素，细胞因子等，能量储备及需要能量储备及需要糖原，蛋白质，脂肪。糖原，蛋白质，脂肪。营养状态的评定：营养状态的评定： 人体测量：体重，三角肌皮皱厚度 三甲基氨酸测定：肌纤蛋白和肌球蛋白 的最终分解产物。 内脏蛋白测定：血清白蛋白，转铁蛋白，前白蛋白。 淋巴细胞计数 氮
3、平衡试验体重下降和营养不良状况 %标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良白蛋白和营养不良状况白蛋白g/dl 营养状况 3.03.5 轻度营养不良 2.13.0 中度营养不良 2.1 重度营养不良转铁蛋白和营养不良状况 转铁蛋白mg/dl 营养状况 150175 轻度营养不良 100150 中度营养不良 100 重度营养不良淋巴细胞计数和营养不良状况 淋巴细胞计数 营养状况 13001500 轻度营养不良 1200800 中度营养不良 800 重度营养不良乳腺癌手术腹股沟疝修补术阑尾炎腹腔感染胃次全切除术粗隆下截骨术迷走神经切断及
4、幽门成形术胆囊切除术(复杂)溃疡病穿孔 修补术(感染)全胃切除术各种手术后的氮丢失151849546575114136175101010 512 5101010平均氮丢失(g) 时限(天) 饥饿、创伤后的代谢变化 （一）饥饿时的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 机体组成的改变（二）创伤、感染后的变化（二）创伤、感染后的变化 神经、内分泌反应 机体代谢变化人体所需基本营养物质人体所需基本营养物质水：成人30ml/kg.d,儿童30-120ml/kg.d,婴儿100-150ml/kg.d，内生水量1g蛋白质，糖，脂肪代谢后分别产生0.41,0.6,1ml水糖类：占全部供热量的50%
5、-55%,包括单糖（葡萄糖，果糖）， 双糖（麦芽糖等），醇类（山梨醇，木糖醇，乙醇，甘油）， 大脑需120-140g/d,体内储存糖原300-400g.脂肪：医用脂肪乳剂是植物油（大豆油，红花油）加乳化剂（大豆磷脂，卵黄磷脂）等渗剂（甘油等）及水乳化而成。氨基酸：多肽型，必需氨基酸型，营养型维生素：脂容性，水容性微量元素：锰，锌，碘，铁电解质：钾，钠，氯，钙，磷 肠外营养 （parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）适应症：不能或不宜经口摄食超适应症：不能或不宜经口摄食超5757天的病人天的病人( (消化消化道瘘，急性重症胰腺炎，短肠综合征，严
6、重感染道瘘，急性重症胰腺炎，短肠综合征，严重感染与脓毒症，大面积烧伤，肝肾衰竭）与脓毒症，大面积烧伤，肝肾衰竭）肠外营养发展史肠外营养发展史1917年William Harvey发现循环系统1831年Thomas Latta 成功地经静脉输入盐水治疗霍乱病人1887年Handerer第一个将葡萄糖输入出血性休克患者静脉内1945年Zimmerman应用中心静脉输入营养物质的方法1952年Aubaniac首先报告用锁骨下静脉插管的输液方法1959年Fiancis Moore首先提出最佳热量和氮的比值为150:11962年Rhoads经周围静脉输入10%葡萄糖液和水解蛋白70年代开始在北京 南京
7、上海进行肠外营养研究与应用 肠外营养制剂葡萄糖脂肪乳剂复方氨基酸溶液 电解质维生素微量元素生长激素 肠外营养的输入途径经外周静脉输注：经外周静脉输注： 适宜于用量小、适宜于用量小、PN支持不超过支持不超过2周者周者经中心静脉导管输入：经中心静脉导管输入： 适宜于需长期适宜于需长期PN支持者支持者 肠外营养的技术性并发症 中心静脉置管并发症：中心静脉置管并发症：气胸，血管神经损伤，空气胸，血管神经损伤，空气栓塞等。气栓塞等。肠外营养的代谢性并发症补充不足：电解质紊乱，必需脂肪酸缺乏，微量元素缺乏。糖代谢紊乱：低血糖高血糖，肝功能损害，肠外营养本身并发症：胆囊内胆泥和结石形成，胆汁淤积和肝酶谱升高
8、，肠屏障功能减退。肠外营养的感染性并发症导管性脓毒症：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。处理：拔管，抗生素。 肠外营养的监测全身情况：脱水，水肿，发烧，全身情况：脱水，水肿，发烧，黄疸。黄疸。血清电解质、血糖及血气分析血清电解质、血糖及血气分析肝肾功能测定。肝肾功能测定。营养指标：营养指标： 肠内营养肠内营养 （enteral nuritionenteral nurition，ENEN） 凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养.肠内营养发展史肠内营养发展史 18131813年年AvenzoarAvenzoar用银或锡质插管置于食道麻痹病人的食用银或锡质插管置于食道麻痹病
9、人的食道，道， 用以输注液体。用以输注液体。 18131813年年Physick Physick 用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为胃灌用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为胃灌洗。洗。 18671867年年KussmaulKussmaul用于胃减压。用于胃减压。 19141914年年MorganMorgan及及JonesJones分别报告十二指肠喂养的经验与分别报告十二指肠喂养的经验与疗效疗效 19571957年年GreensteinGreenstein等开发宇航员的膳食等开发宇航员的膳食要素膳要素膳 19731973年年DelanyDelany等介绍腹部手术后作针导管空肠造口术等介绍腹部手术后作针导管
10、空肠造口术 19801980年年HooverHoover等证实术后立即空肠喂养的营养效益等证实术后立即空肠喂养的营养效益肠内营养适应症胃肠功能正常，但营养摄入不足或不能摄入：因口腔，咽喉或食道手术，大面积烧伤,创伤,脓毒病,甲亢,癌症及化疗/ 放疗时。中枢神经系统紊乱，脑血管意外。胃肠功能不良：短肠综合症 ，胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病 ，结肠手术，术前术后营养补充。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良：糖尿病，肝功能与肾功能衰竭肠内营养禁忌症年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张液体膳的喂养。小肠广泛切除后，宜采用TPN4-6周，采用逐步增量的肠内营养。胃部分切除后，不能耐受高渗糖的膳食，
11、因易产生倾倒综合症。空肠瘘的病人,因缺乏足够的小肠吸收面积,不能贸然进行管饲。处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕 吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。严重吸收不良综合症及衰弱的病人症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人，都不耐受膳食的高糖负荷肠内营养膳食的参数热量密度：分为1,1.5及2kcal/ml三种蛋白质含量：标准膳食蛋白质热量20%)，低脂肪的(5-20)，极低脂肪的(5%)。脂肪来源LCT（植物油）或MCT（仅提供热量）残渣含量：有残渣的，低残渣的和无残渣的糖类来源：不同的糖类用于不同的膳食中，对提供热量无差异属于无关参数剂型：液体与粉剂 肠内营养的实施口服经导管输入 常用的导管有：鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管 肠内营养的并发症机械性：阻塞，断管。误吸：吸入性肺炎。胃肠道反应（胀，吐，泻） 温度10-20摄氏度,浓度1kcal/ml,速度15-16ml/h,时间12-16h。感染：应于8h内使用精神并发症。便秘（纤维素缺乏）肠内营养制剂肠内营养制剂能全素百普素立适康爱伦安素
