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1、严重腹腔感染的治疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望内内 容容l前言；前言；l原发性腹膜炎原发性腹膜炎/自发性腹膜炎；自发性腹膜炎；l继发性腹膜炎。继发性腹膜炎。一一.前言前言l腹腔内感染腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一种由细是指由细菌引起的腹膜炎，是一种由细菌及其毒素引发的局部炎性反应，可以是全身性脓菌及其毒素引发的局部炎性反应，可以是全身性脓毒症的局限性等位症。毒症的局限性等位症。l腹腔内脓肿是局限于腹腔内的腹内感染。腹腔内脓肿是局限
2、于腹腔内的腹内感染。l在住院病人中，尤其在肝脏病病房、普外科病房、在住院病人中，尤其在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重临床并发症。重症监护病房，都是常见的严重临床并发症。一一.前言前言l从从1919世纪以来世纪以来, ,尽管对腹腔内感染有了明确的认识尽管对腹腔内感染有了明确的认识, ,进行了有效的治疗进行了有效的治疗, ,然而严重的腹腔内感染仍有然而严重的腹腔内感染仍有30%30%的病死率的病死率。l随着抗生素的广泛应用随着抗生素的广泛应用, ,目前腹腔内感染致病菌种类目前腹腔内感染致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。和耐药性已经有了明显的变化。l本文分两部分综述了内科性
3、腹腔内感染即本文分两部分综述了内科性腹腔内感染即原发性腹原发性腹膜炎膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBPSpontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）和外科性腹腔内感染即和外科性腹腔内感染即继发性腹膜炎继发性腹膜炎（Secondary Secondary PeritonitisPeritonitis）的病原菌特点和治疗进展。）的病原菌特点和治疗进展。二二. .原发性腹膜炎（原发性腹膜炎（SBP）l l发病机理发病机理 l l微生物学微生物学 l l治疗与预防治疗与预防 发病机理发病机理lSBPSBP是指没有明显腹腔内感染
4、源时所发生的腹膜炎是指没有明显腹腔内感染源时所发生的腹膜炎症。症。l在抗生素未问世时，在抗生素未问世时，SBPSBP大约占急腹症的大约占急腹症的10%10%左右左右. .l随着抗生素的广泛应用，现在随着抗生素的广泛应用，现在SBPSBP占急腹症的比例占急腹症的比例1-2%1-2%。lSBPSBP可以发生在任何年龄。可以发生在任何年龄。l在儿童在儿童, ,多数是在猩红热、肾病、营养不良等机体多数是在猩红热、肾病、营养不良等机体抗病能力低下的情况下并发上呼吸道感染抗病能力低下的情况下并发上呼吸道感染, ,病原菌病原菌经血运而达腹腔引起经血运而达腹腔引起SBPSBP。 发病机理发病机理l在成人在成人
5、，SBPSBP常发生于失代偿期肝硬化病人，国常发生于失代偿期肝硬化病人，国外报道占肝硬化腹水住院患者的外报道占肝硬化腹水住院患者的10%-25%10%-25%，国内，国内报道为报道为20.6%20.6%。l其发生率与基础肝病的其发生率与基础肝病的严重程度严重程度有关，而与基础有关，而与基础病因病因关系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬关系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可并发化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可并发SBPSBP。发病机理发病机理lSBPSBP也见于其它严重肝脏疾患，如重症病毒性肝也见于其它严重肝脏疾患，如重症病毒性肝炎，肝癌，暴发性肝衰等。炎
6、，肝癌，暴发性肝衰等。l其它如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征其它如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征等也可合并等也可合并SBPSBP，但其发病率较肝硬化病人低得，但其发病率较肝硬化病人低得多。多。lSBPSBP偶尔偶尔也发生于无任何基础疾病的人群。也发生于无任何基础疾病的人群。lSBPSBP绝大多数发生在腹水的基础上。绝大多数发生在腹水的基础上。l细菌感染腹水的途径是细菌感染腹水的途径是多渠道的多渠道的，可通过血道途，可通过血道途径、淋巴途径或通过肠壁从肠腔迁移至腹腔。径、淋巴途径或通过肠壁从肠腔迁移至腹腔。l在女性还可通过生殖道途径播散。在女性还可通过生殖道途径播散。 发病机理发病机
7、理l在肝硬化病人在肝硬化病人血道途径血道途径是是主要主要的感染途径。的感染途径。l肝硬化患者网状内皮系统（肝硬化患者网状内皮系统（RESRES）防御机能低下）防御机能低下, ,不能有不能有效地发挥吞噬清除血中细菌的作用；效地发挥吞噬清除血中细菌的作用；l加之肝硬化门脉高压，侧枝循环大量开放，血液不能有加之肝硬化门脉高压，侧枝循环大量开放，血液不能有效经过肝窦网状内皮系统。效经过肝窦网状内皮系统。l因此，不能及时清除血液中细菌，使菌血症的持续时间因此，不能及时清除血液中细菌，使菌血症的持续时间延长。延长。l肝硬化病人肠道细菌也可肝硬化病人肠道细菌也可通过肠壁通过肠壁直接到达腹腔。直接到达腹腔。l
8、动物实验表明动物实验表明, ,在腹腔高渗状况下大肠杆菌可以通过小鼠在腹腔高渗状况下大肠杆菌可以通过小鼠小肠壁进入腹腔。小肠壁进入腹腔。发病机理发病机理l在青春期前的女孩，在青春期前的女孩，SBPSBP发生可能是引起生殖器发生可能是引起生殖器炎症的病原菌沿生殖器粘膜上行蔓延至腹腔。炎症的病原菌沿生殖器粘膜上行蔓延至腹腔。l青春期前的女孩阴道呈青春期前的女孩阴道呈碱性环境碱性环境，病原菌易于繁殖。，病原菌易于繁殖。l有报道在有报道在SBPSBP患者的阴道分泌物和腹水中同时分离出患者的阴道分泌物和腹水中同时分离出肺炎球菌。肺炎球菌。l成年女性，因阴道呈成年女性，因阴道呈酸性环境酸性环境，有一定的阴道
9、自净作，有一定的阴道自净作用，用，SBPSBP发生的危险性相应减少，多发生于有宫颈炎发生的危险性相应减少，多发生于有宫颈炎的女性。的女性。 发病机理发病机理l在患有活动性淋巴结结核、肠结核、生殖器结核在患有活动性淋巴结结核、肠结核、生殖器结核的病人中，的病人中，结核性腹膜炎结核性腹膜炎l可以是结核杆菌直接进入腹腔引起。可以是结核杆菌直接进入腹腔引起。l但但绝大多数仍然是远处的结核病灶的血源播散，尤其绝大多数仍然是远处的结核病灶的血源播散，尤其是肺结核病灶的播散。是肺结核病灶的播散。l在原发结核病灶完全治愈后，结核性腹膜炎的临床症在原发结核病灶完全治愈后，结核性腹膜炎的临床症状可以明显改善。状可
10、以明显改善。 微生物学微生物学l几十年前，几十年前，在儿童在儿童引起引起SBPSBP的病原菌多是的病原菌多是肺炎链球肺炎链球菌和菌和A A组链球菌组链球菌。l近年来，在对患肾病的儿童发生的腹腔内感染调近年来，在对患肾病的儿童发生的腹腔内感染调查时发现，查时发现，肺炎链球菌肺炎链球菌性腹膜炎比例下降，而性腹膜炎比例下降，而革革兰阴性（兰阴性（G G- -）的肠道细菌和的肠道细菌和葡萄球菌葡萄球菌引起的引起的SBPSBP比比例上升。例上升。 微生物学微生物学l70%70%左右的左右的SBPSBP由由需氧革兰阴性菌需氧革兰阴性菌感染引起，感染引起，l大肠杆菌最为常见，几乎占整个致病菌的一半大肠杆菌最
11、为常见，几乎占整个致病菌的一半（45%-50%45%-50%），），l其次为克雷伯氏菌，大约占其次为克雷伯氏菌，大约占11%11%左右，左右，l其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸橼酸杆菌属、不其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸橼酸杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、气单胞菌属动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、气单胞菌属等约占等约占11%11%左右。左右。l约约30%30%的的SBPSBP由链球菌属、葡萄球菌属、肠球菌由链球菌属、葡萄球菌属、肠球菌属等属等革兰阳性（革兰阳性（G G+ +）球菌）球菌感染引起，其中以链感染引起，其中以链球菌属感染为主。球菌属感染为主。微生物学微生物学l厌氧菌或微需
12、氧菌厌氧菌或微需氧菌引起的引起的SBPSBP极为极为罕见罕见，l厌氧菌性厌氧菌性SBPSBP多为多菌性，病原菌常为脆弱拟杆菌、吉多为多菌性，病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。lSBPSBP罕见厌氧菌的罕见厌氧菌的原因原因是腹水中存在一定的内源性抗菌是腹水中存在一定的内源性抗菌活性，不利于厌氧菌或微需氧菌生长。活性，不利于厌氧菌或微需氧菌生长。l此外，腹水的含氧量丰富，接近混合静脉血的氧含量此外，腹水的含氧量丰富，接近混合静脉血的氧含量. .l偶尔偶尔SBPSBP也可以由淋球菌、沙眼衣原体或球胞子菌也可以由淋球菌、沙眼衣原体或球胞子菌感染
13、引起。感染引起。 微生物学微生物学l整体上整体上，90%90%以上的以上的SBPSBP为单一细菌感染，为单一细菌感染，l70-80%70-80%仍为仍为需氧需氧G G- -菌菌，大肠杆菌仍占整个致病菌的，大肠杆菌仍占整个致病菌的40%40%左右。左右。l产气肠杆菌引起的产气肠杆菌引起的SBPSBP比例下降，比例下降，l肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等食单胞菌等G G- -菌引起的菌引起的SBPSBP比例上升。比例上升。lG G+ +菌感染菌感染约占约占20-30%20-30%，肠球菌、葡萄球菌感染率上升，肠球菌、葡萄球菌感染
14、率上升l尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌多见多见。l金黄色葡萄球菌约占整个致病菌的金黄色葡萄球菌约占整个致病菌的2-4%2-4%，多发生于肝，多发生于肝硬化并发脐疝糜烂的病人。主要为硬化并发脐疝糜烂的病人。主要为MRSAMRSA。微生物学微生物学l单纯厌氧菌或微需氧菌引起的单纯厌氧菌或微需氧菌引起的SBPSBP仍仍罕见罕见。l真菌感染真菌感染的发病率呈上升趋势，多为内源性条的发病率呈上升趋势，多为内源性条件致病菌，件致病菌，主要为主要为念珠菌感染，其中白色念珠念珠菌感染，其中白色念珠菌居首位。菌居首位。 微生物学微生物学l腹水腹水PMNPMN计数计数250/mm250/mm
15、3 3，腹水培养阳性，是，腹水培养阳性，是典型典型SBPSBP表现。表现。l腹水培养阳性，腹水腹水培养阳性，腹水PMNPMN计数计数250/ mm250/ mm3 3, ,是是SBPSBP的的一种变异型一种变异型，称作，称作“非中性粒细胞性细菌性腹水非中性粒细胞性细菌性腹水”.”.lSBPSBP的的另一种变异型另一种变异型：腹水培养阴性，：腹水培养阴性，PMNPMN计数计数250/ mm250/ mm3 3，称为，称为“培养阴性中性粒细胞性腹水培养阴性中性粒细胞性腹水”，有，有1/31/3的此类病人血培养阳性，采用床边的此类病人血培养阳性，采用床边1010毫毫升血培养瓶接种可以提高腹水细菌检出
16、的阳性率。升血培养瓶接种可以提高腹水细菌检出的阳性率。 治疗与预防治疗与预防 l在取得细菌培养之前或腹水中未培养出细菌，应在取得细菌培养之前或腹水中未培养出细菌，应根据可能的致病菌根据可能的致病菌经验性使用抗生素经验性使用抗生素治疗治疗SBPSBP。l伴随抗生素在临床的应用，细菌的耐药性随之出伴随抗生素在临床的应用，细菌的耐药性随之出现，因此治疗现，因此治疗SBPSBP的一线药物随着细菌耐药性的变的一线药物随着细菌耐药性的变化和新药的开发而不断调整。化和新药的开发而不断调整。l在在8080年代年代，氨苄西林因具有良好的抗菌效果且毒，氨苄西林因具有良好的抗菌效果且毒副作用小而广泛应用于临床，而副
17、作用小而广泛应用于临床，而最近最近的药敏结果的药敏结果统计显示：统计显示：G G菌对氨苄西林的菌对氨苄西林的耐药率达耐药率达71.4%-71.4%-100%100%。 治疗与预防治疗与预防 l目前，文献报道需氧菌（包括目前，文献报道需氧菌（包括G+G+菌和菌和G-G-菌）多数菌）多数对对三代头孢敏感三代头孢敏感，有的甚至达，有的甚至达100%100%。l但但根据地区和医院类型的不同，细菌对抗生素的根据地区和医院类型的不同，细菌对抗生素的敏感性有很大差异。敏感性有很大差异。l北京市多家医院耐药监测结果表明：三代头孢对北京市多家医院耐药监测结果表明：三代头孢对大部分大部分G-G-菌耐药率保持在菌耐
18、药率保持在15-30%15-30%左右左右, ,而我院头孢而我院头孢三嗪对大部分三嗪对大部分G-G-菌耐药率高达菌耐药率高达30-70%30-70%左右。左右。l因此经验用药首选三代头孢菌素，具有抗菌谱广、因此经验用药首选三代头孢菌素，具有抗菌谱广、抗菌活性强及副作用少等优点，疗程抗菌活性强及副作用少等优点，疗程10-1410-14天天。治疗与预防治疗与预防 l李恩全等报道庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等李恩全等报道庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类氨基糖苷类对需氧菌的敏感度分别只有对需氧菌的敏感度分别只有32.7%32.7%、45.2%45.2%及及50%50%。l由于氨基糖苷类抗菌活性
19、较低、具有肾毒性等副作用，由于氨基糖苷类抗菌活性较低、具有肾毒性等副作用，目前较少单独应用于目前较少单独应用于SBPSBP治疗，仅用于联合治疗严重治疗，仅用于联合治疗严重SBPSBP。l氟喹诺酮类氟喹诺酮类对各种需氧菌的敏感性文献报道为对各种需氧菌的敏感性文献报道为7.6%-85.3%7.6%-85.3%，这种差异可能是由于产，这种差异可能是由于产ESBLsESBLs、高、高产产AmpCAmpC酶酶等的多重耐药菌造成。等的多重耐药菌造成。 治疗与预防治疗与预防 l氟喹诺酮类由于具有一定的肝肾毒性，大多应用氟喹诺酮类由于具有一定的肝肾毒性，大多应用于轻、中症于轻、中症SBPSBP患者，患者，重症
20、重症SBPSBP患者患者不宜应用不宜应用，但，但在患者对青霉素类、头孢菌素类过敏时可考虑使在患者对青霉素类、头孢菌素类过敏时可考虑使用。用。l此外，推荐应用此外，推荐应用-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复合物复合物，如哌拉西林，如哌拉西林/ /他唑巴坦，替卡西林他唑巴坦，替卡西林/ /克拉克拉维酸，头孢哌酮维酸，头孢哌酮/ /舒巴坦对大多数需氧菌（包括舒巴坦对大多数需氧菌（包括G G+ +和和G G- -菌）有效。菌）有效。l自九十年代广谱头孢菌素（如拉氧头孢、头孢噻自九十年代广谱头孢菌素（如拉氧头孢、头孢噻肟等）广泛应用以来，现在国内外报道肟等）广泛应用以来，现在国内外
21、报道G G- -杆菌产杆菌产ESBLsESBLs或或AmpCAmpC酶的发生率呈直线上升趋势。酶的发生率呈直线上升趋势。 治疗与预防治疗与预防 l对产对产ESBLsESBLs的多重耐药菌治疗，的多重耐药菌治疗，l首选首选碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）单用。碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）单用。l次选次选-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂复合物联合氨基内酰胺酶抑制剂复合物联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类。糖苷类或氟喹诺酮类。l还可酌情选用头霉素类。还可酌情选用头霉素类。l自自9090年代以来年代以来, ,不断报道许多细菌可产生不断报道许多细菌可产生质粒介导质粒介导的的AmpCAmpC酶。酶
22、。l治疗上治疗上首选首选碳青霉烯类，碳青霉烯类，l次选次选四代头孢（头孢吡肟），四代头孢（头孢吡肟），l严重者以上两类尚可严重者以上两类尚可联用联用氨基糖苷类或氟喹诺酮类。氨基糖苷类或氟喹诺酮类。 治疗与预防治疗与预防 l过去，过去，G+G+菌菌引起的引起的SBPSBP治愈率可达治愈率可达90%90%以上。以上。l但但近十年来出现了近十年来出现了MRSAMRSA、MRSEMRSE、VREVRE、PRPPRP等给治等给治疗带来困难。疗带来困难。l万古霉素万古霉素是治疗是治疗PRPPRP、MRSAMRSA、MRSEMRSE的疗效肯定的糖的疗效肯定的糖肽类杀菌剂，可与磷霉素、氟喹诺酮类、利福平肽类杀
23、菌剂，可与磷霉素、氟喹诺酮类、利福平合用。合用。l近来已有近来已有MRSAMRSA、MRSEMRSE对万古霉素对万古霉素敏感性降低敏感性降低的报的报道。道。 治疗与预防治疗与预防 lVRE(VanAVRE(VanA型型) )l若对青霉素类和氨基糖苷类若对青霉素类和氨基糖苷类均不耐药者均不耐药者l氨苄西林或阿莫西林氨苄西林或阿莫西林+ +庆大霉素或链霉素；庆大霉素或链霉素；l若细菌对青霉素类若细菌对青霉素类耐药耐药，对氨基糖苷类，对氨基糖苷类敏感敏感者者l头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟+ +庆大霉素或链霉素；庆大霉素或链霉素；l或环丙沙星或环丙沙星+ +磷霉素钠磷霉素钠+ +庆大霉素。庆大
24、霉素。 治疗与预防治疗与预防 lVRE(VanBVRE(VanB、VanCVanC型型) ) l若菌株对氨基糖苷类若菌株对氨基糖苷类不耐药不耐药者者l替考拉林替考拉林+ +庆大霉素；庆大霉素；l若菌株对氨基糖苷类若菌株对氨基糖苷类高度耐药高度耐药者者l替考拉林替考拉林+ +环丙沙星。环丙沙星。l也见有用氯霉素或新生霉素也见有用氯霉素或新生霉素+ +多西环素治疗成多西环素治疗成功的报道。功的报道。l以下以下新药有应用前景新药有应用前景：克林沙星（新一代喹诺：克林沙星（新一代喹诺酮类），链阳菌素。其对万古霉素耐药或敏感酮类），链阳菌素。其对万古霉素耐药或敏感的肠球菌都有强大作用。的肠球菌都有强大作
25、用。 治疗与预防治疗与预防 l重症肝炎和肝硬化病人易发生重症肝炎和肝硬化病人易发生SBPSBP，多以，多以G G- -菌为主，菌为主，细菌耐药性强，选用的抗生素起点高，用量大，疗细菌耐药性强，选用的抗生素起点高，用量大，疗程长，增加了程长，增加了真菌真菌医院感染的危险性。医院感染的危险性。l感染的真菌多为内源性条件致病菌，主要为感染的真菌多为内源性条件致病菌，主要为念珠菌念珠菌，白，白色念珠菌居色念珠菌居首位首位，感染率为，感染率为71.9%71.9%。l真菌感染真菌感染早期诊治早期诊治很困难，因常合并细菌感染，掩盖了很困难，因常合并细菌感染，掩盖了真菌感染的临床表现，真菌检出率也低，因此真菌
26、感染的临床表现，真菌检出率也低，因此合理应用合理应用抗生素抗生素是控制真菌感染的重要因素。是控制真菌感染的重要因素。l明确诊断真菌感染，目前较多选用的是毒性较小的明确诊断真菌感染，目前较多选用的是毒性较小的氟康氟康唑唑。 治疗与预防治疗与预防 l对于怀疑对于怀疑厌氧菌厌氧菌等多重微生物感染引起的等多重微生物感染引起的SBPSBP，应加，应加用抗厌氧菌的药物（如甲硝唑、替硝唑、克林霉素）用抗厌氧菌的药物（如甲硝唑、替硝唑、克林霉素），然后根据培养结果和药敏试验更换抗生素。，然后根据培养结果和药敏试验更换抗生素。lSBPSBP是肝硬化腹水病人的一个严重并发症，出现是肝硬化腹水病人的一个严重并发症，
27、出现SBPSBP提示预后不良，有较高的提示预后不良，有较高的5 5年死亡率和复发率。尽管年死亡率和复发率。尽管发生发生SBPSBP后，有可能长期存活，但对于进展期肝脏病后，有可能长期存活，但对于进展期肝脏病病人在第一次发生病人在第一次发生SBPSBP后，如经济条件许可，应建议后，如经济条件许可，应建议进行进行肝脏移植肝脏移植。 治疗与预防治疗与预防 l肝硬化腹水病人并发肝硬化腹水病人并发SBPSBP的发生率和死亡率较高，的发生率和死亡率较高，预防是一个重要措施，对于正在等待进行肝移植预防是一个重要措施，对于正在等待进行肝移植的病人显得尤为重要。的病人显得尤为重要。l诺氟沙星诺氟沙星(0.4(0
28、.4克克/ /天天) )短期（短期（7 7天）或长期（天）或长期（1 1年）口服选年）口服选择性清洁肠道，患者肠道内择性清洁肠道，患者肠道内G G- -杆菌减少，而杆菌减少，而G G+ +球菌、厌球菌、厌氧菌及念珠菌等无明显变化，明显降低了氧菌及念珠菌等无明显变化，明显降低了G G- -杆菌杆菌SBPSBP的的发生率，且不会引起明显的菌群失调，不增加发生率，且不会引起明显的菌群失调，不增加G G+ +球菌等球菌等感染的危险性。感染的危险性。l此外，此外，复方新诺明复方新诺明每周每周5 5天每次天每次2 2片，一天一次服用能有片，一天一次服用能有效预防效预防SBPSBP发生，病人也具有良好的耐受
29、能力，但仍没发生，病人也具有良好的耐受能力，但仍没有统计数据显示生存率改善状况。有统计数据显示生存率改善状况。 三三. .继发性腹膜炎继发性腹膜炎l l发病机理发病机理 l l微生物学微生物学 l l治疗与预防治疗与预防 发病机理发病机理l外科发生的腹腔内感染，通常都是外科发生的腹腔内感染，通常都是继发性腹膜炎继发性腹膜炎，是临床上最常见的类型，可以表现为弥漫性腹膜是临床上最常见的类型，可以表现为弥漫性腹膜炎或局部脓肿。炎或局部脓肿。l多发生在腹腔创伤手术、内脏器官重度炎症以致多发生在腹腔创伤手术、内脏器官重度炎症以致渗出、穿孔和坏死之后，致病菌污染腹腔引起腹渗出、穿孔和坏死之后，致病菌污染腹
30、腔引起腹腔内感染。腔内感染。lWilsonWilson和和FaulknerFaulkner依据腹腔内感染发生部位及病依据腹腔内感染发生部位及病因将其分为因将其分为三类三类：l（1 1）上消化道疾病所致腹腔内感染（）上消化道疾病所致腹腔内感染（UGIUGI）；）；l（2 2）各种类型的阑尾炎（）各种类型的阑尾炎（CAPPXCAPPX）；）；l（3 3）下消化道疾病所致腹腔内感染（）下消化道疾病所致腹腔内感染（LGILGI）。）。 发病机理发病机理l腹腔污染细菌后腹腔污染细菌后, ,其结局依赖两方面的斗争结果。其结局依赖两方面的斗争结果。l一方面一方面是病人全身的和腹膜局部的防御机制，是病人全身的
31、和腹膜局部的防御机制，l另一方面另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。是污染细菌的性质、数量和时间。l细菌及其产物细菌及其产物( (内毒素内毒素) )刺激刺激病人的细胞防御机制，病人的细胞防御机制，激活无数的激活无数的炎症介质炎症介质，其中，其中TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFN-IFN-起主要的炎症介导作用。起主要的炎症介导作用。l细胞因子多自巨噬细胞受内毒素刺激后释出，细胞因子多自巨噬细胞受内毒素刺激后释出，l另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，l或由于腹膜损伤组织所形成。或由于腹膜损伤组织所形成。发病机理发病机理l局限在腹腔渗出液的细
32、胞因子浓度更能局限在腹腔渗出液的细胞因子浓度更能反映反映腹膜腹膜炎的严重程度。炎的严重程度。l在高浓度时或病情后期，腹腔细胞因子具有在高浓度时或病情后期，腹腔细胞因子具有不利不利的器官损害作用。的器官损害作用。l除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质末介质NONO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致导致多器官衰竭和死亡。多器官衰竭和死亡。 微生物学微生物学l近近2525年来随着细菌培养技术的不断提高，大量研年来随着细菌培养技术的不断提高，大量研究证明究证明l腹腔内感染约腹腔内感染约10%10%为需氧菌感染为
33、需氧菌感染; ;l15%75%75%为厌氧菌及需氧菌的为厌氧菌及需氧菌的混合感染混合感染。l腹腔内感染腹腔内感染最常见最常见的病原菌为大肠埃希菌、肠道的病原菌为大肠埃希菌、肠道需氧及兼性厌氧革兰阴性杆菌、脆弱拟杆菌和其需氧及兼性厌氧革兰阴性杆菌、脆弱拟杆菌和其它厌氧革兰阴性杆菌。它厌氧革兰阴性杆菌。 微生物学微生物学l胃肠内菌丛随胃肠道的近远端部位而不同胃肠内菌丛随胃肠道的近远端部位而不同, ,腹腔腹腔内感染病原微生物种类与感染发生的内感染病原微生物种类与感染发生的部位部位密切相密切相关。关。l最常见最常见感染菌群为大肠埃希菌、肠球菌、脆弱拟感染菌群为大肠埃希菌、肠球菌、脆弱拟杆菌、消化链球菌
34、及梭状芽孢杆菌。杆菌、消化链球菌及梭状芽孢杆菌。l大肠埃希菌为大肠埃希菌为最常见最常见的需氧菌，的需氧菌，l脆弱拟杆菌为脆弱拟杆菌为最常见最常见的厌氧菌。的厌氧菌。微生物学微生物学l多属多种菌株多属多种菌株包括需氧菌和厌氧菌的混合感染，包括需氧菌和厌氧菌的混合感染，平均每例能检出平均每例能检出5 5种致病菌，大多为种致病菌，大多为3 3种厌氧菌和种厌氧菌和2 2种需氧菌的混合。种需氧菌的混合。l严重的下消化道疾病严重的下消化道疾病致院内感染患者，常为粪肠致院内感染患者，常为粪肠球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属及酵母菌感染。及酵母菌感染。 微生
35、物学微生物学lWeinsteinWeinstein等建立了一个经典的腹腔内感染的等建立了一个经典的腹腔内感染的动物动物模型模型，研究结肠菌丛污染腹腔后的腹膜炎过程，研究结肠菌丛污染腹腔后的腹膜炎过程，l发现发现大肠杆菌大肠杆菌易引起脓毒症，是腹膜炎病人的早期死易引起脓毒症，是腹膜炎病人的早期死亡原因。亡原因。l脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌和其它的微生物如肠球菌在后期腹腔脓肿和其它的微生物如肠球菌在后期腹腔脓肿形成中起重要作用。形成中起重要作用。l厌氧菌和需氧菌的协同感染厌氧菌和需氧菌的协同感染占据重要地位占据重要地位。 微生物学微生物学l多重感染发生的部分原因与多重感染发生的部分原因与抗生素抗生素使用
36、有关。使用有关。l许多内源性感染细菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌、肠许多内源性感染细菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等，由于抗菌药物使用压力杀灭球菌、铜绿假单胞菌等，由于抗菌药物使用压力杀灭了敏感菌株，为耐药菌株乘虚而入了敏感菌株，为耐药菌株乘虚而入创造了条件创造了条件。l在住院重病人中，当脆弱拟杆菌或大肠杆菌引发的腹在住院重病人中，当脆弱拟杆菌或大肠杆菌引发的腹腔内感染经过敏感抗生素治疗得以清除时，同时也可腔内感染经过敏感抗生素治疗得以清除时，同时也可造成多重耐药微生物造成多重耐药微生物大量繁殖大量繁殖，使腹腔内感染加重。，使腹腔内感染加重。 微生物学微生物学l肠球菌在多重感染中
37、的确切作用和是否需要特异肠球菌在多重感染中的确切作用和是否需要特异的抗生素治疗仍然有的抗生素治疗仍然有争议争议。l在对多重腹腔内感染的动物模型研究中发现：肠球菌在对多重腹腔内感染的动物模型研究中发现：肠球菌在感染中起显著的在感染中起显著的协同作用协同作用，使脆弱拟杆菌和大肠杆，使脆弱拟杆菌和大肠杆菌感染加重，死亡率上升。菌感染加重，死亡率上升。l单一肠球菌也可引发腹膜炎，尤其长期住院、手术后单一肠球菌也可引发腹膜炎，尤其长期住院、手术后感染、严重基础疾病、腹腔手术、肾功能减退、肠导感染、严重基础疾病、腹腔手术、肾功能减退、肠导管留置等病人易出现。管留置等病人易出现。l早期进行特异性地抗肠球菌治
38、疗是否能降低这些高危早期进行特异性地抗肠球菌治疗是否能降低这些高危病人的死亡率病人的死亡率尚无尚无资料统计分析。资料统计分析。 微生物学微生物学l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是目前院内感染中最主要的细菌，是目前院内感染中最主要的细菌，也是腹腔内感染中重要的致病性革兰阴性杆菌，也是腹腔内感染中重要的致病性革兰阴性杆菌，常常在使用广谱抗生素情况下发生。常常在使用广谱抗生素情况下发生。l一项多中心研究发现：穿孔性阑尾炎病人中腹腔铜绿一项多中心研究发现：穿孔性阑尾炎病人中腹腔铜绿假单胞菌感染占假单胞菌感染占24%24%。 治疗与预防治疗与预防 l继发性腹膜炎的治疗分药物治疗和手术治疗两方继发性腹膜炎的治疗
39、分药物治疗和手术治疗两方面。面。l药物治疗药物治疗包括抗生素治疗、支持治疗和免疫治疗包括抗生素治疗、支持治疗和免疫治疗. .l支持治疗支持治疗包括纠正休克，维持组织的氧合作用，补充营包括纠正休克，维持组织的氧合作用，补充营养，支持衰竭器官功能。养，支持衰竭器官功能。l随着免疫学发展，随着免疫学发展，免疫治疗免疫治疗越来越受到重视。越来越受到重视。l在腹腔内感染动物模型的研究中发现：应用抗内毒素核在腹腔内感染动物模型的研究中发现：应用抗内毒素核心糖脂抗体能有效降低死亡率，并且能减少腹腔渗出液心糖脂抗体能有效降低死亡率，并且能减少腹腔渗出液中细菌的数目。中细菌的数目。治疗与预防治疗与预防 l抗生素
40、治疗抗生素治疗是腹腔内感染治疗中的一个重要方面是腹腔内感染治疗中的一个重要方面. .l联合应用抗生素联合应用抗生素, ,既要针对需氧菌也要针对厌氧菌既要针对需氧菌也要针对厌氧菌, ,对需对需氧菌应至少选用一种具有较好的抗菌活性药物氧菌应至少选用一种具有较好的抗菌活性药物, ,另一种另一种则为致病菌对之无高度耐药者。则为致病菌对之无高度耐药者。l还应考虑到药物在感染部位的渗入能否达到有效浓度。还应考虑到药物在感染部位的渗入能否达到有效浓度。l某些条件某些条件( (如低如低PHPH值、低电极电位、细菌产生的某些酶值、低电极电位、细菌产生的某些酶类类) )能影响抗生素的活性。能影响抗生素的活性。l氨
41、基糖苷类和克林霉素在酸性环境中抗菌活性低。氨基糖苷类和克林霉素在酸性环境中抗菌活性低。l一些细菌产生的一些细菌产生的-内酰胺酶能水解某些内酰胺酶能水解某些-内酰胺类内酰胺类抗生素。因此，抗生素。因此，应根据具体情况选用抗生素应根据具体情况选用抗生素。 治疗与预防治疗与预防 l现在大量的临床研究结果发现：脆弱拟杆菌对克林现在大量的临床研究结果发现：脆弱拟杆菌对克林霉素的霉素的耐药率耐药率已达到令人难以接受的水平，而且克已达到令人难以接受的水平，而且克林霉素治疗后易出现林霉素治疗后易出现艰难梭菌艰难梭菌感染。感染。l因此现在厌氧菌治疗应将因此现在厌氧菌治疗应将甲硝唑甲硝唑作作为首选药物为首选药物。
42、 治疗与预防治疗与预防 l需氧需氧G G- -菌经验性治疗常选用菌经验性治疗常选用l(1)(1)氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物：氨基糖苷类药物的杀菌活性和抗：氨基糖苷类药物的杀菌活性和抗生素后效应都是生素后效应都是浓度依赖性浓度依赖性的，而它们的肾毒性则是时的，而它们的肾毒性则是时间依赖性的间依赖性的. .l(2)(2)单环单环-内酰胺类内酰胺类：以氨曲南为代表，对：以氨曲南为代表，对G G- -菌有强大菌有强大抗菌活性，对抗菌活性，对-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。l(3)(3)第三代头孢菌素第三代头孢菌素：具有抗菌活性强，抗菌谱广，对：具有抗菌活性强，抗菌谱广，对-内酰胺酶高度稳定，毒副作用小
43、，是目前内酰胺酶高度稳定，毒副作用小，是目前最常选用最常选用的抗生素。的抗生素。治疗与预防治疗与预防 l但但随着三代头孢菌素的广泛应用，随着三代头孢菌素的广泛应用，G G- -菌菌耐药性耐药性急剧急剧上升。某些上升。某些G G- -菌产生菌产生AmpCAmpC酶和酶和/ /或或ESBLsESBLs酶或其它酶或其它-内酰胺酶。内酰胺酶。l在住院时间长、使用抗生素、手术后腹膜炎中产在住院时间长、使用抗生素、手术后腹膜炎中产AmpCAmpC酶或酶或/ /和和ESBLsESBLs的的G G- -菌已逐渐成为医院感染的流菌已逐渐成为医院感染的流行菌株。行菌株。l这些多重耐药菌治疗见这些多重耐药菌治疗见S
44、BPSBP。 治疗与预防治疗与预防 l需氧需氧G G+ +菌菌，常常出现于多重厌氧菌感染中。甲硝唑，常常出现于多重厌氧菌感染中。甲硝唑对其无效，克林霉素常有较好疗效。当选用甲硝唑对其无效，克林霉素常有较好疗效。当选用甲硝唑时需联用抗球菌药物。时需联用抗球菌药物。l有报道环丙沙星联用甲硝唑在治疗阳性菌引起的腹腔感有报道环丙沙星联用甲硝唑在治疗阳性菌引起的腹腔感染中能获得与亚胺培南染中能获得与亚胺培南/ /西拉司丁同样的疗效。西拉司丁同样的疗效。l对大多数对大多数G G+ +菌治疗，可选用具有较强的抗阳性菌活性的菌治疗，可选用具有较强的抗阳性菌活性的-内酰胺类、万古霉素、利福平及新一代喹诺酮类内酰
45、胺类、万古霉素、利福平及新一代喹诺酮类( (如如克林沙星克林沙星) )。治疗与预防治疗与预防 l肠球菌引起的腹腔内感染是否需要治疗仍有肠球菌引起的腹腔内感染是否需要治疗仍有争论争论. .l目前认为目前认为，血培养和腹水培养同时分离出肠球菌，血培养和腹水培养同时分离出肠球菌, ,或是或是腹水感染中主要致病菌应该进行特异抗菌治疗。腹水感染中主要致病菌应该进行特异抗菌治疗。l因为其具有固有的对多种抗生素的耐药性，如对氨苄因为其具有固有的对多种抗生素的耐药性，如对氨苄西林、庆大霉素、万古霉素都产生耐药，所以常常成西林、庆大霉素、万古霉素都产生耐药，所以常常成为为难治性感染难治性感染。l对多重耐药肠球菌
46、治疗，见对多重耐药肠球菌治疗，见SBPSBP。 治疗与预防治疗与预防 l采用采用单一抗生素单一抗生素治疗腹腔内感染，对治疗腹腔内感染，对G G+ +、G G- -需氧菌需氧菌和厌氧菌均有活性的药物为和厌氧菌均有活性的药物为: :l碳青霉烯类碳青霉烯类l-内酰胺酶内酰胺酶/-/-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林林/ /他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/ /克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦等）。等）。 治疗与预防治疗与预防 l氨曲南联合克林霉素氨曲南联合克林霉素其临床疗效优于或至少相当其临床疗效优于或至少相当于氨基糖苷类联合克林霉素，两者
47、之间可能具有于氨基糖苷类联合克林霉素，两者之间可能具有协同作用，且可避免可能存在的氨基糖苷类的肾协同作用，且可避免可能存在的氨基糖苷类的肾毒性，提高治疗安全性。毒性，提高治疗安全性。l19991999年年GiamarelloGiamarello综合了第四代头孢菌素代表药综合了第四代头孢菌素代表药物物头孢吡肟头孢吡肟（cefepime,cefepime,马斯平）在腹腔内感染中马斯平）在腹腔内感染中的应用后指出，重度的院内外科感染，特别是怀的应用后指出，重度的院内外科感染，特别是怀疑疑肠杆菌属肠杆菌属为主时，其经验性治疗应合用马斯平为主时，其经验性治疗应合用马斯平及克林霉素（甲硝唑）。及克林霉素（
48、甲硝唑）。 治疗与预防治疗与预防 l甲硝唑或克林霉素联合氨基糖苷类、单环甲硝唑或克林霉素联合氨基糖苷类、单环-内酰内酰胺类、第三代头孢菌素是目前治疗腹腔内混合感胺类、第三代头孢菌素是目前治疗腹腔内混合感染的染的首选方案首选方案。l重度的院内感染重度的院内感染，尤其是一些产，尤其是一些产ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶的酶的多重耐药菌治疗，推荐选用亚胺培南多重耐药菌治疗，推荐选用亚胺培南/ /西拉司丁、西拉司丁、-内酰胺酶内酰胺酶/-/-内酰胺酶抑制剂复合制剂、马斯内酰胺酶抑制剂复合制剂、马斯平联合甲硝唑或克林霉素。平联合甲硝唑或克林霉素。 治疗与预防治疗与预防 l真菌感染真菌感染在继发
49、性腹膜炎中在继发性腹膜炎中不多见不多见。l大手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源性侵袭操作大手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源性侵袭操作和免疫力低下的人群真菌感染发生率高。和免疫力低下的人群真菌感染发生率高。l几年来，院内真菌感染的发生率几年来，院内真菌感染的发生率上升上升，主要是念珠菌，主要是念珠菌感染。念珠菌治疗以前常选用两性霉素感染。念珠菌治疗以前常选用两性霉素B B，现在由于，现在由于吡吡咯类药物咯类药物（氟康唑、依曲康唑）毒性小，已逐渐替代（氟康唑、依曲康唑）毒性小，已逐渐替代“两性霉素两性霉素B”B”，l但但克柔念珠菌、热带念珠菌对克柔念珠菌、热带念珠菌对吡咯类药物吡咯类药物具有耐药
50、性，具有耐药性，而且念珠菌的耐药性也逐渐增强。而且念珠菌的耐药性也逐渐增强。 治疗与预防治疗与预防 l继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素疗程疗程一般为一般为5-75-7天，天，l但但在严重感染、临床反应差、在严重感染、临床反应差、WBCWBC计数水平高的情计数水平高的情况下应延长疗程至况下应延长疗程至2-32-3周。周。l持续的脓毒症症状意味着有腹腔内脓肿形成，应持续的脓毒症症状意味着有腹腔内脓肿形成，应该畅通引流。该畅通引流。l感染未能完全控制，腹膜炎症持续存在，易并发感染未能完全控制，腹膜炎症持续存在，易并发耐药菌感染或引发第三类腹膜炎。耐药菌感染或引发第三类腹膜炎。 治疗与预防治疗与预防 l外科手术治疗的进展已能显著提高继发性腹膜炎外科手术治疗的进展已能显著提高继发性腹膜炎病人的生存率。病人的生存率。l外科手术治疗要遵循外科手术治疗要遵循4 4个原则个原则。l控制感染源（如穿孔的修补）；控制感染源（如穿孔的修补）；l腹腔净化，即清除种植的细菌和脓液；腹腔净化，即清除种植的细菌和脓液；l减压，以治疗腹腔间隔室综合征；减压，以治疗腹腔间隔室综合征；l控制病情，即防治持续或复发性感染。控制病情，即防治持续或复发性感染。
