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1、2016年息陬卫生院医疗相关制度岗前培训 扈建岭 2016-9-10.门诊处方制度方制度v 一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。v 二、一般处方要求打印清晰，麻醉药品、精神药物必须用钢笔书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。 .门诊处方制度方制度v 三、急诊处方应在处方左上角写有“急”字。.门诊处方制度方制度v四、处方项目应填写齐全，小儿患者应具体到月龄。v五、麻醉药品、精神药品处方要用专用处方书写，项目填写齐全。 .门诊处方制度方制度v六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂
2、以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位。.门诊处方制度方制度v七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。.病历书写规范与管理制度v一、病历书写和修改要求vl、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹请晰，表述准确，语句通顺，标点正确。v2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v3、病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现
3、笔误的，应当及时重新书写；病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v二、记录时限规定v1、入院记录应在当天或至迟24小时内完成，首次病程记录必须在8小时内完成，危重病人在2小时内完成。v2、急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v3、急诊留观病人的留观首次病程必须在4小时内完成。v4、在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。.病病历书写写规范与管理制度范与管
4、理制度v5、对病危患者应当根据病情变化随时记病程记录，每天至少l次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。v6、新入院病人及外科手术后病例连续三天记病程记录。v7、危重、疑难病例在出院、转院前，病程记录必须反映出主治医师的意见。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v三、记录基本内容v1、入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v（1）入院记录中的既往史应包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药
5、物过敏史等。v（2）再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次入住本院时书写的记录，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v2、首次病程记录应将患者的主要症状、体征及其他资料进行概况叙述，并作出诊断和治疗计划；续后病程记录应包含患者症状、体征的变化、临床处理和依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及饮食、生活等内容。危重患者应及时详细记录病情演变及抢救过程，并注明参加抢救的人员以及起止时间、方法、效果等。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v3、主治
6、医师首次查房记录应包含疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划以及治疗过程中应注意的问题；续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析；对危重、疑难病例查房应记录患者目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v4、科主任查房记录，应包含对疾病诊断、治疗计划的意见以及诊疗过程中应该注意的问题。对危重、疑难病例查房记录应包括对疾病的分析、疾病的发展趋势、解决主要矛盾的措施和方法。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v5、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、治疗过程和效果、上级医师查房
7、和对病情的分析及诊疗意见。患者在住院期间出现的新情况，如并发症、新主诉、新体征、异常辅诊结果等，都应做详细记录。对所作诊断和治疗的依据、效果都应加以说明、分析。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v6、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后的首次病程记录，需在患者送达病房后l小时内完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v7、手术记录由主刀医师完成，上级医院专家主刀手术的由第一助手在术后24小时内完成，内容包括术前诊断、术后诊断、拟施手术、已施手术、手术日期、手术人员、麻醉
8、方法、麻醉者、手术操作过程、签名等内容。其中术前诊断和术后诊断的全称应分开书写；拟施手术与已施手术的手术全称应分开书写；手术人员和麻醉者均应书写真实全名，如有上级医师在台下指导手术，则需在其姓名后加写指导医师姓名台下指导；.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v在操作过程描述中，术中所见、术式、术中对邻近重要器官的处置、切除标本等四项内容应作特别详细而科学地记录。术中所见包括病变组织器官的名称、部位、病变的性质、程度和范围，邻近组织器官的改变和受侵范围等；术式包括切除组织器官的名称和范围、重建手术的方式和方法、吻合的材料和方法、吻合口的大小、植入物的牌号规格及其放置部位和方式等。切除标本包括
9、肉眼检查，液态标本要说明采集保存方法和送捡项目。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v8、疑难病例讨论和会诊记录应由经治医师记录整理，内容包括时间、地点、参加人员、讨论的主题、与会者发表的具体意见及总结归纳，并将讨论结果及所确定的诊疗方案及时告知患方。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v9、患者住院时间超过30天或某一阶段的检查治疗已告结束者，需书写阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v10、死
10、亡病例必须有死亡病例讨论记录。一般死亡病例应在一周内召开死亡病例讨论会；发生医疗事故争议、意外死亡、诊断和死亡原因不明、疑存在医疗问题或系少见病症等死亡病例，一般应在死亡后及时召开死亡病例讨论会。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v死亡病例讨论会，由科主任、主治医师主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀请院领导、医务管理办公室等有关人员参加。.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v意外死亡病例必须单独进行死亡病例讨论，医院分管院长必须参加。v死亡病例讨论记录由经治医师或指定专人整理归纳，包括讨论时间、地点、参加人员、讨论的主题、与会者发表的具体意见及主持人的归纳小结等。
11、.病病历书写写规范与管理制度范与管理制度v11、有关手术、输血、有创检查、贵重药品和植入物的使用等的知情告知内容详见医院各相关制度。v12、中医病历书写按相关规范执行。.特殊药品的管理制度v 特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，药品管理法规定对上述药品实行特殊的管理办法。.特殊药品的管理制度v（一）麻醉药品麻醉药品系指连续使用后易产生身体信赖性且能成瘾癖的药品，麻醉药品只限于医疗需用，麻醉药品的采购，保管、调配、使用必须按照麻醉药品管理办法执行，麻醉药品处方权由医师以上职称，经医疗质量管理科审批方可执行、签字字样由药房备查。.特殊药品的管理制度v（二）药剂科对麻醉药品严
12、格执行“五专”管理，即专橱加锁、专册登记、专帐消耗、专用处方和专人负责管理。控制针剂二日常用量，片、酊剂不超过三日常用量。杜绝滥用、防止流痹。对晚期癌症病人执行申领麻醉药品专用卡的暂行规定，管好“专用卡”的发放、使用和管理。处方书写要规范并注明病情。处方计价、调配、核对、发出必须签全名，班班交接，逐日登记消耗。科主任定期检查，处方保存三年备查。 .特殊药品的管理制度v（三）医疗用毒性药品医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品的收购、供应、使用必须按医疗用毒性药品管理办法执行。必须建立保管、验收、领发、使用核对制度、须有责任心强，业务熟练
13、的中级以上药师负责保管，专柜加锁，专帐登记。毒性药品包装容器及存放专柜必须印有毒药标志。 .特殊药品的管理制度v 医疗用毒性药品凭医师规范处方进行调配，每日不超过二日极量，配方人员必须认真、负责、称量准确，中级以上职称药师复核、签名盖章发出。对未注明“生用”中药，应当付炮制品，调配毒性药品用具必须随时清洗干净，技工炮制毒性药品必须按照中华人民共和国药典或省、市制定的炮制规范的规定执行，处方保存三年备查。.特殊药品的管理制度v其他非医疗毒性试剂药品非医疗性毒性试剂药品的管理使用，应以医疗用毒性药品的管理使用，由责任心强的专人负责，专柜加锁双人保管、专帐登记调入与使用，调配毒性试剂时必须做好个人防
14、护。称量、配液需双人复核实行双签字。所有毒性试剂配制单保存二年备查。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v一、抗菌药物分级原则：v根据药物安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（一）非限制使用级抗菌药物是指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （二）限制使用级抗菌药物是指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌
15、药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v 抗菌药物分级管理目录根据山东省卫生厅公布的山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）制定，并报市卫生计生局备案。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v 二、抗菌药物分级使用管理v（一）抗菌药物分级选用原则v1、临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。.抗菌抗菌药物分物分级管理
16、制度管理制度v2、预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（二）抗菌药物处方权的获得及处方权限v医务管理办公室按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v1、执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。v2、中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权
17、。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v3、临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物时，应当经我院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意签字后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员，由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性专业的副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗菌药物专业的临床药师担任。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v 4、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。v5、药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。.三、抗菌药物分级管理目录
18、.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（一）、抗菌药物临床应用指导方案v临床应用抗菌药物是否正确、合理，应从以下两方面考虑：v1、有无应用抗菌药物的指征；v2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（二）、抗菌药物临床应用的基本原则v1、诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物的指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v2、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，需认真对待。治疗前应判断感染性质，对轻型的社区获得
19、性感染，可使用一般口服抗菌药物；重症感染、全身感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效，病情好转后应及时转为口服。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v3、抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作辅助治疗。如中枢神经系统感染，包裹性厚壁脓肿以及眼科感染的局部用药等。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易导致过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药不可滴耳。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v4、临床医生在使用抗菌药物时，应根据所感染的病原菌种类、部位、程度和患者的综合
20、病情制订抗菌药物治疗方案。包括抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及是否联合用药等，在制订治疗方案时应遵循下列原则：.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（1）根据本院细菌耐药情况选用抗菌药物。v（2）给药途径：根据感染的严重程度，药代动力学及药效学等特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（3）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则，根据药物消除半衰期，确定给药次数和间隔时间。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（4）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用
21、至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，按特定疗程执行。v（5）在多种药物可供选择时，应以窄谱、价廉、不良反应少的优先。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（6）门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3天量，最多不超过7日（抗结核药物除外），应控制多药联用。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（7）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时；重症感染用药48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。更换抗菌药物必须在病程记录上注明理由。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v5、抗菌药物的联合应用指征。单一药物治疗有效的感染，不需联合用药，仅在下列情况
22、时可以联合用药：v（1）病原菌尚未明确的严重感染，特别是免疫功能低下或免疫缺陷疾病的严重感染。v（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。v（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症及重症感染。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（4）需长疗程治疗，并且病原菌易对某些抗菌药物易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染等。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（5）由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相
23、加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类及其他内酰胺类与氨基糖苷类联合；两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将会增多。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v6、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理v根据抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（附件1）选择抗菌药物。也可以根据临床实
24、际需要，合理使用其他抗菌药物。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v临床科室要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间为24小时，必要时延长到48小时。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v7、严格
25、控制氟喹诺酮类药物临床应用v加强氟喹诺酮类药物临床应用的管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对己有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v（三）抗菌药物临床应用的管理v1、严格执行抗菌药物分级管理制度v医疗科必须严格按照息陬卫生院抗菌药物分级管理办法，落实各级医师
26、使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。抗菌药物按“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”三个级别进行管理。使用抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方；紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超出1日用量，并做好相关病历记录。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v 2、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，提高病原学诊断水平，定期（每季度）分析报告本院细菌耐药情况，要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药
27、预警机制，并采取相应的干预措施。.抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v3、各临床科室抗菌药物使用率监测制度v根据卫生部医院感染管理规范（试行）规定要求，我院现明确将抗菌药物使用率作为医疗指标进行定期监测。药械科定期组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，每月一次，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。在院内公布相关处理结果。 .抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度v4、抗菌药物合理用药考核与处罚制度v根据本规定内容，我院将抗菌药物使用的合理性纳入医疗质量监控范畴，.v手手术名称抗菌名称抗菌药物物选择v颅脑手术 第一、二代头孢菌素 头孢曲松v颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素v腹外疝手术 第一代头孢菌素v胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素v阑尾手术 第二代头孢菌素；可加用甲硝唑v泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星v一般骨科手术 第一代头孢菌素.v注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。v2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 ；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 。v3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用林可霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。. 谢 谢！.
