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1、急性胰腺炎急性胰腺炎美酒佳肴庆中秋CASE 患者男，患者男，3535岁，昨晚聚餐岁，昨晚聚餐喝酒喝酒3 3小时后，出现中上腹持续小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。加剧，急诊入院。 体体检：T 38.2T 38.2，P 98P 98次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg，上腹正中，上腹正中压痛，痛，Murphy(-)Murphy(-)，腹腹胀，肠鸣音音1-21-2次次/ /分，
2、余分，余无无异常。异常。中年男性，有饱餐史中年男性，有饱餐史 突发持续性突发持续性中上腹痛中上腹痛，向后腰，向后腰 部放射，伴恶心、部放射，伴恶心、呕吐呕吐。 中等度中等度发热发热，中上腹局限性，中上腹局限性压压痛痛What is AP? What are the causes of AP? What are the symptoms of AP? How is AP diagnosed?通过病案，已经提出和明确下列问题通过病案，已经提出和明确下列问题了解： 急性胰腺炎的定义及病因。熟悉： 急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。掌握； 急性胰腺炎的诊断及治疗要点。胰腺的生理作用胰腺的生理作
3、用 外分泌功能外分泌功能u 腺泡细胞腺泡细胞- -消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶u 导管细胞导管细胞- -碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶 内分泌功能内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素u 胰岛胰岛D D细胞细胞-生长激素生长激素u 胰岛胰岛D1D1细胞细胞-胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽u 胰岛胰岛G G细胞细胞-胃泌素胃泌素全胰切除的影响全胰切除的影响u 消化吸收不良消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦脂肪泻、纳差、消瘦u 糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病急性胰腺炎（急性
4、胰腺炎（Acute pancreatitis）是由）是由于胰腺分泌的于胰腺分泌的胰酶胰酶在在胰腺内被激活胰腺内被激活后引后引起胰腺及胰周围组织起胰腺及胰周围组织自我消化自我消化的急性化的急性化学性炎症学性炎症临床以临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高血与尿淀粉酶增高为特征为特征临床分：临床分： 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP） 胰腺自身防卫机能胰腺自身防卫机能（一）（一）胰管扩约肌防止胆汁及十二肠液逆流。胰管扩约肌防止胆汁及十二肠液逆流。（二）胰管内压高于胆管及十二指肠内压（二）胰管内压高于胆管及十
5、二指肠内压（三）多数胰酶进入十二指肠后被激活。（三）多数胰酶进入十二指肠后被激活。（四）胰腺组织、胰液及血液中含有蛋（四）胰腺组织、胰液及血液中含有蛋 白酶抑制物。白酶抑制物。（五）胰管上皮粘液的屏障作用。（五）胰管上皮粘液的屏障作用。病因病因 胆道疾病胆道疾病 占占50%50%以上以上 我国最常见我国最常见 “胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎”1、壶腹部壶腹部 狭窄狭窄 和和/或或OddisOddis括约肌括约肌痉挛：炎症、痉挛：炎症、结石、蛔虫。结石、蛔虫。2、OddisOddis括括约肌暂时性约肌暂时性松弛，十二松弛，十二指肠液反流指肠液反流3、胆道炎症、胆道炎症扩散：细菌毒扩散：细菌毒素、游离
6、胆酸、素、游离胆酸、非结合胆红素、非结合胆红素、溶血卵磷脂溶血卵磷脂胆胰间淋巴管胆胰间淋巴管交通支交通支胰腺胰腺激活胰酶激活胰酶 AP胰管梗阻胰管梗阻胰管结石胰管结石狭窄狭窄肿瘤肿瘤开口处的梗阻开口处的梗阻胰液外溢胰液外溢胰液排泄障碍胰液排泄障碍酗酒酗酒 暴饮暴食暴饮暴食乳头水肿乳头水肿OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄 胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化 全身毒弹力蛋白酶邻近组织损伤 性作用脂肪酶三、病三、病 理理 变变 化化间质炎症、胰腺组织坏死间质炎症、胰腺组织
7、坏死肿大变硬肿大变硬, 充血充血（一）轻型（一）轻型肉眼肉眼间质水肿间质水肿中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润镜下镜下（二）重型（二）重型（二）重型（二）重型肉眼：肿大、质硬肉眼：肿大、质硬 小灶状脂肪坏死灶小灶状脂肪坏死灶 皂化斑皂化斑镜下：凝固性坏死镜下：凝固性坏死 血管壁坏死血管壁坏死 中性及单核细胞浸润中性及单核细胞浸润重症预后差重症预后差 胰腺腺泡及脂肪坏死胰腺腺泡及脂肪坏死 血管出血血管出血1.1.腹痛腹痛：最主要表现，最主要表现，最主要表现，最主要表现，95%95%，特点：，特点：，特点：，特点： 诱因诱因诱因诱因 饱餐、饱餐、饱餐、饱餐、饮酒饮酒饮酒饮酒（酒醉（酒醉（酒醉（酒醉121
8、248h48h）；胆源性）；胆源性）；胆源性）；胆源性 部位部位部位部位 中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛 性质性质性质性质 轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛或绞痛，极少数人，老年人
9、隐痛或无痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 进食仰卧加重进食仰卧加重进食仰卧加重进食仰卧加重 弯腰抱膝位减轻弯腰抱膝位减轻弯腰抱膝位减轻弯腰抱膝位减轻临床表现临床表现恶心、呕吐 反射性，反射性，呕吐后腹痛并不减呕吐后腹痛并不减轻轻发热发热 中度以上，续中度以上，续3-53-5天，不退提示天，不退提示 继发感染继发感染水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 黄疸黄疸 轻，胰头肿胀压迫胆总管下端轻，胰头肿胀压迫胆总管下端体征体征 压痛压痛 腹肌轻度紧张腹肌轻度紧张症状重，体征少症状重，体征少l腹痛持续、剧烈腹痛持续、剧
10、烈l弛张高热弛张高热l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征）征）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）临床表现Cullen征征并发症并发症 主要见于主要见于SAP局部局部胰腺脓肿胰腺脓肿 起病起病2-32-3周后出现周后出现 假性囊肿假性囊肿- -起病起病3-43-4周后形成周后形成全身并发症全身并发症 败血症败血症 多见于胆源性胰腺炎多见于胆源性胰腺炎高血糖高血糖 常见常见 持续持续10mmol10mmolL L示胰腺细胞坏死示胰腺细胞坏死 后胰岛素分
11、泌不足后胰岛素分泌不足 消化道出血消化道出血 胰性脑病胰性脑病 DICDIC多器官功能衰竭多器官功能衰竭 心心- -低血容量致心肌灌溉不足，胰酶低血容量致心肌灌溉不足，胰酶 释放心肌抑制因子释放心肌抑制因子 肾肾- -低血容量，血压下降肾缺血，缺氧低血容量，血压下降肾缺血，缺氧 呼吸呼吸-ARDS -ARDS 过度换气，紫绀，进行过度换气，紫绀，进行 性呼吸紧迫，三凹征性呼吸紧迫，三凹征实验室检查与辅助检查实验室检查与辅助检查血清淀粉酶测定血清淀粉酶测定 最早上升最早上升 500500单位有价值单位有价值 升高程度与升高程度与病情严重程度不平衡病情严重程度不平衡 3-53-5天下降天下降尿淀粉
12、酶测定尿淀粉酶测定 持续时间长持续时间长 1-21-2周周 256256单位有价值单位有价值血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 1.5U 1.5U 持续持续1-21-2周周血清钙测定血清钙测定 血钙减低程度与病变严血钙减低程度与病变严 重程度相符重程度相符血清正铁蛋白测定血清正铁蛋白测定 (+) (+) 见于出血坏死型，预后不良见于出血坏死型，预后不良其他其他 胸腹水中淀粉酶增高胸腹水中淀粉酶增高 WBCWBC升升 高高 血糖轻度上升血糖轻度上升 尿糖尿糖(+)(+)X X线检查线检查 重症可见肠麻痹重症可见肠麻痹B B超超 慢性急发可见胰腺钙化斑慢性急发可见胰腺钙化斑轻型胰腺炎轻型胰腺炎：胰腺体积
13、胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度普遍轻度增大胰管轻度扩张扩张正常胰腺：增强扫描见胰管呈细正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查检查重症胰腺炎：重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）均匀的
14、小片状坏死区（箭头）CT检查检查v重型胰腺炎的诊断n休克表现休克表现n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n脂肪坏死脂肪坏死n消化道出血消化道出血n腹痛剧烈腹痛剧烈n腹膜炎体征腹膜炎体征nGrey-Turner / CullenGrey-Turner / Cullen征征v年龄年龄 55y55yv血血Ca Ca 2+ 2+ 2mmol/L500 U/LLDH 500 U/LvPaOPaO2 2 vAlb 32g/LAlb 16WBC 1610109 9/L/LvBUN 16.1 mmol/LBUN 16.1 mmol/Lv血糖血糖 11.2mmol/L 11.2mmol/L改良改良RansonRanson
15、标准（标准（3 3）APACHE-APACHE-评分评分l CT分级评分分级评分正常正常 0胰腺肿大胰腺肿大 1胰周炎症胰周炎症 21处胰外液体积聚处胰外液体积聚 3多处胰外液体积聚多处胰外液体积聚 4l 坏死评分坏死评分50% 603 轻度轻度46 中等中等710 重度重度诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断 病史（诱因）典型临床表现病史（诱因）典型临床表现 实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断溃疡急性穿孔溃疡急性穿孔胆道疾病胆道疾病急性肠梗阻急性肠梗阻AMIAMI治疗治疗 支持及对症治疗支持及对症治疗1 1、维持水电解质酸碱平衡。、维持水电解质酸碱平衡。2 2、营养支持疗法：、营养支持疗法：3
16、 3、镇痛解痉：忌用吗啡。、镇痛解痉：忌用吗啡。减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌1 1、禁食和胃肠减压。、禁食和胃肠减压。2 2、抑制胃酸分泌。、抑制胃酸分泌。3 3、生长抑素。、生长抑素。4 4、抗胆碱能药：对肠麻痹者不宜、抗胆碱能药：对肠麻痹者不宜抗菌药物使用指征抗菌药物使用指征1 1、胆源性胰腺炎。、胆源性胰腺炎。2 2、拟诊重症胰腺炎。、拟诊重症胰腺炎。3 3、合并其他感染。、合并其他感染。4 4、需外科手术者。、需外科手术者。抑制胰酶活性抑制胰酶活性 抑肽酶抑肽酶-适用于早适用于早 期期抗休克，纠正水电解质紊抗休克，纠正水电解质紊乱乱（低钙，低钾）（低钙，低钾）治疗并发症治疗并发症手术治
17、疗手术治疗 胰腺脓肿，胰腺脓肿， 假性囊肿形成假性囊肿形成预防与预后预防与预后 胃炎胃炎概念概念胃黏膜对损害的反应：胃黏膜对损害的反应： 上皮损伤（上皮损伤（damage） 黏膜炎症（黏膜炎症（inflammation） 上皮细胞再生（上皮细胞再生（regeneration）胃炎（胃炎（gastritis）指的是任何病因引起的胃黏膜炎）指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。症，常伴有上皮损伤和细胞再生。 概念概念按临床发病的缓急和病程的长短，一般按临床发病的缓急和病程的长短，一般将胃炎分成：将胃炎分成： 急性胃炎（急性胃炎（Acute Gastritis） 慢性胃炎（慢性胃
18、炎（Chronic Gastritis）急性胃炎急性胃炎急性胃炎主要包括：急性胃炎主要包括： 急性幽门螺杆菌急性幽门螺杆菌（helicobacter pylori， HP）感染引起的胃炎感染引起的胃炎 除除H. pylori之外的病原体感染及其毒素之外的病原体感染及其毒素对胃黏膜损害引起的急性胃炎对胃黏膜损害引起的急性胃炎 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎的内镜表现急性糜烂出血性胃炎的内镜表现:由各种病因引起的、以胃黏膜多发性糜烂为特由各种病因引起的、以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃黏膜病变，常伴有胃黏膜出血，可征的急性胃黏膜病变，常伴有胃黏膜出血，可伴有一过性浅溃疡形成
19、伴有一过性浅溃疡形成概念及分类概念及分类 根据病理组织学改变和病变的胃内分根据病理组织学改变和病变的胃内分布，将慢性胃炎分成：布，将慢性胃炎分成： 一、浅表性（又称非萎缩性，一、浅表性（又称非萎缩性，non-atrophic） 二、萎缩性（二、萎缩性（atrophic） 三、特殊类型（三、特殊类型（special forms）概念及分类概念及分类一、慢性浅表性胃炎（非萎缩性）：一、慢性浅表性胃炎（非萎缩性）： 不伴有胃黏膜萎缩性改变、不伴有胃黏膜萎缩性改变、 胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎，的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎， H. py
20、lori 感染是主要病因。感染是主要病因。概念及分类概念及分类二、慢性萎缩性胃炎：二、慢性萎缩性胃炎： 胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，显微镜下可见腺体减少、粘膜变胃炎，显微镜下可见腺体减少、粘膜变薄，常伴有肠上皮化生（薄，常伴有肠上皮化生（intestinal metaplasia）。）。病因和发病机理病因和发病机理胃黏膜损伤因子胃黏膜损伤因子 机械（粗造食物），物理（冷，热），化学机械（粗造食物），物理（冷，热），化学（药物）（药物）幽门螺杆菌幽门螺杆菌（HPHP）感染）感染免疫因素免疫因素 PCAPCA抗体抗体年龄因素与胃黏膜营养因子缺乏年龄因素与胃黏膜
21、营养因子缺乏遗传因素遗传因素 见于见于PCAPCA抗体（抗体（+ +）病人）病人病理病理肉眼 浅表性胃炎浅表性胃炎 充血，水肿，疣状充血，水肿，疣状 改变改变 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 黏膜皱襞变细，消失黏膜皱襞变细，消失 血管显露血管显露镜下镜下 萎缩萎缩性胃炎性胃炎 炎症侵犯固有层，腺炎症侵犯固有层，腺 体萎缩或消失体萎缩或消失， 名词解释名词解释肠腺化生肠腺化生（intestinal metaplasia) 胃腺转变成肠腺样，含杯胃腺转变成肠腺样，含杯 状细胞。状细胞。假性幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽假性幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽 门腺的形态。常沿胃门腺的形态。常沿胃 小弯向上移行小弯
22、向上移行异型增生异型增生 指胃上皮或化生的肠上皮在再生过程指胃上皮或化生的肠上皮在再生过程 中发生发育异常，表现为细胞异型性中发生发育异常，表现为细胞异型性 和腺体结构的紊乱和腺体结构的紊乱, ,称为异型增生称为异型增生 （dysplasiadysplasia，又称不典型增生，又称不典型增生病理病理异型增生是胃癌的癌前病变。异型增生是胃癌的癌前病变。 轻度异型增生癌变率为轻度异型增生癌变率为2.53%， 中度癌变率为中度癌变率为48%， 重度癌变率为重度癌变率为1083%。临床表现临床表现上腹不适上腹不适 腹账腹账嗳气嗳气隐痛隐痛正常胃底正常胃底 正常胃体正常胃体 正常胃窦正常胃窦慢性浅表性胃
23、炎慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎胃粘膜肠化胃粘膜肠化实验室检查实验室检查胃镜与活组织检查胃镜与活组织检查GIGI胃液分析胃液分析自身抗体检查自身抗体检查 PCA PCA IFAIFA（内因子）（内因子）血清胃泌素测定血清胃泌素测定HPHP检查检查诊断诊断1、确确诊诊必必须须依依靠靠胃胃镜镜检检查查及及胃胃粘粘膜膜活活组组织织病理学检查。病理学检查。 2、H. pylori检测有助于病因诊断。检测有助于病因诊断。3、怀怀疑疑自自身身免免疫疫性性胃胃炎炎应应检检测测自自身身抗抗体体及及血清胃泌素等。血清胃泌素等。鉴别诊断鉴别诊断有消化不良症状者需与以下疾病鉴别：有消化不良症状者需与以下
24、疾病鉴别：胃癌胃癌 消化性溃疡消化性溃疡 慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症 慢性肝病慢性肝病 慢性胰腺炎慢性胰腺炎治疗治疗清除或削弱攻击因子清除或削弱攻击因子1 1、根除、根除HpHp（1 1）指征）指征1 1）有明显异常）有明显异常（指胃粘膜糜烂中指胃粘膜糜烂中- -重重 度萎缩、中度萎缩、中- -重度肠化、不典型增生）重度肠化、不典型增生） 的慢性胃炎。的慢性胃炎。2 2）有胃癌家族史者。）有胃癌家族史者。3 3）伴有糜烂性十二指肠炎者。）伴有糜烂性十二指肠炎者。4 4）消化不良症状经常规治疗疗效差者。）消化不良症状经常规治疗疗效差者。（2 2）治疗方案）治疗方案1 1）铋剂）铋剂+
25、+两种抗生素。两种抗生素。2 2）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂+ +两种抗生素。两种抗生素。2 2 2 2、抑酸或抗酸治疗：、抑酸或抗酸治疗：、抑酸或抗酸治疗：、抑酸或抗酸治疗： 适用于高酸分泌者。适用于高酸分泌者。适用于高酸分泌者。适用于高酸分泌者。3 3 3 3、吸附胆汁。、吸附胆汁。、吸附胆汁。、吸附胆汁。4 4 4 4、合理饮食。、合理饮食。、合理饮食。、合理饮食。增强胃粘膜防御增强胃粘膜防御： 适用于胃粘膜糜烂、出血等。适用于胃粘膜糜烂、出血等。动力促进剂动力促进剂：适用于上腹饱胀、早适用于上腹饱胀、早 饱等。饱等。其他：抗抑郁药、镇静药，适用抗抑郁药、镇静药，适用 于睡眠差、有明显精神因素于睡眠差、有明显精神因素 者。者。
