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1、肝脏病常用的常用的 实验室检查（二）实验室检查（二）（Examination of Liver Function）肝胆系酶谱中各种酶测定的临床应用肝胆系酶谱中各种酶测定的临床应用1反映肝细胞变性或坏死的酶：反映肝细胞变性或坏死的酶： ALT、AST 这些酶由肝细胞合成，并在肝细胞内这些酶由肝细胞合成，并在肝细胞内行使其生理功能，肝细胞损伤时，胞质内行使其生理功能，肝细胞损伤时，胞质内酶释放入血。酶释放入血。 第四节第四节 血清酶学检查血清酶学检查 2 2反映肝细胞合成功能的酶：反映肝细胞合成功能的酶： CHECHE、凝血酶、凝血酶释放入血释放入血而发挥其生理作用。肝病时，酶活性减低。而发挥其生
2、理作用。肝病时，酶活性减低。 3 3反映胆汁淤滞的酶：反映胆汁淤滞的酶： ALPALP、GGT(GGT(-GT)-GT)存在于胆小管的微绒毛上，并随胆汁排入肠腔。存在于胆小管的微绒毛上，并随胆汁排入肠腔。胆道阻塞时，从膜上建立下来返流入血。胆道阻塞时，从膜上建立下来返流入血。4反映肝纤维化的酶：反映肝纤维化的酶： MAO、PH 这些酶催化胶原的生成，在肝这些酶催化胶原的生成，在肝纤维化、胶原合成旺盛时，血清酶纤维化、胶原合成旺盛时，血清酶活性增强。活性增强。 一一. 反映肝细胞损伤的酶反映肝细胞损伤的酶 1. 丙丙氨酸氨基转移酶（氨酸氨基转移酶（ALT），），旧称旧称GPT 参考值参考值 连续
3、检测法连续检测法 40U/L（37 ） 2. 天门冬天门冬氨酸转氨酶（氨酸转氨酶（AST）, 旧称旧称GOT 参考值参考值 连续检测法连续检测法 40U/L（37 ） 3. ALT/AST 1特性：特性：由肝细胞产生；由肝细胞产生； 为肝细胞内功能酶；为肝细胞内功能酶； 分布：胞浆分布：胞浆 + + 线粒体线粒体ALT(多多)80% AST20%ASTALT( (少少) )评价：评价： ALT敏感性、特异性优于敏感性、特异性优于AST原因原因优势器官不同，优势器官不同， ALT肝脏含量最丰肝脏含量最丰分布不同，分布不同，ALT主要在胞浆主要在胞浆半衰期不同，半衰期不同， ALT 47 h，AS
4、T 17 h意义：意义：1.肝细胞变性：肝细胞变性：ALT、AST均升高，均升高，ALT明显明显2.2. 损伤严重，伤及线粒体：均高，损伤严重，伤及线粒体：均高， AST明显明显3.3. 肝细胞广泛坏死：一过性升高，后均减低肝细胞广泛坏死：一过性升高，后均减低4.4. 慢性肝炎仅轻度升高或正常慢性肝炎仅轻度升高或正常图图. .急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎ALTALT、ASTAST及及BILBIL的变化的变化ALTASTBIL( (天天) )nALT、AST升高是诊断急性病毒性肝炎重要的升高是诊断急性病毒性肝炎重要的检测手段。检测手段。n转氨酶的升高程度与肝细胞损伤程度无关，急转氨酶的升高程度与
5、肝细胞损伤程度无关，急性病毒性肝炎性病毒性肝炎1-2周升高，周升高，3-5周逐渐下降。周逐渐下降。n急性重症肝炎出现急性重症肝炎出现“胆酶分离现象胆酶分离现象” 二、反映胆汁淤滞的酶二、反映胆汁淤滞的酶1.碱性磷酸酶碱性磷酸酶（ALP，AKP）ALP肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞胆小管胆小管微绒毛微绒毛血窦血窦特性：特性：合成：肝细胞合成：肝细胞分布：分布：肝细胞肝细胞血血窦侧窦侧和和胆小管侧胆小管侧的微绒毛上的微绒毛上代谢：经胆汁排代谢：经胆汁排入小肠入小肠 血窦血窦胆小管胆小管评价：评价：特异性差特异性差生理性增加：生理性增加：儿童（儿童（ALP3）孕中后期（孕中后期（ALP4）胆汁淤滞时增高的
6、原因为胆汁淤滞时增高的原因为：1. 逆流入血逆流入血 2. 生成增多生成增多同工酶同工酶来来 源源ALP1ALP2+ 膜组分膜组分ALP2肝（血清中含量最多）肝（血清中含量最多）ALP3骨型骨型 （成骨细胞产生）（成骨细胞产生）ALP4胎盘型胎盘型ALP5小肠型小肠型ALP6IgG+ ALP2临床应用：临床应用：1. 了解有无胆汁淤滞了解有无胆汁淤滞 2. 辅助诊断各种骨病辅助诊断各种骨病同工酶同工酶来来 源源常见病常见病ALP1ALP2+ 细胞膜组分细胞膜组分肝外胆汁淤滞肝外胆汁淤滞ALP2肝肝肝炎、原发性肝癌肝炎、原发性肝癌ALP3骨型骨型骨病、甲状旁腺亢进骨病、甲状旁腺亢进ALP4胎盘型
7、胎盘型妊娠中后期妊娠中后期ALP5小肠型小肠型各种原因致肝硬化各种原因致肝硬化ALP6IgG+ ALP2溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎2.-2.-谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶（-GT，GGT）特性：特性：血清中血清中-GT主要来源于肝胆系统主要来源于肝胆系统产生：肝细胞内线粒体产生：肝细胞内线粒体分布：分布：肝细胞质肝细胞质及及肝内胆管肝内胆管中中 评价：评价：反映胆汁淤滞的反映胆汁淤滞的敏感敏感指标，指标， 较较ALP特异性高特异性高导致导致GGT增高的临床意义：增高的临床意义：急性病毒性肝炎（急性病毒性肝炎（通透性通透性，胞质胞质GGT入血入血）胆道阻塞性疾病（胆道阻塞性疾病（GGT逆流入血逆流入血
8、）肝癌（肝癌（肝内阻塞、胆汁淤滞，癌细胞产生肝内阻塞、胆汁淤滞，癌细胞产生GGT）酒精性肝炎（酒精性肝炎（线粒体毒性，诱导生成线粒体毒性，诱导生成GGT）注意：注意：参考值参考值成年男女不同成年男女不同临床意义：临床意义：1.1.胆汁淤滞时，活性胆汁淤滞时，活性，特异性强，特异性强2.2.妊娠时，胎盘释放，活性也妊娠时，胎盘释放，活性也3. 5-核苷酸酶（核苷酸酶（5- NT）特性：特性：血液中的血液中的5- NT，来自于肝胆组织，来自于肝胆组织 三、反映肝纤维化的酶三、反映肝纤维化的酶1.单胺氧化酶单胺氧化酶（MAO ）特性：特性：1. 促进结缔组织成熟，参与胶原纤维最后交促进结缔组织成熟，
9、参与胶原纤维最后交联联（与结缔组织增生呈正相关；（与结缔组织增生呈正相关；不敏感不敏感）2. 分布广泛分布广泛（缺乏特异性缺乏特异性）3. 一部分（亚型）存在于细胞线粒体内（一部分（亚型）存在于细胞线粒体内（各各器官细胞坏死时，器官细胞坏死时，MAO 活性活性）临床意义：临床意义：肝硬化时肝硬化时80以上的患者有以上的患者有MAO升高升高是诊断肝硬化的重要指标。是诊断肝硬化的重要指标。肝癌时肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有升高，可能与伴有肝硬化有关。关。肝外疾病：进行性全身性硬皮症，慢性心肝外疾病：进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。也可升高。2. 2
10、. 脯脯氨酰羟氨酰羟化酶（化酶（PH ）特性：特性：是胶原纤维合成的是胶原纤维合成的关键性关键性酶酶 评价：评价：反映纤维化病变，较反映纤维化病变，较MAO敏感敏感临床意义与应用：临床意义与应用：1. 了解肝脏是否正在纤维化，但不特异。了解肝脏是否正在纤维化，但不特异。2. 用于肝脏疾病用于肝脏疾病随访及预后随访及预后判断，判断，PH持持续增高，提示预后差。续增高，提示预后差。3. 鉴别鉴别原发原发()()与转移性肝癌（正常）。与转移性肝癌（正常）。四、反映肝细胞合成能力的酶四、反映肝细胞合成能力的酶胆碱酯酶胆碱酯酶（CHE ，chE）临床应用（非特异性项目）：临床应用（非特异性项目）：1.
11、反映肝细胞合成能力反映肝细胞合成能力2. 辅诊有机磷中毒辅诊有机磷中毒临床意义临床意义1肝脏疾病时：肝脏疾病时：肝细胞合成能力下降，肝细胞合成能力下降，CHE，程度与清，程度与清蛋白大致平行，较蛋白大致平行，较Alb敏感敏感临床意义临床意义2有机磷中毒时：有机磷中毒时：急性中毒，急性中毒， CHE明显明显，伴神经症状，伴神经症状第五节第五节 肝癌标志物检查肝癌标志物检查 三项联合检测：三项联合检测：AFP、AFU、APT评价：评价：1.1.均为非特异项目（其它肿瘤或良性病）；均为非特异项目（其它肿瘤或良性病）；2.2.敏感性均在敏感性均在80%80%以上；以上；3.3. AFP检测最普遍，特异
12、性相对较高检测最普遍，特异性相对较高p418 1. AFP(alpha fetoprotein): 300g/L, 持续一月以上持续一月以上约约18% 的原发性肝癌的原发性肝癌AFP(-), 易误诊易误诊其它肝病其它肝病: 一过性增高一过性增高, 多多80%患者患者AFU转移性肝癌：也有一定阳性率转移性肝癌：也有一定阳性率其它肝病与其它癌肿：也可阳性其它肝病与其它癌肿：也可阳性3. APT (abnormal prothrombin):本质：本质：凝血酶原前体羧化不足凝血酶原前体羧化不足临床意义临床意义: :肝细胞癌：肝细胞癌：90%以上患者以上患者APT增高增高转移性肝癌：转移性肝癌：50%
13、的患者也可升高的患者也可升高 慢性肝炎慢性肝炎维生素维生素 K缺乏症缺乏症第六节第六节 病毒性肝炎标志物检查病毒性肝炎标志物检查 IgM抗体抗体阳性：阳性：近期感染近期感染IgG抗体抗体阳性：阳性：恢复期或既往感染恢复期或既往感染PCR病毒核酸检测评价病毒核酸检测评价1. 最特异、敏感度高最特异、敏感度高2. 易出现假阳性易出现假阳性 p457一、一、HAVHAV检测检测抗抗HAV- IgM和抗和抗HAV-IgG1. 感染检测标志物感染检测标志物(HAV- IgM早期诊断早期诊断)2. 具有保护性具有保护性(HAV-IgG）二、二、HBVHBV检测检测高高中等中等低低/ /不能检出不能检出血液
14、血液精液精液尿尿血清血清阴道分泌物阴道分泌物粪便粪便伤口渗出物伤口渗出物唾液唾液汗液汗液泪液泪液乳汁乳汁各种体液中各种体液中HBV的浓度的浓度Total anti-HBcIgM anti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100Weeks after ExposureHBeAganti-HBe窗口期窗口期1. HBV1. HBV急性感染病毒标志物变化急性感染病毒标志物变化HBsAg 感染标志感染标志 单独阴性不能排除单独阴性不能排除HBV感染：感染：可能为窗口期可能为窗口期 基因变异导致抗原改变，测不出基因变异导致抗原改变，测不出重叠重叠HCV感染（干扰感染
15、（干扰HBsAg合成合成）Anti-HBs 唯一的保护抗体唯一的保护抗体 （高滴度有保护性，低滴度可为假阳性高滴度有保护性，低滴度可为假阳性） 阳性：恢复期阳性：恢复期 / 既往感染既往感染 / 接种疫苗接种疫苗第一对：第一对：HBsAgHBsAg与与抗抗HBsHBs共存共存可可出出现现在在HBV感感染染的的恢恢复复期期，此此时时 HBsAg未未消消失失，抗抗HBs已已产产生生，大大部分归功于检测敏感性的提高。部分归功于检测敏感性的提高。同样可解释：同样可解释：HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe共存共存 HBcAg: 存在于病毒核心，存在于病毒核心， 病毒复制标志病毒复制标志 Anti-
16、HBc IgM 急性感染急性感染 / 慢性肝炎活动性标志，慢性肝炎活动性标志，有传染性有传染性 Anti-HBc IgG 既往感染既往感染(低效价低效价) / 慢性感染慢性感染第二对：第二对： HBeAg 急性复制急性复制 / 活动性标志，活动性标志，有强传染性有强传染性 Anti-HBe 病毒复制减低，但病毒复制减低，但仍有传染性仍有传染性第三对：第三对：HBVHBV血清学检测的临床意义血清学检测的临床意义HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 临床意义临床意义 急性或慢性感染急性或慢性感染( (大三阳大三阳) )+-+-+ 乙肝后期或慢性感染乙肝后期或慢性感染(
17、(小三阳小三阳) )-+-潜伏期或急性乙肝早期潜伏期或急性乙肝早期-+痊愈或恢复期痊愈或恢复期, ,有免疫力有免疫力-+-痊愈，有免疫力痊愈，有免疫力疫苗接种或曾经感染过，疫苗接种或曾经感染过，有免疫力有免疫力2.HBV DNA2.HBV DNA检测的临床意义检测的临床意义疗效判断、预后判断：疗效判断、预后判断： HBV-DNA是是目目前前判判断断乙乙肝肝抗抗病病毒毒药药物物疗效最敏感的指标疗效最敏感的指标 HBV-DNA 阳性：阳性： 感染感染标志、标志、HBV病病毒毒复制复制标志标志, 具有具有传染传染性的性的标志标志 敏感性高敏感性高, 但须注意假阳性但须注意假阳性 三、三、HCVHCV
18、检测检测 1. HCV-RNA：感染、复制标志，传染性强：感染、复制标志，传染性强评价：评价：敏感、可靠，可用于指导治疗敏感、可靠，可用于指导治疗2. 抗体（非保护性）抗体（非保护性）检测检测抗抗HCV-IgM：急性丙肝；持续阳性提示转慢性：急性丙肝；持续阳性提示转慢性抗抗HCV-IgG：感染标志：感染标志, 高滴度示复制活跃高滴度示复制活跃评价：评价：不敏感、出现晚、应答低不敏感、出现晚、应答低病例分析：病例分析：n某患者，男，某患者，男，2626岁。岁。n主诉：乏力、厌油腻主诉：乏力、厌油腻、恶心、肝区不恶心、肝区不适伴发热适伴发热2 2周。周。n查体：皮肤、巩膜黄染；肝肋下查体：皮肤、巩
19、膜黄染；肝肋下2 2cmcm，质略硬（质略硬（），有压痛，脾肋下，有压痛，脾肋下1 1cmcm处可触及。处可触及。 应做哪些实验室检查？应做哪些实验室检查？ 项项 目目结结 果果 参参 考值考值 单单 位位 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 1260 H 1 41 U/L 谷草转氨酶谷草转氨酶 890 H 0 38 U/L 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 110 15 128 U/L -谷氨酸转肽酶谷氨酸转肽酶 100 H 5 54 U/L 总蛋白总蛋白 73.2 60 80 g/L 白蛋白白蛋白 45 35 55 g/L 总胆红素总胆红素 170 H 2 20 mol/L 直接胆红素直接胆红素 68 H 0 3.
20、4 mol/L 化验结果（一）化验结果（一）项项 目目名名 称称结结 果果1抗甲型肝炎抗甲型肝炎IgM抗体抗体 抗抗-HAV IgM 2乙肝表面抗原乙肝表面抗原 HBsAg 3乙肝表面抗体乙肝表面抗体 抗抗-HBs 4乙肝乙肝 e 抗原抗原 HBeAg 5乙肝乙肝 e 抗体抗体 抗抗-HBe 6乙肝核心抗体乙肝核心抗体 -IgM 抗抗-HBc IgM 7抗丙型肝炎抗丙型肝炎IgG抗体抗体 抗抗-HCV 8抗戊型肝炎抗戊型肝炎IgG抗体抗体 抗抗-HEV 化验结果（二）化验结果（二）急性肝炎的临床表现：急性肝炎的临床表现：主诉：主诉：发热、乏力、厌油腻发热、乏力、厌油腻、恶心、肝恶心、肝区不适。
21、尿色加深（浓茶色）。区不适。尿色加深（浓茶色）。查体：查体：（黄疸）、肝肿大（黄疸）、肝肿大，质略硬，有质略硬，有压痛，脾也可增大。压痛，脾也可增大。初步需要做的检查：初步需要做的检查：化验化验肝功能、病毒性肝炎标志物检肝功能、病毒性肝炎标志物检 查、尿常规、（血常规）、查、尿常规、（血常规）、PT其它检查其它检查腹部腹部B超超重重 点点 小小 结结1.血清肝胆系酶谱中酶的分类。血清肝胆系酶谱中酶的分类。2.2. 原发性肝癌标志物：原发性肝癌标志物：AFP、AFU。3. 乙肝病毒乙肝病毒HBeAg、抗、抗-HBe、抗、抗-HBc的的临床意义，临床意义，“大三阳、小三阳大三阳、小三阳” 。4. 急性病毒性肝炎的表现与检查项目。急性病毒性肝炎的表现与检查项目。
