《血栓性血小板减少性紫癜课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血栓性血小板减少性紫癜课件.ppt（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）冯亮华2013.10.27血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜( ( ( (thrombotic thrombocytopenic thrombotic thrombocytopenic thrombotic thrombocytopenic thrombotic thrombocytopenic purpura purpura purpura purpura ，TTP)TTP)TTP)TTP) 是一组较少见的微血管血栓是一组较少见的微血管血栓是一组较少见的微血管血栓是一组较少见的微
2、血管血栓- - - -出血综合出血综合出血综合出血综合征，临床常表现为征，临床常表现为征，临床常表现为征，临床常表现为“三联征三联征三联征三联征” ” ” ” 或或或或“五联征五联征五联征五联征” ” ” ” 等（其他如腹等（其他如腹等（其他如腹等（其他如腹痛、痛、痛、痛、视网膜玻璃等）视网膜玻璃等）视网膜玻璃等）视网膜玻璃等）。CASE1 CASE1 男男男男，76767676岁岁岁岁，IIIIIIII型型型型糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病20202020余余余余年年年年，低低低低热热热热5 5 5 5天天天天，神神神神智智智智欠欠欠欠清清清清2 2 2 2天天天天入入入入院院院院。体体体体查查查
3、查：T38.0T38.0T38.0T38.0, , , , BP120/60mmHgBP120/60mmHgBP120/60mmHgBP120/60mmHg，浅浅浅浅昏昏昏昏迷迷迷迷，颈颈颈颈无无无无抵抗，四肢肌张力降低，皮肤无出血点，心肺阴性。抵抗，四肢肌张力降低，皮肤无出血点，心肺阴性。抵抗，四肢肌张力降低，皮肤无出血点，心肺阴性。抵抗，四肢肌张力降低，皮肤无出血点，心肺阴性。BS 7.6mmol/LBS 7.6mmol/LBS 7.6mmol/LBS 7.6mmol/L; ; ; ; 酮体阴性酮体阴性酮体阴性酮体阴性BR WBC 8.6BR WBC 8.6BR WBC 8.6BR WBC
4、 8.6101010109 9 9 9/L, /L, /L, /L, HB 96g/LHB 96g/LHB 96g/LHB 96g/L, , , , PLT 35PLT 35PLT 35PLT 35101010109 9 9 9/L/L/L/LBUN 10.9mmol/LBUN 10.9mmol/LBUN 10.9mmol/LBUN 10.9mmol/LTBIL 23.5umol/LTBIL 23.5umol/LTBIL 23.5umol/LTBIL 23.5umol/L头部头部头部头部CT: CT: CT: CT: 阴性阴性阴性阴性TTPTTP ？ LDH LDH LDH LDH RET R
5、ET RET RET 外周血碎裂红细胞外周血碎裂红细胞外周血碎裂红细胞外周血碎裂红细胞 骨髓：红系骨髓：红系骨髓：红系骨髓：红系 ； DIC DIC DIC DIC全套：全套：全套：全套： 阴性阴性阴性阴性处理：输注新鲜血浆处理：输注新鲜血浆处理：输注新鲜血浆处理：输注新鲜血浆300300300300mlmlmlml/d/d10d 10d 10d 10d 步行出院步行出院步行出院步行出院CASE2CASE2 2004200420042004年年年年国国国国庆庆庆庆节节节节，34343434岁岁岁岁女女女女性性性性， XYXYXYXY医医医医院院院院诊诊诊诊断断断断ITP, ITP, ITP,
6、ITP, 激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效，出出出出现现现现精精精精神神神神症症症症状状状状，拟拟拟拟诊诊诊诊“ “精精精精神神神神病病病病” ”。体体体体查查查查：神神神神智智智智欠欠欠欠清清清清，躁动；躁动；躁动；躁动；皮肤散在出血点皮肤散在出血点皮肤散在出血点皮肤散在出血点，无神经系统定位体征，其他（）。，无神经系统定位体征，其他（）。，无神经系统定位体征，其他（）。，无神经系统定位体征，其他（）。BR WBC13.6BR WBC13.6BR WBC13.6BR WBC13.6101010109 9 9 9/L, /L, /L, /L, HB 93g/LHB 93g/LH
7、B 93g/LHB 93g/L, , , , PLT 8PLT 8PLT 8PLT 8101010109 9 9 9/L/L/L/L TBIL 46.5umol/LTBIL 46.5umol/LTBIL 46.5umol/LTBIL 46.5umol/L BUN 7.6mmol/L BUN 7.6mmol/L BUN 7.6mmol/L BUN 7.6mmol/L头部头部头部头部CT CT CT CT 正常正常正常正常 ；骨髓红系；骨髓红系；骨髓红系；骨髓红系 ，巨核，巨核，巨核，巨核LDH LDH LDH LDH RET RET RET RET 外周血碎裂红细胞外周血碎裂红细胞外周血碎裂红细
8、胞外周血碎裂红细胞ANA+ENA ANA+ENA ANA+ENA ANA+ENA 阴性阴性阴性阴性 ；DICDICDICDIC全套：全套：全套：全套： 阴性阴性阴性阴性TTPTTPTTPTTP 血浆置换糖皮质激素血浆置换糖皮质激素血浆置换糖皮质激素血浆置换糖皮质激素痊愈出院痊愈出院痊愈出院痊愈出院发病概况发病概况MoshcowitzMoshcowitzMoshcowitzMoshcowitz于于于于1923192319231923年首次报告。年发病率大约在年首次报告。年发病率大约在年首次报告。年发病率大约在年首次报告。年发病率大约在2 2 2 28/8/8/8/百万百万百万百万人口。我院约人口
9、。我院约人口。我院约人口。我院约12121212例例例例/ / / /年。年。年。年。多见于成人，特别是育龄期中年女性。多见于成人，特别是育龄期中年女性。多见于成人，特别是育龄期中年女性。多见于成人，特别是育龄期中年女性。分型：遗传性、获得性。分型：遗传性、获得性。分型：遗传性、获得性。分型：遗传性、获得性。 获得性获得性获得性获得性TTPTTPTTPTTP：特发性与继发性：特发性与继发性：特发性与继发性：特发性与继发性 继发性：感染、肿瘤、妊娠、药物、骨髓移植、结缔继发性：感染、肿瘤、妊娠、药物、骨髓移植、结缔继发性：感染、肿瘤、妊娠、药物、骨髓移植、结缔继发性：感染、肿瘤、妊娠、药物、骨髓
10、移植、结缔组织病等。组织病等。组织病等。组织病等。 原发性：多数病例属此型。原发性：多数病例属此型。原发性：多数病例属此型。原发性：多数病例属此型。发病机制发病机制终末小动脉与毛细血管形成广泛的透明血栓终末小动脉与毛细血管形成广泛的透明血栓（血小板血小板、vWFvWF、纤维蛋白原、纤维蛋白）、纤维蛋白原、纤维蛋白）血小板消耗血小板消耗性减少性减少微血管狭窄，纤微血管狭窄，纤 维蛋白网维蛋白网RBCRBC损损伤、破碎伤、破碎组织器官损组织器官损害与功能障害与功能障碍碍继发出血继发出血微血管微血管病溶血病溶血CNSCNS异常、肾异常、肾脏功能损害脏功能损害发热发热发热发热血小板血栓形成本病发病的中
11、心环节血小板血栓形成本病发病的中心环节 血管内皮损伤血管内皮损伤血管内皮损伤血管内皮损伤 vWF vWF vWF vWF （von Willbrandvon Willbrandvon Willbrandvon Willbrand因子因子因子因子, , , ,血管性血友病因子血管性血友病因子血管性血友病因子血管性血友病因子）异常异常异常异常 （超大分子量（超大分子量（超大分子量（超大分子量vWFvWFvWFvWF，ULvWFULvWFULvWFULvWF ） ADAMTSl3ADAMTSl3 （vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶）缺乏或活性缺陷缺乏或活性缺陷缺乏或活
12、性缺陷缺乏或活性缺陷 血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏 诊断诊断一一一一 目前目前目前目前TTPTTPTTPTTP主要为临床诊断（主要为临床诊断（主要为临床诊断（主要为临床诊断（5 5 5 5联征）联征）联征）联征）微血管病性溶血（微血管病性溶血（微血管病性溶血（微血管病性溶血（100100100100） 血管内溶血依据血片中的碎裂红细胞血管内溶血依据血片中的碎裂红细胞血管内溶血依据血片中的碎裂红细胞血管内溶血依据血片中的碎裂红细胞 1 1 1 1血小板减少（血小板减
13、少（血小板减少（血小板减少（100100100100） PLTPLTPLTPLT常明显减少伴出血倾向，骨髓巨核细胞数正常常明显减少伴出血倾向，骨髓巨核细胞数正常常明显减少伴出血倾向，骨髓巨核细胞数正常常明显减少伴出血倾向，骨髓巨核细胞数正常 或增多，成熟障碍或增多，成熟障碍或增多，成熟障碍或增多，成熟障碍神经精神症状（神经精神症状（神经精神症状（神经精神症状（63636363） 头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、TIATIATIATIA、病理征病理征病理征病理征 特点：一过性、反复性、多样性、多变性特
14、点：一过性、反复性、多样性、多变性特点：一过性、反复性、多样性、多变性特点：一过性、反复性、多样性、多变性 CT CT CT CT常阴性，常阴性，常阴性，常阴性，MRIMRIMRIMRI可能显示小灶脑梗塞可能显示小灶脑梗塞可能显示小灶脑梗塞可能显示小灶脑梗塞肾脏损害肾脏损害肾脏损害肾脏损害 （67676767） 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 血尿血尿血尿血尿 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全发热发热发热发热 （24242424） 低中度低中度低中度低中度 二二 ADAMTS13ADAMTS13活性测定活性测定大部分获得性尤其是原发性大部分获得性尤其是原发性大部分获得性尤其是原发性大部分获得
15、性尤其是原发性TTP TTP TTP TTP ADAMTS13ADAMTS13活性减低。活性减低。TTPTTP对对ADAMTS13ADAMTS13检测敏感，检测敏感， 有学者认为有学者认为有学者认为有学者认为ADAMTS13ADAMTS13活性下降活性下降活性下降活性下降是是是是TTPTTPTTPTTP特征性标志，亦有人认为特征性标志，亦有人认为特征性标志，亦有人认为特征性标志，亦有人认为ADAMTS13ADAMTS13活性降低对活性降低对TTPTTP并并无特异性（无特异性（硬化病硬化病、尿毒症尿毒症、急性感染、弥漫性血管内凝急性感染、弥漫性血管内凝血、恶性肿瘤血、恶性肿瘤）。TTP/HUST
16、TP/HUSTTP/HUSTTP/HUS综综综综合合合合症症症症，TTPTTPTTPTTP与与与与HUSHUSHUSHUS（hemolytic-hemolytic-hemolytic-hemolytic-uremicuremicuremicuremic syndromesyndromesyndromesyndrome，溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症）的区分一直有争议；的区分一直有争议；的区分一直有争议；的区分一直有争议； TTPTTPTTPTTP- - - -神经系统改变神经系统改变神经系统改变神经系统改变 / / / / HUSHUSHUSHUS- - - -肾衰表
17、现肾衰表现肾衰表现肾衰表现早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断 当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和血小板减少，即使暂时缺乏血小板减少，即使暂时缺乏血小板减少，即使暂时缺乏血小板减少，即使暂时缺乏TTPTTPTTPTTP诊断性试验时，应先拟诊诊断性试验时，应先拟诊诊断性试验时，应先拟诊诊断性试验时，应先拟诊TTPTTPTTPTTP并开始治疗。并开始治疗。并开始治疗。并开始治疗。血小板减少症血小板减少症血小板减少症血小板减少症裂红细胞症裂红细胞症裂红细胞症裂红细胞症乳酸
18、脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 也应初步诊也应初步诊也应初步诊也应初步诊断诊断断诊断断诊断断诊断TTPTTPTTPTTP；HUS? HUS? HUS? HUS? 国内：在成年人表现于国内：在成年人表现于国内：在成年人表现于国内：在成年人表现于TTPTTPTTPTTP相似，处理基本相同。及相似，处理基本相同。及相似，处理基本相同。及相似，处理基本相同。及早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。疾病鉴别疾病鉴别疾病鉴别疾病鉴别特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（
19、特发性血小板减少性紫癜（ITPITPITPITP）EvansEvansEvansEvans综合征综合征综合征综合征PNHPNHPNHPNH系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮DICDICDICDIC、溶血尿毒综合征、先兆子痫、溶血尿毒综合征、先兆子痫、溶血尿毒综合征、先兆子痫、溶血尿毒综合征、先兆子痫、HELLPHELLPHELLPHELLP综合症综合症综合症综合症 病因诊断药物药物自身免疫性疾病自身免疫性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤感染：埃希氏大肠杆菌感染：埃希氏大肠杆菌，HIVHIV。 由于治疗中会涉及到大量的供者，因此推荐对由于治疗中会涉及到大量的供者，因此推荐对 每个患者进
20、行乙肝、丙肝和每个患者进行乙肝、丙肝和HIVHIV的血清学检测。的血清学检测。 治疗多数患者起病急骤多数患者起病急骤, ,病情凶险病情凶险, ,既往早期死亡率高既往早期死亡率高（9 95%1005%100）。血浆疗法后病死率为）。血浆疗法后病死率为10%10%20%20%。1 1 血浆置换血浆置换 ( (PE)PE) 为首选与主要治疗为首选与主要治疗 PEPE应在就诊应在就诊24 24 h h内安排。内安排。 如果肾功能、意识障碍或昏迷应立即启用如果肾功能、意识障碍或昏迷应立即启用PEPE治疗。治疗。 如如24 24 h h内患者不能得到血浆置换治疗内患者不能得到血浆置换治疗, ,应先采取血应
21、先采取血 浆输注（浆输注（PIPI）同时准备进行血浆置换。同时准备进行血浆置换。 血浆置换疗效迅速，快者可在交换后几分钟内见效，血浆置换疗效迅速，快者可在交换后几分钟内见效，一般一周内均可见效，一般一周内均可见效，3 3周内可完全缓解。周内可完全缓解。 死亡病例的一半发生在发病的头一周内。死亡病例的一半发生在发病的头一周内。推荐具体治疗方案推荐具体治疗方案推荐具体治疗方案推荐具体治疗方案血浆置换量血浆置换量血浆置换量血浆置换量: : : :新鲜冷冻血浆（新鲜冷冻血浆（新鲜冷冻血浆（新鲜冷冻血浆（FFPFFPFFPFFP） 4060ml/4060ml/4060ml/4060ml/（kgdkgdk
22、gdkgd）, , , , 1 1 1 1次次次次/ / / /天天天天, , , ,直至血小板恢复直至血小板恢复直至血小板恢复直至血小板恢复, , , ,血红蛋白稳定血红蛋白稳定血红蛋白稳定血红蛋白稳定, , , ,血清乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶水平正常水平正常水平正常水平正常, , , ,然后逐渐减少置换量直至停止。然后逐渐减少置换量直至停止。然后逐渐减少置换量直至停止。然后逐渐减少置换量直至停止。若无条件马上进行血浆置换若无条件马上进行血浆置换若无条件马上进行血浆置换若无条件马上进行血浆置换, , , ,可以进行输血浆疗法可以进行输血浆疗法可以进行输血浆疗法可以
23、进行输血浆疗法, , , ,推荐用推荐用推荐用推荐用量为量为量为量为2040ml/(kgd)2040ml/(kgd)2040ml/(kgd)2040ml/(kgd)。对于遗传性对于遗传性对于遗传性对于遗传性TTPTTPTTPTTP的治疗主要以定期的治疗主要以定期的治疗主要以定期的治疗主要以定期(3(3(3(34444周周周周) ) ) )预防性输注新鲜预防性输注新鲜预防性输注新鲜预防性输注新鲜冰冻血浆为主。冰冻血浆为主。冰冻血浆为主。冰冻血浆为主。疗程：取得完全缓解后再持续疗程：取得完全缓解后再持续疗程：取得完全缓解后再持续疗程：取得完全缓解后再持续2 2 2 2天。天。天。天。 PEPEPE
24、PE有效作用的可能机制有效作用的可能机制有效作用的可能机制有效作用的可能机制清除了血浆中的致病物质，如清除了血浆中的致病物质，如清除了血浆中的致病物质，如清除了血浆中的致病物质，如ULvWFULvWFULvWFULvWF、ADAMTSl3ADAMTSl3ADAMTSl3ADAMTSl3抗体及抑抗体及抑抗体及抑抗体及抑制物、血小板聚集因子等。制物、血小板聚集因子等。制物、血小板聚集因子等。制物、血小板聚集因子等。补充血浆中缺乏的物质：如小分子量补充血浆中缺乏的物质：如小分子量补充血浆中缺乏的物质：如小分子量补充血浆中缺乏的物质：如小分子量vWFvWFvWFvWF、ADAMTSl3 ADAMTSl
25、3 ADAMTSl3 ADAMTSl3 、PGI2PGI2PGI2PGI2等。等。等。等。本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗效优越的原因。效优越的原因。效优越的原因。效优越的原因。2 2 辅助治疗辅助治疗糖皮质激素糖皮质激素: :糖皮质激素对糖皮质激素对TTPTTP疗效不明确。推荐剂量为疗效不明确。推荐剂量为甲甲泼尼龙（泼尼龙（2 200 mg/d 00 mg/d ）或地塞米松（或地塞米松（1015mg/d1015mg/d ）, ,静脉注
26、静脉注射射3535天天, ,后过渡至泼尼松后过渡至泼尼松1 1mg/kg/dmg/kg/d口服，口服，病情缓解后停药。病情缓解后停药。 特发性特发性TTPTTP：VCRVCRVCRVCR每隔每隔每隔每隔3 3 3 34 4 4 4天给予天给予天给予天给予1 1 1 1mgmgmgmg长春新碱，总数为长春新碱，总数为长春新碱，总数为长春新碱，总数为4 4 4 4次；或次；或次；或次；或环孢素、环孢素、环孢素、环孢素、CTXCTXCTXCTX等其他免疫抑制剂。等其他免疫抑制剂。等其他免疫抑制剂。等其他免疫抑制剂。 抗凝及抗血小板聚集药抗凝及抗血小板聚集药- -临床应用中存在争议。临床应用中存在争议
27、。 输红细胞，叶酸输红细胞，叶酸输红细胞，叶酸输红细胞，叶酸 ，抗感染。，抗感染。，抗感染。，抗感染。难治性难治性TTPTTP难治性难治性TTPTTP可定义为：持续性血小板减少（血小板计数可定义为：持续性血小板减少（血小板计数 10010010109 9 / / L L）或每日血浆置换连续或每日血浆置换连续7 7天后天后LDHLDH仍然升高。仍然升高。 冷上清、冷上清、S/D S/D 血浆、亚甲基兰（血浆、亚甲基兰（MBMB）处理过的处理过的FFPFFP、强化、强化血浆置换疗法即血浆置换疗法即1212小时内置换一次或用双倍体积置换也用小时内置换一次或用双倍体积置换也用于难治性于难治性TTPTT
28、P的治疗。的治疗。 抗抗CD20CD20单抗单抗；大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道；脾切除术：疗大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道；脾切除术：疗效不确切。效不确切。 另外个案报道认为另外个案报道认为, ,输血小板后病情会突然恶化输血小板后病情会突然恶化, , 但当出现大面积出血时不应限制输血小板。但当出现大面积出血时不应限制输血小板。复发的问题复发的问题复发的问题复发的问题80%80%以上缓解。随访以上缓解。随访TTPTTP患者患者1010年以上，年以上，36%36%的患者复发。的患者复发。所有的患者应警惕复发的可能性，一旦出现复发的症状应所有的患者应警惕复发的可能性，一旦出现复发的症状
29、应及时就诊进行治疗。及时就诊进行治疗。ULvWFULvWF与病情间歇性有关，目前还不可能确定患者复发的与病情间歇性有关，目前还不可能确定患者复发的风险性。风险性。可选择抗血小板药物预防。阿司匹林和可选择抗血小板药物预防。阿司匹林和/ /或双嘧达莫。或双嘧达莫。特发性、药物性、妊娠合并特发性、药物性、妊娠合并特发性、药物性、妊娠合并特发性、药物性、妊娠合并TTPTTPTTPTTP患者患者患者患者ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13重度减低伴重度减低伴重度减低伴重度减低伴抑制物，对抑制物，对抑制物，对抑制物，对PEPEPEPE有效，预后良好。有效，预后良好。有效，预后良
30、好。有效，预后良好。恶性肿瘤相关性恶性肿瘤相关性恶性肿瘤相关性恶性肿瘤相关性TTPTTPTTPTTP和骨髓移植后相关性和骨髓移植后相关性和骨髓移植后相关性和骨髓移植后相关性TTPTTPTTPTTP的治疗的治疗的治疗的治疗 血浆置换无效，血浆置换无效，血浆置换无效，血浆置换无效，预后不佳，预后不佳，预后不佳，预后不佳，可以考虑使用蛋白质可以考虑使用蛋白质可以考虑使用蛋白质可以考虑使用蛋白质A A A A柱状免柱状免柱状免柱状免疫吸附疫吸附疫吸附疫吸附 。重组重组重组重组ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13可作为先天性或无抑制物的获得性可作为先天性或无抑制物的获得性可作为先天性或无抑制物的获得性可作为先天性或无抑制物的获得性TTPTTPTTPTTP患者患者患者患者的选择治疗。的选择治疗。的选择治疗。的选择治疗。对于存在高滴度抑制物的对于存在高滴度抑制物的对于存在高滴度抑制物的对于存在高滴度抑制物的TTPTTPTTPTTP患者则需加强免疫抑制治疗。患者则需加强免疫抑制治疗。患者则需加强免疫抑制治疗。患者则需加强免疫抑制治疗。
