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1、第一节 类风湿关节炎第九章 结缔组织疾病和风湿病学习目标学习重点: 类风湿关节炎的概念、身体状况、关节护理。学习难点： 辅助检查、治疗要点。2风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理概 念类风湿关节炎是一种慢性进行性的自身免疫性疾病。特征性的表现为：关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变为主要特征。3风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理病因与发病机制遗传遗传感染感染诱因诱因无金黄色葡萄球无金黄色葡萄球无金黄色葡萄球无金黄色葡萄球菌、链球菌、支菌、链球菌、支菌、链球菌、支菌、链球菌、支原体、病毒、原原体、病毒、原原体、病毒、原原体、病毒、原虫等虫等虫等虫等寒冷、潮湿、疲寒冷、潮湿、疲寒冷、潮湿、疲寒冷、潮湿、
2、疲劳、感染、创伤、劳、感染、创伤、劳、感染、创伤、劳、感染、创伤、精神刺激等精神刺激等精神刺激等精神刺激等基本病理改变：滑膜炎基本病理改变：滑膜炎4风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床表现1关节表现典型表现为典型表现为对称性多关节炎对称性多关节炎。最常侵犯的关节依次是。最常侵犯的关节依次是腕、腕、近端指间、掌指关节近端指间、掌指关节，其次是跖趾、膝、踝、肘、肩、髋，其次是跖趾、膝、踝、肘、肩、髋等关节。主要表现有：等关节。主要表现有：（1 1）晨僵晨僵（2 2）疼痛疼痛（3 3）关节肿胀关节肿胀（4 4）关节畸形关节畸形（5 5）关节功能关节功能障碍障碍5风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理 类风
3、湿经常侵犯的关节下颌关节肘关节近端指间关节近端指间关节膝关节掌指关节掌指关节腕关节腕关节肩关节跖趾关节跖趾关节踝关节胸锁关节趾关节6风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理晨僵出现在出现在95%95%以上的病人。早晨起床后病变关节僵硬明显，以上的病人。早晨起床后病变关节僵硬明显，持续时间多超过小时，活动后症状减轻。持续时间多超过小时，活动后症状减轻。晨僵持续时间与关节炎症的严重程度呈正比，是观察本病晨僵持续时间与关节炎症的严重程度呈正比，是观察本病活动活动的指标之一。的指标之一。临床表现7风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床表现关节肿痛多发生在多发生在近端指关节近端指关节，关节痛关节痛常常是常常是最早
4、最早症状，多呈对称症状，多呈对称性、持续性的钝痛或胀痛。性、持续性的钝痛或胀痛。关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指梭状指。8风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床表现关节畸形和功能障碍多见于较晚期的病人。因关节及周围组织病变，使关多见于较晚期的病人。因关节及周围组织病变，使关节不能保持正常位置，出现手指关节半脱位，如节不能保持正常位置，出现手指关节半脱位，如尺侧尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等，同时引起该关节等，同时引起该关节功能障碍。功能障碍。9风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理梭形肿胀梭形肿胀梭形肿胀梭形肿胀天鹅
5、颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜尺侧偏斜尺侧偏斜10风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床表现2关节外表现 类风湿结节类风湿结节 20%-30%20%-30% 本病较特异的皮肤表现本病较特异的皮肤表现 多位于多位于前臂伸面、肘鹰前臂伸面、肘鹰嘴附近、枕、跟腱嘴附近、枕、跟腱等处皮下，结节直径数毫米至数厘米不等处皮下，结节直径数毫米至数厘米不等，等，质硬、无压痛，对称性分布质硬、无压痛，对称性分布，提示，提示病情活动病情活动。11风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理近端指关节和掌指关节的肿胀腕关节的僵直下颌关节活动的受限晚期：关节变形类风湿关节炎之关节表现类风湿关节炎之关节
6、表现12风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床表现2关节外表现 类风湿血管炎：是关节外损害的基础是关节外损害的基础。肢体末端动脉炎可表现为甲床裂片。肢体末端动脉炎可表现为甲床裂片样出血样出血, ,病情较重者可累及多个脏器。病情较重者可累及多个脏器。其他：其他：30%30%40%40%可出现可出现干燥综合征干燥综合征，部分病人可出现部分病人可出现小细小细胞低色素胞低色素贫血等贫血等。13风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理干燥综合征（SS） 14风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理辅助检查1血液检查2关节滑液检查3X线检查红细胞计数及血红蛋白红细胞计数及血红蛋白红细胞计数及血红蛋白红细胞计数及血红蛋白浓度
7、下降；活动期有血浓度下降；活动期有血浓度下降；活动期有血浓度下降；活动期有血沉增快、沉增快、沉增快、沉增快、C C反应蛋白增反应蛋白增反应蛋白增反应蛋白增高；高；高；高；7070病人血清中可病人血清中可病人血清中可病人血清中可测到测到测到测到Ig-MIg-M型类风湿因子型类风湿因子型类风湿因子型类风湿因子及免疫复合物。及免疫复合物。及免疫复合物。及免疫复合物。白细胞明显增加。白细胞明显增加。早期仅见关节周围软组织早期仅见关节周围软组织早期仅见关节周围软组织早期仅见关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松；肿胀、关节端骨质疏松；肿胀、关节端骨质疏松；肿胀、关节端骨质疏松；稍后关节间隙变窄、关节稍后关节
8、间隙变窄、关节稍后关节间隙变窄、关节稍后关节间隙变窄、关节面出现虫凿样改变；晚期面出现虫凿样改变；晚期面出现虫凿样改变；晚期面出现虫凿样改变；晚期可出现关节半脱位、纤维可出现关节半脱位、纤维可出现关节半脱位、纤维可出现关节半脱位、纤维性和骨性强直。性和骨性强直。性和骨性强直。性和骨性强直。15风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理关节影像X线ECT16风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理治疗要点治疗目的:控制炎症，缓解症状，控制进展，保持关节功能和防控制炎症，缓解症状，控制进展，保持关节功能和防止骨破坏及关节畸形。止骨破坏及关节畸形。常用药物：非甾体类抗炎药物：控制关节肿痛、改善症状。常用控制关节肿痛、
9、改善症状。常用阿司匹林。阿司匹林。慢作用抗风湿药：有抗炎作用，能控制疾病发展。如有抗炎作用，能控制疾病发展。如环磷酰胺、环孢素环磷酰胺、环孢素A A等，多与非甾体抗炎药联合应用。等，多与非甾体抗炎药联合应用。17风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理治疗要点外科手术治疗:关节置换和滑膜切除手术。关节置换和滑膜切除手术。预防：避免寒冷潮湿等诱因。避免寒冷潮湿等诱因。清除慢性感染灶，尽早治疗。清除慢性感染灶，尽早治疗。及时治疗内脏血管炎、感染、淀粉样变性。及时治疗内脏血管炎、感染、淀粉样变性。18风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理第二节 系统性红斑狼疮第九章 结缔组织疾病和风湿病概念系统性红斑狼疮（系统性
10、红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性结缔组织病，以抗核抗体产生及与它相关的多种临床表现为特征。临床上有全身多系统、多器官损害的表现。系统性红斑狼疮基本病理变化是炎症、脉管炎、免疫复合物沉积和血管病变。20风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床特点本病病程以缓解和急性发作交替为特点。系统性红斑狼疮多发于青年女性，发病年龄以2040岁最多见，幼儿和老人亦可发病。目前认为系统性红斑狼疮是由遗传、性激素、环境、日光过敏等因素诱发的自身免疫性疾病。21风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床表现1全身症状活动期病人多有疲乏、发热、体重下降等全身症状。22风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床表现2.肾几乎所有病人
11、都有肾损害。几乎所有病人都有肾损害。几乎所有病人都有肾损害。几乎所有病人都有肾损害。早期有程度不等的水肿、高早期有程度不等的水肿、高早期有程度不等的水肿、高早期有程度不等的水肿、高血压、血尿、蛋白尿、管型血压、血尿、蛋白尿、管型血压、血尿、蛋白尿、管型血压、血尿、蛋白尿、管型尿等；晚期可发展为肾衰竭，尿等；晚期可发展为肾衰竭，尿等；晚期可发展为肾衰竭，尿等；晚期可发展为肾衰竭，是系统性红斑狼疮死亡的常是系统性红斑狼疮死亡的常是系统性红斑狼疮死亡的常是系统性红斑狼疮死亡的常见原因见原因见原因见原因。23风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床表现3关节与肌肉约85%病人有关节疼痛，指、腕、膝关节最常
12、见，表现为不对称的间歇性多关节痛，偶有指关节变形。部分病人伴有肌痛，有时出现肌炎。24风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理临床表现4皮肤与黏膜约80%病人有皮肤损害。常于颜面、四肢等暴露部位出现对称性皮疹。鼻梁和双颧颊部可见紫红色蝶形红斑蝶形红斑部分病人可有光过敏现象，盘状红斑，口腔黏膜溃疡和雷诺现象等。 特征性改变特征性改变由于间歇性末梢小动脉痉挛、管腔狭窄引起由于间歇性末梢小动脉痉挛、管腔狭窄引起的的肢端接连出现苍白、肢端接连出现苍白、 发紫和潮红三相发紫和潮红三相反应反应的一种血管疾病的一种血管疾病25风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理26风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理掌部红斑掌部红斑27风
13、湿性疾病类风湿关节炎病人的护理下肢网状青斑下肢网状青斑28风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理各系统的变化 心血管 肺与胸膜 消化系统 神经系统 血液系统 眼临床表现约约约约30%30%30%30%病人有心血管表现，病人有心血管表现，病人有心血管表现，病人有心血管表现，以心包炎最常见。约以心包炎最常见。约以心包炎最常见。约以心包炎最常见。约10101010病病病病人有心肌炎，可有气促、心人有心肌炎，可有气促、心人有心肌炎，可有气促、心人有心肌炎，可有气促、心前区疼痛、心律失常等表现，前区疼痛、心律失常等表现，前区疼痛、心律失常等表现，前区疼痛、心律失常等表现，严重者可发生心力衰竭严重者可发生心力衰
14、竭严重者可发生心力衰竭严重者可发生心力衰竭。约约约约1/31/31/31/3病人发生胸膜炎，少病人发生胸膜炎，少病人发生胸膜炎，少病人发生胸膜炎，少数病人有狼疮肺炎，临床表数病人有狼疮肺炎，临床表数病人有狼疮肺炎，临床表数病人有狼疮肺炎，临床表现有发热、干咳、胸痛、气现有发热、干咳、胸痛、气现有发热、干咳、胸痛、气现有发热、干咳、胸痛、气促、低氧血症等。促、低氧血症等。促、低氧血症等。促、低氧血症等。约约约约30%30%30%30%病人有食欲减退、恶病人有食欲减退、恶病人有食欲减退、恶病人有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消心、呕吐、腹痛、腹泻等消心、呕吐、腹痛、腹泻等消心、呕吐、腹痛、腹泻
15、等消化道症状。化道症状。化道症状。化道症状。约约约约20%20%20%20%病人有神经系统损伤，病人有神经系统损伤，病人有神经系统损伤，病人有神经系统损伤，以中枢神经系统尤其是脑损以中枢神经系统尤其是脑损以中枢神经系统尤其是脑损以中枢神经系统尤其是脑损害最为多见。出现中枢神经害最为多见。出现中枢神经害最为多见。出现中枢神经害最为多见。出现中枢神经系统症状表示病情活动且严系统症状表示病情活动且严系统症状表示病情活动且严系统症状表示病情活动且严重，预后不佳。重，预后不佳。重，预后不佳。重，预后不佳。可出现贫血、血小板减少性可出现贫血、血小板减少性可出现贫血、血小板减少性可出现贫血、血小板减少性紫癜
16、、淋巴结肿大等。紫癜、淋巴结肿大等。紫癜、淋巴结肿大等。紫癜、淋巴结肿大等。约约约约15%15%15%15%病人有眼底改变，如病人有眼底改变，如病人有眼底改变，如病人有眼底改变，如出血、视乳状水肿、视网膜出血、视乳状水肿、视网膜出血、视乳状水肿、视网膜出血、视乳状水肿、视网膜渗出等，主要病因是视网膜渗出等，主要病因是视网膜渗出等，主要病因是视网膜渗出等，主要病因是视网膜血管炎。血管炎。血管炎。血管炎。29风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理1一般检查2免疫学检查抗核抗体（ANA）抗双链DNA抗体抗Sm抗体补体3免疫病理学检查肾穿刺活组织检查皮肤狼疮带试验辅助检查红细胞计数及血红红细胞计数及血红红细
17、胞计数及血红红细胞计数及血红蛋白浓度下降；白蛋白浓度下降；白蛋白浓度下降；白蛋白浓度下降；白细胞计数减少；血细胞计数减少；血细胞计数减少；血细胞计数减少；血小板减少；血沉增小板减少；血沉增小板减少；血沉增小板减少；血沉增快；蛋白尿，镜下快；蛋白尿，镜下快；蛋白尿，镜下快；蛋白尿，镜下血尿及管型尿等。血尿及管型尿等。血尿及管型尿等。血尿及管型尿等。阳性率为阳性率为阳性率为阳性率为90%90%，为，为，为，为系统性红斑狼疮标系统性红斑狼疮标系统性红斑狼疮标系统性红斑狼疮标准筛选指标，但特准筛选指标，但特准筛选指标，但特准筛选指标，但特异性低异性低异性低异性低特异性高，阳性率特异性高，阳性率特异性高
18、，阳性率特异性高，阳性率约约约约60%60%，抗体效价，抗体效价，抗体效价，抗体效价一般随病情缓解而一般随病情缓解而一般随病情缓解而一般随病情缓解而下降下降下降下降特异性高，阳性率特异性高，阳性率特异性高，阳性率特异性高，阳性率约约约约20%20%20%20%30%30%30%30%，与系，与系，与系，与系统性红斑狼疮活动统性红斑狼疮活动统性红斑狼疮活动统性红斑狼疮活动性无关性无关性无关性无关CH50CH50（总补体）、（总补体）、（总补体）、（总补体）、C3C3、C4C4明显降低，明显降低，明显降低，明显降低，提示狼疮活动，阳提示狼疮活动，阳提示狼疮活动，阳提示狼疮活动，阳性率约性率约性率约性率约8080，特异，特异，特异，特异性较高性较高性较高性较高30风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理治疗要点治疗原则：活动且病情严重者，给予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、雷公藤总苷及中医中药等药物。预防：避免暴晒或紫外线照射，预防感染，急性期避免妊娠、手术、避免使用避孕药等药物。31风湿性疾病类风湿关节炎病人的护理
