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1、子宫内膜癌子宫内膜癌(Carcinomaofendometrium)可分为雌激素依赖型（可分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型型）和非雌激素依赖型（II型），型），II型预后不良。型预后不良。绝大多数为内膜样腺癌。绝大多数为内膜样腺癌。异常阴道出血为最常见的症状，诊断性刮宫为最异常阴道出血为最常见的症状，诊断性刮宫为最常用的诊断方法，确诊依据是组织学诊断。常用的诊断方法，确诊依据是组织学诊断。早期首选手术，根据有无影响预后的高危因素选早期首选手术，根据有无影响预后的高危因素选择辅助治疗；晚期采用手术、放射、药物等综合择辅助治疗；晚期采用手术、放射、药物等综合治疗。治疗。 子宫内子宫内膜癌是
2、膜癌是指指发生于子宫内膜发生于子宫内膜的一的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，故亦称的腺癌最常见，故亦称子宫内膜腺癌。子宫内膜腺癌。 是女性生殖道是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病率在之一，近年发病率在世界范围内呈持续上世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年升趋势，多见于老年妇女。妇女。 高发年龄高发年龄为为50-60岁。岁。绝经后妇女占绝经后妇女占70%-75%，围绝，围绝经期妇女占经期妇女占15%-20%，40岁以下仅岁以下仅占占5%-10%。占女性癌症总数占女性癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤占女性生殖道恶
3、性肿瘤20%-30%。发病相关因素发病相关因素1I型雌激素依赖型：占子宫内膜癌的大多数。年轻，型雌激素依赖型：占子宫内膜癌的大多数。年轻，分化好，预后好，雌孕激素受体阳性。多为子宫内分化好，预后好，雌孕激素受体阳性。多为子宫内膜样腺癌。膜样腺癌。长期持续的内、外源性雌激素刺激长期持续的内、外源性雌激素刺激，无孕激素拮抗，无孕激素拮抗，发生子宫内膜增生症。发生子宫内膜增生症。单纯型增生过长癌变率单纯型增生过长癌变率1%复杂型增生过长癌变率复杂型增生过长癌变率3%不典型增生过长癌变率不典型增生过长癌变率10%-15%高血高血压、糖尿病、糖尿病、肥胖、肥胖、未婚、少育或不育、晚育、未婚、少育或不育、
4、晚育、绝经延迟绝经延迟等，其发病率增高等，其发病率增高2、II型非激素依赖型：发病与雌激素型非激素依赖型：发病与雌激素无明显关系，多见于老年妇女、子宫无明显关系，多见于老年妇女、子宫内膜萎缩，恶性程度高，分化差，预内膜萎缩，恶性程度高，分化差，预后差，内膜本身恶变，多为特殊类型。后差，内膜本身恶变，多为特殊类型。3遗传及其他因素遗传及其他因素子宫内膜癌患者近亲中有癌患子宫内膜癌患者近亲中有癌患者高达者高达12%-28%，子宫内膜癌患者有，子宫内膜癌患者有多发癌或重复癌的倾向（同时合并卵多发癌或重复癌的倾向（同时合并卵巢癌、乳腺癌、结肠癌）。巢癌、乳腺癌、结肠癌）。病理病理内膜癌发生于子宫内膜，
5、而子内膜癌发生于子宫内膜，而子宫内膜来源于苗勒氏管上皮，故类宫内膜来源于苗勒氏管上皮，故类似上皮腺癌结构。似上皮腺癌结构。1巨检巨检局限型局限型局部粗造、息肉局部粗造、息肉或菜花样局限于或菜花样局限于宫底部或宫角部，宫底部或宫角部，癌灶小，易侵犯癌灶小，易侵犯肌层，肌层，呈坚实灰呈坚实灰白色。白色。弥散型弥散型宫腔大部宫腔大部或全部为癌组织累或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死，常伴出血、坏死，肌层浸润肌层浸润少少。晚期侵犯肌壁全层晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻并扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫塞宫颈管可引起宫腔积脓。腔积脓。2镜检及细胞类型镜检及细胞类型（1）内
6、膜样腺癌：内膜样腺癌：约占约占80%-90%，内膜腺体高度，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显异常增生，上皮复层，细胞核异型明显,核大、深染，有核分裂相。核大、深染，有核分裂相。类型：类型：分泌型、分泌型、绒绒毛毛腺腺型、型、纤毛细胞纤毛细胞型型根据腺癌细胞分化程度分为三级：根据腺癌细胞分化程度分为三级：级级高分化腺癌高分化腺癌（G1）级级中度分化腺癌中度分化腺癌（G2）级级低分化腺癌低分化腺癌（G3）分级愈高，恶性程度愈高分级愈高，恶性程度愈高（2）腺癌伴鳞状上皮分化腺癌伴鳞状上皮分化类型：类型：腺腺棘棘癌癌、腺鳞癌、腺癌伴有、腺鳞癌、腺癌伴有鳞状上皮不典型增生鳞状上皮不典型增生
7、。3）浆液性癌：浆液性癌：又又称子宫乳头状浆液性腺癌称子宫乳头状浆液性腺癌，8cm腺组织学分级：腺组织学分级：G1高分化腺癌高分化腺癌-预后好预后好G2中分化腺癌中分化腺癌G3低分化腺癌低分化腺癌-预后差预后差期期癌已侵犯宫体及宫颈，但局限癌已侵犯宫体及宫颈，但局限子宫子宫期期癌扩散至子宫以外，局限于盆癌扩散至子宫以外，局限于盆腔腔内内（阴道或宫旁组织可能受累，但阴道或宫旁组织可能受累，但未未累及膀胱或直肠）累及膀胱或直肠）期期癌累及膀胱或直肠或有盆腔外癌累及膀胱或直肠或有盆腔外远远处转移处转移a期期直肠、膀胱受累直肠、膀胱受累b期期远处转移远处转移手术手术-病理分期病理分期（FIGO,200
8、9）I期期（G1G2G3）肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体IA癌局限于子宫内膜癌局限于子宫内膜癌浸润深度癌浸润深度肌层肌层IB癌浸润深度癌浸润深度肌层肌层期期（G1G2G3）肿瘤侵犯宫颈肿瘤侵犯宫颈间质间质，但未超越，但未超越子宫。子宫。期期（G1G2G3）局部和（或）区域的扩散局部和（或）区域的扩散A癌累及浆膜和（或）附件癌累及浆膜和（或）附件B阴道转移阴道转移和和（或）宫旁受累（或）宫旁受累C盆腔淋巴结和（或）盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移腹主动脉淋巴结转移IIIC1：盆腔淋巴结阳性：盆腔淋巴结阳性IIIC2：腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）：腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴
9、结阳性盆腔淋巴结阳性期期癌浸及膀胱和（或）癌浸及膀胱和（或）直直肠肠粘粘膜膜，和（或），和（或）远处转移远处转移A癌浸及膀胱和（或）癌浸及膀胱和（或）直肠直肠粘粘膜膜B远处转移，包括腹腔远处转移，包括腹腔内内和（或）腹股沟淋巴结和（或）腹股沟淋巴结转移转移。手术手术-病理分期病理分期五五临床表现临床表现 1症状：症状：主要症状：主要症状：阴道流血、异常阴道排液，阴道流血、异常阴道排液，疼痛疼痛90%的患者出现阴道流血或阴道排液症状。的患者出现阴道流血或阴道排液症状。（1）阴道流血：最常见。）阴道流血：最常见。（2）异常阴道排液：）异常阴道排液：（3）下腹疼痛、不适等。）下腹疼痛、不适等。（4）
10、全身症状）全身症状：晚期可出现全身衰竭、贫血等：晚期可出现全身衰竭、贫血等2体征：体征：早期无明显异常；早期无明显异常；晚期子宫增大、软；晚期子宫增大、软；偶见宫颈口有癌组织脱出；偶见宫颈口有癌组织脱出；宫旁可扪及结节状块物。宫旁可扪及结节状块物。合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。转移灶及衰竭征象。转移灶及衰竭征象。六六诊断诊断根据病史、根据病史、临床表现综合分析诊断临床表现综合分析诊断。辅助诊断方法辅助诊断方法1影像学检查影像学检查: B型超声检查了解子宫的大小，宫腔内有无赘生物，型超声检查了解子宫的大小，宫腔内有无赘生物，内膜厚度，肌层有无侵润，附件肿物大小，内膜
11、厚度，肌层有无侵润，附件肿物大小，为首选无创为首选无创辅助检查方法。辅助检查方法。 绝经后内膜厚度绝经后内膜厚度5mm，其阴性预测值可达，其阴性预测值可达96%。典型子宫内膜癌的超声图像：宫腔有实质不均回声区，典型子宫内膜癌的超声图像：宫腔有实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。MRI宫颈受累及肌层侵润深度的预测准确度宫颈受累及肌层侵润深度的预测准确度MRI优于优于CT。2分段诊刮（分段诊刮（fractionalcurettage）最常用、最有价值的方法最常用、最有价值的方法。分别分别刮取宫颈内膜和宫腔内膜，分刮取宫颈内膜和宫腔内膜，分别送病理检查
12、。别送病理检查。能鉴别子宫内膜癌和能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据方案的制定提供依据。 3 宫腔镜检查宫腔镜检查:直视宫腔和宫颈内有无病灶，直视宫腔和宫颈内有无病灶，直接对可疑部位进行活检直接对可疑部位进行活检,近年近年已广泛应用于宫内已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断膜病变的早期诊断。 4 细胞学涂片检查：宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高，但不能作为确诊依据学涂片检查阳性率增高，但不能作为确诊依据5CA125测定测定：宫外转移的
13、晚期病人，血清：宫外转移的晚期病人，血清CA125升高。疗效观察指标。升高。疗效观察指标。 七、鉴别诊断七、鉴别诊断功能功能失调性子宫出失调性子宫出血血老年性阴道炎老年性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉原发性输卵管癌：阴道排液、原发性输卵管癌：阴道排液、下腹痛、附件包块三联征下腹痛、附件包块三联征老年性子宫内膜炎合并宫腔老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓积脓宫颈管癌、子宫肉瘤宫颈管癌、子宫肉瘤八、治疗八、治疗：主要治疗方法：主要治疗方法：手术、放疗和化疗手术、放疗和化疗根据子宫大小、肌层是否浸润、根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管累宫颈管累及及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定
14、癌细胞分化程度及患者全身情况而定早期患者以手术治疗为主早期患者以手术治疗为主，按手术，按手术-病理分级病理分级及存在的高危因素选择辅助治疗。及存在的高危因素选择辅助治疗。晚期患者晚期患者采用放射、手术、药物等综合治疗。采用放射、手术、药物等综合治疗。术前评估：很重要术前评估：很重要低危组低危组：子宫内膜腺癌：子宫内膜腺癌G1G2，MRI检查无检查无宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑转移者宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑转移者高危组高危组：腺癌：腺癌G3、有深肌层或宫颈受累，、有深肌层或宫颈受累，淋巴结转移，子宫外转移，特殊类型。淋巴结转移，子宫外转移，特殊类型。 1.手术治疗手术治疗 期期手术手术-病理
15、分期步骤病理分期步骤手术分期手术分期腹腔冲洗液细胞学、探查盆腹腔可疑病灶活检腹腔冲洗液细胞学、探查盆腹腔可疑病灶活检筋膜外子宫切除术及双附件切除术筋膜外子宫切除术及双附件切除术剖析子宫，确定部位累及范围、浸润深度，冰冻切片剖析子宫，确定部位累及范围、浸润深度，冰冻切片G1 颈管无受累颈管无受累无肌层浸润无肌层浸润或浅肌层侵润或浅肌层侵润G2G3 、 特殊类型、特殊类型、淋巴结转移、深肌层浸润淋巴结转移、深肌层浸润癌灶累及宫腔面积癌灶累及宫腔面积50%不清扫淋巴结不清扫淋巴结盆腔淋巴结切除或腹主盆腔淋巴结切除或腹主A旁旁淋巴结取样淋巴结取样最后病理手术分期最后病理手术分期确定高、中低危组，选择辅
16、助治疗确定高、中低危组，选择辅助治疗新做法新做法 子宫内膜癌子宫内膜癌I期低危患者：期低危患者：腹腔镜行手术分期腹腔镜行手术分期腹腔镜下子宫和附件切除腹腔镜下子宫和附件切除优点：分期可靠、损伤小、术后恢复快优点：分期可靠、损伤小、术后恢复快期期术前行宫颈活检和术前行宫颈活检和MRI，了解有无宫颈间质受累和膀，了解有无宫颈间质受累和膀胱受累胱受累术式：术式：改良改良广泛子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结清扫及腹广泛子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结清扫及腹主动主动脉旁淋巴结取样。脉旁淋巴结取样。III期、期、期期手术、化疗、放疗等综合治疗手术、化疗、放疗等综合治疗术式术式：肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼
17、可见病灶。肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见病灶。2.放射治疗放射治疗：腔内和腔外照射腔内和腔外照射。单纯放疗：单纯放疗：高龄或有严重合并症不能耐受手术、高龄或有严重合并症不能耐受手术、晚晚期期无法手术无法手术患者患者联合联合放疗：放疗：术后术后放疗是放疗是I期和期和II期内膜癌期内膜癌患者主要术后辅助治疗患者主要术后辅助治疗。用于用于深肌层侵犯，深肌层侵犯，C3,盆腔及阴道残留或可疑淋巴结转移盆腔及阴道残留或可疑淋巴结转移的患的患者，减少术后复发。对于者，减少术后复发。对于III期和期和IV期的患者，期的患者，联合手术治疗可提高疗效联合手术治疗可提高疗效。3.化疗化疗晚期或复发性子宫内膜癌综
18、合治疗措晚期或复发性子宫内膜癌综合治疗措施之一。常用化疗药物有顺铂、紫杉醇、施之一。常用化疗药物有顺铂、紫杉醇、环磷酰胺、氟尿嘧啶等等。环磷酰胺、氟尿嘧啶等等。4、孕激素孕激素治疗治疗1）孕激素治疗：）孕激素治疗：晚期或复发者，不能手术切除晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者或年轻、早期、要求保留生育功能者。以高效、大剂量、长期应用为宜以高效、大剂量、长期应用为宜己酸孕酮己酸孕酮500mgim2次次/周周甲羟孕酮甲羟孕酮200mg-400mg/d甲地孕酮甲地孕酮80-160mg/d(po)治疗时间无统一，至少治疗时间无统一，至少12周以上评价疗效，有周以上评价疗效，有效率
19、与分化程度有关，效率与分化程度有关，G1G2G3-37%23%9%九、随访九、随访75%-95%术后术后23年内复发年内复发随访时间：随访时间：术后术后3年内，每年内，每3个月个月1次次术后术后35年，年，每每6个月个月1次次术后术后5年后，年后，每年每年1次次随访内容：随访内容：病史病史妇科三合诊检查妇科三合诊检查阴道细胞学涂片检查阴道细胞学涂片检查胸片（胸片（6个月至个月至1年）年）CA125检查，检查，有条件有条件可行可行CT、MRI等等。十、预后十、预后影影响预后的因素主要有三方面：响预后的因素主要有三方面：1癌瘤生物学恶性程度及病变范围。癌瘤生物学恶性程度及病变范围。2患者全身状况。患者全身状况。3治疗方案、并发症及严重程度。治疗方案、并发症及严重程度。临临床床-期期5年生存率年生存率75%，51%，30%，10.6%手手术术-病理分期病理分期5年生存率年生存率IB期期94%IC期期87%期期84%期期40%60%思考题：思考题：宫内膜癌的早期诊断与预防。宫内膜癌的早期诊断与预防。目的要求：目的要求：1、了解子宫内膜癌的发病情况和高危因素。、了解子宫内膜癌的发病情况和高危因素。2、熟熟悉悉子子宫宫内内膜膜癌癌的的病病理理特特征征和和手手术术病病理理分分期。期。3、掌握子宫内膜癌的临床表现、诊断方法、掌握子宫内膜癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。和治疗原则。
