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1、第十三章第十三章 抗心律失常药抗心律失常药概念概念l心律失常心律失常是是心动频率心动频率和和节律节律的异常的异常 由于由于心肌电生理紊乱心肌电生理紊乱造成心脏的冲动形成造成心脏的冲动形成或冲动传导异常或二者兼有。或冲动传导异常或二者兼有。影响供血影响供血l分为：分为： 缓慢型缓慢型（用异丙肾上腺素或阿托品治疗）（用异丙肾上腺素或阿托品治疗） 快速型快速型正常心电图快速型窦性心动过速窦性心动过速室性心动过速室性心动过速室上性心动过速室上性心动过速发生机制发生机制1、冲动形成异常、冲动形成异常l自律性升高：自律性升高：自律性细胞在自律性细胞在低钾低钾、心肌细、心肌细胞受到机械牵张时自律性增高胞受到
2、机械牵张时自律性增高 非自律性细胞在非自律性细胞在缺血缺氧缺血缺氧时有异常自律时有异常自律性，异位起搏性，异位起搏l后除极：后除极：后除极扩布致异常节律后除极扩布致异常节律 （触发活动）（触发活动）形成或传导有问题2、冲动传导异常、冲动传导异常l传导减慢、传导速度不均匀、传导传导减慢、传导速度不均匀、传导阻滞阻滞l折返：折返：功能性折返、解剖性折返功能性折返、解剖性折返一、抗心律失常药物的作用一、抗心律失常药物的作用l1降低自律性降低自律性l阻断阻断受体，降低窦房结自律性受体，降低窦房结自律性l阻断快反应细胞阻断快反应细胞Na+通道通道l阻断慢反应细胞阻断慢反应细胞Ca+通道通道l促促K+外流
3、，降低自律性外流，降低自律性l2减少后除极减少后除极l3消除折返消除折返 （1）改变传导性，消除折返）改变传导性，消除折返 （2）延长有效不应期）延长有效不应期(ERP)减少折返减少折返案例案例l患者，女，患者，女，45岁。自觉胸闷、心悸达岁。自觉胸闷、心悸达210次次/分，律齐，血压正常，诊断为分，律齐，血压正常，诊断为“室性心动室性心动过速过速”，经用奇特药物治疗效果不佳，改，经用奇特药物治疗效果不佳，改用胺碘酮治疗。用胺碘酮治疗。请问：请问：1.应用胺碘酮前应该进行什么检查应用胺碘酮前应该进行什么检查?2.如果患者应用胺碘酮静脉给药，应该注意如果患者应用胺碘酮静脉给药，应该注意什么问题？
4、什么问题？（二）抗心律失常药物分类lI I类：类：NaNa+ +通道阻断药通道阻断药 lIA IA 适度抑制适度抑制NaNa+ +内流，抑制内流，抑制K+外流外流 如普鲁卡因胺等如普鲁卡因胺等 lIB IB 轻度抑制轻度抑制NaNa+ +内流，促进内流，促进K+外流外流 如利多卡因等如利多卡因等lIC IC 重度抑制重度抑制NaNa+ +内流内流 如普罗帕酮等如普罗帕酮等lIIII类：类：受体阻断药受体阻断药 如普萘洛尔等如普萘洛尔等lIIIIII类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药 如胺碘酮等如胺碘酮等lIVIV类：钙拮抗剂类：钙拮抗剂 如维拉帕米等如维拉帕米等二、常用的抗心律失常药
5、二、常用的抗心律失常药（一）（一） I I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药1.IA1.IA类类l l奎尼丁奎尼丁为为金鸡金鸡纳纳树皮生物碱，奎宁的树皮生物碱，奎宁的异构体异构体 作用作用 l 抑制抑制NaNa+ +内流内流 抑制抑制K K+ +外流。外流。 表现：表现：l1.1.降低自律性：（浦肯野纤维）降低自律性：（浦肯野纤维）l2.2.减慢传导：单向变多向阻滞，取消折返减慢传导：单向变多向阻滞，取消折返l3.3.延长不应期延长不应期( (动作电位时程）动作电位时程）l4.4.对心电图的影响对心电图的影响l5.5.阻断外周血管阻断外周血管受体，受体，l6.6.抗胆碱作用，抗胆碱作用，l1.1.
6、心房纤颤、心心房纤颤、心房房扑动，扑动，室室性和性和室上室上性性心律失常。心律失常。 l2. 2. 频发室上性和室性期前收缩频发室上性和室性期前收缩是重要抗心律失常药之一，用于转律后是重要抗心律失常药之一，用于转律后防止复发防止复发。【应用应用】 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】l1.1.胃肠道反应。胃肠道反应。l2.2.金鸡纳反应金鸡纳反应：耳鸣、耳聋、复视、甚至精神：耳鸣、耳聋、复视、甚至精神失常、谵妄、昏迷等。严重可抑制呼吸、休克失常、谵妄、昏迷等。严重可抑制呼吸、休克甚至死亡甚至死亡l3.3.心血管反应：低血压心血管反应：低血压 l4.4.过敏反
7、应过敏反应普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：IA类类l主要用于什么情况？主要用于什么情况？治疗室性期前收缩，室性心动过速治疗室性期前收缩，室性心动过速l长期使用会出现什么不良反应？：长期使用会出现什么不良反应？：红斑狼疮样综合征，所以不作为长期用药红斑狼疮样综合征，所以不作为长期用药l你学过的哪个药也会有这样的不良反应？你学过的哪个药也会有这样的不良反应？肼屈嗪肼屈嗪抑制蒲氏纤维自律性，双向传导阻滞抑制蒲氏纤维自律性，双向传导阻滞2. B类类 利多卡因利多卡因：只能静脉给药只能静脉给药【作用作用】 l1.1.降低自律性：主要降低降低自律性：主要降低浦肯野纤维浦肯野纤维自律性。自律性。 l2. 2. 改善
8、传导。对正常心肌细胞无明显影响改善传导。对正常心肌细胞无明显影响 l3.3.缩短缩短APDAPD，相对延长，相对延长ERPERP（使（使ERP/APDERP/APD比原比原来增加）。来增加）。 l4 4、膜稳定作用和局麻作用、膜稳定作用和局麻作用【应用应用】l1.1.室性心律失常过速首选。室性心律失常过速首选。 不用于房性及室上性等不用于房性及室上性等l2. 2. 室性早搏、阵发性室性心动过速、强心苷中毒室性早搏、阵发性室性心动过速、强心苷中毒导致的室性心动过速有较好疗效。导致的室性心动过速有较好疗效。【不良反应不良反应】l 较少也较轻微。主要是较少也较轻微。主要是中枢神经系统症状中枢神经系统
9、症状，有嗜睡、眩晕，大剂量引起语言障碍、惊厥，有嗜睡、眩晕，大剂量引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制，偶见窦性过缓、房室阻滞等心甚至呼吸抑制，偶见窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。脏毒性。苯妥英钠（大伦丁）苯妥英钠（大伦丁）l 【作用作用】 l1.1.相对延长相对延长ERPERP（使（使ERP/APDERP/APD比原来增加）。比原来增加）。 l2.2.降低自律性：降低自律性：l3.3.改善病区传导性：改善病区传导性： l【应用应用】 l主要用于室性心律失常，也有主要用于室性心律失常，也有抗癫痫抗癫痫，l强心苷中毒所致快速型室性心律失常强心苷中毒所致快速型室性心律失常首选首选。 3. C类类 普罗帕
10、酮普罗帕酮(心律平心律平)：广谱：广谱 【作用作用】 l能降低浦氏纤维及心室肌的自律性，能降低浦氏纤维及心室肌的自律性，减慢传导速度，延长减慢传导速度，延长APDAPD、ERPERP，还，还有有受体阻断作用。受体阻断作用。 【应用应用】 l室性及室上性心律失常室性及室上性心律失常（二）（二）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔l 【作用作用】 l1.1.降低自律性。降低自律性。 在在运动及情绪激动运动及情绪激动时作用明显时作用明显 l2.2.减慢房室结和浦氏纤维的传导。减慢房室结和浦氏纤维的传导。 l【应用应用】 l1.1.主要用于主要用于室上性，室上性，对对交感神经功能亢进，甲交感神经功能
11、亢进，甲亢亢等引起等引起心动过速心动过速有特效有特效l2 2：由运动及情绪变动引发的：由运动及情绪变动引发的室性室性也有良效也有良效l还记得哪些人不能用此药吗？还记得哪些人不能用此药吗？（三）钾通道阻滞药（三）钾通道阻滞药 胺碘酮：长效广谱胺碘酮：长效广谱l【药理作用药理作用】 l1.1.延长心房肌、心室肌、房室结的延长心房肌、心室肌、房室结的APDAPD和和ERPERP。 l2.2.减慢房室结和浦氏纤维的传导。减慢房室结和浦氏纤维的传导。 l3.3.降低窦房结自律性。降低窦房结自律性。l4 4、阻断、阻断、受体受体 l【临床应用临床应用】 l室上性及室性心动过速、房扑、房颤室上性及室性心动过
12、速、房扑、房颤l对预激综合征引发的房颤效果更好对预激综合征引发的房颤效果更好【不良反应不良反应】n有胃肠道反应。有胃肠道反应。n久用致久用致角膜褐色微粒沉着角膜褐色微粒沉着及导致及导致甲状腺功能异常甲状腺功能异常（因含碘）。（因含碘）。n最严重的：最严重的： 间质性肺炎，肺纤维化间质性肺炎，肺纤维化n谁禁用？请划下答案谁禁用？请划下答案活检肺组织活检肺组织n胺胺 碘碘 酮：酮：间质性肺炎，肺纤维化间质性肺炎，肺纤维化（四）钙拮抗药（四）钙拮抗药 维拉帕米维拉帕米 verapamill【作用作用】 l1.1.降低窦房结自律性。降低窦房结自律性。 l2.2.抑制房室结传导。抑制房室结传导。 l3.
13、3.延长窦房结、房室结和浦氏纤维延长窦房结、房室结和浦氏纤维的有效不应期。的有效不应期。 【应用应用】 l1.1.房室结性和室上性心律失常效果好，房室结性和室上性心律失常效果好， 阵发性室上性心动过速为首选。阵发性室上性心动过速为首选。 l2.2.对心房纤颤有效但仅减慢心室率，不能恢对心房纤颤有效但仅减慢心室率，不能恢复窦性心律。复窦性心律。 不良反应不良反应 l低低血血压压，心心脏脏功功能能抑抑制制。因因能能选选择择性性抑抑制制窦窦房房结结自自律律性性、抑抑制制房房室室传传导导和和抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力避免与避免与受体阻断药合用。受体阻断药合用。 快速性心律失常治疗的选择快速性心律失常
14、治疗的选择l窦性心动过速：窦性心动过速：阻断剂阻断剂或维拉帕米。或维拉帕米。 l心房扑动，心房纤颤心房扑动，心房纤颤：转律用奎尼丁转律用奎尼丁、。、。 l阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速： 维拉帕米、维拉帕米、l室性早搏：室性早搏：普鲁卡因胺、利多卡因普鲁卡因胺、利多卡因。 l洋地黄中毒心律失常洋地黄中毒心律失常：苯妥英钠苯妥英钠l阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速: :利多卡因利多卡因l心动过缓：阿托品心动过缓：阿托品练习练习1、治疗室上性心律失常最好选用、治疗室上性心律失常最好选用A 阿司匹林阿司匹林B维拉帕米维拉帕米C 硝苯地平硝苯地平D 尼卡地平尼卡地平E 尼群地平尼群地平
15、B2、交感神经过度兴奋引起的窦性心动交感神经过度兴奋引起的窦性心动过速最好选用过速最好选用A 普萘洛尔普萘洛尔B 胺碘酮胺碘酮C 苯妥英钠苯妥英钠D 普鲁卡因胺普鲁卡因胺E 美西律美西律A3、可以引起金鸡纳反应，严重者会出现晕厥、可以引起金鸡纳反应，严重者会出现晕厥的抗心律失常药是的抗心律失常药是A 利多卡因利多卡因B 苯妥英钠苯妥英钠C 维拉帕米维拉帕米D 奎尼丁奎尼丁E 普罗帕酮普罗帕酮D4.治疗窦性心动过缓的首选药是：治疗窦性心动过缓的首选药是：A.肾上腺素肾上腺素 B.异丙肾上腺素异丙肾上腺素 C.NA. D.多巴胺多巴胺 E.阿括品阿括品EA.利多卡因利多卡因 B.胺碘酮胺碘酮 C.普鲁卡因胺普鲁卡因胺 D .氟卡尼氟卡尼 E.奎尼丁奎尼丁5.在角膜发生微粒沉积的药物是：在角膜发生微粒沉积的药物是：6.能引起红斑性狼疮样综合征的药物是：能引起红斑性狼疮样综合征的药物是：7.能引起金鸡纳反应的药物是：能引起金鸡纳反应的药物是：BCE
