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1、婴幼儿哮喘(bronchial asthma)上海第二医科大学新华临床医学院上海第二医科大学新华临床医学院儿内科教研室儿内科教研室 卫敏江卫敏江喘息综合症喘息综合症n喘息是一症状并非疾病喘息是一症状并非疾病n哮喘是喘息综合症的代表哮喘是喘息综合症的代表n40%婴儿和儿童早期有反复喘息婴儿和儿童早期有反复喘息n60%70%在儿童中在儿童中-后期缓解后期缓解n若若814岁仍有症状个体岁仍有症状个体-哮喘（英）哮喘（英）nPeat跟踪跟踪810岁，岁，16.1%吸入组胺气道异常，吸入组胺气道异常，2年后年后8.8%,1214岁为岁为6.3%，提示多数有喘，提示多数有喘息随年齡增大不一定发展成真正哮喘
2、（澳）息随年齡增大不一定发展成真正哮喘（澳）哮喘的定义哮喘的定义n哮喘是一种气道慢性炎症哮喘是一种气道慢性炎症 n多种诱发因素多种诱发因素 如感染、过敏原等导致如感染、过敏原等导致 肥大细胞、嗜酸细胞、肥大细胞、嗜酸细胞、T淋巴细胞等淋巴细胞等 多种炎性细胞多种炎性细胞 被激活，释放介质和细胞因子被激活，释放介质和细胞因子 综合作用的结果。综合作用的结果。嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞肥大细胞 T淋巴细胞等淋巴细胞等气道慢性炎症气道慢性炎症气道高反应性气道高反应性气道缩窄气道缩窄喘息、喘息、呼吸困难等呼吸困难等概述概述n我我国国27省省（市市）19881990年年抽抽样样调调查查，发发病病率
3、率0.11%2.03%，个个别别地地区区5%，以以16岁较多，大多在岁较多，大多在3岁内起病。岁内起病。n全全世世界界有有1亿亿多多人人患患哮哮喘喘，近近10年年美美、英英、法法等等哮哮喘喘患患病病率率（尤尤其其是是儿儿童童）及死亡率有所上升。及死亡率有所上升。支气管哮喘的现狀支气管哮喘的现狀n全球有全球有1.5亿患者亿患者n近近1020年间各地哮喘患病率上升近年间各地哮喘患病率上升近1倍倍n8296年美国患病率增加年美国患病率增加58.6%，死亡率增，死亡率增加加55.6%n9020年美国哮喘医疗费从年美国哮喘医疗费从62126.9亿美元亿美元n上海上海90年患病率年患病率1.79%,20年
4、年4.52%,增加增加152%n儿童哮喘脱课儿童哮喘脱课1010万天万天/年（全球）年（全球）病因病因复杂，受遗传和环境的双重影响复杂，受遗传和环境的双重影响n多基因遗传多基因遗传 过敏体质过敏体质n环境环境哮喘患病率上升因素哮喘患病率上升因素n变应原暴露增加：尘螨、花粉、猫、狗、蟑变应原暴露增加：尘螨、花粉、猫、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品螂、大豆、硬売果、乳品n大气污染，被动吸烟大气污染，被动吸烟n呼吸道病毒感染呼吸道病毒感染- -变性、坏死、脱落、变性、坏死、脱落、N N暴露暴露n卫生假说：生活水平提高，生活方式改变，卫生假说：生活水平提高，生活方式改变，免疫改变免疫改变发病机制发病机制
5、n基本特征：气管高反应性基本特征：气管高反应性n基本病变：气管慢性（变应性）炎基本病变：气管慢性（变应性）炎症症n免疫因素：免疫因素：n神经精神因素：神经精神因素：n内分泌因素：内分泌因素：发病机制发病机制n基本特征：气管高反应性基本特征：气管高反应性n基本病变：气管慢性（变应性）炎症基本病变：气管慢性（变应性）炎症n免疫因素：免疫因素：n神经精神因素：神经精神因素：n内分泌因素：内分泌因素：过敏原特异性过敏原特异性IgE肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒白三烯白三烯C、D、E平滑肌收缩平滑肌收缩粘膜水肿粘膜水肿分泌物增加分泌物增加支气管狭窄支气管狭窄哮喘哮喘Th2型型T细胞
6、细胞IL - 4IL - 5促进促进IgE生成生成嗜酸性粒细嗜酸性粒细胞分化成熟胞分化成熟气管高反应性气管高反应性发病机制发病机制n基本特征：气管高反应性基本特征：气管高反应性n基本病变：气管慢性（变应性）炎症基本病变：气管慢性（变应性）炎症n免疫因素：免疫因素：n神经精神因素：神经精神因素：n内分泌因素：内分泌因素：胆碱能神经胆碱能神经肾上腺素能神经肾上腺素能神经NANC迷走神经迷走神经张力张力-肾上腺素受肾上腺素受体功能体功能-肾上腺素能肾上腺素能神经反应性神经反应性支气管平滑肌收缩、腺体分泌支气管平滑肌收缩、腺体分泌哮喘哮喘发病机制发病机制n基本特征：气管高反应性基本特征：气管高反应性n
7、基本病变：气管慢性（变应性）炎症基本病变：气管慢性（变应性）炎症n免疫因素：免疫因素：n神经精神因素：神经精神因素：n内分泌因素：内分泌因素：临床表现临床表现大多数为呼吸道病毒感染诱发，起病较大多数为呼吸道病毒感染诱发，起病较缓慢缓慢接触过敏原后急性过程接触过敏原后急性过程刺激性干咳、大量白粘痰、呼气性呼吸刺激性干咳、大量白粘痰、呼气性呼吸困难、哮吼声困难、哮吼声重症：呼吸困难加剧、呼吸音明显重症：呼吸困难加剧、呼吸音明显、哮、哮鸣音消失鸣音消失哮喘持续状态：哮喘持续状态：24小时小时实验室检查实验室检查外周血嗜酸性粒细胞增高外周血嗜酸性粒细胞增高X线检查线检查肺功能测定肺功能测定 换气流率和
8、潮气量降低换气流率和潮气量降低 残气容量增加残气容量增加血气分析血气分析皮肤试验皮肤试验诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n年龄年龄3岁，喘息反复发作，按计岁，喘息反复发作，按计分法（见表），总分分法（见表），总分5分确诊分确诊n毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、支毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、支气管淋巴结结核、呼吸道异物气管淋巴结结核、呼吸道异物评分标准评分标准喘息发作喘息发作3次次3分分肺部哮鸣音肺部哮鸣音2分分喘息症状突然发作喘息症状突然发作1分分其他特异性病史其他特异性病史 1分分1分分一、二级亲属中哮喘病史一、二级亲属中哮喘病史1分分诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n年龄年龄3岁，喘息反复发作，按
9、计分法岁，喘息反复发作，按计分法（见表），总分（见表），总分5分确诊分确诊n毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、支气管淋巴结结核、呼吸道异物支气管淋巴结结核、呼吸道异物防治防治n去除病因n控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌n婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案n预防复发预防复发哮喘治疗目标哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状. .使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作肺功能接近正常肺功能接近正常吸入吸入 2 2激动剂用量减至最少，乃至
10、不用激动剂用量减至最少，乃至不用活动不受限制，与正常人一样生活、工活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有所用药物副作用最小，乃至没有儿童哮喘治疗药物理想特点儿童哮喘治疗药物理想特点n婴幼儿有较好的安全性婴幼儿有较好的安全性n作用时间长作用时间长n口服有效口服有效n既有抗炎效应亦能减轻症状既有抗炎效应亦能减轻症状n对过敏性鼻炎和过敏性荨麻疹有效对过敏性鼻炎和过敏性荨麻疹有效 Johno Warner 控制发作：支气管扩张剂控制发作：支气管扩张剂1.肾肾上上腺腺素素能能受受体体兴兴奋奋剂剂，激激活活腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶细细胞胞合合成成cAMP支支气气管
11、管平平滑肌松弛、肥大细胞膜稳定滑肌松弛、肥大细胞膜稳定2.茶茶碱碱类类药药物物，抗抗炎炎、抑抑制制肥肥大大细细胞胞和和嗜嗜酸性细胞脱颗粒、刺激儿茶酚胺释放酸性细胞脱颗粒、刺激儿茶酚胺释放3.抗抗胆胆碱碱药药物物，有有较较持持久久解解痉痉效效果果、可可长长期给药期给药控制发作：肾上腺皮质激素控制发作：肾上腺皮质激素n目目前前治治疗疗哮哮喘喘最最有有效效的的药药物物，增增加加cAMP合合成成，阻阻止止白白三三烯烯、前前列列腺腺素素、血血栓栓素素能能介介质质释释放放，抑抑制制血血小小板板激激活活因因子子生生成成可可预预防防和和抑抑制制及及降降低低气气管反应性。管反应性。防治防治n去除病因去除病因n控
12、制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌少粘痰分泌n婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案n预防复发预防复发婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数级数症状症状夜间症状夜间症状长期预防药物长期预防药物四级四级严重持续严重持续持续有症状，体持续有症状，体力活动受限力活动受限频繁频繁每日用药，吸入型皮质激素每日用药，吸入型皮质激素1mg/日或吸入丁地去炎松日或吸入丁地去炎松1mgBid，如需要家用皮质激，如需要家用皮质激素素qod po三级三级中度持
13、续中度持续每日有症状，每每日有症状，每日应用日应用2激动剂，激动剂，发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周每日用药，吸入型皮质激素每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎日或吸入丁地去炎松松mg Bid二级二级轻度持续轻度持续1次次/周，但周，但1次次/日日2次次/月月每日用药或吸入皮质激素每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠）或色甘酸钠一级一级间隙发作间隙发作1次次/周，间歇周，间歇期无症状期无症状2次次/月月不需任何药物不需任何药物婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案n级数级数n症状症状n夜间症状夜间症状n长期预防药物长期
14、预防药物频繁频繁持续有症状，体力持续有症状，体力活动受限活动受限级级严重持续严重持续每日用药，吸入型皮质激素每日用药，吸入型皮质激素1mg/1mg/日或吸入丁地去炎松日或吸入丁地去炎松1mgBid1mgBid，如需要加用皮质激素，如需要加用皮质激素qod poqod po婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数级数症状症状夜间症状夜间症状长期预防药物长期预防药物四级四级严重持续严重持续持续有症状，体持续有症状，体力活动受限力活动受限频繁频繁每日用药，吸入型皮质激素每日用药，吸入型皮质激素1mg/日或吸入丁地去炎松日或吸入丁地去炎松1mgBid，如需要加，如需要加 用
15、皮质激用皮质激素素qod po三级三级中度持续中度持续每日有症状，每每日有症状，每日应用日应用2激动剂，激动剂，发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周每日用药，吸入型皮质激素每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎日或吸入丁地去炎松松mg Bid二级二级轻度持续轻度持续1次次/周，但周，但1次次/日日2次次/月月每日用药或吸入皮质激素每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠）或色甘酸钠一级一级间隙发作间隙发作1次次/周，间歇周，间歇期无症状期无症状2次次/月月不需任何药物不需任何药物婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案n级数级数n
16、症状症状n夜间症状夜间症状n长期预防药物长期预防药物1 1次次/ /周周每每日日有有症症状状，每每日日应应用用2激激动动剂剂，发发作时影响活动作时影响活动级级中度持续中度持续每每日日用用药药，吸吸入入型型皮皮质质激激素素400-800ug/400-800ug/日日或或吸吸入入丁丁地地去去炎炎松松mg Bidmg Bid婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数级数症状症状夜间症状夜间症状长期预防药物长期预防药物四级四级严重持续严重持续持续有症状，体持续有症状，体力活动受限力活动受限频繁频繁每日用药，吸入型皮质激素每日用药，吸入型皮质激素1mg/日或吸入丁地去炎松日或吸
17、入丁地去炎松1mgBid，如需要家用皮质激，如需要家用皮质激素素qod po三级三级中度持续中度持续每日有症状，每每日有症状，每日应用日应用2激动剂，激动剂，发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周每日用药，吸入型皮质激素每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎日或吸入丁地去炎松松mg Bid二级二级轻度持续轻度持续1次次/周，但周，但1次次/日日2次次/月月每日用药或吸入皮质激素每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠）或色甘酸钠一级一级间隙发作间隙发作1次次/周，间歇周，间歇期无症状期无症状2次次/月月不需任何药物不需任何药物婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方
18、案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案n级数级数n症状症状n夜间症状夜间症状n长期预防药物长期预防药物2 2次次/ /月月11次次/ /周，但周，但1 1次次/ /日日级级轻度持续轻度持续每每日日用用药药或或吸吸入入皮皮质质激激素素（200-400ug200-400ug）或色甘酸钠）或色甘酸钠婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数级数症状症状夜间症状夜间症状长期预防药物长期预防药物四级四级严重持续严重持续持续有症状，体持续有症状，体力活动受限力活动受限频繁频繁每日用药，吸入型皮质激素每日用药，吸入型皮质激素1mg/日或吸入丁地去炎松日或吸入丁地去炎松1mgBid，如需
19、要家用皮质激，如需要家用皮质激素素qod po三级三级中度持续中度持续每日有症状，每每日有症状，每日应用日应用2激动剂，激动剂，发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周每日用药，吸入型皮质激素每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎日或吸入丁地去炎松松mg Bid二级二级轻度持续轻度持续1次次/周，但周，但1次次/日日2次次/月月每日用药或吸入皮质激素每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠）或色甘酸钠一级一级间隙发作间隙发作1次次/周，间歇周，间歇期无症状期无症状2次次/月月不需任何药物不需任何药物婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗
20、方案n级数级数n症状症状n夜间症状夜间症状n长期预防药物长期预防药物22次次/ /月月1 1次次/ /周，间歇期周，间歇期无症状无症状级级间歇发作间歇发作不需任何药物不需任何药物防治防治n去除病因去除病因n控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌少粘痰分泌n婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案n预防复发预防复发预防复发预防复发n免疫治疗：脱敏方法，每周一次持续免疫治疗：脱敏方法，每周一次持续2年年 免疫调节疗法免疫调节疗法 胸腺肽胸腺肽 中医中药等中医中药等n色色甘甘酸酸钠钠：每每次次吸吸入入10-20mg Tid-Qid，4-6周无效停用周无效停用n酮酮替替酚酚：3岁岁0.5mgBid，3岁岁1mg qd 6周无效停用周无效停用n激素吸入疗法：激素吸入疗法：6月月2年或更长时间年或更长时间n自我管理教育：自我管理教育：
