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1、第六章第六章 腹腹 部部腹部的范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。腹部体检包括视诊、触诊、叩诊和听诊四种，以触诊为主，尤以脏器触诊最为重要。第一节第一节 腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区一、体表标志一、体表标志肋弓下缘腹上角（胸骨下角）脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线（腹白线）腹股沟韧带肋脊角二、腹部分区二、腹部分区右上腹部：肝、胆囊、胰头、右上腹部：肝、胆囊、胰头、右肾和结肠肝曲等右肾和结肠肝曲等右下腹部：盲肠、阑尾、右右下腹部：盲肠、阑尾、右侧输卵管或精索、输尿管等侧输卵管或精索、输尿管等左上腹部：肝左叶、脾、胃、左上腹部：肝左叶、脾、胃、胰体尾部、左肾和结肠脾曲
2、胰体尾部、左肾和结肠脾曲等等左下腹部：乙状结肠、左侧左下腹部：乙状结肠、左侧输卵管或精索、输尿管等输卵管或精索、输尿管等左上腹部（左季肋部）左上腹部（左季肋部）左侧腹部（左腰部）左侧腹部（左腰部）左下腹部（左髂部）左下腹部（左髂部）右上腹部（右季肋部）右上腹部（右季肋部）右侧腹部（右腰部）右侧腹部（右腰部）右下腹部（右髂部右下腹部（右髂部) )上腹部上腹部中腹部（脐部）中腹部（脐部）下腹部下腹部第二节第二节 视视 诊诊被检查者仰卧位，充分暴露全腹。光线充足而柔和医生站立于患者右侧，自上而下全面观察。自侧面呈切线方向观察有助于查出细小隆起或蠕动波。视诊内容包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型
3、及蠕动波，以及腹部皮疹、疝和腹纹等。一、腹部外形一、腹部外形(一)正常状态腹部平坦：健康正力型成人平卧时，腹前面大致在肋缘至耻骨联合平面或稍凹。腹部饱满：肥胖者或小儿，腹外形较圆，略高于肋缘及耻骨平面。腹部低平：消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹。(二)腹部膨隆1.全腹膨隆 平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面，呈凸起状。腹腔积液：平卧时腹部呈扁而宽状，称蛙腹。腹内积气：胃肠道内大量积气使腹部呈球形，腹腔内积气称为气腹。腹内巨大包块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿。2.局部膨隆 见于脏器肿大、腹内肿瘤或炎性包块等上腹中部：肝左叶、胃、胰腺等右上腹部：肝、胆囊和结肠肝曲等左上腹部：脾和结肠脾曲等腰部：肾和肾上
4、腺下腹部：子宫右下腹部：回盲部和阑尾左下腹部：降结肠和乙状结肠 抬头试验可鉴别局部肿块是在腹壁上或腹腔内(三)腹部凹陷 仰卧时腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。全腹凹陷：患者仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。重者可呈舟状腹，腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴、耻骨联合显露。局部凹陷：少见，多因手术后腹内瘢痕收缩而致。二、呼吸运动二、呼吸运动 正常人呼吸时可以见到腹壁上下起伏，男性及小儿明显（腹式呼吸）。腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症，腹水、腹痛、腹内巨大肿物、妊娠腹式呼吸消失：胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈麻痹腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔疾病（积液等）三、腹壁静脉三、腹壁静脉用食指和中指并拢，
5、压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推挤血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。门脉高压形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞时，脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上。四、胃肠型和蠕动波四、胃肠型和蠕动波胃或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显示出各自的轮廓。蠕动波：在胃或肠型基础上，见到相应部位的蠕动加强。幽门梗阻形成的胃蠕动波起自左肋缘下，缓慢向右推进，消失于右腹直肌下（幽门区）。小肠梗阻的蠕动波在脐周。结肠远端梗阻的蠕动波在腹部周边。严重梗阻时，腹中部可见阶梯形肠型，蠕动波方向不一致，此起彼伏。肠麻痹，
6、蠕动波消失。五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况1、皮疹2、色素 Grey-Turner征和 Cullen征3、腹纹 妊娠纹4、疤痕5、疝第三节第三节 触触 诊诊腹部检查以触诊最为重要，需要反复实践。触诊时一般采用仰卧位，腹壁肌肉放松，作缓慢的腹式呼吸运动。医生站在病人右侧，面向病人，以便观察病人有无疼痛等表情。触诊时可与病人谈话，转移其注意力使腹肌放松。检查顺序应结合问诊，从健康部位开始，逐渐移向病变区域 。一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，并注意比较病变区与健康部位。 一、腹壁紧张度一、腹壁紧张度腹壁紧张度增加 板状腹：急性弥漫性腹膜炎揉面感：结核性或癌性
7、腹膜炎腹壁紧张度减低二、压痛及反跳痛二、压痛及反跳痛 腹腔内的病变如脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激等均可引起压痛。McBurney点（麦氏点）：右髂前上棘与脐连线中外13交界处胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处 反跳痛是腹膜壁层受累及的征象三、脏器触诊三、脏器触诊（一）肝脏触诊（一）肝脏触诊1、目的：了解肝脏下缘的位置和肝脏质地、表面、边缘及搏动等。2、手法单手触诊法双手触诊法钩指触诊法3、内容：触及肝脏时应描述如下内容大小：应区分肝肿大和肝下移质地：软、韧和硬三级表面状态和边缘：正常表面光滑，边缘整齐压痛：肝包膜受炎症刺激或因肝肿大受到牵拉搏动：肝-颈静脉回流征肝区摩擦感：肝周
8、围炎肝震颤：肝包虫病4、临床意义急性肝炎：肝轻度大，表面光，边钝，质稍韧，充实感压痛。肝瘀血：肝明显大，表面光，边钝，质韧，压痛，肝颈静脉回流征。脂肪肝：肝大，表面光，质软或稍韧，无压痛。肝硬化：早期大，晚期小，质硬边锐，表面结节，无压痛。肝癌：肝渐大，质硬如石，表面不平，有结节感或巨块，边不齐，明显压痛。（二）脾脏触诊（二）脾脏触诊 可单手、双手或配合右侧卧位检查，大量腹水时可用浮沉触诊法，正常人不应触到。在左侧胸腔积液积气或内脏下垂时可触及，除此之外，凡触及则提示脾肿大。脾大测量方法：第测量：指左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。第测量：指左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第测量：脾
9、右缘与前正中线的距离，超过前正中线用“+”表示，未超过正中线用“-”表示。 脾大的分度：临床实际中，常将脾肿大分为三度。轻度：深吸气时，脾缘不超过肋下2 cm。中度：深吸气时，脾缘超过肋下2 cm至脐水平线以上。高度：超过脐水平线或正中线。临床意义轻度质软：急慢肝炎，伤寒，急性疟疾，急性感染性心内膜炎，败血症等。中度质较硬：肝硬化，疟疾后遗症，慢淋，慢性溶血，淋巴瘤，SLE等。高度表面光滑：慢粒，黑热病，慢性疟疾，骨髓纤维化等。高度表面不光：淋巴肉瘤，恶组。脾压痛：脾脓肿，脾梗塞。(三三) 胆囊触胆囊触诊诊MurphyMurphy征：左手掌平放于患者右征：左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹压
10、于右肋下胆肋下部，以拇指指腹压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按下的拇指，如因剧烈疼痛到用力按下的拇指，如因剧烈疼痛而致吸气终止，称而致吸气终止，称Murphy Murphy 征阳性。征阳性。CourvoisierCourvoisier征（无痛性胆囊增大征）征（无痛性胆囊增大征）：胰头癌时，癌肿压迫胆总管致胆：胰头癌时，癌肿压迫胆总管致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊也道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为显著肿大，但无压痛，称为CourvoisierCourvoisier征阳
11、性。征阳性。（四）肾脏触诊（四）肾脏触诊 一般用双手触诊法，触诊右肾时医生将左手托住病人的右腰部，右手掌放在同侧肋缘下，将微弯的手指末端置于肋弓下方，嘱病人作腹式呼吸，当呼气末右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁推向前方，两手互相配合，即可触及肾脏或肾下极。触诊左肾时，医生的左手自病人前方绕过，左手掌托住病人左侧后腰部，右手同上触诊，如呼气末未触及肾脏，可让病人作深吸气，使肾脏下降，有时肾脏可从触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏，可让病人坐位或立位检查。 触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一般不能触及，在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人，深吸气后可能触
12、到右肾下极。正常肾脏表面光滑，边缘园钝、质实而有弹性，随呼吸上下移动，无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到移动度较大的肾脏即为肾下垂。 肾脏肿大的原因见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水时肾实质柔软有弹性，有时可有波动感；肾肿瘤时表面不平，质地坚硬。季肋点：第10肋骨前端上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：两侧髂前上棘连线与通过耻骨结节所作垂直线的相交点肋脊点：脊柱与第十二肋骨的夹角的顶点肋腰点：腰肌外缘与第十二肋骨的交界点（五）膀胱触诊（五）膀胱触诊单手滑行触诊法，自脐开始向耻骨方向触摸。正常膀胱空虚时不能触到，当膀胱积尿而充盈时，在下腹正中部可触到园形、表面光滑的囊状物、
13、排尿后包块消失，此点可与腹部其他包块相鉴别。尿潴留常见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉及手术后病人。膀胱内有结石或癌肿时，在腹壁柔软且菲薄条件下，双手触诊法（直肠双合诊）能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。（六）胰触诊（六）胰触诊胰腺位于腹膜后，正常情况下不能触及。当胰腺肿瘤或胰腺囊肿发展到相当大时，在上腹部和左季肋部用深部触诊法才能触到。左季肋部或上腹部触到囊性肿物，位置固定，表面光滑，无压痛，多为假性胰腺囊肿。急性胰腺炎时，上腹及左上腹部有明显压痛，而局部肌紧张较轻。 四、腹部包块四、腹部包块（一）正常腹部可触到的包块（一）正常腹部可触到的包块腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体及骶骨岬乙状结肠
14、粪块横结肠盲肠（二）异常包块（二）异常包块位置：参照九区分法，初步确定肿块来源的脏器。大小：测定上下、左右及前后径，亦可以公认大小的实物比较。形态：确定其形状，轮廓、边缘及表面情况，有无切迹。质地：实质性、柔韧、中等硬或坚硬包块，见于肿瘤、炎症或结核。囊性、柔软包块见于囊肿或脓肿。压痛：炎症包块压痛明显，与脏器有关的肿瘤压痛轻微或不明显。搏动：消瘦者腹部可见或触到动脉搏动，中线附近明显膨胀性搏动，考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。移动度：包块随呼吸上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物。移动度大多为带蒂肿物或游走脏器，不能移动者一般为局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤。五、液波震颤五、液波震颤 患者
15、平卧，医生以一手掌患者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。为防止腹壁本动冲击的感觉。为防止腹壁本身的震动被传至对侧，可让另身的震动被传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。腹水中线上。腹水3000-4000 ml3000-4000 ml以以上方可查出。上方可查出。六、振水音六、振水音 当胃内有多量液体或气体存留时可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上
16、腹部，同时用冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。清晨空腹或餐后6-8 h以上仍有此音提示胃扩张或幽门梗阻。第四节第四节 叩叩 诊诊一、腹部叩诊音一、腹部叩诊音腹部叩诊有直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法。检查震水音及叩击痛时，也用直接叩诊法。正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外，其余均为鼓音，鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系。胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时，腹部呈高度鼓音。实质脏器极度肿大、腹腔内肿物或大量腹水时，病变部可出现浊音或实音，鼓音范围缩小。二、肝及胆囊叩诊二、肝及胆囊叩诊肝脏是不含气体的实质性脏器，叩诊呈实音。叩诊肝脏上、下界时，一般沿右侧锁骨中线自上而下，叩
17、指用力要适当，当由清音转为浊音时，即为肝上界，相当于肺遮盖的肝顶部，故又称为肝脏相对浊音界；继续向下叩诊由浊音转为实音处，即为肝脏绝对浊音界，相当肺下缘的位置，继续向下叩，由实音转变鼓音处，即为肝下界。定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊。肝下界因与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高23cm正常成年匀称体型者的肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右肋缘下，肝上下径约911cm。在右腋中线上其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。瘦长体型者肝上、下界均可低一个肋间，矮胖体型者则可高一个肋间。 肝浊音界扩大见于肝脓肿、肝癌、肝包虫、肝瘀血等
18、；肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、肝硬化及胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音，主要见于急性胃肠穿孔，人工气腹；肝浊音界向上移位，见于右肺纤维化、右肺不张、腹水、鼓肠等；肝浊音界向下移位，见于慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈升高，所以肝浊音区也扩大，但肝脏本身并无增大。肝区叩击痛对于诊断肝脓肿和肝炎有一定的意义胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征三、胃泡鼓音区三、胃泡鼓音区胃泡鼓音区又称Traube区，位于左前胸下部，为半月形鼓音区，其上界为横膈及肺下缘，右界为肝左缘，左界为脾脏，下界为肋弓。正常情况下，胃泡区的大小既与胃内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。正常成人长径
19、为5.013.0 cm (9.5 cm)，高径为2.710.0 cm (6.0 cm)。当胃扩张、幽门梗阻时，此鼓音区增大；肝、脾肿大、心包积液，或左侧胸腔积液时，该鼓音区缩小甚至消失。 四、脾脏叩诊四、脾脏叩诊采用轻叩法，病人取仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。正常脾浊音区在左腋中线第911肋间之间，长度约为47cm，前方不超过腋前线。脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等；脾肿大时，脾浊音区明显扩大。有时在左季肋下触不到脾，而叩诊脾浊音界增大，有助于临床诊断。五、移动性浊音五、移动性浊音腹腔内有游离液体超过1000 ml以上时，当病人仰卧位因重力关系液体积于腹部两侧，故该处叩诊
20、呈浊音，腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上，故叩诊呈鼓音。当病人侧卧位时，因腹水积于下部而肠管上浮，故下部叩诊为浊音，上部呈鼓音。因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shifting dullness)，为诊断腹水的重要方法。检查方法：病人先取仰卧位、自脐部向一侧腰部叩诊，当鼓音变为浊音处，让病人转向对侧，而医生的左手中指不离开腹壁，此时浊音如变为鼓音，则为移动性浊音阳性。如果腹水量少，可采取胸膝位，使脐部处于最低位，叩脐部，如该部由仰卧位的鼓音转为浊音，则提示有腹水可能。腹水应与肠梗阻时肠管内大量液体潴留或巨大的卵巢囊肿相鉴别。卵巢囊肿卵巢囊肿腹腹 水水尺压试验尺压试验卵巢囊肿与
21、腹水的鉴别卵巢囊肿与腹水的鉴别六、叩击痛六、叩击痛医生用左手手掌平放在某脏器的体表相应部位，右手握拳用尺侧轻叩左手背，如病人感到疼痛即为叩击痛。正常人各脏器无叩击痛，当腹腔内脏器或其周围有病变时，可出现叩击痛。肋脊角处（肾区）叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾结石及肾周围炎等。第五节第五节 听听 诊诊一、肠鸣音一、肠鸣音正常情况下，肠鸣音一般每分钟约45次。肠蠕动增强时肠鸣音每分钟达10次以上，但音调正常称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。肠鸣音次数增多且响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱见于便秘、腹膜炎、电解质紊乱和胃肠动力低下
22、，肠鸣音消失见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。二、血管杂音二、血管杂音正常腹部无血管杂音，妊娠5个月以上可听到胎心音。肾动脉狭窄时，在上腹部或脐水平正中线两侧可听到强弱不等的吹风样杂音，有时较粗糙。门静脉高压患者，有时可在脐附近或胸骨剑突下部，听到连续性静脉营营音，可能产生于脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧枝循环。肝血管瘤或左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉，在肿大的肝表面听到连续性血管杂音。三、摩擦音三、摩擦音 肝脾区摩擦音当病人作深吸气时，在肝、脾区听到类似胸膜摩擦音的声音，为肝脾包膜因纤维素渗出与腹膜摩擦所致，见于脾栓塞、脾周围炎、肝穿刺后或胆囊炎累及腹膜等。 腹部常见病变胃十二指肠溃疡l症状：上腹
23、痛特点：周期性、节律性、反复发作性l体征：溃疡活动期时，上腹部常有压痛点，和 疼痛部位一致。l并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变急性腹膜炎l炎症范围分：弥漫性、局限性l发病来源分：继发性、原发性l炎症开始时性质分：无菌性、感染性症状：腹痛、发热体征：面容、体位、腹式呼吸 肌紧张、压痛、反跳痛 若为穿孔肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失肝硬化l肝功能异常l门脉高压：腹水 静脉侧支循环的建立 脾肿大肠梗阻症状：痛、吐、胀、闭体征：膨隆、胃肠型、胃肠蠕动波 肌紧张、压痛 鼓音 肠鸣音亢进或减弱腹部包块l实质脏器的病理性肿大l空腔脏器的扩张l炎症性肿块l肿瘤l寄生虫l其他：疝等部位、形态、大小、质地、移
24、动性、搏动与脏器的关系第七章第七章 生殖器、肛门、直肠生殖器、肛门、直肠第三节第三节 肛门与直肠肛门与直肠通常采取的体位为肘膝位，左侧卧位，也可采取仰卧位、截石位或蹲位。检查结果通常按时钟方向记录，并说明检查时的体位。检查方法以视、触诊为主，辅以内镜检查。一、视诊一、视诊肛门闭锁与狭窄 肛门外伤及感染 肛裂 痔 分为内痔、外痔、混合痔 肛门直肠瘘（肛瘘）直肠脱垂（脱肛）二、触诊二、触诊对肛门和直肠的触诊检查通常称为肛门指诊或直肠指诊肘膝位、左侧卧位或仰卧位 内容包括肛门及括约肌的紧张度、肛管及直肠的内壁，男性尚可触诊前列腺和精囊，女性可触诊子宫颈、子宫和输卵管等。肛裂和感染时，触痛显著。 肛门
25、直肠周围脓肿，触痛伴有波动感。直肠息肉，触及光滑柔软而有弹性的包块。直肠癌，触及坚硬而不光滑的包块，指套血染。肛门直肠有炎症或伴有组织破坏，指套表面带有粘液，脓液或血液。 三、内镜检查三、内镜检查直肠镜检查乙状结肠镜检查第八章第八章 脊柱与四肢脊柱与四肢第一节 脊 柱一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度脊柱是支持体重、维持躯体各种姿势的重要支柱，是躯体活动的枢纽。由骨和纤维组织构成的椎管可容纳并保护脊髓。正常人体的四个生理弯曲：颈椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明显前凸，骶椎段明显后凸。病理性变形病理性变形脊柱后凸：脊柱过度后弯，又称驼背，多发生于胸段脊柱，此时前胸凹陷，头颈部前倾。见于佝偻病、脊柱结
26、核、强直性脊柱炎和脊椎退行性变等。脊柱前凸：脊柱过度向前凸出弯曲，多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出。脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲。分胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸，亦可分姿势性和器质性两种。二、脊柱活动度二、脊柱活动度正常人脊柱有一定活动度，颈椎段和腰椎段活动范围最大，胸椎段活动范围较小，骶椎各节已融合成骨块状，几乎无活动性，尾椎亦无活动性。检查脊柱活动度时，让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。脊柱活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、脊柱骨折或脱位和椎间盘突出等。三、脊柱压痛与叩击痛三、脊柱压痛与叩击痛第二节第二节 四肢与关节四肢与关节一、四一、四 肢肢肢端肥大症肢端肥大症膝内、外翻膝内、外翻
