造影剂肾损害ppt课件

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1、LOGO造影剂肾损害造影剂肾损害造影剂肾损害造影剂肾损害v学习目标：学习目标：v1.了解了解RCIN的发病机制和病理表现。的发病机制和病理表现。v2.熟悉引起熟悉引起RCIN发病的危险因素。发病的危险因素。v3.掌握掌握RCIN的临床表现和防治对策。的临床表现和防治对策。2Diagram什么是造影剂？什么是造影剂肾病？3 Cycle Diagram气体气体肾肾肝胆肝胆油脂类油脂类固体固体造影剂造影剂排泄途径及种类排泄途径及种类4Diagram离离子型造影子型造影剂，主要是钠剂，主要是钠盐和葡甲胺盐和葡甲胺盐如泛影葡胺盐如泛影葡胺造影剂造影剂非离子型造影非离子型造影剂。新一代的剂。新一代的单体或

2、双体三单体或双体三碘苯环造影剂碘苯环造影剂如优维先如优维先5Diagramv离子型造影剂离子型造影剂高渗造影剂。高渗造影剂。非离子型造影剂非离子型造影剂低渗造影剂。低渗造影剂。6造影剂肾病现状及新认识造影剂肾病现状及新认识v随着现代医学的进展，影像诊断和介入治疗取得随着现代医学的进展，影像诊断和介入治疗取得了长足发展，造影剂肾病（了长足发展，造影剂肾病（Radiocontrast-inducednephropathy,RCIN）的发病率呈上升）的发病率呈上升趋势。所谓趋势。所谓CIN是指排除其他肾脏损害因素后，是指排除其他肾脏损害因素后，使用造影剂后使用造影剂后23天发生的急性肾功能损害。目天

3、发生的急性肾功能损害。目前本病诊断标准尚不统一，通常认为血清肌酐前本病诊断标准尚不统一，通常认为血清肌酐（Scr）水平比造影前升高）水平比造影前升高25%50%，或，或Scr升升高高0.51mg/dl(44.288.4umol/L)便可诊断便可诊断RCIN。RCIN的发病率报告不一，从的发病率报告不一，从0%58%不不等，目前为住院病人急性肾衰竭的第三位致病因等，目前为住院病人急性肾衰竭的第三位致病因素。素。7造影剂肾病定义及其发病率造影剂肾病定义及其发病率v根据根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会年欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)对比剂对比剂指南，指南，v造影剂肾病造影剂肾病指应用造影剂后新发

4、生的、未发现其指应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重血肌酐血肌酐(SCr)升高升高I25或者绝对值升高或者绝对值升高I0、5mgdL。一般在用造影剂后。一般在用造影剂后2448小时发生，小时发生，57天后天后SCr达到高峰，达到高峰，71O天内可恢复正常。天内可恢复正常。其发生率在普通人群中不足其发生率在普通人群中不足1，但在进行，但在进行CT检检查的肾功能损害患者中造影剂肾病的发生率可高查的肾功能损害患者中造影剂肾病的发生率可高达达2I。在肾功能不全行。在肾功能不全行PCI治疗的患者中，造影治疗的患者中，造影剂肾病

5、的发生率约剂肾病的发生率约1137，既有肾功能不全，既有肾功能不全又有糖尿病的患者造影剂肾病的发生率高达又有糖尿病的患者造影剂肾病的发生率高达50。8发病机制发病机制v造影剂肾损害与有机碘的直接肾毒性、过敏体质造影剂肾损害与有机碘的直接肾毒性、过敏体质及造影时失水状态和肾功能状况均有关。碘过敏及造影时失水状态和肾功能状况均有关。碘过敏者可发生血管炎；碘引起尿中尿酸增多导致尿酸者可发生血管炎；碘引起尿中尿酸增多导致尿酸结晶阻塞、有机碘直接肾细胞毒性引起急性肾小结晶阻塞、有机碘直接肾细胞毒性引起急性肾小管坏死、肾小管上皮细胞空泡样变、肾间质水肿管坏死、肾小管上皮细胞空泡样变、肾间质水肿并有细胞浸润

6、、肾小球细胞变性和毛细血管闭塞，并有细胞浸润、肾小球细胞变性和毛细血管闭塞，以及肾血管收缩和红细胞沉积、聚集，阻碍血液以及肾血管收缩和红细胞沉积、聚集，阻碍血液的顺利流通而引起肾缺血损害。的顺利流通而引起肾缺血损害。9一、发病机制一、发病机制v目前认为本病发病机制相当复杂，是多因素共同目前认为本病发病机制相当复杂，是多因素共同作用的结果。作用的结果。v（一）肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧（一）肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧v与血管收缩因子（包括肾素与血管收缩因子（包括肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统、内皮素、腺苷、钙离子等）和舒张因子（一统、内皮素、腺苷、钙离子等）和舒张因子（一

7、氧化氮和前列腺素等）比例失调有关。之初诱发氧化氮和前列腺素等）比例失调有关。之初诱发肾血管一过性舒张，而后很快进入强烈持续收缩，肾血管一过性舒张，而后很快进入强烈持续收缩，肾脏缺血、缺氧，损伤肾小管。肾髓质对缺氧最肾脏缺血、缺氧，损伤肾小管。肾髓质对缺氧最敏感，所以损伤最重。敏感，所以损伤最重。10v（二）（二）肾小管因素肾小管因素v1.造影剂毒性作用包括氧自由基的损伤。造影剂毒性作用包括氧自由基的损伤。v2.肾小管阻塞主要为造影剂引起尿酸盐或肾小管阻塞主要为造影剂引起尿酸盐或TammHorsfall蛋白分泌增多引起。蛋白分泌增多引起。v3.肾小管上皮细胞凋亡，凋亡细胞通常不引起周肾小管上皮细

8、胞凋亡，凋亡细胞通常不引起周围组织的炎症反应，并使再生时所需的组织构架围组织的炎症反应，并使再生时所需的组织构架得以保存，这与造影剂所致急性肾衰竭的可逆性得以保存，这与造影剂所致急性肾衰竭的可逆性相关。相关。v4.小管液粘滞度增加：造影剂可显著增加小管液小管液粘滞度增加：造影剂可显著增加小管液的粘滞度，进而增加其流动阻力，相应肾间质压的粘滞度，进而增加其流动阻力，相应肾间质压力显著增加，进一步引起肾髓质血流量减少和肾力显著增加，进一步引起肾髓质血流量减少和肾小球滤过率（小球滤过率（GFR）下降）下降11二、危险因素二、危险因素v肾功能不全、糖尿病、造影剂用量以及年龄、合并其他疾肾功能不全、糖尿

9、病、造影剂用量以及年龄、合并其他疾病等因素是造成病等因素是造成RCIN发病的危险因素。发病的危险因素。v已知已知RCIN发病的危险因素如下：发病的危险因素如下：v（一）肾功能不全（一）肾功能不全v肾功能不全是发生肾功能不全是发生RCIN的最危险因素。肾功能不全时肾的最危险因素。肾功能不全时肾脏代偿能力下降，易致成脏代偿能力下降，易致成RCIN。其发病率随。其发病率随Scr水平上升水平上升而上升。而上升。Scr水平为水平为106.1256.4umol/L时，时，RCIN的发的发病率为病率为4%20%。有研究表明当患者。有研究表明当患者GFR计算小于计算小于60ml/min/1.73m2时，时，R

10、CIN发病率显著上升。发病率显著上升。v（二）糖尿病（二）糖尿病v糖尿病伴肾功能不全患者糖尿病伴肾功能不全患者RCIN发病率有显著上升。可能发病率有显著上升。可能与糖尿病患者容易合并血管病变有关。糖尿病患者与糖尿病患者容易合并血管病变有关。糖尿病患者Scr处处于于132.6601.1umol/L时，时，RCIN发病率为发病率为8%92%。糖。糖尿病不伴肾功能异常是否为尿病不伴肾功能异常是否为RCIN危险因素，认识并未统危险因素，认识并未统一。一。12v（三）造影剂用量（三）造影剂用量v尽管当前已常选用毒性较小的造影剂，但很多研究表明造尽管当前已常选用毒性较小的造影剂，但很多研究表明造影剂用量仍

11、是引起影剂用量仍是引起RCIN的独立危险因素。目前认为造影的独立危险因素。目前认为造影剂的用量小于剂的用量小于70ml可以有效降低可以有效降低RCIN发病风险。发病风险。v（四）其他因素（四）其他因素v其它危险因素还包括：高龄（大于其它危险因素还包括：高龄（大于75岁）、低血压、血容岁）、低血压、血容量不足、充血性心力衰竭（心功能量不足、充血性心力衰竭（心功能级）、急性心肌级）、急性心肌梗死、肝硬化、应用血管紧张素转换酶抑制剂及非甾体抗梗死、肝硬化、应用血管紧张素转换酶抑制剂及非甾体抗炎药，使用主动脉内球囊反搏（炎药，使用主动脉内球囊反搏（IABP）及贫血等，但并）及贫血等，但并没有明确证据说

12、明它们是没有明确证据说明它们是RCIN的独立危险因素。的独立危险因素。v有研究表明，不伴危险因素时有研究表明，不伴危险因素时RCIN的发病率仅为的发病率仅为3%，而，而伴随危险因素达伴随危险因素达4个时，其发病率即可达个时，其发病率即可达100%。13v1.危险因素危险因素(1)原有肾功能不全。原有肾功能不全。(2)伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史10年年以上，年龄超过以上，年龄超过50岁，有心血管并发症及肾功能岁，有心血管并发症及肾功能不全者危险性大。不全者危险性大。(3)充血性心力衰竭：心功能充血性心力衰竭：心功能级的充血性心力衰级的充血性心力衰竭者

13、为明显危险因素。由于造影剂可使肾血管收竭者为明显危险因素。由于造影剂可使肾血管收缩，肾血流量减少，增加了充血性心衰患者发生缩，肾血流量减少，增加了充血性心衰患者发生缺血性肾功能衰竭的危险性。缺血性肾功能衰竭的危险性。(4)肾病综合征。肾病综合征。14v(5)肝硬化伴肾功能损害。肝硬化伴肾功能损害。(6)血容量减少或脱水：狗的实验研究中发现，在血容量减少或脱水：狗的实验研究中发现，在脱水状态下，造影剂可引起肾内血管显著收缩。脱水状态下，造影剂可引起肾内血管显著收缩。(7)多发性骨髓瘤：静脉内注射造影剂可引起急性多发性骨髓瘤：静脉内注射造影剂可引起急性肾衰，曾一度认为多发性骨髓瘤者静脉内注射造肾衰

14、，曾一度认为多发性骨髓瘤者静脉内注射造影剂为反指征。但在一组回顾性多发性骨髓瘤接影剂为反指征。但在一组回顾性多发性骨髓瘤接受造影剂后的观察中发现受造影剂后的观察中发现CAN发生率仅为发生率仅为0.6%1.25%。因此临床若需要，仔细监测，补充容量。因此临床若需要，仔细监测，补充容量后仍可进行。后仍可进行。(8)同时应用其他的肾毒性药物。同时应用其他的肾毒性药物。15v(9)短期内接受多种放射性造影剂者。短期内接受多种放射性造影剂者。(10)造影剂的剂量：剂量越大，肾损害增加，当造影剂的剂量：剂量越大，肾损害增加，当剂量剂量30ml时，造影时平均血压小于时，造影时平均血压小于13.3kPa(10

15、0mmHg)则危险性增加。则危险性增加。(11)高血钙。高血钙。16v2.可能的危险因素可能的危险因素(1)年龄：由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低，年龄：由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低，GFR随年龄而下降，随年龄而下降，CAN发生率高。发生率高。(2)无肾功能损害的糖尿病患者。无肾功能损害的糖尿病患者。(3)贫血。贫血。(4)蛋白尿蛋白尿(不伴有肾病综合征不伴有肾病综合征)。(5)肝功能异常。肝功能异常。(6)高尿酸血症。高尿酸血症。(7)男性患者。男性患者。(8)高血压。高血压。(9)接受肾移植者。接受肾移植者。17三、临床表现三、临床表现RCIN多表现为非少尿型急性肾衰竭，多表现

16、为非少尿型急性肾衰竭，Scr通常于造通常于造影后影后2448h升高，其峰值出现在升高，其峰值出现在35d，710d后恢复到原水平。部分病人可在造影后呈现后恢复到原水平。部分病人可在造影后呈现一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒及肾小管上一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒及肾小管上皮细胞管型等）、尿酶升高、尿钠排泄增加、出皮细胞管型等）、尿酶升高、尿钠排泄增加、出现肾性尿糖、尿渗透压下降等。故在造影后现肾性尿糖、尿渗透压下降等。故在造影后25d忽略检查尿及肾功能时，则易造成本病漏诊。忽略检查尿及肾功能时，则易造成本病漏诊。多数患者肾损害可逐渐自行恢复，部分患者需短多数患者肾损害可逐渐自行恢复，部分患者

17、需短暂维持透析，其中约暂维持透析，其中约25%30%患者可留有肾功患者可留有肾功能损害后遗症，约能损害后遗症，约10%的患者需长期透析治疗。的患者需长期透析治疗。18临床分类临床分类1过敏性血管炎过敏性血管炎。2肾小管上皮细胞毒性肾小管上皮细胞毒性损害损害。3肾缺血性损害肾缺血性损害。19四、病理表现四、病理表现vRCIN的基本病理变化是急性肾小管坏死。肾小管的基本病理变化是急性肾小管坏死。肾小管上皮细胞严重颗粒和空泡变性，进而崩解脱落，上皮细胞严重颗粒和空泡变性，进而崩解脱落，细胞碎屑淤积肾小管腔，位于肾髓质的髓袢和集细胞碎屑淤积肾小管腔，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重。肾间质弥漫水肿

18、。肾小球常合管病变尤为严重。肾间质弥漫水肿。肾小球常无明显病变。无明显病变。20五、防治对策五、防治对策 （一）水化（一）水化水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少RCIN发生率的方法，目前发生率的方法，目前普遍采用的是在造影前后给予氯化钠注射液滴注，并各维持普遍采用的是在造影前后给予氯化钠注射液滴注，并各维持12h。v水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少RCIN发生率的方法。发生率的方法。水化可以增加尿量，防止肾小管内结晶形成，而造影后补液可预防造水化可以增加尿量，防止肾小管内结晶形成，而造影后补液可预防造

19、影剂的渗透性利尿作用。但在高危病人，此方法并不能完全避免影剂的渗透性利尿作用。但在高危病人，此方法并不能完全避免RCIN的发生，有研究表明约的发生，有研究表明约11%的慢性肾功能不全病人在予以补液的慢性肾功能不全病人在予以补液措施后仍可发生造影剂肾病。措施后仍可发生造影剂肾病。v目前普遍采用的补液方法是：使用目前普遍采用的补液方法是：使用0.45%氯化钠注射液分别于造影前氯化钠注射液分别于造影前后以后以1.01.5mlkg-1h-1的滴速各维持的滴速各维持12h，并保持尿量，并保持尿量75125mlh-1。对左心功能不全的患者，尤其要注意补液量及尿量，以。对左心功能不全的患者，尤其要注意补液量

20、及尿量，以防加重心衰。有人给患者术前口服补液防加重心衰。有人给患者术前口服补液(术前术前30-60min,饮用饮用1000ml水水)，造影后予，造影后予6h静脉补液（静脉补液（0.45%氯化钠，氯化钠，300ml/h），取得与上述方），取得与上述方案一样良好效果，并减少了输液时间，此方案可用于非住院病人。近案一样良好效果，并减少了输液时间，此方案可用于非住院病人。近来，有证据表明，使用等渗盐水（来，有证据表明，使用等渗盐水（0.9%氯化钠）的水化效果优于使用氯化钠）的水化效果优于使用半渗盐水（半渗盐水（0.45%氯化钠）：一项包括氯化钠）：一项包括1620名患者的研究发现等渗盐名患者的研究发现

21、等渗盐水组水组RCIN发生率显著下降（等渗发生率显著下降（等渗21v0.7%，半渗，半渗2%P=0.04）。且等渗盐水对糖尿病患者（等）。且等渗盐水对糖尿病患者（等渗渗0，半渗，半渗5.5%P=0.01）和造影剂用量超过）和造影剂用量超过250ml的患者的患者（等渗（等渗0，半渗，半渗3%P=0.01）明确有效。其可能与增强了）明确有效。其可能与增强了扩容和更能抑制肾素血管紧张素系统有关。扩容和更能抑制肾素血管紧张素系统有关。尚有研究发尚有研究发现，与使用氯化钠水化相比，使用碳酸氢钠可以使现，与使用氯化钠水化相比，使用碳酸氢钠可以使RCIN的发病率由的发病率由13.6%降至降至1.7%，其配方

22、为：，其配方为：150mEq碳酸氢碳酸氢钠加入钠加入5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液1L中（碳酸氢钠浓度为中（碳酸氢钠浓度为130mEqL-1），于造影前），于造影前1小时予此液体小时予此液体3.5mlkg-1，术后予术后予1.2mlkg-1h-1维持维持6小时。作者对存在心功能不小时。作者对存在心功能不全或其它容量负荷过重情况的患者采用另一方案：浓度全或其它容量负荷过重情况的患者采用另一方案：浓度50mEq/50ml的碳酸氢钠以的碳酸氢钠以0.6mlkg-1计算，于术前计算，于术前1020分钟输注完毕，术后方案不变。目前关于碳酸氢钠的研分钟输注完毕，术后方案不变。目前关于碳酸氢钠的研究较少，有待

23、进一步深入观察。究较少，有待进一步深入观察。22（二）撤除肾毒性药物（二）撤除肾毒性药物 v部分药物可使发生部分药物可使发生RCIN的危险性增加。建议造影前停用的危险性增加。建议造影前停用此类药物。此类药物。v1.非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDs），包括），包括COX-2受体抑制剂：受体抑制剂：可引起急性肾衰竭和慢性肾损伤（镇痛剂肾病）。其抑制可引起急性肾衰竭和慢性肾损伤（镇痛剂肾病）。其抑制舒血管物质前列腺素的产生。舒血管物质前列腺素的产生。2.双嘧达莫：其可以提高腺双嘧达莫：其可以提高腺苷水平进而增强苷水平进而增强CM对肾脏血流动力学影响。对肾脏血流动力学影响。3.他克莫司他克

24、莫司和环孢素和环孢素A：可通过氧自由基引起肾髓质损伤。但本类药：可通过氧自由基引起肾髓质损伤。但本类药物通常难以停药，可考虑调整药物剂及造影剂用量。物通常难以停药，可考虑调整药物剂及造影剂用量。4.氨氨基糖甙类：可引起肾间质及髓质损伤。基糖甙类：可引起肾间质及髓质损伤。5.万古霉素：因万古霉素：因G+菌感染而使用广泛，本身有肾毒性，和多种药物同时使用菌感染而使用广泛，本身有肾毒性，和多种药物同时使用毒性加剧。毒性加剧。6.两性霉素两性霉素B：几乎使用本药物的患者均出现：几乎使用本药物的患者均出现不同程度肾损害，其毒性表现肾缩血管作用及远端小管上不同程度肾损害，其毒性表现肾缩血管作用及远端小管上

25、皮细胞损伤。皮细胞损伤。7.二甲双胍：据报道可引起二甲双胍：据报道可引起2型糖尿病患者型糖尿病患者乳酸酸中毒和急性肾衰竭。使用应小心。乳酸酸中毒和急性肾衰竭。使用应小心。23（三）造影剂的选择（三）造影剂的选择 v不同类型的造影剂其肾毒性也不同，理论上认为不同类型的造影剂其肾毒性也不同，理论上认为非离子型、低渗及等渗造影剂可提供更高质量的非离子型、低渗及等渗造影剂可提供更高质量的影像和更小的肾毒性。另外，减少造影剂的用量影像和更小的肾毒性。另外，减少造影剂的用量可以降低可以降低RCIN的发生率，不同的给药方式的发生率，不同的给药方式RCIN发病率也不同，静脉给药发病率较低。发病率也不同，静脉给

26、药发病率较低。v减少造影剂的用量可以降低减少造影剂的用量可以降低RCIN的发生率。有作的发生率。有作者认为造影剂用量与者认为造影剂用量与RCIN发病率之间并不存在线发病率之间并不存在线性关系，而是一种阈值关系。提出造影剂用量的性关系，而是一种阈值关系。提出造影剂用量的计算公式：计算公式：5ml体重（体重（kg）/Scr（mg/dl），），最大用量不得超过最大用量不得超过300ml。另外尚需避免短时间。另外尚需避免短时间内反复造影。内反复造影。24（四）预防性透析和血液滤过（四）预防性透析和血液滤过 v血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影剂。然而相关试血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影剂。然而

27、相关试验并没有发现预防性透析可以减少验并没有发现预防性透析可以减少RCIN的发生。因而，的发生。因而，除非存在容量负荷过重，并不推荐预防透析治疗。除非存在容量负荷过重，并不推荐预防透析治疗。v最新试验提供了令人鼓舞的结论。一项包括最新试验提供了令人鼓舞的结论。一项包括114名进行冠名进行冠状动脉造影术的严重肾功能不全患者（平均状动脉造影术的严重肾功能不全患者（平均Ccr26mlmin-1）的研究：治疗组给予血液滤过（置换速度）的研究：治疗组给予血液滤过（置换速度1000mlkg-1，无脱水）；对照组予，无脱水）；对照组予0.9%氯化钠（氯化钠（1mlkg-1h-1）水化。发现血液滤过组）水化。

28、发现血液滤过组RCIN发生率显著降发生率显著降低（治疗组低（治疗组5%，对照组，对照组50%，P0.01；院内死亡率分别；院内死亡率分别为为2%和和14%p=0.015；一年死亡率为；一年死亡率为10%和和30%P0.01）。其效果推测与其加速造影剂的清除、变相的大容）。其效果推测与其加速造影剂的清除、变相的大容量水化、稳定的血流动力学以及置换液中碳酸氢钠低的碱量水化、稳定的血流动力学以及置换液中碳酸氢钠低的碱化作用有关。化作用有关。25（五）药物干预（五）药物干预v大量药物对大量药物对RCIN的预防作用被研究，但结果令人失望，部分药物甚至可能加的预防作用被研究，但结果令人失望，部分药物甚至可

29、能加重重RCIN。目前可能有效的药物包括：。目前可能有效的药物包括：N-乙酰半胱氨酸和抗坏血酸。乙酰半胱氨酸和抗坏血酸。v1.N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)vNAC预防预防RCIN的作用近年来受到重视，机制可能如下：（的作用近年来受到重视，机制可能如下：（1）NAC有直接抗有直接抗氧化作用，其含巯基（氧化作用，其含巯基（-SH）可灭活）可灭活ROS。（。（2）NAC可促进谷光甘肽的合成，可促进谷光甘肽的合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。（通过后者间接发挥抗氧化作用。（3）NAC通过通过NO和和S-亚硝基硫醇引起的血亚硝基硫醇引起的血管舒张作用。有研究对

30、管舒张作用。有研究对83名慢性肾功能不全患者（名慢性肾功能不全患者（Scr：2.41.3mg/dl）给）给予予NAC（600mgP.O.Q12H术前一天及术日）加术前一天及术日）加0.45%氯化钠（氯化钠（1mlkg-1h-1），对照组单独给予），对照组单独给予0.45%氯化钠，用碘普罗胺氯化钠，用碘普罗胺75ml行造影术。行造影术。RCIN发病率为发病率为2%，对照组为，对照组为21%。但应考虑到本试验所使用造影剂量小于一般冠。但应考虑到本试验所使用造影剂量小于一般冠状动脉造影术用量。还有研究对状动脉造影术用量。还有研究对80名冠状动脉造影患者则采用了名冠状动脉造影患者则采用了NAC静脉给静

31、脉给药方式（药方式（NAC150mgkg-1+0.9%氯化钠氯化钠500ml），术后），术后30分钟给药完毕，分钟给药完毕，RCIN发病率为发病率为5%，对照组为，对照组为21%。但也有相当多试验得出相反结论。近。但也有相当多试验得出相反结论。近3年年来，共有来，共有13项相关研究，其中项相关研究，其中5项支持项支持NAC的肾脏保护作用，而另的肾脏保护作用，而另8项得出相项得出相反结论。但是，最新研究似乎提示反结论。但是，最新研究似乎提示NAC的预防效果与剂量相关。的预防效果与剂量相关。RAPPID试试验中，验中，NAC冠脉造影术前静脉予冠脉造影术前静脉予150mgkg-1，术后，术后50mg

32、kg-1维持维持4小时小时（70kg患者患者NAC累计量累计量14000mg，而原方案为，而原方案为2400mg），与水化对照组相），与水化对照组相比，比，RCIN发病率分别为发病率分别为5%和和21%P0.045。另一试验，比较了。另一试验，比较了NAC1200mg和和600mg分别每日分别每日2次口服给药的预防效果：次口服给药的预防效果：RCIN的发病率为的发病率为3.5%和和11%，P=0.038。26v陈年大蒜提取物中含陈年大蒜提取物中含S-烯丙半胱氨酸，结构与烯丙半胱氨酸，结构与NAC相似。有作者发现在非糖相似。有作者发现在非糖尿病患（治疗组予收割不少于尿病患（治疗组予收割不少于12

33、个月大蒜，冠造术前个月大蒜，冠造术前1周和术后周和术后3天每日口服天每日口服15g；对照组予；对照组予0.9%氯化钠水化），大蒜组氯化钠水化），大蒜组Scr基线基线80.216umol/L，术后，术后2、5天天Scr水平分别为水平分别为80.316.5和和81.616.3umol/L。对照组中相应值分别为：。对照组中相应值分别为：84.217.6umol/L、96.816.4和和105.115.4umol/L。治疗组。治疗组Scr上升水平明上升水平明显下降显下降P0.001。v2.抗坏血酸抗坏血酸v抗坏血酸具有抗氧化作用。最新一项试验包括抗坏血酸具有抗氧化作用。最新一项试验包括231名进行冠状

34、动脉造影术的患名进行冠状动脉造影术的患者（者（Scr106.1umol/L）。治疗组于术前至少）。治疗组于术前至少2小时给予小时给予3g抗坏血酸；并于抗坏血酸；并于术后晚间及第二日晨各予术后晚间及第二日晨各予2g抗坏血酸。包括对照组在内的所有病人均于入组抗坏血酸。包括对照组在内的所有病人均于入组开始以开始以50125mlh-1静脉予静脉予0.9%氯化钠直至术后氯化钠直至术后6小时。小时。RCIN的发生率在的发生率在抗坏血酸组为抗坏血酸组为9%，而对照组（水化）为，而对照组（水化）为20%。v3.其他药物其他药物v相关研究表明多巴胺、利尿剂（甘露醇，呋塞米），钙离子拮抗剂对相关研究表明多巴胺、利

35、尿剂（甘露醇，呋塞米），钙离子拮抗剂对RCIN无无明确预防作用，甚至会加重肾损害。非诺多泮（明确预防作用，甚至会加重肾损害。非诺多泮（Fenoldopam）是高度选择）是高度选择性的多巴胺受体性的多巴胺受体DA-1激动剂，理论上改善肾脏血流动力学；但大量研究未发激动剂，理论上改善肾脏血流动力学；但大量研究未发现其对现其对RCIN预防作用加之其代价较高，故不推荐使用。腺苷受体抑制剂（预防作用加之其代价较高，故不推荐使用。腺苷受体抑制剂（8-cyclopentyl-1,3-dipropylxanthine，DPCPX，KW-3902）、内皮素受体抑）、内皮素受体抑制剂（制剂（BMS-182874）

36、于体外试验发现）于体外试验发现RCIN预防作用，但缺乏进一步体内试预防作用，但缺乏进一步体内试验。前列腺素验。前列腺素E1（PGE1）、）、L-精氨酸、心钠素（精氨酸、心钠素（ANP）等缺乏更完善的循）等缺乏更完善的循证医学研究。证医学研究。27学习学习v病例摘要病例摘要v男性，男性，77岁，主因岁，主因“活动后胸闷，伴左肩背部不适活动后胸闷，伴左肩背部不适6小时小时”入院。入院。v既往：既往：2型糖尿病型糖尿病12年，血糖控制不佳，目前使用胰岛素年，血糖控制不佳，目前使用胰岛素治疗；慢性肾功能不全，糖尿病肾病治疗；慢性肾功能不全，糖尿病肾病1年；高血压病年；高血压病5年，年，血压控制于血压控

37、制于130-145/80-90mmHg，平时服用福辛普利，平时服用福辛普利100mgQD。v入院查体：入院查体：BP110/70mmHg，半卧位，神清语利，双肺，半卧位，神清语利，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，HR104次次/分，律不齐，分，律不齐，可闻及早搏，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，可闻及早搏，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次次/分，双下肢中分，双下肢中度可凹性浮肿。度可凹性浮肿。28v辅助检查：辅助检查：Hb92g/L，尿常规，尿常规尿蛋白尿蛋白3.0g/L，Alb

38、30g/L，BUN9mmol/L，SCr171umol/L，AST46u/L，CK378u/L，CK-MB51u/L，TNI0.5ng/ml。心电图。心电图V1V6，ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。v患者入院后紧急行患者入院后紧急行PTCA支架术。支架术。v术后术后3天，发现患者肾功能：天，发现患者肾功能：Urea13.3mmol/L，SCr259.2umol/L，禁水，禁水12小时尿渗透压小时尿渗透压456mOsm/kgH2O。29v1、从患者术后的表现可初步判断患者为：、从患者术后的表现可初步判断患者为：vA.造影剂肾病造影剂肾病vB.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎30vA.造影剂肾病造

39、影剂肾病v造影剂肾病为住院病人发生急性肾衰竭的第三位造影剂肾病为住院病人发生急性肾衰竭的第三位致病因素，增加了败血症、出血、呼吸衰竭等严致病因素，增加了败血症、出血、呼吸衰竭等严重并发症的发生率，延长了住院时间和医疗费用，重并发症的发生率，延长了住院时间和医疗费用，增加了患者的死亡率。造影剂肾病一旦发生，目增加了患者的死亡率。造影剂肾病一旦发生，目前缺乏有效手段治疗，故目前本领域的重点在于前缺乏有效手段治疗，故目前本领域的重点在于如何预防其发生。如何预防其发生。31vB.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎v患者入院后紧急行患者入院后紧急行PTCA支架术，术后支架术，术后3天，发天，发现患者肾功能：现

40、患者肾功能：Urea13.3mmol/L，SCr259.2umol/L，禁水，禁水12小时尿渗透压小时尿渗透压456mOsm/kgH2O。可初步判断患者肾损害与使。可初步判断患者肾损害与使用造影剂有关。用造影剂有关。32v2、本患者诊断造影剂肾病的依据是：、本患者诊断造影剂肾病的依据是：vA.尿蛋白尿蛋白3.0g/LvB.Scr由术前由术前171umol/L上升至术后上升至术后259.2umol/L33vB.Scr由术前由术前171umol/L上升至术后上升至术后259.2umol/Lv通常认为血清肌酐（通常认为血清肌酐（Scr）水平比造影前升高）水平比造影前升高25%50%，或，或Scr升高

41、升高44.2-88.4umol/L便可诊断造便可诊断造影剂肾病。影剂肾病。34vA.尿蛋白尿蛋白3.0g/Lv造影剂肾病的临床表现不以蛋白尿为主，且通常造影剂肾病的临床表现不以蛋白尿为主，且通常为轻度蛋白尿。蛋白尿不是造影剂肾病的诊断依为轻度蛋白尿。蛋白尿不是造影剂肾病的诊断依据。据。35v3、本患者造影剂肾病的易患因素是：、本患者造影剂肾病的易患因素是：vA.高血压病高血压病vB.糖尿病肾病糖尿病肾病36vB.糖尿病肾病糖尿病肾病v糖尿病伴肾功能不全患者糖尿病伴肾功能不全患者CIN发病率有显著上升。发病率有显著上升。可能与糖尿病患者容易合并血管病变有关。糖尿可能与糖尿病患者容易合并血管病变有

42、关。糖尿病患者病患者Scr处于处于132.6-601.1umol/L时，时，CIN发病发病率为率为8%-92%。糖尿病不伴肾功能异常是否为。糖尿病不伴肾功能异常是否为CIN危险因素，目前认识并未统一。危险因素，目前认识并未统一。37vA.高血压病高血压病v高血压病非造影剂肾病的易患因素，造影剂肾病高血压病非造影剂肾病的易患因素，造影剂肾病的危险因素包括肾功能不全、糖尿病、造影剂用的危险因素包括肾功能不全、糖尿病、造影剂用量、高龄（大于量、高龄（大于75岁）、低血压、血容量不足、岁）、低血压、血容量不足、充血性心力衰竭（心功能充血性心力衰竭（心功能级）、急性心肌级）、急性心肌梗死、肝硬化、应用血

43、管紧张素转换酶抑制剂及梗死、肝硬化、应用血管紧张素转换酶抑制剂及非甾体抗炎药、使用主动脉内球囊反搏（非甾体抗炎药、使用主动脉内球囊反搏（IABP）及贫血等。及贫血等。38v4、为预防本患者发生造影剂肾病可以采取何种措、为预防本患者发生造影剂肾病可以采取何种措施：施：vA.水化水化vB.减少造影剂用量减少造影剂用量39vA.水化水化v水化是使用最早、目前被广泛接受的能有效减少水化是使用最早、目前被广泛接受的能有效减少CIN发病的方法。水化可以增加尿量，防止造影发病的方法。水化可以增加尿量，防止造影剂诱发的肾小管阻塞，且造影后补液可预防造影剂诱发的肾小管阻塞，且造影后补液可预防造影剂渗透性利尿引起

44、脱水。但在高危病人，此方法剂渗透性利尿引起脱水。但在高危病人，此方法并不能完全避免并不能完全避免CIN发生，有研究表明约发生，有研究表明约11%的慢的慢性肾功能不全病人在予以补液措施后仍可发生造性肾功能不全病人在予以补液措施后仍可发生造影剂肾病。影剂肾病。40vB.减少造影剂用量减少造影剂用量v减少造影剂的用量可以降低减少造影剂的用量可以降低CIN的发生率。有作的发生率。有作者认为造影剂用量与者认为造影剂用量与CIN发病率之间并不存在线发病率之间并不存在线性关系，而是一种阈值关系。造影剂用量的计算性关系，而是一种阈值关系。造影剂用量的计算公式如下：公式如下：5ml体重（体重（kg）Scr（mg

45、/dl），），最大用量不得超过最大用量不得超过300ml。另外尚需避免短时间。另外尚需避免短时间内反复使用造影剂。内反复使用造影剂。41v5、对预防、对预防CIN水化的认识正确的是：水化的认识正确的是：vA.水化可以完全预防造影剂肾病的发生水化可以完全预防造影剂肾病的发生vB.目前的水化方案中包括半渗盐水、等渗盐水、目前的水化方案中包括半渗盐水、等渗盐水、碳酸氢钠碳酸氢钠42vB.目前的水化方案中包括半渗盐水、等渗盐水、碳酸氢钠目前的水化方案中包括半渗盐水、等渗盐水、碳酸氢钠v目前普遍采用的补液方法是：使用目前普遍采用的补液方法是：使用0.45%氯化钠注射液分氯化钠注射液分别于造影前后以别于造

46、影前后以1.01.5mlkg-1h-1的滴速各维持的滴速各维持12h，并保持尿量并保持尿量75125mlh-1。对左心功能不全的患者，需。对左心功能不全的患者，需要注意补液量及尿量，以防加重心力衰竭。有人给患者术要注意补液量及尿量，以防加重心力衰竭。有人给患者术前口服补液前口服补液(术前术前3060min，饮用，饮用1000ml水水)，造影后予，造影后予6h静脉补液（静脉补液（0.45%氯化钠，氯化钠，300mlh-1），取得与上述），取得与上述方案一样良好效果，并减少了输液时间，此方案可用于非方案一样良好效果，并减少了输液时间，此方案可用于非住院病人。近来，有证据表明，使用等渗盐水（住院病人

47、。近来，有证据表明，使用等渗盐水（0.9%氯化氯化钠）的水化效果优于使用半渗盐水（钠）的水化效果优于使用半渗盐水（0.45%氯化钠）。一氯化钠）。一项包括项包括1620名患者的研究发现使用等渗盐水名患者的研究发现使用等渗盐水CIN发病率显发病率显著下降（等渗盐水组著下降（等渗盐水组0.7%，半渗盐水组，半渗盐水组2%，P=0.04）。）。而且，等渗盐水对糖尿病患者和造影剂用量超过而且，等渗盐水对糖尿病患者和造影剂用量超过250ml的的患者效果更明显（前者患者效果更明显（前者CIN发病率等渗盐水组发病率等渗盐水组0%，半渗盐，半渗盐水组水组5.5%，P=0.01；后者等渗盐水组；后者等渗盐水组0

48、%，半渗盐水组，半渗盐水组3%，P=0.01）。）。v43v尚有研究发现，与使用氯化钠水化相比，使用碳尚有研究发现，与使用氯化钠水化相比，使用碳酸氢钠可以使酸氢钠可以使CIN的发病率由的发病率由13.6%降至降至1.7%。其配方为：其配方为：150mEq碳酸氢钠加入碳酸氢钠加入5%葡萄糖注射葡萄糖注射液液1L中（碳酸氢钠浓度为中（碳酸氢钠浓度为130mEqL-1）静脉滴）静脉滴注，造影前注，造影前1h开始滴注（滴速开始滴注（滴速3.5mlkg-1），术），术后继续滴注后继续滴注6h（滴速（滴速1.2mlkg-1h-1）。对存在）。对存在心功能不全或容量负荷过重的患者采用修改方案：心功能不全或容

49、量负荷过重的患者采用修改方案：浓度浓度50mEq/50ml的碳酸氢钠以的碳酸氢钠以0.6mlkg-1计算，计算，于术前于术前1020min滴注完毕，术后滴注方案不变。滴注完毕，术后滴注方案不变。44vA.水化可以完全预防造影剂肾病的发生水化可以完全预防造影剂肾病的发生v水化并不能完全避免水化并不能完全避免CIN发生，有研究表明约发生，有研究表明约11%的慢性肾功能不全病人在予以补液措施后仍的慢性肾功能不全病人在予以补液措施后仍可发生造影剂肾病。可发生造影剂肾病。45v6、为预防、为预防CIN，造影剂可选择：，造影剂可选择：vA.离子型、高渗造影剂离子型、高渗造影剂vB.非离子型、等渗造影剂非离

50、子型、等渗造影剂46vB.非离子型、等渗造影剂非离子型、等渗造影剂v非离子型造影剂为水溶性非盐类造影剂，不会解非离子型造影剂为水溶性非盐类造影剂，不会解离为离子状态，渗透压较低，肾毒性小。低渗造离为离子状态，渗透压较低，肾毒性小。低渗造影剂和等渗造影剂可提供更高质量的影像和更小影剂和等渗造影剂可提供更高质量的影像和更小的肾毒性。的肾毒性。47vA.离子型、高渗造影剂离子型、高渗造影剂v离子型造影剂含碘原子，起显影作用，而电离出离子型造影剂含碘原子，起显影作用，而电离出的阳离子有肾毒性。成像质量与肾毒性之间的关的阳离子有肾毒性。成像质量与肾毒性之间的关系取决于碘原子与阳离子之间的比率，一半而言系

51、取决于碘原子与阳离子之间的比率，一半而言阳离子越少，肾毒性越低，成像质量越好。同时阳离子越少，肾毒性越低，成像质量越好。同时研究发现，高危人群使用低渗造影剂时，研究发现，高危人群使用低渗造影剂时，CIN发发病率明显低于使用高渗造影剂者。病率明显低于使用高渗造影剂者。48v7、为预防、为预防CIN，可选择的药物是：，可选择的药物是：vA.非甾体类消炎药非甾体类消炎药vB.NAC和抗坏血酸和抗坏血酸49vB.NAC和抗坏血酸和抗坏血酸v目前认为可能有效的药物主要为目前认为可能有效的药物主要为N-乙酰半胱氨酸和抗坏血乙酰半胱氨酸和抗坏血酸。酸。v（一）（一）N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（N-ace

52、tylcysteine，NAC）：）：NAC含巯基（含巯基（-SH），可灭活活性氧（），可灭活活性氧（ROS），直接发），直接发挥抗氧化作用。挥抗氧化作用。NAC可促进谷光甘肽合成，通过后者间可促进谷光甘肽合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。接发挥抗氧化作用。NAC可通过一氧化氮和可通过一氧化氮和S-亚硝基硫亚硝基硫醇发挥血管舒张作用。醇发挥血管舒张作用。v（二）抗坏血酸：此药具有抗氧化作用。最新一项试验对（二）抗坏血酸：此药具有抗氧化作用。最新一项试验对231名行冠状动脉造影术的患者（名行冠状动脉造影术的患者（Scr106.1umol/L）进）进行了研究，治疗组于术前行了研究，治疗组于术前2h

53、给予抗坏血酸给予抗坏血酸3g，术后当晚，术后当晚及次日晨再各及次日晨再各2g（口服），并按（口服），并按50125mlh-1速度静速度静脉滴注脉滴注0.9%氯化钠，直至术后氯化钠，直至术后6h。对照组仅静脉滴注。对照组仅静脉滴注0.9%氯化钠。氯化钠。CIN发生率在抗坏血酸治疗组为发生率在抗坏血酸治疗组为9%，而对，而对照组为照组为20%（P=0.02）。）。50vA.非甾体类消炎药非甾体类消炎药v非甾体类消炎药，包括非甾体类消炎药，包括COX-2受体抑制剂，可抑受体抑制剂，可抑制舒血管物质前列腺素的产生，引起急性肾衰竭制舒血管物质前列腺素的产生，引起急性肾衰竭和慢性肾损伤（镇痛剂肾病）。和慢

54、性肾损伤（镇痛剂肾病）。51v8、为预防、为预防CIN进行血液净化治疗，可选择的方法进行血液净化治疗，可选择的方法是：是：vA.腹膜透析腹膜透析vB.血液滤过血液滤过52vB.血液滤过血液滤过v血液滤过可预防血液滤过可预防CIN的机理是血液滤过起到变相的机理是血液滤过起到变相大容量水化作用、加速造影剂清除、稳定肾脏血大容量水化作用、加速造影剂清除、稳定肾脏血流动力学，并且置换液中碳酸氢钠有碱化作用。流动力学，并且置换液中碳酸氢钠有碱化作用。53vA.腹膜透析腹膜透析v血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影剂。然血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影剂。然而相关试验并没有发现预防性透析可以减少而相关

55、试验并没有发现预防性透析可以减少CIN的发生。因而，除非存在容量负荷过重，并不推的发生。因而，除非存在容量负荷过重，并不推荐预防透析治疗。荐预防透析治疗。54点评点评 v随着影像学和介入技术的发展，造影剂肾病作为住院患者随着影像学和介入技术的发展，造影剂肾病作为住院患者急性肾衰竭的第三位致病因素值得注意。急性肾衰竭的第三位致病因素值得注意。v所谓造影剂肾病是指排除其他肾脏损害因素后，使用造影所谓造影剂肾病是指排除其他肾脏损害因素后，使用造影剂后剂后23d发生的急性肾损害。血清肌酐水平比造影前升发生的急性肾损害。血清肌酐水平比造影前升高高25%50%，或，或Scr升高升高44.288.4umol

56、/L便可诊断。便可诊断。v已有肾功能不全、糖尿病等因素的患者易患本病。已有肾功能不全、糖尿病等因素的患者易患本病。v造影术前应充分评价患者发病的危险因素，术后造影术前应充分评价患者发病的危险因素，术后25天应天应密切监测患者肾功能变化。密切监测患者肾功能变化。v选择非离子型等渗造影剂相对安全，并尽量减少造影剂的选择非离子型等渗造影剂相对安全，并尽量减少造影剂的用量。用量。v本病一旦发生缺乏有效治疗手段，故应注意预防。目前广本病一旦发生缺乏有效治疗手段，故应注意预防。目前广泛接受的预防方式是水化，可能有效的方式是血液滤过、泛接受的预防方式是水化，可能有效的方式是血液滤过、使用使用N-乙酰半胱氨酸

57、和抗坏血酸。乙酰半胱氨酸和抗坏血酸。55v总结和建议总结和建议肾功能正常、没有公认的造影剂诱发肾病危险肾功能正常、没有公认的造影剂诱发肾病危险因素的病人，在血管造影前不需要进行常规检查因素的病人，在血管造影前不需要进行常规检查或预防性干预治疗。对肾功能有可能降低的病人，或预防性干预治疗。对肾功能有可能降低的病人，我们推荐测量血清肌酐水平，评估肾小球滤过率。我们推荐测量血清肌酐水平，评估肾小球滤过率。如果肾小球滤过率如果肾小球滤过率50mlmin173m2，特，特别是同时有其他危险因素时，应当考虑使用备选别是同时有其他危险因素时，应当考虑使用备选的影像学方法。如果认为必须输注造影剂，则应的影像学

58、方法。如果认为必须输注造影剂，则应当使用最小必需量的低渗性造影剂，并且在使用当使用最小必需量的低渗性造影剂，并且在使用造影剂后造影剂后24-48小时重复测量血清肌酸酐水平。小时重复测量血清肌酸酐水平。56如何减少造影剂引起的肾损害如何减少造影剂引起的肾损害v识别高危人群：有以下情况的患者应重视。识别高危人群：有以下情况的患者应重视。v已有肾功能不全已有肾功能不全v糖尿病糖尿病v血管疾病血管疾病v高龄：高龄：70岁以上患者岁以上患者v射血分数降低射血分数降低v有效血容量不足有效血容量不足v脱水脱水v充血性心衰充血性心衰v肾病综合征肾病综合征v肝硬化肝硬化v同时使用肾毒性药物，例如非甾体抗炎药物同

59、时使用肾毒性药物，例如非甾体抗炎药物57造影剂肾病造影剂肾病-预后预防预后预防v预后预后停用造影剂后多数患者病变是可逆的，若能停用造影剂后多数患者病变是可逆的，若能及时对症治疗，预后尚好，部分临床综合征可自及时对症治疗，预后尚好，部分临床综合征可自发缓解，但如未能及时确定并停药，治疗不及时发缓解，但如未能及时确定并停药，治疗不及时则肾功能可持续恶化，可产生急性肾小管坏死。则肾功能可持续恶化，可产生急性肾小管坏死。58v综上所述，综上所述，RCIN主要以预防为主。其措施：主要以预防为主。其措施：v1、应全面评价患者发病的危险因素；、应全面评价患者发病的危险因素；v2、术前停用潜在肾损害药物；、术

60、前停用潜在肾损害药物；v3、以适当方案充分水化；、以适当方案充分水化；v4、选用非离子低渗或等渗造影剂（尤其、选用非离子低渗或等渗造影剂（尤其RCIN高危病人）高危病人）并尽量减少造影剂用量；并尽量减少造影剂用量；v5、术后对高危病人如条件许可可行血液滤过；、术后对高危病人如条件许可可行血液滤过；v6、药物干预上尽管还不成熟，但可考虑选用抗坏血酸或、药物干预上尽管还不成熟，但可考虑选用抗坏血酸或大剂量大剂量NAC与水化同时进行；与水化同时进行；v7、并于造影后、并于造影后2-5天动态观察肾功能以免漏诊。天动态观察肾功能以免漏诊。现现阶段尽管采取相应措施，但阶段尽管采取相应措施，但RCIN的发生并不能完全杜绝。的发生并不能完全杜绝。随着相关研究的深入，我们相信一定会有更行之有效的方随着相关研究的深入，我们相信一定会有更行之有效的方法产生。法产生。59LOGO