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1、 高危妊娠的监护与处理高危妊娠的监护与处理 一、定义及范围 定义：本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。范围：几乎包括了所有的病理产科2二、妊娠危险因素分类二、妊娠危险因素分类1、社会经济因素及个人条件 孕妇及其丈夫职业及稳定状态 收入低下 居住条件差 未婚或独居 营养低下 孕妇年龄16岁以下 妊娠前体重过轻（40 kg） 或超重（70 kg） 身高低于150cm 孕妇受教育时间少于6年 家族中有明显的遗传性疾病 未作或极晚作产前检查二、妊娠危险因素分类2、疾病因素 产科病史 前次早产史 前次难产史（剖宫产及中位产钳
2、） 前次低体重儿史 前次巨大儿史 前次新生儿产伤史或窒息史 前发胎儿畸形史 前次死胎史 前次异位妊娠或自然流产史 前次葡萄胎或绒癌史二、妊娠危险因素分类 孕妇内科疾病 心脏病 慢性高血压 肝脏疾病（包括病毒性肝炎） 糖尿病 甲状腺疾病 胃肠道疾病 性病及其他感染性疾病 恶性肿瘤 妊娠时曾行外科手术 贫血 明显的生殖器发育异常 智力低下，明显的精神 异常 其他内科疾病二、妊娠危险因素分类目前产科清况胎儿发育过大 胎儿宫内生长迟缓 早产 妊高征 妊娠期肝内胆汁淤积症 多胎 羊水过多 羊水过少 过期妊娠 胎膜早破 产前出血 胎盘早期剥离 前置胎盘 母儿血型不合 胎位异常 骨盆狭窄二、妊娠危险因素分类
3、恶习 大量吸烟 饮酒监护措施监护措施三、监护措施人工监护1、正确推算妊娠周数： 从末次月经第1天算起，37周胎儿已成熟(用于月经周期正常的产妇)2、估计胎儿体重： 根据宫高、腹围估计胎儿的体重，子宫底高度(cm)腹围(cm)+200=体重(g)子宫底高度-(11、12、13)155=体重(g)3、高危妊娠评分Nesbitt评分指标.doc4、妊娠图 宫高：30cm提示成熟；孕40周为322cm 体重（g）：宫高（cm）腹围（cm）200 三、监护措施仪器监测1、B超 B超检查可显示胎儿数目、胎位、胎心搏动、胎盘位置，可测量胎头的双顶径（通常22周起，每周双顶径值增加0.22cm。如双顶径8.5
4、cm提示成熟，且91%的胎儿体重超过2500g）、胸径、腹径以估计孕龄及预产期，还可估计胎儿体重、有无胎儿体表畸形、胎盘成熟度等。2、胎心听诊 是临床使用的最简单的方法。可用听诊器或多普勒胎心监护仪进行监测，正常胎心率为120-160次/分。当胎心率160次/分时，应监测胎心变化，因当胎盘功能不良时或子宫胎盘血流有障碍或胎儿脐带循环受阻时，可导致胎儿缺氧出现胎心异常。3 3、胎儿电子监测、胎儿电子监测胎心率的监测胎心率的监测基线胎心率（基线胎心率（BFHRBFHR）周期性胎心率（周期性胎心率（PFHRPFHR） 加速加速 减速：早期、减速：早期、变异变异( (脐带受压脐带受压) )、晚期减速、
5、晚期减速( (缺氧缺氧) )胎心率与基线摆动胎心率与基线摆动正常正常异常异常胎儿储备能力的预测胎儿储备能力的预测 无激惹试验（无激惹试验（NSTNST） NSTNST反应型（描记反应型（描记2020分，有分，有3 3次胎动时伴胎心率加速）：一周次胎动时伴胎心率加速）：一周内安全内安全 NST NST无反应型无反应型 缩宫素激惹试验（缩宫素激惹试验（OCTOCT）或）或CSTCST OCTOCT阳性：阳性：描记描记1010分，宫缩时出现分，宫缩时出现晚期减速晚期减速（3 3次以上），次以上），BFHRBFHR变异减少，胎动后无变异减少，胎动后无FHRFHR加快，加快，提示胎盘功能减退提示胎盘功能
6、减退4.胎儿心电图监测 ：如羊水过多时R波低；过期妊娠、羊水过少时R波可高达50-60mV；振幅超过40-60mV表示胎盘功能不全。 5. 羊膜镜检查： Sahling（1962）首先使用，现已成为围产医学中的一种检查方法。 在消毒条件下，通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状（正常见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。胎儿宫内缺氧时混有胎粪，呈黄色、黄绿色甚至深绿色。），用以判断胎儿宫内情况，有一定参考价值。 禁忌症：产前出血、阴道、宫颈、宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。三、监护措施实验室检查1、胎儿畸形检查 常用甲胎蛋白（AFP）测定 ：异常增高时是胎儿患有开放性神经管缺损的重要指标；
7、多肽妊娠、死胎及胎儿上消化道闭锁等也伴有AFP值得增高。2、胎盘功能检查（1）24小时尿E3测定：10mg/24h提示胎盘功能减退；若4mg/24h提示胎死宫内（2）随意尿E/C： 10提示胎盘功能减退；（3）血清HPL测定：足月4g/L为异常；（4）B超查胎盘成熟度级提示胎盘成熟；若羊水暗区3cm为羊水过少，提示胎盘功能减退；（5）其他3、胎儿成熟度检查：即抽取羊水进行分析，是常用的也是正确判断胎儿成熟度的方法；当L/S2提示胎肺不成熟。4、胎儿缺氧及程度检查常用胎儿头皮血气PH值、胎儿头皮血乳酸及胎儿血氧饱和度来测定；如胎儿头皮血PH值测定： PH7.257.35正常 7.207.24轻度
8、酸中毒 7.20重度酸中毒四、高危妊娠的处理原则病因处理病因处理遗传性疾病遗传性疾病妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠合并肾病妊娠合并肾病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病具体措施具体措施增加营养增加营养卧床休息卧床休息提高胎儿对乏氧的耐受力提高胎儿对乏氧的耐受力间歇吸氧间歇吸氧预防早产预防早产终止妊娠终止妊娠产时处理产时处理预期目标预期目标胎儿健康胎儿健康孕妇安全孕妇安全五、可能的护理诊断1、照顾者角色紧张：与承担母亲角色感到困难有关2、功能障碍性悲伤：与现实的或预感到即将丧失胎儿有关六、护理措施护理措施心理护理一般护理病情观察健康指导检查及治疗检查1、心理护理 评估
9、孕妇的心理状态、鼓励诉说心理的不悦；各种检查前和操作前向孕妇解释，提供指导，告知过程及注意事项；采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧鼓励和指导家人的参与和支持，提供有利于孕妇倾诉和休息的环境，避免不良刺激。2、一般护理增加营养，保证胎儿发育需要，与孕妇讨论食谱及烹饪方法，尊重饮食嗜好，同时提出建议；对胎盘功能减退、胎儿发育迟缓的孕妇给予高蛋白、高能量饮食，补充维生素、铁、钙及多种氨基酸，对胎儿增长过快者要控制饮食；卧床休息，一般取左侧卧位，以改善子宫胎盘血循环，改善供养；注意个人卫生，勤换内裤；保持室内空气新鲜，通风良好等。3、健康指导按孕妇的高危因素给予相应的健康指导；提供相应的信息，指
10、导孕妇自我监测，及时产前监测。4、病情观察对高危孕妇做好观察记录；观察一般情况如孕妇的生命体征、活动耐受力，有无阴道流血、水肿、腹痛、胎儿缺氧等症状和体征，及时报告医生并记录处理过程；产时严密观察胎心率及羊水量色、量、性状，做好母儿监护及监护配合；5、检查及治疗配合认真执行医嘱并配合处理；为妊娠合并糖尿病孕妇做好血糖测定，正确留置血、尿标本；对妊娠合并心脏病者按医嘱正确给予药物，并提供用药指导和用药观察；间歇吸氧；宫内发育迟缓者给静脉治疗；前置胎盘患者做好输血、输液准备；如需人工破膜、阴道检查、剖宫产术应做好用物准备及配合工作；同时做好新生儿的抢救准备及配合如为早产儿或极低体重儿还需准备好暖箱，并将高危儿列为重点护理对象；
