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1、婴幼儿心脏手术婴幼儿心脏手术后循环功能的监护后循环功能的监护循环系统的组成循环系统的组成n n是血液在体内流动的通道，分为心血管系统和淋巴系统两部分。n n血液循环系统由血液、血管和心脏组成n n人体的循环系统由体循环和肺循环两部分组成。循环系统的组成循环系统的组成 全身器官肺左心室左右肺动脉右心房上下腔静脉冠状窦肺静脉左心房主动脉右心室重要概念重要概念n n心脏前负荷n n心脏后负荷n n心输出量(CO)n n心脏指数(C I )重要概念重要概念n n心脏前负荷： 前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷或压力就是前负荷。重要概念重要概念n n心脏后负荷：
2、 是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。n n主动脉压和肺动脉压就是左、右心室的后负荷。重要概念重要概念n n心输出量(CO)是每分钟左心室或右心室射入主动脉或肺动脉的血量。通常所称心输出量一般都是指每分心输出量。心输出量是评价循环系统效率高低的重要指标。 n n心室每次搏动输出的血量称为每搏输出量重要概念重要概念n n心输出量=每博输出量x心率 人体静息时约为70毫升（6080毫升）如果心率分钟平均为75次，则每分钟输出的血量约为5000毫升（45006000毫升）即每分心输出量重要概念重要概念n n心脏指数（CI ）是以单位体表面积(平方米)计算心输出量,称为心脏指数心脏指数(
3、心指数 cardiac index) 由心脏泵出的血容量（升分钟）除以体表面积（平方米）得出的数值。 n n如果体表面积约为1.61.7(平方米),安静和空腹情况下心输出量约56L/min,故心指数约为3.03.5L/(min平方米) 循环功能的维护循环功能的维护n n监护的重点监护的重点, , 是及时是及时发现异常发现异常, ,并给予适时并给予适时 适当的干预适当的干预, ,帮助患儿帮助患儿尽快恢复器官的正常尽快恢复器官的正常功能功能心率心率 心律心律婴幼儿80-160 次/分循环功能监测指标循环功能监测指标n n动脉压动脉压各个年龄组术后动脉压的正常范围各个年龄组术后动脉压的正常范围 新生
4、儿：新生儿：65-90/45-60mmHg65-90/45-60mmHg 1 1个月个月-1-1岁：岁：75-100/50-70mmHg75-100/50-70mmHg 1-3 1-3岁：岁：80-110/50-78mmH80-110/50-78mmH 小儿高血压：小儿高血压：SBPSBP120mmHg120mmHg DBP DBP80mmHg80mmHgn n 每每15-3015-30分钟记录一次分钟记录一次l l中心静脉压中心静脉压正常值5-12mmHgCPB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病情平稳要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP
5、应维持在12mmHg以下紫绀型先心病术后，要维持在10-14mmHg，不超过15mmHg各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，CVP可能较高，但一般不超过18mmHg腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在15-18mmHgl l左房压（左房压（LAP)正常值正常值5-12mmHg 5-12mmHg 是是有效血容量的最可靠指标有效血容量的最可靠指标有效血容量的最可靠指标有效血容量的最可靠指标新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立LAPLAP，监测监测24-4824-48小时，要求每小时记录一次小时，要求每小时记录一次左房测压管要连接固定好，并做明显的标记左房测压管
6、要连接固定好，并做明显的标记此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作进气，严格无菌操作l l体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的基础。要求每小时记录1次出入量体外循环术后第一个第一个24小时小时补液量应根据胸液及尿量，量出为入，出入平衡量出为入，出入平衡l l尿量：心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/h如果0.5ml/kg/h，需考虑肾灌注不良或肾功能不全，寻找原因，对症处理l l心包、纵隔引流液心包、纵隔引流液CPB术后要小于2ml/kg 术后第1小时内引流液较多。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量对引流多
7、的患儿，要常规查ACT，其结果比生理值大20秒或其值大于120秒，说明肝素中和不足，需补充鱼精蛋白紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血小板，应用止血药若经以上处理，引流液仍连续3小时大于4ml/kg时，可考虑二次开胸止血l l体温，SPO2直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有重要的参考价值n n混合静脉血氧（SVO2) 是指肺毛细血管床血液的氧饱和度 用以反映心排血量 组织微循环的灌注状态以及组织的氧利用情况 是一项反映危重病人心肺功能状况的重要指标 SvO2测量测量是小儿是小儿心脏外科术后监测的常规心脏外科术后监测的常规手
8、段手段，尤其是在单心室疾病中。尤其是在单心室疾病中。n n正常值 SVO2 6580% 动静脉氧差2035%-n n血乳酸（Lac） 正常值2mol/L 血血清乳酸的升高时组织氧输送量不足及无 氧代谢的标志。 若持续增高若持续增高 说明预后不良说明预后不良 Lac的变化要滞后一些，要观察动态的变化 循环功能的维护循环功能的维护l l 维持术后早期适宜的心输维持术后早期适宜的心输出量（出量（COCO）是保证患儿顺）是保证患儿顺利恢复的关键利恢复的关键l COCO的评估可通过体检、的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动化验、监测数据、超声心动图及床旁图及床旁COCO测定等检查，测定等检查，必要
9、时借助心导管检查。必要时借助心导管检查。低心排出量综合征低心排出量综合征(LCOS)n nLCOS 定义是指心脏术后早期（48小时以内）心排血量暂时性的降低出现一系列临床表现是心血管术后早期死亡的主要原因早发现早诊断早治疗 CI 正常大于3L/min.m2 中度 23L/min.m2 重度小于2L/min.m2影响影响CO的因素的因素n n心律及心率n n前负荷n n后负荷n n心肌收缩力n n畸形矫正不满意低心排的临床表现低心排的临床表现n n低血压低血压低血压低血压BPBP低于术前的低于术前的20%20%n nCVPCVP进行性进行性进行性进行性n n尿量尿量尿量尿量 0.5-1ml/h/
10、kg 0.5-1ml/h/kg 连续连续2h2h 尿量是尿量是LCOSLCOS病人最敏感的指标病人最敏感的指标n nHR HR 烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安（用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳）n n周围循环差周围循环差周围循环差周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢中心温度与末梢中心温度与末梢中心温度与末梢温差温差温差温差4 4则提示预后不良则提示预后不良则提示预后不良则提示预后不良n nCI CI n n代酸代酸代酸代酸（用碱性药物
11、难以纠正）用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）LCOS的治疗的治疗早发现早诊断早治疗n n调整前负荷，补足血容量n n减轻后负荷n n调整心率，纠正心律失常n n增强心肌收缩力LCOS的治疗的治疗l l保持满意的前负荷保持满意的前负荷及时补足血容量是防治及时补足血容量是防治LCOSLCOS主要措施，尤其术主要措施，尤其术后早期后早期一般情况下一般情况下CVP8-12mmHgCVP8-12mmHg即可维持满意的即可维持满意的COCO特殊的手术需维持较高的特殊的手术需维持较高的CVPCVP以保证适宜的以保证适宜的COCO术后术后1-21-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿
12、量，小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持制定出术后早期应维持CVPCVP、LAPLAP值，并根据引值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准的标准前负荷不足前负荷不足 表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理前负荷过重前负荷过重 表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。严重血容量不足时，可采取严重血容量不足时，可采取间断冲击间断冲击间断冲击间断冲击补血法快速
13、补血法快速输血：每次输血：每次3-5ml/kg3-5ml/kg，每间隔，每间隔5 5分钟后可重复此剂分钟后可重复此剂量快速输血量快速输血1 1次，直至血压回升次，直至血压回升补液成分补液成分 HCTHCT小于小于35%35%时，输全血或红细胞时，输全血或红细胞 HCTHCT在在35%-40%35%-40%时，输全血或血浆时，输全血或血浆 HCTHCT大于大于40%40%时，输蛋白或血浆时，输蛋白或血浆 注意把胶体渗透压（注意把胶体渗透压（COPCOP）维持在正常范围（）维持在正常范围（18-18-25mmHg)25mmHg)LCOS的治疗的治疗l降低后负荷降低后负荷对因处理缺氧、疼痛、低温、酸
14、中毒等使后负荷血管扩张剂利其丁、硝普钠、异舒吉、 口服药磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）+中等以下剂量的多巴胺，增加CO而不增快心率对术后BP过高的患儿 可应用血管扩张剂 临床常用硝普钠、硝酸甘油 用微量泵静脉输入 在补足血容量的基础上应用在补足血容量的基础上应用 用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒LCOS的治疗的治疗l调整心率，纠正心律失常心动过速发热、疼痛、心功能低下、药物反应心动过缓低温、窦房结功能不良、药物影响（洋地黄类）心律失常l l抗心律失常抗心律失常麻醉药物的影响麻醉药物的影响手术创伤手术创伤缺氧缺氧血容量不足血容量不足电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律
15、失常电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命LCOS的治疗的治疗l增加心肌收缩力增加心肌收缩力术后早期出现低心排表现，基本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等常用剂量正确判定患儿的术后恢复状态n综合的评判n正性肌力药物及机械通气的强度综合的评判综合的评判意识意识( (脑脑) )尿量尿量( (肾肾) )通气参数通气参数( (肺肺) )心输出量心输出量( (心心) )血血PH PH 乳酸乳酸( (外周灌注外周灌注) )CO CI2.5-3.0L/(minCO CI2.5-3.0L/(minmm2)2)是组织灌注良好的标志是组织灌注良好的标志代谢性酸中毒代谢性酸中毒顽固性代酸是组织供氧不足的表顽固性代酸是组织供氧不足的表现现乳酸乳酸其水平进行性上升是病情加重的指标其水平进行性上升是病情加重的指标复复习习题题n n婴幼儿心脏手术后低心排的临床表现？n nSVO2 Lac的正常值是多少? 谢 谢!
