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1、济南军区总医院放射治疗科主任济南军区总医院放射治疗科主任济南军区总医院放射治疗科主任济南军区总医院放射治疗科主任放射肿瘤学博士后，主任医师，硕士生导师放射肿瘤学博士后，主任医师，硕士生导师放射肿瘤学博士后，主任医师，硕士生导师放射肿瘤学博士后，主任医师，硕士生导师济南军区肿瘤研究所副所长济南军区肿瘤研究所副所长济南军区肿瘤研究所副所长济南军区肿瘤研究所副所长全军肿瘤放射治疗专业委员会秘书长全军肿瘤放射治疗专业委员会秘书长全军肿瘤放射治疗专业委员会秘书长全军肿瘤放射治疗专业委员会秘书长山东省老年肿瘤专业委员会主任委员山东省老年肿瘤专业委员会主任委员山东省老年肿瘤专业委员会主任委员山东省老年肿瘤专
2、业委员会主任委员山东省医学会肿瘤放疗分会副主任委员山东省医学会肿瘤放疗分会副主任委员山东省医学会肿瘤放疗分会副主任委员山东省医学会肿瘤放疗分会副主任委员Intrabeam在乳腺癌保乳术在乳腺癌保乳术中的临床应用中的临床应用济南军区总医院放疗科汪汪 延延 明明2012.03.10 济南IORT systems术中放疗系统的种类术中放疗系统的种类X X线与电子线术中放疗剂量分布比较线与电子线术中放疗剂量分布比较Intrabeam的靶区适形度Intrabeam：术中光子刀术中光子刀Intrabeam：整机小巧灵活，使用方便整机小巧灵活，使用方便Intrabeam：X X射线源射线源Intrabeam
3、:治疗施源器Intrabeam:美容效果好Intrabeam靶区剂量分布特性靶区剂量分布特性DepthDepth dose dose curvecurve isis specificspecific forfor X-RayX-Ray spectrumspectrum and and applicatorsapplicatorsRBE RBE dependsdepends uponupon radiationradiation characteristicscharacteristics: :DepthDepth dose dose curvecurve and dose rate and d
4、ose rateRBE RBE isis multipliermultiplier of 1.1 2 of 1.1 2 forfor physicalphysical dose and dose and variesvaries withwith distance distance fromfrom applicatorapplicator(Herskind C et al., Radiat Res 2005;163:208)15 Gy10 Gy5 Gy 1.2 cm20 Gy2.6 Gy 2 cm4 cm ApplicatorSummarySummary of of Radiobiologi
5、calRadiobiological Research ResearchINTRABEAMINTRABEAM isis a flexible a flexible PlatformPlatformforfor thethe ComprehensiveComprehensive CancerCancer Center Center(Herskind C et al., Int J Rad Onc Biol Phys 2008;72:1575)Summary of Radiobiological ResearchThe RBE factor makes the effective depth do
6、se curve flatterTARGIT is equivalent with a full course of WBI up to a depth of 1 cm12cmRecurr. Probabil-ity TARGITRecurrence Probability WBISphere of Equivalence10 Gy100 Gy12cm5 Gy20 GyPhysical DosePhysical Dose x RBEEquivalent Dose in 2 Gy/fx等效生物剂量计算BED与疗效的关系Onishi H，et al. J Thorac Oncol. 2007 ,J
7、ul;2(7 Suppl 3):S94-100. BED与疗效的关系Guckenberger M, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 May 1;74(1):47-54. BED与疗效的关系2002 2007n = 154 20 Gy INTRABEAM+ 46 50 Gy EBRT2 pt lost to f/u35.5 % 2 cm30.3 % N+Med f/u 34 mon2 IBTR, 10 deadIBTR 5 yrs 1.5 %OS 5 yrs 87 %INTRABEAM 用于推量照射用于推量照射: TARGiT trial对保乳
8、病人使用低能量对保乳病人使用低能量X线术中推量照射线术中推量照射, 5年的数据年的数据Journal of Clinical Oncology, Journal of Clinical Oncology, VolVol 27, No 15S (May 20 Supplement), 2009: 626 27, No 15S (May 20 Supplement), 2009: 6263 3年后瘤床的年后瘤床的3 3级纤维化为级纤维化为6%6%，皮肤反应轻微，皮肤反应轻微结结 论论 使用使用使用使用IntrabeamIntrabeam对乳腺癌保乳术中推量（对乳腺癌保乳术中推量（对乳腺癌保乳术中推
9、量（对乳腺癌保乳术中推量（20Gy20Gy）照射照射照射照射+ +全乳外照射，复发率低，放疗反应轻微全乳外照射，复发率低，放疗反应轻微全乳外照射，复发率低，放疗反应轻微全乳外照射，复发率低，放疗反应轻微TARGETED INTRAOPERATIVE RADIOTHERAPY (TARGIT) YIELDS VERY TARGETED INTRAOPERATIVE RADIOTHERAPY (TARGIT) YIELDS VERY LOW RECURRENCE RATES WHEN GIVEN AS A BOOSTLOW RECURRENCE RATES WHEN GIVEN AS A BOOS
10、T JAYANT S.JAYANT S. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 66, No. 5, pp. 13351338, 2006Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 66, No. 5, pp. 13351338, 2006301301例患者，例患者，例患者，例患者，302302个病灶个病灶个病灶个病灶1/31/3患者患者患者患者5151岁，岁，岁，岁，57%57%病灶为病灶为病灶为病灶为12cm12cm，21%21%病灶病灶病灶病灶2cm2cm，29%29%肿瘤为肿瘤为肿瘤为肿瘤
11、为3 3级，级，级，级，29%29%患者有淋巴结转移患者有淋巴结转移患者有淋巴结转移患者有淋巴结转移术中术中术中术中20Gy20Gy瘤床照射，术后全乳照射但不再做瘤床推量瘤床照射，术后全乳照射但不再做瘤床推量瘤床照射，术后全乳照射但不再做瘤床推量瘤床照射，术后全乳照射但不再做瘤床推量结果：结果：结果：结果： 1.1.治疗有很好的耐受性治疗有很好的耐受性治疗有很好的耐受性治疗有很好的耐受性 2.2.随访时间为随访时间为随访时间为随访时间为380380个月个月个月个月 3.3.复发率复发率复发率复发率1.3%1.3%（淋巴结阳性率（淋巴结阳性率（淋巴结阳性率（淋巴结阳性率29%29%）/ EORT
12、C / EORTC 推量试验：推量试验：推量试验：推量试验：4.3%4.3%（淋巴结阳性率（淋巴结阳性率（淋巴结阳性率（淋巴结阳性率8.1%8.1%）pTARGiTTARGiT 用做推量照射病人用做推量照射病人5 5年复发率为年复发率为1.73%1.73%p常规外照射推量的常规外照射推量的5 5年复发率为年复发率为4.3%.4.3%.pTARGiTTARGiT复发率降低复发率降低2.52.5倍倍不同放疗手段的比较CONCLUSIONTargeted Targeted intraoperativeintraoperative radiotherapy radiotherapy combined
13、combined with with EBRT EBRT results in a low local recurrence rate.results in a low local recurrence rate.This This could could be be attributed attributed to to both both accurate accurate targeting targeting and and timeliness timeliness of of the the treatment. treatment. These These data data s
14、upport support the the need need for for a a randomized randomized trial trial to to test test whether whether the the TARGIT TARGIT boost boost is is superior superior to conventional external boost, especially in high-risk women.to conventional external boost, especially in high-risk women.在在未未加加选
15、选择择的的病病人人临临床床试试验验中中，对对保保乳乳术术后后病病人人采采用用TARGiT推推量量结结合合常常规规外外照照射射，病病人人复复发发率率更更低低。可可能能的的原原因因是是：更更准准确确的的瘤瘤床床定定位位，术术中中放放疗疗产产生生的的有有益益的的微微环环境境改改变变等等。本本次次临临床床试试验验数数据据确确立立了了TARGiT技术的安全性、有效性。技术的安全性、有效性。对保乳病人使用低能量对保乳病人使用低能量X线术中推量照射线术中推量照射, 5年的数据年的数据INTRABEAM 用于推量照射用于推量照射: TARGiT trial Standard Standard Protocol
16、ProtocolTARGIT Boost given intraoperatively5 weeks6.5 weeks TARGIT Boost TARGIT Boost withwith INTRABEAM INTRABEAM isis a a singlesingle FractionFraction Boost Boost givengiven at at thethe Time of Time of SurgerySurgery oror shortlyshortly afterafterWhole Breast Irradiation50 Gy / 25 fxTumor Bed Bo
17、ost16 Gy / 8 fxBCS +TARGITBoostTARGIT Boost given peri-operatively20 Gy / 1 fxBCSTARGITBoostBCSBut the External Boost misses the Target!(Benda R et al., Cancer 2003;97:905-9)The Tumor Bed changes over Time!(Prendergast B et al.,Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 200974:695701)The postlumpectomy
18、cavity under-goes dramatic volumetric changes after surgery and continues this change during RT.The Benefit of a Dose Escalation to the Tumor Bed is well documentedThe Benefit of a Dose Escalation to the Tumor Bed is well documented对瘤床做推量的益处已经被验证对瘤床做推量的益处已经被验证对瘤床做推量的益处已经被验证对瘤床做推量的益处已经被验证10 Year Resu
19、lts of EORTC Trial Boost vs No Boost (Bartelink H. et al., J Clin Oncol 2007;25:3259-65)长期毒性分析长期毒性分析: :对保乳病人使用低能对保乳病人使用低能X X线做术中推量照射线做术中推量照射Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGiT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferio
20、rity phase 3 trialJayant S Vaidya, David J Joseph, Jeffrey S Tobias, Max Bulsara, Frederik Wenz, Christobel Saunders, Michael Alvarado, Henrik L Flyger, Samuele Massarut, Wolfgang Eiermann, Mohammed Keshtgar, John Dewar, Uta Kraus-Tiefenbacher, Marc Stterlin, Laura Esserman, Helle M R Holtveg, Mario
21、 Roncadin, Steffi Pigorsch, Marinos Metaxas, Mary Falzon, April Matthews, Tammy Corica, Norman R Williams, Michael Baum发表在发表在Lancet 2010, 376:91-102乳腺癌术中放疗与全乳放疗的对比国际的乳腺癌术中放疗与全乳放疗的对比国际的, ,前瞻的前瞻的, , 随机的随机的, , 无偏见的三期临床试验无偏见的三期临床试验p本研究的目的是确认对乳腺癌病人一次本研究的目的是确认对乳腺癌病人一次术中照射术中照射(补充外照射补充外照射, 当有风险因素出现当有风险因素出现时
22、时)在降低复发率的功效方面是否和常规在降低复发率的功效方面是否和常规6周放疗一样周放疗一样p重点在局部控制率和副作用的研究重点在局部控制率和副作用的研究. p这项研究是现在正在进行的关于乳腺癌这项研究是现在正在进行的关于乳腺癌放射治疗方面最大的多中心临床试验放射治疗方面最大的多中心临床试验. 2010年年4月入组结束月入组结束, 共治疗共治疗2232位病人位病人研究目的研究目的时间时间: : 2000 2000 年年3 3月月 2010 2010年年4 4月月国际参与国际参与国际参与国际参与: :9 9个国家的个国家的个国家的个国家的2828个治疗中心个治疗中心个治疗中心个治疗中心 ( (德国
23、德国德国德国, ,英国英国英国英国, ,美美美美国国国国, ,加拿大加拿大加拿大加拿大, , 澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚, ,瑞士瑞士瑞士瑞士, ,意大利意大利意大利意大利, ,丹丹丹丹麦麦麦麦, ,波兰波兰波兰波兰) )入组病人数入组病人数: :2232 2232 位位平均年龄平均年龄: :63 63 岁岁, 83, 83%小于小于7070岁岁平均肿瘤尺寸平均肿瘤尺寸: :12 12 毫米毫米放疗系统放疗系统: :INTRABEAMINTRABEAM -A 研究研究:治治治治 疗疗疗疗方方方方 案案案案传统外照射放疗传统外照射放疗传统外照射放疗传统外照射放疗 (EBRT)(EBRT)T
24、ARGiTTARGiT 术中放疗术中放疗目目目目 的的的的在肿瘤切除后消灭残留的肿瘤细胞并防止复发在肿瘤切除后消灭残留的肿瘤细胞并防止复发在肿瘤切除后消灭残留的肿瘤细胞并防止复发在肿瘤切除后消灭残留的肿瘤细胞并防止复发方方方方 法法法法包括瘤床的全乳照射包括瘤床的全乳照射, ,需需要几周时间要几周时间, , 使用加速使用加速器器一次术中照射瘤床一次术中照射瘤床 ( (如果风如果风险发生时险发生时, ,补常规外照射补常规外照射) )所所所所 需需需需时时时时 间间间间 -A 研究研究:全乳外照射全乳外照射 (EBRT) 使用直线加速器使用直线加速器立体定向立体定向,一次照射一次照射 (TARGi
25、T) 在手术移除肿瘤后在手术移除肿瘤后放疗设备放疗设备 肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小 3.5 cm45 45 年年年年 肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小 2 cm50 50 年年年年 施用器施用器施用器施用器 4.0 cm4.0 cm No post-pathology arm No post-pathology armTARGiT-A 入组条件入组条件:德国入组条件德国入组条件(受法规影响受法规影响)(German Federal Office of Radiation Protection)国际入组条件国际入组条件*Gy = unit of absorbed radiation TAR
26、GiT-A 随机分组随机分组: 1 : 1随机分组随机分组使用使用INTRABEAM 术中一次的瘤床照射术中一次的瘤床照射(大约大约 86%的病人的病人)+/-术后外照射如果发现风险术后外照射如果发现风险传统外照射传统外照射 (EBRT) 45-50 Gy*单剂量照射单剂量照射15-25次次+/- 推量推量10-16 Gy单剂量单剂量i照射照射 5-8次次TARGiT 术中放疗术中放疗Group A传统外照射传统外照射 (EBRT): Group B并发症并发症临床上明显的毒性临床上明显的毒性:TARGiTTARGiTEBRTEBRT无并发症无并发症917917946946有并发症有并发症19
27、6 (17.6%)196 (17.6%)174 174 (15.4%)(15.4%) CHI CHI sqsq = 1.74 = 1.74 P= 0.19 P= 0.19TARGiTTARGiTEBRTEBRTWound Wound breakdownbreakdown31 (2.8%)31 (2.8%)21 21 (1.9%)(1.9%)RTOG RTOG 3 3级级毒性毒性6 (0.54%)6 (0.54%)23 23 (1.9%)(1.9%)临床相关毒临床相关毒性性37 (3.3%)37 (3.3%)44 44 (3.9%)(3.9%)P = 0.44P = 0.44Practical
28、Examples采用采用TARGiT 方式对病人的益处方式对病人的益处p 更柔和的治疗更柔和的治疗: : 只对瘤床照射只对瘤床照射, , 对周围组织及器官更安全对周围组织及器官更安全 p 治疗时间缩短到小于治疗时间缩短到小于1 1小时小时 p 节省相当大的时间和花费节省相当大的时间和花费 ( (例如例如: :节省几周从家里到治疗节省几周从家里到治疗 中心路上的时间中心路上的时间) )p 体力和精神上的解脱体力和精神上的解脱p 有机会做第二次保乳手术有机会做第二次保乳手术( (如果复发的话如果复发的话) )p 只需一次的放疗可以使病人专程旅行到另外一个提供这种只需一次的放疗可以使病人专程旅行到另外一个提供这种 服务的城市成为可能服务的城市成为可能. .济南军区总医院肿瘤放疗中心大楼Thank You for Your Kind Attention!欢迎到济南军区总医院放疗科指导工作！欢迎到济南军区总医院放疗科指导工作！
