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1、癌症疼痛诊疗概述l癌痛概述l癌痛的原因l癌痛的分类l癌痛的诊断（评估）l癌痛的治疗l癌痛治疗误区概概 述述l疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。l疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的l同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验概概 述述l疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。l癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量l新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。l癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分概概 述述l1982年 WHO
2、：2000年让全世界的癌症患者无痛l2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权l2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛世界仍然在痛疼痛的分类l依疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上l依病理学特征内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、
3、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛的诊断l病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质l疼痛部位l疼痛时间l疼痛性质l可能改变疼痛的因素l病程长短疼痛的评估l疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸疼痛评估方法疼痛评估方法lVRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活
4、，睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。数字分级法(NRS)目测模拟法(VAS-划线法)l划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线l由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度无痛无痛剧痛剧痛疼痛强度评分Wong-Baker 脸l脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛疼痛的评估lVAS和NRS是目前普遍应用的评估方法l医师要规范地使用疼痛评
5、估方法，尊重患者的感受和表达l为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上l让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案癌痛治疗l方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法l共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则l目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 癌痛治疗l癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗WHO三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗l基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节口服给药l是主要的，首选
6、无创给药涂径l简单、经济、易于接受l稳定的血药浓度l与静脉注射同样有效l更易于调整剂量、更有自主性l不易成瘾、不易耐药按时给药l即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛l而不是按需给药l保证疼痛连续缓解个体化给药l对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量l凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量注意具体细节l检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应l尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应l提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果非甾体抗炎药(NSAIDS)lNSAID是指一类不含皮质
7、激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物l常用于癌痛治疗的非甾体抗炎药有：布洛芬，双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等lNSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDs镇痛机制l抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括： 本身就是致痛物质； 具有使痛觉增强作用； 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；l中枢作用机制：中枢前列腺素的合成； 类阿片活性机制； 5HT机理；兴奋氨基酸受体机理l这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。N
8、SAIDs不良反应l血小板：血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 l胃肠道：胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用l肾脏：肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰l肝脏：肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变阿片类药物l癌痛治疗的基础药物v阿片受体激动药阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托啡、美沙酮啡、美沙酮 v部分激动药：喷他佐辛、丁丙诺啡
9、部分激动药：喷他佐辛、丁丙诺啡 v其他镇痛药：强痛定、曲马多其他镇痛药：强痛定、曲马多l无剂量极限性（天花板效应）l剂量滴定个体差异明显l首选无创途径给药阿片类药物初始剂量滴定l阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，成为剂量滴定。l对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定： 使用吗啡即释片进行治疗，根据疼痛程度拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h； 用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见下表），密切观察疼痛程度及不良反应。 阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加710501004
10、6255023251周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制l危险因素用药过量，肾功不全l临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡呼吸抑制l解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题辅助用药l减少阿片类药物用量及不良反应l改善终末期患者的其他症状l大多显效缓慢l缺乏统一的用药标准辅助用药l抗惊厥药l抗抑郁药lNMDA受体拮抗剂l抗心律失常类辅助用药l抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：
11、卡马西平、加巴喷丁（迭力 派汀）、苯妥英注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常加巴喷丁加巴喷丁100-300mg100-300mg口服，每日口服，每日1 1次，逐步增量至次，逐步增量至300-600mg300-600mg，每日，每日3 3次，次，最大剂量为最大剂量为3600mg/d3600mg/d；普瑞巴林；普瑞巴林75-150mg75-150mg，每日，每日2-32-3次，最大剂量次，最大剂量650mg/d650mg/d。辅助用药l抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑
12、平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常阿米替林阿米替林12.5-25mg12.5-25mg口服，每晚口服，每晚1 1次，逐步增至最佳治疗剂量。次，逐步增至最佳治疗剂量。辅助用药lNMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效药物：美沙酮、氯胺酮辅助用药l抗心律失常药：可乐定：2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾l耐受性特点：耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效
13、下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分耐受性耐受性、身体依赖性身体依赖性和精神依赖性精神依赖性吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾l克服耐受性的方法克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾l生理依赖（身体依赖）：生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应，临床上
14、可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。这些症状不经治疗多数在514天内消失。吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾l心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。吗啡
15、止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾l生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用l国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。l癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。l临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾l对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖l要求每23小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常有长时间疼痛控制不佳
16、的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。l在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要求用阿片类药物。l大多数定时服用阿片类药物病人34周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。l有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下：如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有48周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其剂量。如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。如果疼痛没有复发，病人感觉良好，710天后再次减少剂量。不要延长两次剂量间的间隔时间。
