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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒刘永刘永前言n n2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主,我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题.n n1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊.n n西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例糖尿病酮症酸中毒n n定义n n 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒
2、为主要表现的临床综合征。流行资料n n每年1-DM的DKA发病率约3-4%n n大于64岁的患者，死亡率达20%n n发达国家总体死亡率约2-10%n n年轻人的死亡率约2-4%胰岛素分泌量升糖激素分泌脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+病理生理受抑制DKA的严重程度n n酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。n n轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；n n中度PH7.2或碳酸氢根13.9mmol/L13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。或休克者联
3、合胶体溶液，注意监测血钠。 血糖血糖13.9mmol/L33.6mmol/L33.6mmol/L（600mm/dl600mm/dl），尿糖强阳性。），尿糖强阳性。n n2.2.血酮体血酮体血酮体血酮体n n正常或轻度升高，尿酮阴性或弱阳性。正常或轻度升高，尿酮阴性或弱阳性。n n3.3.电解质电解质电解质电解质n n血钠血钠150mmol/L150mmol/L，血钾：正常或降低。，血钾：正常或降低。n n4.4.血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压n n330mOsm/L330mOsm/L。有效血浆渗透压可通过公式计算：有效血浆渗透压。有效血浆渗透压可通过公式计算：有效血浆渗透压（mOsm
4、mOsm/L/L）=2=2血钠血钠+血钾（血钾（mmolmmol/L/L）+血糖（血糖（mmolmmol/L/L）。）。n n5.5.血血血血pHpH值或二氧化碳结合力值或二氧化碳结合力值或二氧化碳结合力值或二氧化碳结合力n n正常或偏低，有酸中毒者明显降低。正常或偏低，有酸中毒者明显降低。n n6.6.血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐n n因脱水、休克可增高。因脱水、休克可增高。n n7.7.白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数n n因感染或脱水等原因可增高，血细胞比容积增高。因感染或脱水等原因可增高，血细胞比容积增高。n n8.8.心电图心电图心电图心电图n n
5、可有电解质紊乱（尤其是低钾血症）及心肌缺血或心律失常的改变。可有电解质紊乱（尤其是低钾血症）及心肌缺血或心律失常的改变。诊断标准n n凡中老年患者，无论有无糖尿病历史，如发生原因不明的凡中老年患者，无论有无糖尿病历史，如发生原因不明的进行性意识障碍与明显脱水表现，而不能用其他疾病解释进行性意识障碍与明显脱水表现，而不能用其他疾病解释的，均应考虑本病的可能，应及时检查血糖、尿糖和酮体的，均应考虑本病的可能，应及时检查血糖、尿糖和酮体及血电解质。如已诊断糖尿病的患者，特别是中老年及血电解质。如已诊断糖尿病的患者，特别是中老年2 2型型糖尿病患者，如未经饮食控制和正规治疗，具有上述诱因糖尿病患者，如
6、未经饮食控制和正规治疗，具有上述诱因于近期内发生多饮、多尿症状突然加重，精神萎靡、倦睡于近期内发生多饮、多尿症状突然加重，精神萎靡、倦睡者，除考虑酮症酸中毒外，也应警惕本病的发生。者，除考虑酮症酸中毒外，也应警惕本病的发生。HHSHHS的的实验室诊断参考标准是：实验室诊断参考标准是：血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L；有效有效血浆渗透压血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L；血清碳酸氢根血清碳酸氢根15mmol/L15mmol/L，或动脉血，或动脉血pH7.30pH7.30；尿糖呈强阳性，尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。临床有意识障碍与显著脱水表现而尿酮阴性或为弱阳性
7、。临床有意识障碍与显著脱水表现而血糖超过而血糖超过33.3mmol/L33.3mmol/L，尿糖强阳性（肾阈值有改变者，尿糖强阳性（肾阈值有改变者可以与血糖不相吻合），血浆有效渗透压超过可以与血糖不相吻合），血浆有效渗透压超过330mOsm/L330mOsm/L，若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立。，若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立。 治疗n n1.1.立即送重病监护室立即送重病监护室立即送重病监护室立即送重病监护室n n开放静脉，急查血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸开放静脉，急查血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑片和脑CTCT等。等。n n2
8、.2.补液补液补液补液n n输液量按体重的输液量按体重的12%12%估算：如无心、肾功能障碍，最初估算：如无心、肾功能障碍，最初1 12 2小时内可快速补小时内可快速补充生理盐水充生理盐水100010002000ml2000ml，继以，继以2 24 4小时小时5005001000ml1000ml的速度静滴，至的速度静滴，至血压回升，尿量增加。但老人，心肾功能不全者，需用中心静脉压监测，以血压回升，尿量增加。但老人，心肾功能不全者，需用中心静脉压监测，以防输液过快导致心衰和肺水肿，不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至防输液过快导致心衰和肺水肿，不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至13.9mmol/L
9、13.9mmol/L（250mg/dl250mg/dl），血浆渗透压降至），血浆渗透压降至320mOsm/L320mOsm/L以下时，改用以下时，改用5%5%葡萄糖液葡萄糖液i i。n n3.3.胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗n n方法同糖尿病酮症酸中毒的治疗，用小剂量胰岛素持续静脉滴注按方法同糖尿病酮症酸中毒的治疗，用小剂量胰岛素持续静脉滴注按0.10.10.15U/kg/h0.15U/kg/h，血糖降至，血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L，改用，改用5%5%葡萄糖或葡萄糖或5%5%葡萄糖盐水。葡萄糖盐水。血糖宜保持在血糖宜保持在11.1mmol/L11.1mmol/
10、L，以防渗透压下降过快引起脑水肿。，以防渗透压下降过快引起脑水肿。n n4.4.补钾补钾补钾补钾n n原则与酮症酸中毒素相同。原则与酮症酸中毒素相同。n n5.5.其他其他其他其他n n一般不需补碱，血糖不宜下降过快，以每小时下降一般不需补碱，血糖不宜下降过快，以每小时下降5.6mmol/L5.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl）为宜。病情稳定后，胰岛素可改为皮下注射。）为宜。病情稳定后，胰岛素可改为皮下注射。n n其他治疗：其他治疗：去除诱因：感染者应用抗生素。去除诱因：感染者应用抗生素。纠正休克：经补液后休克仍纠正休克：经补液后休克仍未纠正，可输血浆。未纠正，可输血浆。因高渗，血粘度增高，应防治动静脉血栓及弥散性血因高渗，血粘度增高，应防治动静脉血栓及弥散性血管内凝血（管内凝血（DICDIC），予以相应的抗凝治疗。），予以相应的抗凝治疗。防止治疗过程中并发脑水肿。防止治疗过程中并发脑水肿。治疗注意n n本病预后不良，死亡率常在40%以上，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死、脑梗死等，需注意及早诊断本病。
