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1、原 发 性 肝 癌Primary Carcinoma of the Liver1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治原则讲授目的和要求流行病学病因和发病机制病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 预后、预防思考题讲授主要内容定 义 原发性肝癌 指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌.为我国常见恶性肿瘤之一。流行病学特点死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有1
2、1万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男女之比为25：1。发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。返回病因和发病机制可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、饮用水污染5、遗传因素6、其他一、病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占5090，病检发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性
3、肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。三、黄曲霉毒素被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌AFB1与HBV感染有
4、协同作用。 四、饮用水污染 肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。五、遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人六、其他可疑的致癌物质 如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的
5、危险因素。幽幽门螺杆菌感染螺杆菌感染可能是危险因素之一返回 病 理分 型 （一）大体形态分型（1）块状型（2）结节型（3）弥漫型（二）细胞分型（1）肝细胞型（2）胆管细胞型（3）混合型块状型块状型 最多见。 癌块直径在5cm以上。大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：单个癌结节直径3cm，或相邻二个癌结节直径之和 200 ng/mL
6、biopsy is also not required. However,if the vascular profile on imaging is not characteristic or if the nodule is detected in a non-cirrhotic liver,biopsy should be performed (level II).9）如果开始诊断时结节大于2cm和动态影像学检查为HCC的典型表现，则诊断HCC而不再需要行活检。或者如果AFP大于200 ng/mL 也不需要再行活检。 但如果影像学检查血管轮廓不特征或在非肝硬化患者发现的结节则需要行活检.
7、(II级）Recommendation1010. Biopsies of small lesions should be evaluated by expert pathologists. If the biopsy is negative for HCC patients should be followed by ultrasound or CT scanning at 3-6 monthly intervals until the nodule either disappears, enlarges, or displays diagnostic characteristics of H
8、CC. If the lesion enlarges but remains atypical for HCC a repeat biopsy is recommended (level III).10）小结节活检结果由病理学专家进行判读。活检为HCC阴性的患者需每间隔3到6个月通过超声或CT扫描随诊直到结节消失或变大或者呈现HCC特征性诊断的表现。如果结节变大但为HCC不典型表现，建议重复活检。（ III级）Recommendation 11 11）为更准确的评判HCC患者的预后，建议分期系统应充分的考虑肿瘤的分期，肝功能情况和体格状态。估计预期寿命时还应该考虑到治疗的影响。当前BCLC系统
9、是唯一考虑到上述所有目标的分期系统。（ II-2级）11. To best assess the prognosis of HCC patients it is recommended that the staging system takes into account tumor stage, liver function and physical status.The impact of treatment should also be considered when estimating life expectancy. Currently, the BCLC system is the
10、 only staging system that accomplishes these aims (level II-2).Barcelona-Clinic- Liver-Cancer (BCLC) staging system Recommendation 121312. Patients who have a single lesion can be offered surgical resection if they are non-cirrhotic or have cirrhosis but still have well preserved liver function,norm
11、al bilirubin and hepatic vein pressure gradient10 mmHg (level II).12）对于非肝硬化或是肝硬化但仍很好保存肝功能，正常的胆红素和肝门静脉压力梯度小于10mmHg的单个肿瘤的患者可以行外科切除。 （II级） 13. Pre or post-resection adjuvant therapy is notrecommended (level II) 13）不推荐在肿瘤切除前或后加用其它辅助治疗。（II级）Recommendation 1414）按照米兰标准：单个肿瘤小于5cm或者不超过3个结节小于3cm，对此类HCC患者行肝移植是
12、一个有效的方案。（ II级） 对如果等待的时间太长，以至于肿瘤进展被排除在等待移植之列的HCC患者行活体移植。（ II级）14. Liver transplantation is an effective option for patients with HCC corresponding to the Milan criteria:solitary tumor 5 cm or up to three nodules 3cm (level II). Living donor transplantation can be offered for HCC if the waiting time i
13、s long enough to allow tumor progression leading to exclusion from the waiting list (level II).Recommendation1517 15. No recommendation can be made regardingexpanding the listing criteria beyond the standardMilan Criteria (level III). 15）不推荐对标准的等待肝移植的米兰规则进行扩大。（ III级） 16. Preoperative therapy can be
14、considered if the waiting list exceeds 6 months (level II). 16）如果等待肝移植的时间超过6个月可以考虑进行手术前治疗。（ II级） 17. Local ablation is safe and effective therapy for patients who cannot undergo resection, or as a bridge to transplantation (level II). 17）对不能切除的患者或作为肝移植的桥梁，局部的消融治疗是安全和有效的治疗。 （II级）Recommendation 18 18.
15、 Alcohol injection and radiofrequency areequally effective for tumors 2 cm. However, thenecrotic effect of radiofrequency is more predictable in all tumor sizes and in addition, its efficacy is clearly superior to that of alcohol injection in larger tumors (level I).18）酒精注射和射频治疗对小于2cm的肿瘤有同样的效果。 但是射频
16、治疗对所有大小的肿瘤的坏死效果更可以预期，而且对于大的肿瘤射频治疗的效果明显优于酒精注射治疗。（ I级）Recommendation 19 19. TACE is recommended as first line non-curative therapy for non-surgical patients with large/multifocal HCC who do not have vascular invasion or extrahepatic spread (level I). 19）对于没有血管侵犯或肝外转移的大或多灶的不能外科治疗的患者，建议将TACE作为一线非治愈性治疗方法
17、。（ I级）Recommendation20 20. Tamoxifen, antiandrogens, octreotide or hepatic artery ligation/embolization are not recommended (level I). Other options such as radio-labelled Yttrium glass beads, radio-labelled lipiodol or immunotherapy cannot be recommended as standard therapy for advanced HCC outside
18、 clinical trials. 20）不推荐予以三苯氧胺 ，抗雄激素药物，善得定或肝动脉结扎术或栓塞术等治疗。（ I级）对晚期HCC患者，超出临床试验范围的不推荐行其它一些如含放射标记的钇的玻璃球，含放射标记的碘化油注射或免疫治疗。Recommendation 2121. Systemic or selective intra-arterial chemotherapy is not recommended and should not be used as standard of care (level II). 21）不推荐行全身或选择性动脉内化疗,也不应作为标准治疗方案。 （II级） Thanks
