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1、SLE-LN案例讨论2011.3.26张圣雨药学沙龙案例讨论病史介绍患者，女性，19岁入院时间：2010.5.21主诉：主诉：反复双膝关节痛2年，腹胀、尿少2周。2年前无明显诱因出现双膝关节疼痛不适，伴面部蝶形红斑，双下肢浮肿。当地检查ANA、Ds-DNA为阳性，尿蛋白3+，尿潜血3+。当地诊断“系统性红斑狼疮（SLE），狼疮性肾炎（LN）”（未行肾穿刺活检术）激素+环磷酰胺治疗方案2008年年9月月2日开始醋酸泼尼松片日开始醋酸泼尼松片35mg，qd，2周后减为周后减为30mg，qd，维持至，维持至2009年年12月减为月减为20mg，qd。环磷酰胺环磷酰胺 2008年年9月开始，每月月开始
2、，每月0.8g，6个月后调整为个月后调整为0.8g每每2-4月，月，最后一次使用为最后一次使用为2010年年02月，总量月，总量8g。张圣雨药学沙龙案例讨论3月因听社会药店人员说激素能使人长胖而自行停用醋酸泼尼松片2周前再次出现双膝关节疼痛，伴腹胀不适、腹泻，且逐渐加重，后出现双下肢浮肿，尿量由原来尿量1500ml/天减至200-400ml/天，同时出现胸闷、气促。5月14日开始予醋酸泼尼松片30mg，qd口服至入院，同时予利尿治疗，症状无明显缓解。近2周来精神、胃纳转差，夜间睡眠一般，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，口腔粘膜无溃疡，无明显脱发，体重增加5公斤 。张圣雨药学沙龙案例讨论既既
3、往往 史史12年前因“玩爆竹”炸伤右食指2010年5月16日在当地医院住院时曾出现晕厥，约20秒后清醒过来，无抽搐，无牙关紧闭，无口吐白沫。其它无特殊张圣雨药学沙龙案例讨论体格检查体格检查T36.3，P83次/分，R20次/分，BP156/106mmHg，Wt 54Kg，H 151cm神志清，满月脸，未见皮疹，腰腹部可见皮肤紫纹，心率齐，未闻病理杂音双下肺叩诊浊音，右下肺明显，双下肺呼吸音减弱，未闻干湿性啰音腹膨隆，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，移动性浊音阳性双下肢轻度浮肿张圣雨药学沙龙案例讨论辅助检查辅助检查血常规：血红蛋白106g/L自身免疫指标：ANA及Ds-DNA均阳性C3、C4补体降低
4、。张圣雨药学沙龙案例讨论入院诊断：入院诊断：1.系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；2.急性肾功能衰竭；3.高血压出院诊断：出院诊断：1.系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；2.急性肾功能衰竭；3.高血压张圣雨药学沙龙案例讨论治疗过程主要检查结果（一）血血常常规规检验日期检验日期5.215.255.276.16.3WBC（109/L）12.188.7710.6426.7717.94NEU（%）91.788.688.489.781.5RBC（ 1012/L ）3.72.742.833.352.97Hb（g/L）11184869687HCT（L/L）0.320.240.250.290.26PLT（ 109/L ）
5、375294278307270张圣雨药学沙龙案例讨论治疗过程主要检查结果（二）尿尿常常规规检验日期检验日期5.215.255.31其其它它尿尿液液指指标标检验日期检验日期5.21LEU6.06.06.0尿RBC位相37.5万NIH1.0051.0151.015正形RBC32.5万RBC292.3046.1334.9畸形RBC5万WBC87.7150171.8尿本周氏蛋白（-）Pro（g/L）1.505.05.0尿2微球蛋白30.8424h尿蛋白5.4g24h尿白蛋白3.7g尿NAG酶69.10尿蛋白/肌酐432.65中段尿培养张圣雨药学沙龙案例讨论治疗过程主要检查结果（三）血血生生化化检检查查
6、检验日期检验日期5.215.235.276.16.3继继发发因因素素排排查查检验日期检验日期5.216.3BUN1613.4115.814.44血尿酸530Scr167.9153145.1155空腹血糖CO2CP13.218.622.727.728.2OGTTTP37.5HbA1cALB16.2ANA（+）ALT9dsDNA38.1TBIL6.9ANCA（-）C3446TRUSTC4137HIV（-）CHO15.02AFP3.24TRIG5.1CEA1.44电电解解质质钾4.964.093.43.43.97肝炎系列（-）钠139.7139.8139140.1140.4冷球蛋白（-）氯121.2
7、113.7110.5104.3104.8其其他他CysC2.94钙1.911.921.992.21凝血指标0.911.46磷2.26大便常规（-）张圣雨药学沙龙案例讨论治疗过程主要检查结果（四）2010.5.21 心B超：左室舒张功能减弱2010.5.24 B超：腹盆腔积液2010.5.28 肾穿刺病理：弥漫性狼疮性肾炎伴基底膜增厚，-G（A）+型 张圣雨药学沙龙案例讨论主要药疗方案预防感预防感染治疗染治疗激素激素+免免疫抑制疫抑制治疗治疗降压降压治疗治疗其他其他张圣雨药学沙龙案例讨论主要治疗药物（一）药品名称药品名称剂量剂量给药途径给药途径开始时间开始时间剂量调整剂量调整调整时间调整时间停药
8、时间停药时间泼尼松片泼尼松片30mg qd口服口服5.21-5.2750mg qd6.66.8奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片20mg qd口服口服5.215.27碳酸钙碳酸钙D3咀嚼片咀嚼片600 mg qd口服口服5.216.8苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片5 mg qd口服口服5.215 mg q12h5.236.7碳酸氢钠片碳酸氢钠片1g tid口服口服5.216.7呋塞米针呋塞米针100mg qd静注静注5.216.7特拉唑嗪片特拉唑嗪片2 mg q12h口服口服5.235.28螺内酯片螺内酯片20 mg tid口服口服5.236.8张圣雨药学沙龙案例讨论主要治疗药物（二）药品名称药品
9、名称剂量剂量给药途径给药途径开始时间开始时间剂量调整剂量调整调整时间调整时间停药时间停药时间氟伐他汀钠胶囊氟伐他汀钠胶囊40 mg qn口服口服5.236.7头孢地嗪钠针头孢地嗪钠针1000mg bid静滴静滴5.255.26酚磺乙胺针酚磺乙胺针750 mg bid静滴静滴5.255.27奥美拉唑针奥美拉唑针40mg qd静注静注5.28-6.140mg qd6.36.6甲强龙针甲强龙针500 mg qd静点静点5.28-6.1500 mg qd6.36.6氯吡格雷片氯吡格雷片50 mgqd口服口服5.286.8缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊80mg qd口服口服5.316.8吗替麦考酚酯分散片吗替麦考
10、酚酯分散片750mg q12h口服口服5.316.8华法林片华法林片1.5mg qn口服口服5.316.8张圣雨药学沙龙案例讨论醋酸泼尼松醋酸泼尼松30mg/d qd（5.21-5.27 ）SLEDAISLEDAI评分评分2222分分初始治疗激素激素+免免疫抑制治疫抑制治疗疗张圣雨药学沙龙案例讨论甲强龙甲强龙500mg，静注，静注，qd（5.28-5.30；6.3-6.5）醋酸泼尼松醋酸泼尼松50mg/d qd，po+吗替麦考酚酯分散片吗替麦考酚酯分散片 750mg，q12h（5.31-6.8）停用：醋酸泼尼松停用：醋酸泼尼松30mg/d qd30mg/d qd肾活检：肾活检：-G-G（A A
11、）+型型先前先前CTX治疗治疗效果不明显效果不明显调整治疗张圣雨药学沙龙案例讨论苯磺酸氨氯地平5mg，qd，po（5.21-5.22）；利尿剂：螺内酯20mg，tid，po（5.23-6.8） 呋塞米100mg，qd，iv（ 5.21- 6.7）苯磺酸氨氯地平改为 5mg，q12h，po（5.23-6.7）特拉唑嗪片2mg，q12h，po（5.23-5.28）缬沙坦胶囊80mg，qd，po（5.31-6.8）降压降压治疗治疗调整治疗初始治疗张圣雨药学沙龙案例讨论血压曲线图张圣雨药学沙龙案例讨论预防感染（肾穿刺）头孢地嗪1.0g，ivgtt（5.25-5.26），共用2次预防感染预防感染治疗治疗
12、张圣雨药学沙龙案例讨论降脂：氟伐他汀钠胶囊抗凝：华法林片 、氯吡格雷片 止血：酚磺乙胺针 抑酸：奥美拉唑片 补钙：碳酸钙D3咀嚼片、骨化三醇胶丸其他其他张圣雨药学沙龙案例讨论 诊治过程诊治过程第1日（2010-05-21 ） 患者精神稍疲倦，诉稍头晕，有双膝关节肿痛。尿量约1300ml/天，BP169/94mmHg。PLT 378*109/L；Hb 111g/L；WBC12.18*109/L，外院查 ds-DNA（+），ANA（+）；Bun 16.1mmol/L；Scr 153umol/L；Ca 1.95mmol/L。系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎诊断明确，须行肾穿检查以明确病理类型。临
13、床药师行SLEDAI评分为22分，提示狼疮重度活动，先给予中等量糖皮质激素（醋酸泼尼松30mg/d qd）治疗，择期完善肾穿刺病理活检以指导下一步治疗方案。患者双下肢轻度浮肿，可予利尿治疗。血钙较低，补钙治疗，并注意监测血钙。患者血压高，予苯磺酸氨氯地平降压治疗及碳酸氢钠碱化尿液等慢性肾脏病一体化治疗。临床药师要对激素、利尿剂、降压药的使用进行药学监护。张圣雨药学沙龙案例讨论第第3日（日（2010-05-23）患者精神、胃纳较前稍好转，诉稍腹胀，头晕较前好转。尿量较约2000ml/天， BP150/109mmHg，双下肢轻度浮肿。5月22日 尿常规:白细胞 87.7/ul；白蛋白 2；红细胞
14、292.3/ul。血钙 1.91mmol/L；总蛋白 37.5g/L；白蛋白 16.2g/L；补体C3含量测定 446mg/L；抗核抗体滴度1:3200；抗ds-DNA定量 38.1IU/ml；抗-U1RNP 阳性。该患者血压偏高，因未行24小时尿蛋白定量，所以暂不使用ACEI或ARB类，苯磺酸氨氯地平改为 5mg q12h，特拉唑嗪片2mg q12h控制血压；患者血脂高，给予氟伐他汀钠降脂治疗。临床药师要对激素、利尿剂、降压药的使用进行药学监护，要告知患者对特拉唑嗪引起的直立性低血压以及他汀类降脂药引起的横纹肌溶解导致的肌痛、肌无力等症状的观察与反馈。张圣雨药学沙龙案例讨论第第6日（日（20
15、10-05-26 ）患者精神胃纳较前稍好转，诉稍腹胀，仍有头晕。尿量约1750ml/天， BP128/83mmHg，双下肢轻度浮肿。25日行肾穿刺活检术以了解病理类型，患者术前予头孢地嗪1.0g预防感染，酚磺乙胺止血等治疗。临床药师告知医师肾穿刺是无菌操作术，无使用抗菌药物指证，更不用长期预防用药，医师接受临床药师意见，今日停用头孢地嗪。临床药师密切观察患者血常规、心率、出血等变化，等病理结果回报后与医师一起制定治疗方案，继续上述药学监护。 张圣雨药学沙龙案例讨论第第8日（日（2010-05-28）肾活检提示：弥漫性狼疮性肾炎伴基底膜增厚，-G（A）+型。建议给予甲强龙冲击加免疫抑制剂治疗。临
16、床药师考虑患者已用环磷酰胺治疗后效果不明显，建议用吗替麦考酚酯分散片被医师采纳。向患者及其家属告知病情、治疗方案及药物副作用，患者及其家属表示理解，同意应用甲强龙及吗替麦考酚酯分散片治疗。今日予甲强龙0.5g冲击治疗，联用3天。临床药师要对激素冲击治疗期间的患者进行密切的药学监护 。 张圣雨药学沙龙案例讨论第第11日（日（2010-05-31）患者胃纳精神较前稍差，诉恶心，无呕吐，偶有反酸，无腹痛、腹胀，大便正常。尿量约2800ml， BP135/87mmHg，双下肢水肿较前明显好转。24h尿白蛋白总量为 3728.4mg；血红蛋白86g/L；白细胞计数 10.64109/L。现甲泼尼松冲击已
17、三天，可改为泼尼松1mg/Kg，qd，吗替麦考酚酯分散片750mg q12h治疗，患者现有恶心、反酸，注意护胃等治疗，治疗上加用缬沙坦胶囊以降低尿蛋白，加用华法林抗凝治疗。继续对激素、利尿剂、降压药、抗凝药的使用进行药学监护 。张圣雨药学沙龙案例讨论第第13日（日（2010-06-03 ）患者精神稍疲倦，诉偶有恶心，伴呕吐胃内容物， BP140/77mmHg，双下肢轻度浮肿。2010年06月01日 小板计数 307109/L；血红蛋白浓度 96g/L；尿素氮 15.8mmol/L；肌酐. 145.1umol/L；钙 1.99mmol/L；2010年06月02日 钾(K):钾 3.4mmol/L
18、。患者现予足量激素及吗替麦考酚酯分散片治疗，恶心呕吐考虑药物的副作用，可予以对症及支持治疗。患者一般情况可，今日再次甲强龙冲击治疗。对激素冲击治疗期间的患者进行密切的药学监护 。张圣雨药学沙龙案例讨论第第16日（日（2010-06-06 ）患者精神胃纳好，偶有恶心，无呕吐，大小便正常。尿量约2000ml，大便正常，BP133/70mmHg，双下肢浮肿已减退。2010年06月04日 血常规:中性粒细胞比值 0.815，血小板计数 270*109/L，血红蛋白浓度 87g/L，白细胞计数 17.94*109/L，凝血酶原时间(PT-INR):国际标准化比值 1.46。患者今日已完成第二次甲泼尼松冲
19、击治疗，现仍有恶心，激素改为口服，同时加强护胃治疗 。 张圣雨药学沙龙案例讨论第第18日（日（2010-06-08）患者精神胃纳好，无痰，无发热，无恶心呕吐，大便正常。尿量约2000ml，BP125/77mmHg，心肺腹未见明显异常。双下肢无浮肿。现一般情况好，准予出院。临床药师对患者出院带药进行详细指导，同时告知其要注意休息，避免用肾损害药物，避免日光照射，避免使用诱发狼疮发作药物。3天后当地医院复查凝血指标，2周后复查血常规、尿常规、肝功能。1个月后返院复查。张圣雨药学沙龙案例讨论讨论问题问题问题1：针对该患者对激素不良反应的担忧，如何进行有效的用药教育与干预？问题问题2：甲泼尼龙在冲击治
20、疗期间如何进行药学监护？问题问题3：评价肾穿刺使用头孢地嗪预防感染的合理性？问题问题4：针对该患者的狼疮肾炎特点如何设计免疫抑制剂的个体化药物治疗方案？张圣雨药学沙龙案例讨论ThanksforYourAttention!ThanksforYourAttention!张圣雨药学沙龙案例讨论SLESLE、LNLN相关内容介相关内容介绍张圣雨药学沙龙案例讨论定定义义：是是一一种种多多因因素素参参与与的的（遗遗传传、性性激激素素、环环境境、感感染染、药药物物等等）系系统统性性自自身身免免疫疫性性疾疾病病，约约50%50%以以上上的的SLESLE患者临床上有肾脏受累。患者临床上有肾脏受累。大量自身抗体的
21、产生是大量自身抗体的产生是SLESLE的特征：的特征：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（SLE）抗抗核核抗抗体体（ANAANA）：90%90%的的SLESLE患患者者ANAANA阳阳性性，但但特特异异性性差差，不不仅仅见于狼疮，还见于感染和老年人。见于狼疮，还见于感染和老年人。Ds-DNADs-DNA或或SmSm抗体：抗体：特异性强，但检出率低。特异性强，但检出率低。张圣雨药学沙龙案例讨论临床分型临床分型1.轻型轻型 约约30%-50%，无症状，仅间断尿常规异常，无症状，仅间断尿常规异常2.肾病综合症型肾病综合症型 约约40%3.慢性肾炎型慢性肾炎型 约约30%-50%4.急性肾功能衰竭型急性肾功
22、能衰竭型5.肾小管损害型肾小管损害型6.抗磷脂抗体型抗磷脂抗体型张圣雨药学沙龙案例讨论临床表现临床表现红斑皮疹红斑皮疹发热发热粘膜溃疡粘膜溃疡脱发脱发雷诺现象雷诺现象关节炎关节炎血管炎血管炎心脏损害心脏损害肺损害肺损害肾脏损害肾脏损害脑损害脑损害眼部病变眼部病变视觉障碍视觉障碍月经不调月经不调张圣雨药学沙龙案例讨论诊断诊断 根根据据19971997年年ACRACR修修订订的的SLESLE分分类类诊诊断断标标准准，下下列列1111项项中中符符合合4 4项即可诊断为项即可诊断为SLESLE。 1.1.颊颊部部红红斑斑 2.2.盘盘状状红红斑斑 3.3.光光过过敏敏 4.4.口口腔腔溃溃疡疡 5.5
23、.关关节节炎炎6.6.浆浆膜膜炎炎 7.7.肾肾脏脏病病变变 8.8.神神经经系系统统异异常常 9.9.血血液液系系统统异常异常10.10.免疫学异常免疫学异常 11.ANA 11.ANA张圣雨药学沙龙案例讨论LNLN的病理分型（的病理分型（ISN/RPS,2003)ISN/RPS,2003)I I型：轻微系膜性型：轻微系膜性LNLN（肾小球正常，但有免疫复合物）（肾小球正常，但有免疫复合物）IIII型：系膜增生性型：系膜增生性LNLN（系膜增生、系膜基质增宽、系膜区免疫复合物）（系膜增生、系膜基质增宽、系膜区免疫复合物）IIIIII型型: :局局灶灶性性LNLN（受受累累肾肾小小球球50%9
24、0%LN(90%球硬化，不再活动）球硬化，不再活动）张圣雨药学沙龙案例讨论张圣雨药学沙龙案例讨论LNLN的治疗的治疗1.1.系膜增生型：蛋白尿明显，可以给予中等量系膜增生型：蛋白尿明显，可以给予中等量MPMP的治疗。的治疗。2.2.轻度局灶增生型：可以给予中等量的轻度局灶增生型：可以给予中等量的MPMP，可同时联用，可同时联用AZAAZA。3.3.重度局灶或弥漫增生性：可分为诱导缓解阶段和维持阶段重度局灶或弥漫增生性：可分为诱导缓解阶段和维持阶段诱导阶段常用的方案是诱导阶段常用的方案是MPMPCTXCTX。王海燕等观察显示：。王海燕等观察显示：MPMPCTX 6CTX 6个月后，使用低剂量个月
25、后，使用低剂量MPMPAZAAZA，缓解率达，缓解率达7777。关于关于MMFMMF：1 1）不适合使用不适合使用MMFMMF治疗，比如急进性肾功衰竭或急性肾衰，此时治疗，比如急进性肾功衰竭或急性肾衰，此时常常使用常常使用CTXCTX或激素冲击治疗，而或激素冲击治疗，而MMFMMF治疗的经验不足治疗的经验不足2 2）轻到中度狼疮肾炎，肾脏功能基本正常，希望保留生育能力的）轻到中度狼疮肾炎，肾脏功能基本正常，希望保留生育能力的病人可以用病人可以用MMFMMF作为诱导治疗。作为诱导治疗。张圣雨药学沙龙案例讨论重度增生型重度增生型LNLN的治疗方案的治疗方案（摘自肾脏病学）摘自肾脏病学）v诱导阶段：
26、诱导阶段：泼尼松龙泼尼松龙0.8mg/kg.d0.8mg/kg.d，4-64-6个月后减量到个月后减量到7.5-10mg/d7.5-10mg/d。MMFMMF0.75-1g bid0.75-1g bid，维持，维持6-126-12个月个月 或或 CTXCTX I.v. I.v. 每每月月0.5-1g/m0.5-1g/m2 2，维维持持6 6个个月月；或或每每2 2周周0.5g0.5g，使使用用6 6次次；或或p.o.2-2.5mg/kgp.o.2-2.5mg/kg，使用，使用6 6个月。个月。v维持阶段：维持阶段：泼尼松龙泼尼松龙 7.5-5mg/d 7.5-5mg/dAZAAZA 2-1mg
27、/kg.d 2-1mg/kg.d，最佳的使用时间未确定。，最佳的使用时间未确定。或或MMFMMF 0.75-0.5g bid 0.75-0.5g bid，最佳的使用时间未确定。，最佳的使用时间未确定。或或CTXCTX 建议先考虑建议先考虑MMFMMF。张圣雨药学沙龙案例讨论膜型膜型LNLN的治疗的治疗对对于于单单纯纯膜膜型型LNLN，治治疗疗方方案案争争议议较较大大，尚尚无无最最佳佳治治疗疗方案。方案。治疗方面的巨大差异与下列因素有关治疗方面的巨大差异与下列因素有关 自然病程相对良性，自然病程相对良性，1010年的肾脏生存率年的肾脏生存率7575-80-80。对免疫抑制治疗的反应差异大，膜型的
28、缓解率比增生型低，医对免疫抑制治疗的反应差异大，膜型的缓解率比增生型低，医生需考虑免疫抑制治疗的益处和副作用。生需考虑免疫抑制治疗的益处和副作用。张圣雨药学沙龙案例讨论糖皮质激素在糖皮质激素在SLE中的应用中的应用 糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2011年）1.1.首选首选泼尼松（龙）或相当剂量的甲泼尼龙、琥珀酸泼尼松（龙）或相当剂量的甲泼尼龙、琥珀酸氢化考的松氢化考的松剂量根据剂量根据SLESLE病情的轻重进行调整（口服剂量以泼尼松为例）病情的轻重进行调整（口服剂量以泼尼松为例）轻症轻症SLESLE宜用小剂量（宜用小剂量（151520 mg/d20 mg/d）中度活动型中度活动型SLES
29、LE（0.50.51 mg1 mgkgkg-1-1d d-1-1）重度重度SLESLE（1 mg/d1 mg/d） 必要时甲泼尼龙冲击治疗，必要时甲泼尼龙冲击治疗，5005001000 mg/d1000 mg/d，持续用，持续用3 35 5天后再改口服。天后再改口服。 口服病情稳定后口服病情稳定后2 2周或疗程周或疗程8 8周内开始减量周内开始减量 每每1 12 2周减总量的周减总量的5%5%10%10% 一般减至一般减至0.5 mg0.5 mgkg-1kg-1d-1d-1后需根据患者情况减慢减量速度后需根据患者情况减慢减量速度 通常以通常以10mg/d10mg/d的剂量长时间维持治疗。的剂量
30、长时间维持治疗。张圣雨药学沙龙案例讨论 2.冲击治疗冲击治疗选用甲泼尼龙选用甲泼尼龙0.51g/d，每个疗程每个疗程35天，天，疗程间隔期疗程间隔期530天，天，间隔期和冲击后应用相当于泼尼松间隔期和冲击后应用相当于泼尼松0.51 mgkg-1d-1疗程和间隔期长短视具体病情而定疗程和间隔期长短视具体病情而定减量方法同上减量方法同上张圣雨药学沙龙案例讨论 3.稳定期稳定期若稳定期长期用糖皮质激素维持治疗的若稳定期长期用糖皮质激素维持治疗的SLE患者患者妊娠，在临产前后约妊娠，在临产前后约3天可以将糖皮质激素加至相当天可以将糖皮质激素加至相当于泼尼松于泼尼松2040mg/d，以避免出现肾上腺危象。，以避免出现肾上腺危象。张圣雨药学沙龙案例讨论谢 谢张圣雨药学沙龙案例讨论张圣雨药学沙龙案例讨论
