儿童少年期精神障碍详解

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1、儿童少年期精神病学儿童少年期精神病学心理咨询少儿科心理咨询少儿科案例案例1 1n10岁男孩，小学三年级在校学生。n外婆带来就诊，称多动，老师建议来诊。n主要病史：近一月来老师反应在学校上课注意力不集中，小动作多，成绩下降，前天老师批评后离开教室，最后老师在校园灌木树后找到他，当时发抖害怕状。在家频繁向家人要买新的玩具车，玩不了多久就不要了，继续要新的，不满足就吵闹。n生活史：与外公外婆同住，从小父母管教少，二年前父母离开了家（母不辞而别，之后父去另一城市工作）。续续：n多动症n品行障碍n抑郁症n焦虑症n创伤后应激障碍续续：n精神检查：情绪低落，兴趣下降，缺乏快乐感，“我就象在被鲨鱼撕成一片一片

2、，却没有力气挣扎” 。n诊断：抑郁症n服用氟西汀，二周后症状开始缓解，一月后恢复正常案例案例2 2n14岁女孩，厌食行为三个月，体重下降十余斤，同时逼迫妹妹暴食，增重10斤。n近三月在门诊诊断为“神经性厌食”，先后服用兰释与左罗服，效果不显，住院治疗，当时已服后者50mg/日达六周。n起病前一月父亲暴病病故，当时患者无明显哀伤。母亲一直喜欢妹妹，父亲喜欢她。父母关系不和。n月经尚未有初潮，家族月经迟来史，饮食清淡。n在学校一直是个优等生，情感表达少。续续：诊断与治疗方案？n神经性厌食？药物治疗？家庭治疗？n抑郁症？ 药物治疗？心理治疗？续续：n入院后，维持左洛服50mg/日药物治疗。n家庭与个

3、人评估n因为不愿住院，见母亲就纠缠出院，所以第一天起隔离母女，第一天起在病房护士劝说下进食，吃饭正常，菜主要吃家里带来的。n体重逐渐增加，面色转润，参加病房各种活动，开始有笑容。这些变化出现在治疗尚未开始时！这些变化出现在治疗尚未开始时！儿童的概念儿童的概念年龄：WHO：0-18岁人群欧洲：0-25岁人群分类：婴幼儿儿童青少年儿少精神疾病诊断治疗的困难儿少精神疾病诊断治疗的困难n年龄因素n发展因素n环境因素n起病于婴幼儿、儿童或青少年的精神疾病n起病于儿童、青少年的“成人”精神疾病n发育性障碍n其他来诊问题来诊问题n学龄或学龄前儿童常见来诊问题：n情绪化（易怒或攻击）行为n异常行为n恐惧或回避

4、行为n异常或早熟性行为n遭遇创伤生活环境n多动、注意力不集中n大小便问题q青少年常见来诊问题：n抑郁n对抗行为n控制愤怒问题n进食障碍n创伤性经历n自杀意念或企图n违法行为n自杀或自伤n对他人的攻击行为n虐待n精神病n进食障碍n拒绝上学儿童精神科急诊常见问题儿童精神科急诊常见问题儿少精神障碍分类儿少精神障碍分类 起病于婴幼儿、儿童或青少年的精起病于婴幼儿、儿童或青少年的精神疾病神疾病 起病于儿童、青少年的起病于儿童、青少年的“成人成人”精精神疾病神疾病 发育性障碍发育性障碍 其他其他不同诊断标准比较不同诊断标准比较ICD-10（）CCMD-3（）DSM-IV（）F70-79:精神发育迟滞7:精

5、神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍317-319:精神发育迟滞F80-89:心理发育障碍315-316:学习障碍F90-98:通常起病于童年与少年期的行为与情绪8:童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍315:动作技能障碍315，307:交流障碍299:广泛性发育障碍314:注意缺陷及破坏性行为障碍307:婴幼儿期喂食和饮食障碍307：抽动障碍307:排泄障碍307，309，313：婴儿、儿童或少年期其他障碍7 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍7070精神发育迟滞精神发育迟滞70.170.1轻度精神发育迟滞轻度精神发育迟滞 70.270.2

6、中度精神发育迟滞中度精神发育迟滞70.370.3重度精神发育迟滞重度精神发育迟滞70.470.4极重度精神发育迟滞极重度精神发育迟滞70.970.9其他或待分类其他或待分类7171言语和语言发育障碍言语和语言发育障碍 711.711.特定言语构音障碍特定言语构音障碍 712.712.表达性语言障碍表达性语言障碍713.713.感受性语言障碍感受性语言障碍714.714.伴发癫痫的获得性失语伴发癫痫的获得性失语719.719.其他或待分类其他或待分类7272特定学校技能发育障碍特定学校技能发育障碍 721.721.特定阅读障碍特定阅读障碍722.722.特定拼写障碍特定拼写障碍723.723.特

7、定计算技能障碍特定计算技能障碍724.724.混合性学习技能障碍混合性学习技能障碍729.729.其他或待分类其他或待分类7373特定运动技能发育障碍特定运动技能发育障碍7474混合性特定发育障碍混合性特定发育障碍7575广泛性发育障碍广泛性发育障碍751.751.儿童孤独症儿童孤独症 752.752.不典型孤独症不典型孤独症753.Rett753.Rett综合症综合症754.754.童年瓦解性精神障碍童年瓦解性精神障碍755.Asperger755.Asperger综合症综合症759.759.其他或待分类其他或待分类CCMD-III8 8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情童年和少年期的多动

8、障碍、品行障碍和情绪障碍绪障碍8080多动障碍多动障碍801801注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍802802多动症合并品行障碍多动症合并品行障碍809809其他或待分类的多动障碍其他或待分类的多动障碍8181品行障碍品行障碍811811反社会性品行障碍反社会性品行障碍812812对立为抗性障碍对立为抗性障碍819819其他或待分类品行障碍其他或待分类品行障碍8282品行与情绪混合障碍品行与情绪混合障碍8383特发于童年的情绪障碍特发于童年的情绪障碍831831儿童分离性焦虑症儿童分离性焦虑症832832儿童恐惧症儿童恐惧症833833儿童社交恐惧症儿童社交恐惧症839839其他或待分类其

9、他或待分类 839.1839.1儿童广泛焦虑症儿童广泛焦虑症8484儿童社会功能障碍儿童社会功能障碍841841选择性缄默症选择性缄默症842842儿童反应性依恋障碍儿童反应性依恋障碍849849其他或待分类的儿童社会功能障碍其他或待分类的儿童社会功能障碍CCMD-III8 8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍障碍8585抽动障碍抽动障碍851851短暂性抽动障碍短暂性抽动障碍852852慢性运动或发声抽动障碍慢性运动或发声抽动障碍853853TouretteTourette综合征综合征859859其他或待分类的抽动障碍其他或待分类的抽动障碍868

10、6其他儿童和少年期行为障碍其他儿童和少年期行为障碍861861非器质性遗尿症非器质性遗尿症862862菲器质性遗粪症菲器质性遗粪症863863婴幼儿和童年喂食障碍婴幼儿和童年喂食障碍864864婴幼儿和童年异食障碍婴幼儿和童年异食障碍865865刻板性运动障碍刻板性运动障碍866866口吃口吃8989其他或待分类的童年和少年期精神障碍其他或待分类的童年和少年期精神障碍CCMD-III发病因素发病因素遗传：遗传：双生子、寄养子研究；家族研究，分子遗双生子、寄养子研究；家族研究，分子遗传研究传研究脑损伤（脑损伤（BIBI）: : 创伤性（创伤性（TBITBI）, , 感染性感染性（IBIIBI）孕

11、期药物影响：孕期药物影响：酒精、物质滥用酒精、物质滥用/ /成瘾成瘾早期与父母的分离：早期与父母的分离：依恋障碍依恋障碍丧失父母丧失父母父母养育功能不良父母养育功能不良文化文化儿童青少年评估时需要注意儿童青少年评估时需要注意的问题的问题在评估和治疗中的重要性：在评估和治疗中的重要性：在初始阶段评估是否需要治疗。在初始阶段评估是否需要治疗。决定谁需要治疗。决定谁需要治疗。依据孩子的需求和能力选择适当的技术。依据孩子的需求和能力选择适当的技术。1 1、发展观、发展观2 2、年龄因素、年龄因素决定行为正常与否，确定是否需要治决定行为正常与否，确定是否需要治疗疗行为与年龄是否适切？行为与年龄是否适切？

12、环境的特点？环境的特点？最近出现？加剧？最近出现？加剧？问题消失的可能性？稳定？改善、恶化？问题消失的可能性？稳定？改善、恶化？谁需要治疗谁需要治疗婴幼儿：帮助父母教育、抚养孩子。婴幼儿：帮助父母教育、抚养孩子。学龄儿：孩子与环境。学龄儿：孩子与环境。青少年：孩子本身为主。青少年：孩子本身为主。选择心理干预方法选择心理干预方法小年龄儿：以行为技巧为主，及单纯指导小年龄儿：以行为技巧为主，及单纯指导的认知技巧。的认知技巧。1313岁或以上：可用各种认知技巧。岁或以上：可用各种认知技巧。儿童青少年评估内容儿童青少年评估内容1.1.信息来源：父母，老师，儿童信息来源：父母，老师，儿童2.2.系统评估

13、精神症状的所有领域系统评估精神症状的所有领域A.A.发育标志发育标志B.B.害怕，恐惧，强迫害怕，恐惧，强迫C C 抑郁抑郁D.D.注意力不集中，冲动，活动过度注意力不集中，冲动，活动过度E.E.攻击，违法与违规行为攻击，违法与违规行为F.F.学习困难学习困难G G 奇异观念与行为奇异观念与行为H.H. 酒精和药物的使用酒精和药物的使用I.I. 与父母，兄弟姐妹和同伴的关系与父母，兄弟姐妹和同伴的关系儿童青少年评估内容（续）儿童青少年评估内容（续）3.滥用问题和自杀行为滥用问题和自杀行为4.4.按照患儿的年龄来确定症状的意义按照患儿的年龄来确定症状的意义5.5.评估功能的损害评估功能的损害6.

14、6.发现儿童与家庭的长处和资源发现儿童与家庭的长处和资源7.7.确定家庭环境的质量确定家庭环境的质量8.8.进行精神状态的检查（年幼儿童：观察与他人的交流，进行精神状态的检查（年幼儿童：观察与他人的交流，游戏中的行为）游戏中的行为）9.9.神经系统检查神经系统检查10.10.诊断性会谈，问卷和清单诊断性会谈，问卷和清单(KIDDIE-SADS(KIDDIE-SADS，CBCL,GAF, CBCL,GAF, CONNERCONNERS S）11.11.心理测验（心理测验（WISC WISC ）孩子与成人沟通的特点：孩子与成人沟通的特点：q不成熟q不能保护自己q缺少有效解决问题的方法q自主性差q不

15、能直接表达情绪与需要q容易被忽略与孩子沟通的原则与孩子沟通的原则q尊重孩子q尊重家庭q直接表达q适合年龄与儿童发展水平的方式q让孩子以他的发展水平参与决定自己的生活良好沟通的准备良好沟通的准备n检查者主动、热情、理解、尊重、幽默、时代感n与儿童建立温暖、信任、理解、尊重的关系，消除困惑与阻抗，确定目标。q小年龄儿童：不了解医生与检查的目标，不清楚自己有何问题。q青少年：不自愿来看医生。q家庭害怕、羞耻、担心。n确定访谈对象以及顺序灵活，原则：q需要安排单独与儿童或父母，以及一起交谈q小年龄儿童：先访谈父母，然后一起访谈父母与儿童，再单独与儿童在一起。q青少年：先访谈青少年，再访谈父母，然后一起

16、；可以让青少年选择话题或者与父母的访谈顺序。q既要让父母了解孩子，也要为儿童适当保密。与小年龄儿童沟通的技巧与小年龄儿童沟通的技巧n先与孩子打招呼n安排小年龄儿童活动n与小年龄孩子沟通的方式：q画画：主题画，家庭画，房、树、人画。q游戏：沙盘，玩偶屋、化妆衣物，编故事，下棋等。儿童心理急诊儿童心理急诊 危险因素识别危险因素识别1n必须首先确保身体健康与安全优先原则n迅速评估问题的性质，决定急救措施：q是否需要联络儿科医师，给予治疗q是否需要联络精神科医师，给予治疗q是否需要留室观察，防范自杀、冲动q是否有离家出走的危险性，需要给予限制q是否有遭受虐待的可能性，需要给予保护儿童心理急诊儿童心理急

17、诊 危险因素识别危险因素识别2n全面精神检查，包括：q当前问题q当前不适，诱发因素q家族史，以及家庭压力与反应q儿童发育发展史q过去疾病与类似问题史q对儿童与家庭详细进行访谈检查与观察n躯体检查q尤其当儿童有或可疑有虐待、物质滥用、自杀企图或行为发生突然改变时。n了解与儿童有关的各方面信息q就医史q家人q老师药物治疗原则药物治疗原则n用药之前必须用药之前必须仔细仔细评估儿童及其家庭评估儿童及其家庭q精神障碍精神障碍q脑、躯体疾病脑、躯体疾病q心理社会因素心理社会因素n精神药物治疗精神药物治疗只只是是儿童治疗计划儿童治疗计划的一部分，其的一部分，其它有它有q心理治疗心理治疗q心理教育心理教育q脑

18、躯体疾病干预脑躯体疾病干预q改善环境改善环境q技能训练技能训练q非药物治疗方法非药物治疗方法精神动力性心理治疗精神动力性心理治疗 游戏在治疗中的运用游戏在治疗中的运用 认知行为治疗认知行为治疗 团体治疗团体治疗 家庭治疗家庭治疗 父母教育父母教育 住院治疗住院治疗儿少精神医学的任务与工作形式儿少精神医学的任务与工作形式n学校咨询n高危儿童青少年的预防干预n离家、离校儿童青少年管理与干预n基于家庭的儿童青少年服务n各种形式的儿少之家或庇护所n初级精神科干预n社区派出所项目n少年法庭与儿少司法精神卫生n电话或其它媒介热线服务与危机干预n病房干预n儿少门诊ADHD的历史演变1950195019801

19、980轻微微脑异常异常19681968 儿童期多儿童期多动反反应 (DSM-II)轻微微脑损害害19871987 19941994 注意缺陷多注意缺陷多动障碍障碍 (DSM-III-R) 注意缺陷障碍注意缺陷障碍,伴有或无多伴有或无多动障碍障碍 (DSM-III) 注意缺陷注意缺陷注意缺陷注意缺陷/ /多多多多动动障碍障碍障碍障碍 (DSM-IV)(DSM-IV)193019301930 193719371937苯丙胺的苯丙胺的疗效效儿童多儿童多动综合症合症患病率与发病率n患病率：患病率：q 在整个人口数中占大约 10%q成人：整个人口数中占2-6%n发病率：发病率：q国外：3-6%q国内荟萃

20、分析：4.31-5.83%ADHD的生物学特征遗传nADHD是一种具有高度遗传性的疾病n遗传度:0.8nHartman,Jensen：ADHD具有进化优势n在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人 身高身高FaraoneandDoyle.2001. 惊恐障碍惊恐障碍ADHD的遗传可能性:双生子研究精神分裂症精神分裂症ADHDADHDADHD家庭研究051015202530Morrison &Stewart (1971)Cantwell (1972)Biederman et al(1990)ADHD组正常正常对照照组ADHD 患儿一患儿一级亲属属ADHD比率与正常比率与正常对照照组的比的比较

21、Percent基因n分子遗传学:家庭双生子以及领养研究显示ADHD具有基因易感性。n造成个体患上ADHD的遗传机制十分复杂。n从目前研究来看ADHD可能是由多基因联合作用所致病。n目前研究显示异常基因产生ADHD的易损性，但并非表达于所有的环境。ADHD分子遗传学n已证实特殊的遗传基因与ADHD有关:q位于5号染色体的多巴胺转运基因(DAT1)q位于11号染色体的多巴胺受体D4基因(DRD4)Cooketal.Am J Hum Genet1995;56:993.Swansonetal.Mol Psychiatry1998;3:38.解剖n额叶特别是右前额叶较小n基底神经节，特别是右侧小脑较小A

22、DHD 解剖学MRI研究基底核基底核基底核基底核基底核基底核和和对照照组相比相比较 ADHD患者体患者体积减小的比率减小的比率MRI=magneticresonanceimaging.01051520ADHD 解剖学MRI研究和和对照照组相比相比较 ADHD患者体患者体积减小的比率减小的比率额额额叶叶叶叶叶叶01051520生理n执行功能的破坏（Barkley）:q注意q抑制q工作记忆n在需要注意力的情况下,脑部特定部位的氧和葡萄糖消耗减少生化n与ADHD有关的最重要神经递质为多巴胺n其次为5-羟色胺及去甲肾上腺素n有研究显示在特定类型的诊断之间有所区别(ADHD, ADD, ADHD + C

23、D)分分类ICD-10与 DSM IV的对比注意力不集中注意力不集中冲冲动行行为破坏性行破坏性行为(多多动)多动冲动型314.01注意缺乏型314.00多动综合症F90混合型314.01DSM-IV-TR诊断标准：严格性n某些症状出现于7岁之前n有可以证明对社会、学校或职业功能产生损害的明确证据n某些症状至少在两种环境中出现n症状不仅仅出现于广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病病程中，并不能用其他疾病更好的进行解释临床特征非ADHDADHD注意力缺陷n经常不注意细节或在作业、任务或其他活动中粗心大意；n完成任务时常常难以维持注意力；n与人交流时常常难以倾听，心不在焉，似听非听；n常常无法按

24、照指令行事，无法完成作业、家务或该做的事情（并非因对抗性行为或无法理解指令）；n常常难以组织任务或活动；注意力缺陷（续）n常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业）；n常常在完成作业或活动时丢三落四，遗漏必须的东西（如玩具、学校作业、铅笔，书籍或工具）；n常常很易被外来刺激分散精力；n日常活动中常常健忘。多动n在座位上常常手脚多动；n在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座位；n常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年或成人患者可能仅出现想动的主观愿望）；n常常难以安静地玩耍或从事安静的娱乐活动；n常常非常忙碌，象“装了马达一样”忙碌不停；n常常言语过多。冲

25、动n常常问话未完即抢先作出未经思考的回答；n常常难以等待按顺序做事情；n常常打断或侵犯他人。其他未指明的ADHDn在7岁之后发病n临床上有显著的缺损、注意力缺陷及典型的ADD行为模式,但未完全符合诊断标准临床病程n从婴儿到老年n不同临床特征、治疗以及生活事件,预后不同ADHD学校学校职业状况状况社会社会/财务状况状况同伴关系同伴关系婚姻状况婚姻状况交通事故交通事故药物物滥用用少年犯罪少年犯罪最重要特点n年龄依赖性年龄依赖性高度共病对药物敏感社交性ADHD对父母和家庭的影响n学习成绩较差q社会功能缺损q职业状态较低q物质滥用危险性增加 q受伤危险增加n家庭q应激水平增高q抑郁情绪增加q促使婚姻不

26、和谐q工作状态改变ADHD对在学校表现的影响n在教室中的行为较差n学习成绩较差n需要特殊教育（家教和特殊教育计划）n被学校排斥（休学或退学）n留级n中学无法毕业nADHD在不同发育阶段的主要表现q学龄前q学龄期(612)q青少年q成人期ADHD: 临床表现 学龄前 (35岁)n坐立不安(有如“运行的发动机”)n难以完成发育阶段的任务(如,大小便训练)n睡眠减少和或睡眠不安n过度的好奇n家庭的困难(如,临时保姆)n游戏中强烈、经常性的破坏性行为n需要更多父母的注意,好争辩的n运动或语言发育迟缓n极易发脾气(非常严重和频繁)n顺从性差(尤其是男孩)Campbelletal.JAACAP1984;2

27、3:243.Greenhill.J Clin Psychiatry1998;59(suppl7):31.ConnersandJett.ADHD in Adults and Children.CompactClinicals;1999.n容易注意涣散n无法保持注意n家庭作业没有调理,无法完成,包含大量粗心的错误n还没问完就开始回答提问(经常打乱上课秩序)n经常打断别人的讲话或插话n经常离开座位,担当“课堂小丑”的角色n“不成熟”的感知(不愿或不能做一些家务)ADHD:临床描述 学龄期 (612岁)Greenhill.J Clin Psychiatry1998;59(suppl7):31.Conn

28、ersandJett.ADHD in Adults and Children.CompactClinicals;1999.青少年期的临床特征n组织能力差n坐立不安(不仅仅是多动;厌恶久坐的工作)n拖延n难以完成连续性的任务n难以完成需要独立执行的的任务n从事危险的行为n缺乏组织性,难于完成预先计划n遗忘,丢失物品n做事情难以有始有终n时间概念不强n经常在一些活动方面作出冲动的决定：如花钱,旅游,找工作,或社会性的活动n注意缺陷或集中注意困难n愤怒控制障碍n无法维持工作稳定以及婚姻困难ADHD:临床描述 成年期 Greenhill.J Clin Psychiatry1998;59(suppl7)

29、:31.ConnersandJett.ADHD in Adults and Children.CompactClinicals;1999.自尊休闲活动学习或职业功能人际关系ADHD造成的损害造成的造成的损害害同伴家庭权威ADHD鉴别诊断n癫痫小发作n感觉缺失n睡眠障碍n甲状腺疾病(罕见)n品行障碍n对立违抗性障碍n双相障碍n焦虑障碍n心境障碍n药物滥用n创伤后应激障碍n学习障碍n言语障碍n精神发育迟缓nAsperger综合症或孤独症ADHDPracticeParameters.JAACAP1997;36:85S.BaumgaertelandWolraich.Ambulatory Child H

30、ealthJournal1998;4:45.精神病学精神病学精神病学精神病学/ /神神神神经发经发育育育育 医学的医学的医学的医学的n虐待或疏忽n家庭不幸 环环境境境境预后n预后的判断需要依靠：q发病年龄q精神病学诊断（共病）q症状的严重程度n治疗n个体和家庭的应对特性以及支持系统经过治疗的ADHDnADHD是一种慢性疾病，同时存在于青少年.n由于这一障碍具有发展性，不治疗会导致功能衰退以及其他导致许多问题的共病的发展.n经过适当治疗, 可以通过不断改善症状使个体能够应对现实要求和规则, 成为完全正常功能的成人, 使得个体的发展进入正常轨道.诊断诊断流程1231.临床访谈临床访谈 2. 评估量

31、表评估量表 3. 神经认知测试神经认知测试访谈n对家庭（包括父母和孩子）进行详细而彻底的访谈，包括从怀孕开始的病史回顾n依据ADHD诊断标准进行评估n评估共病障碍，诸如CD、LD以及心境障碍临床检查n对儿童进行完整的临床精神检查，包括心理部分（SNS、控制、阅读、书写以及计算技能等）n同时必须再一次评估每一种可能的共病障碍评估量表1.由Achenbach和Edelbrock制订的儿童行为量表（CBCL）,用于评估儿童外化问题、内化问题以及“中间”问题2.可供家长、老师以及儿童本人填写评估量表n由3.Conners制订的Conners量表，有完整.可由家长和老师完成,版和简明版n其他量表诸如4.

32、SNAP-IV,Swan量表，尚在研究中，应用并不普遍认知测试n特殊认知测试或执行机能测试n包括Wechsler测试、记忆测试、抑制控制等n在临床上最常用的是连续作业测试治疗共病治疗方案ADHD无共病共病依据是否药物治疗有效行为轴情感轴长期中枢兴奋剂治疗增加药物（维思通）非中枢兴奋剂？增加药物（抗抑郁药）“纯” ADHD: 整合治疗n药物治疗n父母教育和行为治疗n学校指导(对儿童)儿童期ADHD：治疗n三角原则：三角原则：药物治物治疗家家长教育和教育和行行为治治疗学校指学校指导ADHD与共病n行为共病：q行为药物治疗q行为心理治疗n情感共病：q抗抑郁药物/抗焦虑药物，同时使用/不使用精神兴奋剂

33、q托莫西汀q心理治疗（认知、行为、动力等）年龄治疗方案患者年患者年龄4-6岁儿童和青少年成人可以使用中枢兴奋剂吗？基础行为治疗新型药物？长期使用中枢兴奋剂或Strattera根据需要短期或长期应用中枢兴奋剂依据共病增加药物精神兴奋剂n改善注意n改善抑制n药效短（最长12小时）n有效率:85-95% （所有类别）n对ADHD非常有效利他林vv囊泡存囊泡存储储DA 转转运体运体细细胞胞质质DA哌哌甲甲酯酯阻断再阻断再摄取取突触前突触前突触前突触前神神神神经经元元元元突触突触突触突触苯丙胺阻断再苯丙胺阻断再摄取取苯丙苯丙胺阻断胺阻断中枢兴奋剂的作用机理哌甲酯（利他林）n向突触间区域释放多巴胺n效应持

34、续时间：4小时n药效的快速增加和减少n另有：n缓释利他林：作用8小时n长效利他林：作用8小时 n更长效利他林，专注达：作用12小时利他林的副作用n抑制食欲n抑制睡眠n15%：情感淡漠以及注意力下降n症状反跳n可能会导致错误诊,精神病, 加重潜在的抑郁断生长发育：长期治疗效果（既往）生长发育是否受到影响目前尚无定论有研究显示生长抑制是由于ADHD而不是药物引起的1另有研究显示生长发育的迟缓只是暂时的，最终体重没有临床差异1-3MTA数据 用药组情况与其他研究类似，非用药组生长速度超越预期值4生命体征: 长期治疗效果n短期研究发现兴奋剂对血压和心率的影响报告不一:qMPH1治疗对生命体征无影响q生

35、命体征增加达统计显著意义q心率和舒张压增加剂量转换常规利他常规利他林林缓释利他缓释利他林林长效利他林长效利他林专注达专注达作用时间作用时间4hrs.6-8hrs.8-9hrs.12hrs.实际剂量实际剂量10mg8mg20mg=8mg30mg=12mg40mg=16mg18mg=5mg36mg=10mg54mg=15mg托莫西 汀(Strattera)n为非中枢兴奋剂药物nStrattera阻断转运体，可以改变神经释放NE的数量进而改善注意并减少多动、冲动行为nStrattera没有导致滥用的危险作用机理高选择性高选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂去甲肾上腺素再摄取抑制剂Strattera的效能n

36、每天给药一次，作用持续一整天n每天给药一次和两次的药效相等 n必须连续给药n6周后产生最大效应Strattera的剂量和疗效n评估剂量1.2 mg/kgnADHD及ODD患者对strattera的反应良好n但他们需要更大剂量:1.8mg/Kg行为治疗解决问题 运动技能 社会技能训练行为治疗n特殊策略 奖励系统 暂停时间n 社会强化 行为示范n家长支持n教室行为管理n家庭和父母教育行为治疗的效能n父母训练被视为最为有效的行为治疗n父母训练联合药物治疗可以增加父母对药物的接受程度n以学校为基础的治疗相较于个体治疗更有效果，但疗效仅仅在治疗期间显现n个体治疗并非十分有效概括:n有证据提示ADHD是一

37、种神经生物性疾病.n药物治疗是有效的.n兴奋性药物合并其他治疗不能改善ADHD。（但可能会使父母感到更有能力）.n儿童患有ADHD在今后的生活中出现问题的风险很高,但很多都能继续有价值的生活.n早期有效的治疗可以避免并发症并提高预后(?).n是一组主要发病于儿童期，表现为运动肌肉和或发声肌肉抽动的疾病。抽动障碍抽动障碍（tic disordertic disorder） 根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为 短暂性抽动障碍 慢性运动或发声抽动障碍 Tourette综合征分分 类类n多数起病于学龄期，运动抽动常在7岁前发病， 发声抽动多在11岁以前发生。n患病率： 国外 学龄儿童抽

38、动障碍 12%16% 学龄儿童中曾有短暂性抽动障碍病史占 5%24%。 慢性抽动障碍 1%2% tourette综合征终身患病率 4/万5/万。 国内 812岁人群中抽动障碍患病率2.42 男性学龄儿童患病危险性最高 男女性患病比率 3:14:1。 流行病学流行病学 具体病因不清 Tourette综合征 慢性运动或发声抽动障碍 以生物学因素，特别是遗传因素为主要病因。病因和发病机制病因和发病机制 短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因素之一为主要发病原因，也可能两者兼有。 若以生物学因素为主，则容易发展成慢性抽动障碍或Tourette综合征。 若以心理因素为主，则可能是暂时性应激或情绪反应，在

39、短期内自然消失。1. 遗传 研究已证实遗传因素与Tourette综合征病因有关,但遗传方式不清。2. 神经生化学 Tourette综合征与多巴胺过度释放或突触后多巴胺D2受体的超敏、中枢去甲肾上腺素能系统功能亢进、内源性阿片肽、5-HT等有关。3. 心理因素 儿童在家、学校以及社会中遇到的各种心理因素，或者引起儿童紧张、焦虑情绪的原因都可能诱发抽动症状，或使抽动症状加重。4. 其他 部分患者有围生期并发症，少数有头部外伤史。n基本症状 运动抽动和发声抽动。 抽动形式： 简单、复杂性 抽动部位： 单个、多个临床表现临床表现n运动抽动的简单形式： 眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、转肩或斜肩等。n运动抽动的

40、复杂形式： 蹦跳、跑跳和拍打自己等发声抽动的简单形式： 清理喉咙、吼叫声、犬叫声等。发声抽动的复杂形式： 重复语言、模仿语言、秽语等 n抽动症状的特点抽动症状的特点： 不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但确不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。 在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻和消失。（1）短暂性抽动障碍短暂性抽动障碍（transient tic disorder） 又称抽动症（tics），为最常见类型。 临床类型临床类型表现为简单的运动抽动症状 多首发于头面部，如眨眼、耸鼻、皱额、张口、侧视、摇头、斜颈、耸肩等

41、。少数表现为简单的发声抽动症状 如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或“啊”“呀”等单调的声音。也可见多个部位的复杂运动抽动，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。 部分患者的抽动始终固定于某一部位 另一些患者的抽动部位则变化不定，从一种表现形式转变为另一种。 还有部分患者可能表现为多个部位的运动抽动症状。 起病于学龄早期，47岁儿童最常见，男性为多。在一天内多次发生，至少持续2周，但不超过一年。（2）慢性运动或抽动障碍（chronic motor or vocal tic disorder） 多数表现为简单或复杂的运动抽动 少数表现为简单或复杂的发声抽动 一般不会同时存在运动抽动和发声抽动。 慢性抽动障碍病程持续，

42、往往超过1年以上。（3）Tourette综合征（Tourettes syndrome） 又称发声与多种运动联合抽动障碍或抽动秽语综合征。 以进行性发展的多部位运动抽动和发声抽动为主要特征。 一般首发症状为简单运动抽动，以面部肌肉的抽动最多， 3. 其他症状 部分伴有重复语言和重复动作,模仿语言和模仿动作。 40%60%合并强迫性格和强迫症状。50%60%合并注意缺陷有多动障碍，尚可合并情绪不稳或易激惹、 破坏行为和攻击性行为、睡眠障碍等症状。 使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍可能诱发抽动症状或使原有的抽动症状加重。n50%60% EEG异常慢波和棘波增多，出现在额叶中部。有的在诱发实验时异

43、常。n10%Tourette综合征的CT有非特异性异常，PET示脑基底节部位对葡萄糖的利用率高。实验室检查实验室检查n短暂性抽动障碍 预后良好 症状在短期内逐渐减轻和消失。n慢性运动或发声抽动 症状迁延 但对生活、学习和社会适应能力影响不大。病程与预后病程与预后nTourette氏综合征 预后差 需要较长时间服药才能控制症状。 一旦停止治疗，症状又会复现，再次用药可以再度减轻症状。 多数在少年后期逐渐好转，少数持续到成年，甚至终身。n童年期开始出现运动抽动和发声抽动，排除其他原因所致，可诊断。诊诊 断断1. 神经系统疾病 小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫性肌阵挛等，除有运动异常外，多有相应的神经系

44、统症状、体征、实验室检查的阳性发现，一般没有发声抽动，经相应治疗有效。 鉴别诊断鉴别诊断2. 强迫症 强迫症状是有意识的动作，主观上知道自己的动作无意义、不必要，有克服的愿望，强迫和反强迫的同时存在使患者感到焦虑和痛苦，部分强迫性动作继发于强迫性怀疑等强迫性思维。3. 癔症 有确切的强烈的心理因素作为病因，症状变化与心理因素有关，去除心理因素，经过相应的心理治疗以后症状可完全缓解。 抽动障碍在没有心理因素的情况下同样有抽动症状发生。4. 急性肌张力障碍 为抗精神病药物的副作用，突发的局部肌群的张力增高， 持续一段时间后暂时缓解，有肯定的抗精神病用药史。 根据临床类型和严重程度选用治疗方法 治治

45、 疗疗n短暂性抽动障碍或症状较轻者：仅采用心理治疗。n慢性运动或发声抽动障碍、Tourette综合征或抽动症状严重影响了日常生活和学习者以药物治疗为主，结合心理治疗。n心理因素积极去除心理因素1. 药物治疗 氟哌定醇： 有效率 6090% 首次剂量 0.51mg qdbid 37天若副反应不明显,且效果欠佳则增加剂量 。 治疗剂量 110mg/日 副作用：镇静、锥体外系反应。 泰必利： 有效率 76%87% 锥体外系副反应较少，适用于7岁以上。 常用剂量：50100mg，23次/日。 副作用：嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不 适、兴奋、失眠等。苯氨咪唑啉（可乐定） 利培酮 15岁以上青少年。 抗抑郁

46、剂：氯咪帕明 适用于合并强迫症状的抽动障碍。2. 心理治疗 家庭治疗、认知治疗、和行为治疗。 儿童期创伤反应儿童期创伤反应定义定义n广义来讲，创伤包括威胁到儿童身体和心理完整性的事件。n急性应激障碍和创伤后应激障碍指暴露在应激源或创伤事件后出现的一组心理和躯体症状。应激事件的例子n车祸n遭到狗的袭击n得知患慢性疾病n烧伤n至亲的死亡“最糟糕”的创伤事件n家庭暴力是最糟糕的，因为创伤是由孩子依家庭暴力是最糟糕的，因为创伤是由孩子依恋的人引发的恋的人引发的n 恐怖性的创伤：对成年人和社区产生未预测恐怖性的创伤：对成年人和社区产生未预测的、无期限的复杂的影响，媒体广泛地报道的、无期限的复杂的影响，媒

47、体广泛地报道n自然灾害自然灾害何时应激事件成为“创伤”?n调节防御系统保护着人的“心理安全感”n应激事件超出了这些防御机制的应对程度。心理上安全感遭受破坏=创伤n儿童人群中独特的特点是在他们的环境中并不知道创伤的存在，尤其是存在暴力、虐待和忽视。经历创伤后可能出现的疾病:PTSD(创伤后应激障碍)抑郁多种躯体的主诉原先疾病的恶化品行障碍发育迟缓进食障碍分离性焦虑特定的恐惧症DSM根据阶段的定义n在创伤事件后即刻到第一个48小时内:nASR=急性应激反应n在第天到第一个月内:nASD=急性应激障碍n在创伤后事件的一个月后:nPTSD=创伤后应激障碍 ASD =急性应激障碍n在发生创伤事件的第天到

48、第一个月内n当有明显情绪障碍和或孩子的功能明显受损n有常见的PTSD症状，至少有3个分离性症状ASD 分离性症状n儿童感觉隔离好像发生在他周围的事与他无关n儿童看上去从他的环境中部分的分离n非现实感-儿童感受到外部的世界好像很陌生和不真实n人格解体-儿童感受到自己的身体不同，比如：感觉到好像他在梦里n创伤后失忆儿童不能记起创伤事件的重要部分 PTSD 的三组症状:重复体验创伤回避/麻木警觉性增高1.重复体验创伤n噩梦或内容恐怖的梦n（即使与创伤事件没有明确的联系）n记忆、想象、想法、闯入性的想法和感觉n儿童玩与创伤主题或内容有关的游戏重复体验创伤 （续）-创伤后的游戏:重复玩儿童不是总会意识到

49、这与创伤事件有联系,因为存在心理的痛苦1.重复体验创伤 （续） -n.闪回n儿童在游戏中再进n.线索引起创伤的回忆情绪痛苦躯体化症状2.回避/麻木n回避对创伤事件部分的回忆n回避一切与创伤有关的活动、地点、人n思维、情感或谈话的回避2.回避/麻木 (续.) - n4.兴趣减退，儿童表现为玩游戏减少n5.疏远或分离n6.感受范围的狭窄n7.对未来失去希望2.回避/麻木 (续.) - 发育性的倒退n在创伤事件发生前掌握的发育性技能的丧失,尤其在语言的获得、从父母身边独立、括约肌的控制水平方面n入睡困难或睡眠过程中醒来.n易激惹或暴怒n注意力集中困难n吃惊反应n高度警觉3.警觉性增高 3.警觉性增高

50、 青少年危险性的行为有参与赌博的风险在性方面不保护自己疯狂驾驶吸烟、喝酒、毒品武力性吵架离家出走新近出现的害怕或攻击新近出现的攻击新近出现的分离性焦虑从创伤事件后新出现的任何类型的恐惧例如：害怕单独上厕所、怕黑 PTSD相关的生理变化n对创伤反应出现的心理改变包括脉搏增快、血压升高，那些表现分离症状的儿童可能会脉搏、血压降低。n受到虐待的儿童中患PTSD者和没有PTSD者的心律和活动水平是不同的。n可以观察到患儿丧失了对吃惊反应的正常抑制调节能力。n侵入症状与地塞米松试验异常有关。n性虐待会导致儿茶酚胺的生化改变。高患病率的例子n90个儿童在经历轻度MVA后 一个月后一个月后25% PTSD

51、六个月后六个月后 10% PTSDBenarroch,Galili,2004 创伤 疾病在创伤后:存在自然的反应，这不是病理存在自然的反应，这不是病理反应反应.有自然愈合的过程有自然愈合的过程形成 PTSD的危险因素绝大多数儿童不会发展成一种疾病,那么谁会形成呢?vA. 背景的差异性背景的差异性vB. 事件的差异性事件的差异性vC. 即刻反应的差异性即刻反应的差异性Loniganet.Al.,1994Pine&Cohen,2002Yule&Udwin,1991形成 PTSD的危险因素 A. 背景的差异性儿童或家庭过去有其他的创伤事件先前存在病理心理或发育困难缺乏支持系统（家庭、同伴）形成 PT

52、SD的危险因素 B. 事件的差异性v高度暴露水平：恐怖、无助、主观上有受到威胁的知觉v事件导致孩子与父母的分离v孩子经历了父（母）受到危险 形成 PTSD的危险因素 C. 即刻反应的差异性n孩子不寻常的强烈的和迅急的反应.n父母对事件的异常反应n在受伤或治疗后慢性疼痛n明显的躯体畸形或残疾父母对孩子情绪恢复的影响n2004由Kassam-AdamsN.开展的一项研究,对象为293名受创伤性伤害后住在外科病房的儿童nT1=首先在受伤后一个月内评估nT2=第二次评估在八个月后n结果发现:n在TI中有关症状儿童的报道和父母的报道存在巨大的差距，在T2中儿童的症状更严重父母是儿童应对机制中的一部分父母

53、是儿童应对机制中的一部分 不要让孩子从他的自然环境中分离不要让孩子从他的自然环境中分离“重要的原则是重要的原则是 ”n评估方面: 2种情况n主要问题主要问题:n背景中有无危险因素?n是否有是否有 症状减少症状减少和逐渐功能恢复的倾向？n孩子的环境中有无影响他自然愈合的因素孩子的环境中有无影响他自然愈合的因素?n有无形成慢性疾病的危险因素?1.在创伤后最初的几个星期:急性反应n主要主要问题问题:n背景中有无危险因素n为什么孩子直到现在才来就诊?2.在创伤后好几个月:慢性疾病创伤事件后的评估儿童青少年的特点n评估包括评估包括 家庭.n评估包括评估包括 对孩子的直接评估对孩子的直接评估 (因为父母常

54、因为父母常”内化的内化的“常会低估常会低估 症状症状) .n我们不仅仅 关注关注PTSD的典型症状或情绪的典型症状或情绪障碍的明显表现障碍的明显表现 ，而且 关注行为问题，关注行为问题，发育倒退发育倒退, 进食习惯的改变进食习惯的改变, 多种躯体化主多种躯体化主诉等诉等. 心理教育不仅是给予信息，而且需要对儿童和父母对创伤事件的想法和态度、预期的反应和/或疾病（如果已形成的话）进行工作。许多病例中需要继续治疗的过程.单次会谈不能改变观念! PTSD的鉴别诊断n儿童不会说：“我感觉糟糕，因为我经历了创伤性事件”,但是也许会在非特定的行为上显示出他们的痛苦。如果在家庭暴力或虐待的个案中尤其是这样。

55、n因此临床医师在给孩子诊治时需要常规性地评估暴露情况和PTSD的症状。心理教育 n通常主题的举例:理解症状的意义(如.“精神错乱”与创伤的可逆反应比较,“坏男孩”与高度警觉症状比较)明确每个人在患儿康复过程中的角色从第一次治疗访谈就开始从第一次治疗访谈就开始 “心理指导心理指导”!每次治疗都和孩子每次治疗都和孩子/家庭一起工作家庭一起工作在评估结束阶段可能的建议不需要进一步的干预(心理指导“与”有区别)根据患儿和家庭的特殊情况，根据患儿和家庭的特殊情况，要有不同的干要有不同的干预方式方式.各种干预的可能目标n去除影响去除影响患儿患儿康复的因素康复的因素n在促进患儿康复过程中对父母的指导在促进患

56、儿康复过程中对父母的指导n促进系统性工作促进系统性工作n假使临床评估假使临床评估/治疗需要的话治疗需要的话 (加上社工的干预):我们需要确保孩子定期来医院随访。我们需要确保孩子定期来医院随访。n 干预方面 对于触发情景引起焦虑的临床方法 公开公开讨论讨论 持持 支支纳纳 接接 正常化正常化通通过专业过专业人人员员指指导导想象画面的情况下想象画面的情况下进进行放行放松松/呼吸呼吸练习练习指导有创伤经历儿童的父母 - 典型的主题:n使父母的反应正常化n鼓励加强父母-孩子的关系n帮助父母理解 孩子的感受n如何重新进行日常的活动n鼓励父母控制电视节目 (选择,调节,关闭)n引起警觉的征兆“对” 的患儿

57、需要介绍到专业机构告诉还是不讲?n在家里创造可以谈论和问话的便利氛围不要人为地施加压力。n学习如何识别孩子“间接的问题”。n学会如何回答孩子的问题。n保密的危险。n记住即使孩子好像在别的事情，孩子可能会听到 对不愿把孩子带来的父母如何工作对不愿把孩子带来的父母如何工作n理解原因n“而不是对他们的防御进行面，”共情质n巩固治疗联盟n在实际的组织中给与帮助在学校的干预n对受创伤儿童或有创伤风险的儿童有效:对筛查或评估儿童提供了正式或非正式的机会(在小团体中做游戏,艺术工作,讲故事),纠正误解和恐惧,鼓励正常化和恢复健康应对机制n对已有识别能力的孩子处理创伤性事件时的应对策略:q交流q分散注意力q保护性的活动q参与纪念性活动q依靠父母、教师和同学的帮助药物治疗n很少有儿童的相关研究n仅有附加的治疗,如果有功能受损的症状就需要治疗.n积极的症状如重新体验和觉醒与回避的消极症状相比，对药物治疗的疗效较好.nSSRIs对合并有焦虑、抑郁的PTSD疗效较好.n对患PTSD和受虐待/忽视的儿童可以使用可尼定（Clonidine）n对于有性虐待的PTSD儿童有使用Carbamazepine治疗成功的经验长程治疗和 附加干预n可能需要长程治疗的情况：q有紧张症状的儿童q先前存在的疾病或共病q先前的或继发的创伤q家庭问题。n当孩子成熟时与创伤有关的新问题通常出现，对这些孩子需要安排“附加”干预。