《诊断学课件：心肌酶和心肌蛋白的检测（心肌损伤标志物的检测）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断学课件：心肌酶和心肌蛋白的检测（心肌损伤标志物的检测）（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心肌酶和心肌蛋白的检测（心肌损伤心肌酶和心肌蛋白的检测（心肌损伤标志物的检测）标志物的检测）1Case 1 l丁XX，男，72岁，突发胸骨后闷痛2小时于2011年9月13日 15:08急诊入院l有高血压病10多年，T2DM病史1年l体检：P 82次/分，R 20次/分，BP 118/78mmHg，颈静脉无怒张，HR 82次/分，律齐，未闻及S3和杂音，双肺未闻及罗音2Case 1 2011-09-13 15:14 ECG3CAG+PCI4Case 12011-09-14 09:03 ECG5Case 1 2011-09-16 00:40 ECG6Case 1 2011-09-16 06:38
2、ECG7Case 1 2011-09-16 07:00 ECG8Case 1 2011-09-19 09:26 ECG9Case 1 2011-09-25 09:52 ECG10Case 1心肌损伤标志物的变化时间时间发病后小时发病后小时数数CK-MB0.10-4.94ng/mlMyo25-75ng/mlcTnT0-0.1ng/ml2011/09/13 15:4432.1131.370.0182011/09/13 17:505364.302419.0028.002011/09/14 10:312278.54197.208.882011/09/15 07:024318.1271.916.6020
3、11/09/19 06:451392.4726.395.272011/09/25 07:062352.7521.120.72211心血管疾病诊断依据心血管疾病诊断依据l病史、症状：胸痛，气促，咯血病史、症状：胸痛，气促，咯血l体征：生命体征，肺部，心脏（视、触、体征：生命体征，肺部，心脏（视、触、叩、听）、周围血管征叩、听）、周围血管征l实验室检查资料（辅助诊断）实验室检查资料（辅助诊断） 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 X线胸片，心电图，超声心动图线胸片，心电图，超声心动图 12急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断l胸痛胸痛l动态特征性心电图改变动态特征性心电图改变l动态心肌损伤标记物（心肌酶
4、和心肌蛋动态心肌损伤标记物（心肌酶和心肌蛋白）的改变白）的改变1350%AMI的患者没有心的患者没有心电图的特异性改的特异性改变协助助诊断断AMI判断再梗、心梗延展判断再梗、心梗延展判定溶栓再灌注成功与否判定溶栓再灌注成功与否UA/USTEMI的危的危险分分层判断判断预后，指后，指导制定治制定治疗策略策略协助助诊断心肌炎断心肌炎心肌心肌损伤标志物志物检测的的临床意床意义cardiac injury biomarker141、心、心脏的高度特异性的高度特异性2、心肌、心肌损伤早期就可早期就可检测，灵敏性高，灵敏性高3、能、能够被被检测到的到的时间窗窗较长、并与、并与心肌心肌损伤的程度成比例的程度
5、成比例4、检测快速、容易、便宜，快速、容易、便宜，检验周周转时间短短5、其、其诊断价断价值已已经临床床证实理想的心肌理想的心肌损伤的生化的生化标志物志物15心肌损伤标记物心肌损伤标记物l心肌损伤标记物：心肌酶，心肌蛋白心肌损伤标记物：心肌酶，心肌蛋白l急性心梗诊断：动态演变急性心梗诊断：动态演变l早期诊断，晚期诊断早期诊断，晚期诊断l再梗死的诊断再梗死的诊断l急性心梗溶栓成功指标急性心梗溶栓成功指标l预后的评估预后的评估l诊断灵敏度，特异性诊断灵敏度，特异性16心肌酶检测心肌酶检测l肌酸激酶（肌酸激酶（creatine kinase, CK）或肌酸）或肌酸磷酸激酶（磷酸激酶（creatine
6、phosphatase kinase, CPK）l肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-BB，CK-MB，CK-MM）l肌酸激酶异型（肌酸激酶异型（CK-MB1，CK-MB2）l乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LD）l乳酸脱氢酶同工酶（乳酸脱氢酶同工酶（LD1，LD2，LD3，LD4，LD5）17心肌蛋白检测心肌蛋白检测l肌钙蛋白肌钙蛋白T（TnT）l肌钙蛋白肌钙蛋白I（TnI）l肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）l脂肪酸结合蛋白（脂肪酸结合蛋白（fatty acid binding protein, FABP）l新近发展的超敏肌钙蛋白新近发展的超敏肌钙蛋白l床边
7、（床边（point-of-care, bedside）肌钙蛋白）肌钙蛋白18肌酸激酶肌酸激酶l富含组织：骨骼肌，心肌，脑，平滑肌富含组织：骨骼肌，心肌，脑，平滑肌l参考值：参考值： 酶偶联法酶偶联法 37，男性，男性38-174u/L，女性，女性26-140 30，男性，男性15-105u/L，女性，女性10-80 肌酸显色法：男性肌酸显色法：男性15-163，女性，女性3-135 连续检测法：男性连续检测法：男性38-174，女性，女性26-140 参考值范围参考值范围24-195u/L，判断值，判断值200u/L19肌酸激酶的临床意义肌酸激酶的临床意义l急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）
8、 诊诊断断AMI：3-8h开开始始升升高高，10-36h达达峰峰值值，持持续续72-96h 。CK敏感性不高，敏感性不高，CK特异性差。特异性差。 梗梗死死延延展展或或再再梗梗死死：血血清清CK值值持持续续增增高高或或恢恢复正常后又一次显著升高。复正常后又一次显著升高。 反映反映AMI范围；范围；AMI溶栓成功无创指标之一溶栓成功无创指标之一 l心肌炎和肌肉疾病：心肌炎、多发性肌炎、横心肌炎和肌肉疾病：心肌炎、多发性肌炎、横纹肌溶解、进行性肌营养不良、重症肌无力纹肌溶解、进行性肌营养不良、重症肌无力l心脏外科手术后，电复律、心导管术、心脏外科手术后，电复律、心导管术、PCIl其它：肌肉注射，剧
9、烈运动，血液透析，药物其它：肌肉注射，剧烈运动，血液透析，药物20肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶l三种亚型：脑型（三种亚型：脑型（CK-BB），混合型（），混合型（CK-MB），肌型（），肌型（CK-MM）l参考值参考值 琼脂糖凝胶电泳法琼脂糖凝胶电泳法 CK-MM 94%-96% CK-MB 5% CK-BB 极少或极少或0lCK-MB参考值范围参考值范围10-25u/L，判断值，判断值25u/L 21肌酸激酶同工酶临床意义肌酸激酶同工酶临床意义lCK-MB增高增高 诊断诊断AMI：3-8h 开始升高，开始升高， 9-30h达峰，持续达峰，持续48-72h。 CK-MB敏感性、特异性优于敏感性
10、、特异性优于CK 再梗死或梗死延展：血清再梗死或梗死延展：血清CK-MB值恢复正常后值恢复正常后又一次显著升高或持续性增高又一次显著升高或持续性增高 反映反映AMI范围；范围；AMI溶栓成功无创指标之一溶栓成功无创指标之一 心心包包炎炎、慢慢性性房房颤颤、安安装装起起搏搏器器、心心脏脏手手术术、肌肉疾病肌肉疾病lCK-MM增高：肌肉疾病、手术、创伤增高：肌肉疾病、手术、创伤lCK-BB增高：神经系统疾病、肿瘤增高：神经系统疾病、肿瘤22再灌注治再灌注治疗对心肌心肌损伤标志物的影响志物的影响23肌酸激酶异型肌酸激酶异型l两个异型：两个异型：CK-MB1、CK-MB2l参考值参考值 CK-MB10
11、.71u/L CK-MB21.0u/L MB2/MB11.4 判断值判断值CK-MB21.01u/L MB2/MB11.524肌酸激酶异型临床意义肌酸激酶异型临床意义l早期诊断早期诊断AMI：1-4h开始升高，开始升高，4-8h达峰，达峰，12-24h恢复正常。恢复正常。l具有更高的灵敏度（具有更高的灵敏度（92-96%）和特异性（）和特异性（94-100%）l测定测定CK-MB异型有助于早期（异型有助于早期（4小时以内）诊小时以内）诊断断AMI。 但其检测条件要求较高，临床上但其检测条件要求较高，临床上CK-MB2/CK-MBl未常规测定。未常规测定。l再梗死再梗死lCK-MB异型对诊断溶栓
12、后冠脉是否再通有一异型对诊断溶栓后冠脉是否再通有一定意义（定意义（MB2/MB13.8）25乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶l存在组织：心肌，骨骼肌，肾脏存在组织：心肌，骨骼肌，肾脏l参考值：连续检测参考值：连续检测 法法104-245u/L 速率法（速率法（30）95-200u/L 参考值范围参考值范围200-380u/L 判断值判断值400u/L26乳酸脱氢酶的临床意义乳酸脱氢酶的临床意义27乳酸脱氢酶同工酶乳酸脱氢酶同工酶l五型：五型：LD1-LD5l三类：三类：LD1、LD2（心脏），（心脏），LD4、LD5（肝脏、骨骼肌）；（肝脏、骨骼肌）；LD3（肺，脾）（肺，脾）l参考值参考值 圆盘电泳法：
13、圆盘电泳法： LD1为为32.74.6%；LD2为为45.13.53%；LD3为为18.5 2.96%；LD4为为2.900.89%；LD5为为0.850.55%；LD1/LD20.70；判断值；判断值128乳酸脱氢酶同工酶临床意义乳酸脱氢酶同工酶临床意义l诊断诊断AMI：LD1LD2，LD1/LD21。8-18h开始升高，开始升高，24-72h达峰，持续达峰，持续6-10dl肝胆疾病：肝细胞坏死肝胆疾病：肝细胞坏死LD5LD4，阻塞，阻塞性黄疸性黄疸LD4LD5l癌肿：肝转移癌肿：肝转移LD5、LD4升高升高l恶性贫血：恶性贫血：LD1升高，升高，LD1LD229肌钙蛋白肌钙蛋白T(card
14、iac troponin T)l肌钙蛋白复合物包括肌钙蛋白复合物包括3个亚单位：个亚单位：cTnT、cTnI和和cTnC（cTn与骨骼肌中异质体具有不同的氨基酸序列，由不与骨骼肌中异质体具有不同的氨基酸序列，由不同的基因编码，具有独特的抗原性，因此特异性优于同的基因编码，具有独特的抗原性，因此特异性优于CK-MB）l反映心肌缺血受损的严重程度，具有重要价值反映心肌缺血受损的严重程度，具有重要价值l参考值参考值 ELISA法法 cTnT 0.02-0.13g/Ll诊断临界值诊断临界值 0.2 g/L l参考值范围参考值范围0.1 g/L l判断值判断值0.1 g/L 30肌钙蛋白肌钙蛋白T临床意
15、义临床意义lAMI：起病后：起病后3-6h开始升高，开始升高，10-24h达峰，持达峰，持续续10-15d，灵敏度，灵敏度50%-59%，特异性，特异性74%-96%（明显优于（明显优于CK-MB），对非），对非Q波性、亚急波性、亚急性性MI或或CK-MB无法诊断的病人更有价值无法诊断的病人更有价值l不稳定型心绞痛（微小心肌损伤）、不稳定型心绞痛（微小心肌损伤）、NSTEMI危险度分层指标之一危险度分层指标之一l溶栓治疗冠脉是否再通的判断溶栓治疗冠脉是否再通的判断l慢性肾衰和维持血液透析：预测心血管事件慢性肾衰和维持血液透析：预测心血管事件l心肌炎心肌炎31肌钙蛋白肌钙蛋白I(cardiac
16、troponin I)l反映心肌受损的严重程度反映心肌受损的严重程度l参考值参考值 ELISA法法 cTnI 0.2g/Ll诊断临界值诊断临界值1.5 g/Ll判断值判断值 1.5-3.1 g/L 32肌钙蛋白肌钙蛋白I临床意义临床意义lAMI：起病后：起病后3-6h开始升高，开始升高，14-20h达峰，持续达峰，持续5-7d，灵敏度，灵敏度6%-44%，特异性，特异性93%-99%l不稳定型心绞痛（微小心肌损伤）、不稳定型心绞痛（微小心肌损伤）、NSTEMI危危险度分层指标之一险度分层指标之一l心肌炎心肌炎33cTnI预测ACS的死亡风险34cTnT、cTnI测定的适应证35肌红蛋白（肌红蛋
17、白（myoglobin,Mb）l存在组织：心肌，骨骼肌存在组织：心肌，骨骼肌l参考值参考值 ELISA法法 50-85g/L 放免法放免法 6-85 g/L 诊断临界值诊断临界值75 g/L l参考值范围参考值范围95 g/L l判断值判断值100 g/L 37肌红蛋白临床意义肌红蛋白临床意义lAMI早期诊断指标：早期诊断指标：0.5-2h开始升高，开始升高，5-12h达峰，持续达峰，持续18-30h。灵敏度。灵敏度50%-59%，特异性特异性77%-95%l持续增高或反复升高：梗死扩展或再梗死持续增高或反复升高：梗死扩展或再梗死l其他：急性肌损伤，肾衰竭，心力衰竭，肌其他：急性肌损伤，肾衰竭
18、，心力衰竭，肌病，休克病，休克38脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein, FABP)l存在组织：心肌，骨骼肌存在组织：心肌，骨骼肌l参考值：方法学不同而异参考值：方法学不同而异 5ug/L39脂肪酸结合蛋白临床意义脂肪酸结合蛋白临床意义lAMI早期诊断指标：早期诊断指标：3h开始升高，开始升高，12-24h恢复正常。灵敏度恢复正常。灵敏度78%。早期诊断价。早期诊断价值高于肌红蛋白、值高于肌红蛋白、CK-MBl再梗死诊断指标再梗死诊断指标l其他：急性肌损伤，肾衰竭其他：急性肌损伤，肾衰竭40AMI的心肌酶学和心肌蛋白的变化41AMI的心肌酶学和心肌
19、蛋白的变化42心肌损伤标记物早期诊断心肌损伤标记物早期诊断AMIl脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白l肌红蛋白肌红蛋白lCK-MB2，CK-MB2/CK-MB143心肌损伤标记物诊断再梗死心肌损伤标记物诊断再梗死l脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白l肌红蛋白肌红蛋白lCK-MB2，CK-MB2/CK-MB1lCK-MBlCKlLDlLD144Summary comparison of biomarkers of necrosisSummary comparison of biomarkers of necrosis45Summary comparison of biomarkers of necrosis
20、Summary comparison of biomarkers of necrosis46Summary comparison of biomarkers of necrosisSummary comparison of biomarkers of necrosis47心肌损伤标志物的整体评价lIn summary, the cTns are currently the markers of choice for the diagnosis of MI. They have a sensitivity and specificity as yet unsurpassed, which all
21、ows for the recognition of very small amounts of myocardial necrosis. they indicate prognosis and are useful in guiding therapies. lAlthough not quite as sensitive or specific as the cTns, CK-MB by mass assay is a second-choice marker that remains useful for the diagnosis of MI extension, reinfarcti
22、on and of periprocedural MI. 48心肌损伤标志物的整体评价lThe use of other, older biochemistry assays of nonspecific markers such as ALT, AST, LDH, should generally be avoided49ACS还有哪些标志物lMyocardial ischemia injury:growth differentiation factor-15(GDF-15) ,ischemia-modified-albuminlInflammatory markers:CRP,hsCRP,
23、LAPA-A2,循环可溶性粘附分子(ICAM, VCAM,PAPP-A,MPO)lCoagulation and platelets activationlBNP,NT-proBNPlproteomic and genomicslcell markers and circulating microparticles,lmicrotechnologylnanotechnology imaging.50Homeworkl归纳题：归纳题：1.心肌损伤标志物有哪些？目前临床实践中常用的、重要的是哪些标志物？2.急性心肌梗死患者主要心肌损伤标志物的变化规律l思考题：思考题：1.急性ST段抬高型心肌梗死和
24、非ST段抬高型心肌梗死心肌损伤标志物的变化有何不同？2.心肌炎和急性心肌梗死患者心肌损伤标志物的变化有何不同？3.对于 急性心肌梗死的协助诊断，如何组合应用不同的心肌损伤标志物最合理？4.单凭心肌损伤标志物的升高就能诊断心肌梗死吗？51参考文献l诊断学第七版 人民卫生出版社lACC/AHA 2007 Guideline for the management of patients with UAP/NSTEMIlESC Guidelines: Management of AMI in patients presenting with persistent ST-segmnet elevation(2008)lESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation(2011)52Stay hungry, Stay foolish求知若饥，虚心若愚 谢谢！2005年 斯坦福大学演讲53
