治疗心力衰竭的药物

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1、药理学药理学第二十六章第二十六章 治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物Drugs used in congestive heart failure治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 心功能不全心功能不全（cardiac insufficiency）充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure） 急性和慢性急性和慢性 左心、右心和全心衰竭左心、右心和全心衰竭心肌收缩力心肌收缩力心肌缺血心肌缺血,乏乏O2心肌耗心肌耗O2心内膜下灌注心内膜下灌注室壁张力室壁张力(前负荷前负荷)心心室室舒舒张张末末期期容容量量和压力和压力回心血量回心血量血容量血容量心输出量心输出量

2、肾血流量肾血流量肾小球滤过率肾小球滤过率神经激素神经激素(RAA,CA)Na+、H2O心肌心肌1-R心肌肥厚、变形心肌肥厚、变形顺应性顺应性血管收缩血管收缩动脉压动脉压（后负荷（后负荷）心率心率耗耗O2量量心力衰竭时的血液动力学改变心力衰竭时的血液动力学改变RAA：肾素：肾素-血管紧张血管紧张-醛固酮：醛固酮：CA：儿茶胺；：儿茶胺；正性肌力药物；正性肌力药物；减负荷药；减负荷药；利尿药；利尿药；作用于作用于RAAS药物；药物；-R阻断药；阻断药；治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 一、肾素一、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 1. 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制

3、药转化酶抑制药 卡托普利等；卡托普利等； 2. 血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药）拮抗药 氯沙坦等；氯沙坦等； 3. 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 螺内酯。螺内酯。二、利尿药二、利尿药 氢氯噻咪、呋塞米；氢氯噻咪、呋塞米；三、三、 受体阻断药受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛；美托洛尔、卡维地洛；治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物四、正性肌力药物四、正性肌力药物 强心苷类：地高辛、西地兰、强心苷类：地高辛、西地兰、 毒毒 毛旋花；毛旋花； 非强心苷类非强心苷类 米力农、维司力农；米力农、维司力农；五、血管扩张药五、血管扩张药 硝普钠、硝酸甘油；硝普钠、硝酸甘油；六、钙增敏药

4、及钙通道阻滞药六、钙增敏药及钙通道阻滞药 匹莫苯、左西孟旦、噻唑嗪酮、氨氯地平匹莫苯、左西孟旦、噻唑嗪酮、氨氯地平 。治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 理想的治疗心衰的药物应具备：理想的治疗心衰的药物应具备：一、不仅能纠正心衰，还能一、不仅能纠正心衰，还能对运动的耐力，对运动的耐力，生命生命质量，质量，存活时间。存活时间。二、正性肌力药物兼有二、正性肌力药物兼有心肌耗心肌耗O O2 2和适量和适量心脏负荷心脏负荷的作用。的作用。三、有使肥厚心肌和血管壁回缩的作用，三、有使肥厚心肌和血管壁回缩的作用，心血管系心血管系统的顺应性。统的顺应性。四、不良反应少，长期应用不产生严重毒性，

5、使用方四、不良反应少，长期应用不产生严重毒性，使用方便，价格合理。便，价格合理。强强心苷（心苷（cardiac glycosides） 选择性作用于心性作用于心脏，能加，能加强强心肌收心肌收缩性，影响心肌性，影响心肌电生理特性，用于治生理特性，用于治疗急慢性心功能不全（急慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure, CHF）和某些心律失常。）和某些心律失常。来源及构效关系来源及构效关系强强心苷来源于植物（洋地黄、毒毛旋花、心苷来源于植物（洋地黄、毒毛旋花、铃兰、羊、羊角拗、黄花角拗、黄花夹竹桃、冰凉花等）竹桃、冰凉花等）强强心苷心苷=苷元苷元+糖（洋

6、地黄毒糖）糖（洋地黄毒糖）苷元苷元:甾核和不甾核和不饱合内合内酯环结合而成，是合而成，是强强心苷的基心苷的基本本结构，具有构，具有强强心作用所必心作用所必须结构构 。Structure of digoxin, a typical cardiac glycoside强强心苷心苷强强心苷心苷1C3上上-OH，是糖，是糖联结部位，若脱糖部位，若脱糖转为-OH， 则无无强强心作用。与糖心作用。与糖联结的数目及位置影响作的数目及位置影响作 用用强强度和持度和持续时间。2C14-OH，无此，无此-OH则无无强强心作用。心作用。强强心苷心苷3C17构型不构型不饱合内合内酯环，此，此环若若饱合，作用明合，作用

7、明 显 ，开，开环则无作用。无作用。糖糖为强强心苷的心苷的辅助成份，本身无助成份，本身无强强心作用，但与苷元心作用，但与苷元结合：合：苷元的水溶性；苷元的水溶性；苷元的作用苷元的作用时间；苷元作用苷元作用强强度；度；细胞膜胞膜对苷元的通透性。苷元的通透性。强强心苷分心苷分为一一级苷和二苷和二级苷：苷：一一级苷：植物中原有成份苷：植物中原有成份:西地西地兰（毛花一（毛花一级丙苷）。丙苷）。二二级苷：提取中苷：提取中经水解而得：地高辛、洋地黄毒苷。水解而得：地高辛、洋地黄毒苷。 强心苷强心苷药理作用药理作用一、一、对心心脏的作用的作用 ( (一）一）加加强强心肌收心肌收缩力力 （正性肌力作用（正性

8、肌力作用positive inotropic action） 1特点特点 （1）加快心肌）加快心肌纤维缩短速度，短速度，收收缩时最高最高张 力，力， 每博作功：心肌收每博作功：心肌收缩敏捷，收敏捷，收缩期期，舒，舒张期期， 有利于心肌休息，有利于心肌休息，回心血流，回心血流，CO，冠脉血冠脉血 流，供血流，供血，供氧，供氧。 （2）收）收缩力增加力增加时，衰竭心，衰竭心脏的耗的耗O2量并不增加甚量并不增加甚 至会下降。至会下降。决定心肌耗决定心肌耗O O2 2量的主要因素及用药前后变化：量的主要因素及用药前后变化：心衰时心衰时耗耗O O2 2用强心苷后用强心苷后耗耗O O2 2心收缩力心收缩力

9、心心 率率* *室壁张力室壁张力（T T）强心苷强心苷药理作用药理作用(T=R*P: laplace定律定律)用药后心收缩力用药后心收缩力心率心率耗耗O2CO 排空排空 RT反射性交感反射性交感后负荷后负荷P所以耗所以耗O2 O2 总耗总耗O2 强心苷强心苷药理作用药理作用强心苷强心苷药理作用药理作用（3）衰竭心衰竭心脏的的CO。 心心脏收收缩力力CO； 消除心衰消除心衰时代代偿性交感性交感N； 可直接抑制交感神可直接抑制交感神经活活动（敏化（敏化窦弓及心弓及心 内内压的感受器；的感受器；兴奋迷走中枢迷走中枢迷走迷走N传 递活活动；心肌心肌对Ach的敏感性）。的敏感性）。 收缩力收缩力COCO

10、主主A A弓、颈弓、颈A窦压力感受器窦压力感受器交感交感N N张力张力血管扩张血管扩张 前、后负荷前、后负荷对正常心脏对正常心脏COCO不增加不增加 收缩力收缩力COCO血管收缩，后负荷血管收缩，后负荷COCO相互抵消相互抵消 强心苷强心苷药理作用药理作用强心苷强心苷药理作用药理作用2正性肌力作用原理正性肌力作用原理强强心苷与心肌心苷与心肌细胞膜上的胞膜上的Na+ K+-ATP酶酶结合，合，Na+ K+-ATP酶酶的活性的活性使心肌使心肌细胞内可利用的胞内可利用的Ca2+心肌收心肌收缩力力 K+3Na+2K+Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+SRCardiac glycosidesRegul

11、ation of intracellular Ca2+i and the action of cardiac glycosides强心苷强心苷药理作用药理作用Ca2+方式有以下几种：方式有以下几种：（1）细胞内胞内钙外流外流（2）细胞外胞外钙内流内流（3）肌肌浆网网释放出放出Ca2+（以（以Ca2+释Ca2+） 强心苷强心苷药理作用药理作用 强心苷中毒的机制较明确：强心苷中毒的机制较明确： 中毒量的强心苷严重抑制中毒量的强心苷严重抑制NaNa+ + K K+ +-ATP-ATP酶酶使细使细 胞内胞内NaNa+ +、CaCa2+2+大量大量，细胞内，细胞内K K+ +明显明显导致导致 心肌细胞自

12、律性心肌细胞自律性引起心律常；引起心律常； CaCa2+2+迟后除极（因为洋地黄中毒时，细迟后除极（因为洋地黄中毒时，细 胞内胞内CaCa2+2+超负荷超负荷导致短暂导致短暂NaNa+ +内流所致）内流所致） Ca Ca2+2+强心苷毒性，细胞内失强心苷毒性，细胞内失K K+ +，自律性，自律性 心律失常。心律失常。强心苷强心苷药理作用药理作用( (二）二）减慢心率（减慢心率（负性性频率率negative chronotropic action)消除了心衰者因消除了心衰者因CO而而继发的反射性交感的反射性交感N活活动 CO颈A窦、主、主A弓弓压力感受器力感受器交感交感N活活动， 迷走迷走N活活

13、动心率心率 心率心率 心舒张期心舒张期耗耗O O2 2冠脉供血冠脉供血( (冠脉流量冠脉流量85%85%在舒张期在舒张期) )回心血量回心血量COCO直接直接交感神经活动：交感神经活动： a.敏化窦弓及心内压力感受器；敏化窦弓及心内压力感受器； b.迷走迷走N中枢中枢迷走迷走N传出活动；传出活动； c.心肌对心肌对Ach的敏感性。的敏感性。 强心苷强心苷药理作用药理作用强心苷强心苷药理作用药理作用( (三）三）对心心脏传导系系统的影响的影响 对传导系系统不同部位作用不同：不同部位作用不同：1心房心房 加快加快传导，因，因为心收心收缩力力反射性反射性迷走迷走NK+外流外流最大舒最大舒张电位下移（

14、静息位下移（静息电位位） 心房心房ERPERP缩短缩短传导传导（膜反应性（膜反应性）2. A-VA-V结结浦氏浦氏f f减慢传导减慢传导强心苷强心苷药理作用药理作用心收心收缩力力迷走迷走NCa2+内流内流A-V传导 （轻者可被者可被Atropine对抗）；抗）；大大剂量可直接量可直接A-V传导（Atropine不能不能对抗）；抗）；浦氏浦氏纤维：强强心苷心苷Na+-K+-ATP酶酶细胞内失胞内失K+， 最大舒最大舒张电位减弱（位减弱（负值减少），减少），阈电位距离位距离缩 短短自律性自律性、传导强心苷强心苷药理作用药理作用（浦氏（浦氏fERP也也缩短，因短，因为Na+-K+-ATP酶酶细胞胞

15、内失内失 K+最大舒最大舒张电位减弱，除极位减弱，除极发生生在在较小小 膜膜电位位结果。）果。） 意意义：治治疗房扑、房房扑、房颤时，可使冲，可使冲动阻阻止于止于A- V结，心室率；心室率；心房心房ERP使房扑使房扑转为房房颤；转为房房颤后，停用洋地黄后，停用洋地黄心房心房ERP反反跳性跳性转为窦性性节律。律。 强心苷强心苷药理作用药理作用二、二、对血管的影响血管的影响正常人：正常人：轻度收度收缩(直接直接)外周血管外周血管 （下肢、（下肢、肠系膜及冠状血管）。系膜及冠状血管）。心衰者：心衰者：轻度度扩张血管血管 收收缩力力CO反射性迷走反射性迷走N， 交感交感N活性活性扩血管作用血管作用直接

16、收直接收 缩血管作用。血管作用。 强心苷强心苷药理作用药理作用三、对神经系统的影响三、对神经系统的影响中毒量中毒量延脑极后催吐化学感受区引起呕吐延脑极后催吐化学感受区引起呕吐; ;严重时严重时CNSCNS行为失常、精神失常、谵妄、惊厥行为失常、精神失常、谵妄、惊厥; ;交感交感N N中枢中枢房颤、房扑、室速、室颤。房颤、房扑、室速、室颤。迷走迷走N N中枢中枢心率心率、心动过缓、传导阻滞。、心动过缓、传导阻滞。强心苷强心苷药理作用药理作用四、利尿作用四、利尿作用主要主要对心源性水心源性水肿有利尿作用。有利尿作用。CO肾血流量血流量肾小球小球滤过率率（CHF患者）患者）;肾小管小管细胞胞Na+-

17、K+-ATP酶酶肾小管小管对Na+的重吸收。的重吸收。强心苷强心苷体内过程体内过程 几种常用几种常用强强心苷体内心苷体内过程及程及T1/2比比较 Vd吸收率吸收率%Pr结合合率率%肝肝肠循循环生物生物转化化肾排出排出%T1/2慢慢洋地黄毒苷洋地黄毒苷digitoxin0.690100972730701057天天中中地高辛地高辛digoxin6.36085306.8501060903336h快快西地西地兰cedilanide20405少少极少极少9010023h毒毛毒毛KstrophanthinK255少少901001219h强心苷强心苷临床应用临床应用一、心功不全一、心功不全 收收缩力力CO缓

18、解解A缺血症状缺血症状 收收缩力力心排空心排空缓解解V淤血症状淤血症状 回心血量回心血量强心苷强心苷临床应用临床应用心衰心衰疗效：效：1伴有房伴有房颤或心室率快的心功不全或心室率快的心功不全疗效效最好最好；2瓣膜病、瓣膜病、风心病、冠心心病、冠心 病、高心病、先心病、高心病、先心 病病疗效效较好好；3机械性梗阻和机械性梗阻和继发于甲亢、于甲亢、贫血、血、VB1缺缺 乏心功不全乏心功不全疗效差效差；强心苷强心苷临床应用临床应用心衰心衰疗效：效：4肺心病、活肺心病、活动性心肌炎、心肌性心肌炎、心肌损伤 疗效差且效差且 易中毒易中毒： 能量代能量代谢障碍；障碍； 乏乏O2CA，浦氏，浦氏f兴奋性性；

19、 缺缺O2细胞内胞内K+。强心苷强心苷临床应用临床应用二、心律失常二、心律失常1心房心房纤颤 400650次次/分分 ，首，首选药。 心室率，舒心室率，舒张期期，回心血量，回心血量，CO （心房（心房纤颤并未停止）并未停止）机制：强心苷机制：强心苷 直接直接A-VA-V传导传导迷走迷走N NA-VA-V结中的隐匿性传导结中的隐匿性传导心心室率室率心功改善心功改善 隐匿传导隐匿传导：心房冲动在：心房冲动在A-V结中衰减，不能穿过结中衰减，不能穿过 A-V结，下传至心室而隐匿于结，下传至心室而隐匿于A-V结结 中，留下不应期，阻止其后冲动传递。中，留下不应期，阻止其后冲动传递。2心房扑动心房扑动

20、250350次次/分，常用的药物之一。分，常用的药物之一。 强心苷强心苷临床应用临床应用强心苷强心苷临床应用临床应用机制：机制：迷走迷走NK+外流外流心房不心房不应期期缩短短 静息静息电位下移位下移传导 使房扑变房颤使房扑变房颤心房不应期，但各处不均一心房不应期，但各处不均一心房传导，产生折返激动心房传导，产生折返激动强心苷对房颤较易控制心室率（强心苷对房颤较易控制心室率（隐匿性传导）转为隐匿性传导）转为房颤后停用强心苷可恢复窦性节律，因为取消了强心房颤后停用强心苷可恢复窦性节律，因为取消了强心苷苷心房不应期的作用，心房不应期的作用，A不应期不应期，折返激动停止。，折返激动停止。强心苷强心苷临

21、床应用临床应用3阵发性室上性心性室上性心动过速速迷走迷走N，A兴奋性，性，房室房室传导，自律性，自律性。 强强心苷中毒所致的室上性心心苷中毒所致的室上性心动过速禁用，速禁用， 室性心室性心动过速禁用，因速禁用，因为能引起室能引起室颤（浦氏浦氏f自律性）自律性）强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治 一、中毒原因一、中毒原因 1安全范安全范围小小 2个体差异大个体差异大 二、毒性反二、毒性反应 1胃胃肠道反道反应 2CNS 色色觉障碍、黄障碍、黄视、绿视 3心心脏反反应强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治1）快速型心律的失常）快速型心律的失常 室早（二室早（二联、三、三联）、房性、）、

22、房性、结性或室性性或室性 心心动速、室速、室颤。机制：异位机制：异位节律点律点兴奋性性 Na+、K+-ATP酶酶细胞内失胞内失K+最大最大 舒舒张电位上移位上移自律性自律性（心室）（心室） 强强心苷所致心苷所致迟后除极引起的触后除极引起的触发活活动。 交感交感N中枢中枢2）窦性心动过缓）窦性心动过缓 窦房结自律性窦房结自律性；迷走迷走N促促K+外流外流最大舒张最大舒张 电位下移（负荷增大）电位下移（负荷增大）自律性自律性窦缓窦缓3）房室传导阻滞）房室传导阻滞迷走迷走NCaNCa2+2+内流内流 直接直接房室传导房室传导 不同程度的房室传导阻滞不同程度的房室传导阻滞 Na+、K+-ATP酶酶细胞

23、内失细胞内失K+膜电位上移膜电位上移 零相除极零相除极传导传导4过敏过敏 血小板血小板，粒，粒C 强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治三、三、强强心苷中毒的心苷中毒的诊断及防治断及防治（一）（一）诊断断 地高辛地高辛3ng/ml、洋地黄毒苷、洋地黄毒苷45ng/ml（二）中毒（二）中毒预防防 1了解用了解用药史，用量个体化，中毒表史，用量个体化，中毒表现 2影响心肌影响心肌对强强心苷敏感性的因素心苷敏感性的因素 强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治1）病理状）病理状态 心肌及心肌及传导系系统疾病、慢阻肺、急性心梗、甲低，疾病、慢阻肺、急性心

24、梗、甲低， 缺缺O2敏感性敏感性耐受耐受 房房颤、甲亢，敏感性、甲亢，敏感性耐受量耐受量2）电解解质紊乱紊乱 K+（敏感性（敏感性）、）、Ca2+、Mg2+（心肌心肌结合地高合地高 辛）辛）易中毒易中毒强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治3）酸中毒，）酸中毒，浦氏浦氏f自自发性除极性除极异位异位节律律4）缺）缺O2，敏感性，敏感性，因，因为CA、心肌心肌细胞内失胞内失 钾，中毒中毒阈值5）年）年龄 机体机体对强强心苷敏感性随年心苷敏感性随年龄而增加，老年而增加，老年 者者肾功功，地高辛排出减慢，易蓄，地高辛排出减慢，易蓄积中毒。中毒。 强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治6）合并用

25、）合并用药奎尼丁：奎尼丁：地高辛的地高辛的F，地高辛从体内清除，从地高辛从体内清除，从组 织中置中置换地高辛。使地高辛血地高辛。使地高辛血药浓度度1倍，合用倍，合用时 应地高辛用量的地高辛用量的30 %50%； 排排K+利尿利尿药及其它引起低血及其它引起低血K+因素：因素：K+易中毒，易中毒， 所以要适量所以要适量补钾。强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治6）合并用）合并用药维拉帕米：拉帕米：肾小管分泌，小管分泌，肾清除，所以可使地高清除，所以可使地高 辛血辛血药浓度度70%，致，致缓慢性心律失常，二者合用慢性心律失常，二者合用 时，宜减少地高辛用量，宜减少地高辛用量50%。拟肾上腺素上

26、腺素药：心肌自律性，心肌自律性，心肌心肌对强强心苷的敏心苷的敏 感性，感性，导致心苷中毒。致心苷中毒。 强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治三）三）强强心苷中毒的治心苷中毒的治疗减量或停用减量或停用强强心苷及排心苷及排K+利尿利尿药：1快速型心律失常快速型心律失常1）补K+：氯化化钾：轻者：口服：者：口服：1g/4h； 重者：静点。重者：静点。机理：机理：K+与与强强心苷心苷竞争争Na+-K+-ATP酶酶，但无置，但无置换作用，作用，K+与心肌与心肌结合比合比强强心苷与心肌心苷与心肌结合疏松，所以合疏松，所以补钾的的主要目的在于阻止心苷与心肌的主要目的在于阻止心苷与心肌的结合，所以合，所

27、以预防低血防低血K+比比补钾更重要。更重要。 强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治2）抗心律失常）抗心律失常药苯妥英苯妥英钠：重症：重症：频发室早、二室早、二联、室速等、室速等 a. 浦氏浦氏f自律性（因自律性（因为Na+内流，内流，K+外流外流最最 大舒大舒张电位位，膜反，膜反应，传导，自律性，自律性）而）而 不不A-V传导，且可，且可受受强强心苷抑制的心苷抑制的A-V传导， 所以也可用于伴所以也可用于伴传导阻滞者；阻滞者； b. 与心苷与心苷竞争受体（争受体（Na+-K+-ATP酶酶），且可使），且可使 已与已与酶酶结合的心苷解离合的心苷解离恢复恢复酶酶的活性。的活性。利多卡因：利多

28、卡因：Na+内流，内流，K+外流外流对室性心室性心动过速或速或 心室心室纤颤有效。有效。强心苷强心苷毒性反毒性反应及其防治及其防治2缓慢型心律失常慢型心律失常 传导阻滞或阻滞或窦缓宜用阿托品。宜用阿托品。3地高辛抗体地高辛抗体强心苷强心苷用用药方法方法二种方法二种方法:1全效量加全效量加维持量法持量法: 短期内（短期内（13天）天）给以以获得最好得最好疗效的效的剂量，量， 称全效量或称洋地黄化，然后每日称全效量或称洋地黄化，然后每日给予予维 持量，以持量，以补充每日体内消除量，充每日体内消除量，维持持疗效。效。速速给法及法及缓给法：法：1）速）速给法法:1天内天内给足全效量，足全效量，继之之维

29、持量。适持量。适用于急症、重症心衰需尽快控制的病人。近用于急症、重症心衰需尽快控制的病人。近2周周内未用内未用过强强心苷者。心苷者。 强心苷强心苷用用药方法方法2）缓给法法: 34天天给足全效量，然后足全效量，然后给维持量。持量。2每日每日维持量法持量法强心苷强心苷用用药方法方法注意事注意事项1）应根据病情根据病情选择药物及物及给药方法；方法；2）剂量个体化；量个体化；3）观察用察用药反反应，调整整剂量；量；4）生物利用度差异大。）生物利用度差异大。非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 多巴胺（多巴胺（dopamine） DA-R和和-R、-R而起作用而起作用 小小剂量：量：

30、D-R，肾血流血流，排，排Na； 稍大稍大剂量：量： -R ，心肌收，心肌收缩力力； 大大剂量：量： -R，外周阻力，外周阻力 心衰心衰时宜用小宜用小剂量量,静点用于急性心衰。静点用于急性心衰。异布帕明（异布帕明（ibopamine） 与多巴胺相似。与多巴胺相似。非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 二、磷酸二二、磷酸二酯酶酶抑制抑制剂（PDEI)原理：原理：磷酸二磷酸二酯酶酶，心肌心肌细胞内胞内CAMP的含量的含量氨吡氨吡酮 （ amrinone 氨力氨力农）甲甲氰吡吡酮（milrinone米力米力农)作用：作用：1心肌收心肌收缩力，力，离体心房和乳离体心房和乳头肌收肌收缩张

31、力力 及及张力上升速率力上升速率2直接舒直接舒张血管，血管，心心脏负荷荷,CO，改善心功，改善心功 对心率、血心率、血压无明无明显影响，心肌耗影响，心肌耗O2腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶（AC）cAMPcAMP磷磷 酸酸 二二 酯酯 酶酶（PDE）水解水解ATP非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 应用：用：顽固性心功能不全，尤其固性心功能不全，尤其对应用用强强心苷及心苷及 减减负荷荷疗法无效的病例仍有效。法无效的病例仍有效。不良反不良反应：发生率生率较高，高，15%出出现，血小板，血小板， 皮疹，胃皮疹，胃肠道反道反庆，室性心，室性心动过速，速， 心肌缺血等。不宜心肌缺血等。不宜

32、长期服用。期服用。新型的新型的维司力司力农(vesnarinone):心肌心肌对Ca2+的敏的敏感性，即不感性，即不Ca2+量就可量就可心肌收心肌收缩力，叫力，叫“钙增增敏敏药”。 利尿药利尿药作用：作用：利尿药：利尿药：Na+ 、H2O排出排出血容量血容量回心血回心血 血管壁中血管壁中Na+Na+- Ca2+交换交换 前负荷前负荷血管收缩血管收缩T、耗耗O2，CO减减轻静脉管淤血症状轻静脉管淤血症状后负荷后负荷CO缓解动脉缺血症状缓解动脉缺血症状利尿药利尿药常用常用药物及其物及其选用用 1噻嗪类利尿利尿药 轻症心功不全。症心功不全。 2强强效利尿效利尿剂 严重心功不全，急性左心衰或重心功不全

33、，急性左心衰或噻 嗪类反反应不良者。不良者。 3抗抗醛固固酮药 安体舒通。安体舒通。 1）K+排出，排出，心肌心肌K+外流，防止外流，防止强强心苷中毒所心苷中毒所 致心律失常；致心律失常； 2）排排钠、排、排H2O，前前负荷；荷； 3）抑制心肌）抑制心肌细胞胶原增生和防止胞胶原增生和防止纤维化。化。扩血管血管药扩张V回心血量回心血量前前负荷荷CO，减，减轻淤血症淤血症扩张A外周阻力外周阻力后后负荷荷CO，减，减轻缺血症状缺血症状CO可弥可弥补由于血管由于血管扩张可能引起的可能引起的Bp常用常用药物及其物及其选用：用：1肺淤血症明肺淤血症明显者宜者宜选以以扩V为主主药物物 硝酸硝酸酯类；2外周阻

34、力高外周阻力高CO明明显 扩A为主主药物物 肼苯苯哒嗪、 哌唑嗪；3外周阻力高外周阻力高CO而肺静脉而肺静脉压高肺淤血者高肺淤血者 扩A、V均衡型均衡型扩血管血管药：硝普：硝普钠。肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统抑制抑制药 目前心衰治目前心衰治疗的一的一线药物物治治疗CHF的作用机制的作用机制 1. 降低外周血管阻力降低心降低外周血管阻力降低心脏后后负荷荷 2. 减少减少醛固固酮生成生成 3. 防止和逆防止和逆转心肌及血管重构心肌及血管重构 4. 对血流血流动力学的影响力学的影响 5. 降低交感神降低交感神经活性活性受体阻断受体阻断药 卡卡维地洛（地洛（carvedilol)抗心衰机制

35、：抗心衰机制：1. 保保护心肌心肌细胞胞 CHF时交感交感N高高浓度度NA可直接可直接损伤心肌，心肌， 介介导心肌重构心肌重构2. RAAS Ang 、 Aldosterone 血管血管扩张 Na+H2潴留潴留 心心脏前后前后负荷荷 耗耗O2 心肌供血心肌供血受体阻断受体阻断药 卡卡维地洛（地洛（carvedilol) 3. 交感交感N兴奋性性 心率心率 右室充盈右室充盈时间 心心 肌血流灌注肌血流灌注 心肌耗心肌耗O2 心律失常的心律失常的发生生 改善改善预后后CHF猝死猝死 4 . 卡卡维地洛兼有地洛兼有 1-R和抗氧化的作用和抗氧化的作用 应用：用：扩张型心肌病型心肌病CHF疗效最好效最好 ACEI、利尿、利尿药、地高辛、地高辛+ -R需需长期期3个月，个月， 小量开始。小量开始。