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1、危重患者肠内肠外营养选择危重患者肠内肠外营养选择1营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！2营养支持目的 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官细胞、组织、器官) 。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。疫功能。3 发展与现状发展与现状 解读指南解读指南 基本概念基本概念目录4全胃肠道外营养“TPN”的先驱1962JonathanRhoads（美国人）经外周静脉输入10%Gs+水解蛋白，每日总量6-7L，并给利尿剂，成为静
2、脉营养的先驱。TPNTotalParenteralNutrition胃肠道外营养胃肠道外营养“TPN”的先驱的先驱5外科营养支持的先驱Francis Moore（英国）1952年对外科手术的代谢反应1959年外科病人的代谢管理 -最佳的非蛋白质热卡和氮之比 150：16著名的Dudrick和Wilmore犬1967-1968年，U Pen的Rhoads实验室的Stanley Dudrick（肠道外营养之父，美国？）和Douglas Wilmore医生（美国），第一个在幼犬上证实了TPN的效果首先在小儿外科病人获得成功7脂肪乳的创造者1961瑞典的科学家Arvid Wretlind发明了可安全地
3、应用临床的脂肪乳剂Intralipid大豆油乳化而成8南京军区总医院-肠瘘1889例（2001-2008）治愈率超过90%达国际领先水平，成功经验已广泛推广。9肠外营养配方的发展葡萄糖 葡萄糖+水解蛋白单能源葡萄糖+结晶L-氨基酸葡萄糖+氨基酸+脂肪乳双能源葡萄糖+氨基酸+ 脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素10肠外营养支持基本配方肠外营养支持基本配方能量能量 允许性低热卡允许性低热卡 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d葡萄糖（葡萄糖（5050） 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪（脂肪（5050） 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量
4、 0.2-0.25 g/kg/d0.2-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d1.2-1.5 g/kg/d 电电 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12 mmol8-12 mmol钙钙 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充
5、病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。量。11置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：Refeeding Syndrome TPN并发症分类并发症分类12一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制 脏器并发症脏器并发症13代谢性骨病代谢性骨病偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折14再灌食综合症再灌食综合症（Refeeding Syndrom） 指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死15肠内营养
6、历史18世纪末，至19世纪已得到广泛应用。1942年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病20世纪50-60年代航天事业的发展，该配方中化学成分明确，不含残渣，无需消化即能吸收，称为要素膳。研究结果显示，正常人在6个月内仅靠该要素膳即可维持正常营养和生理状态。16“当当肠肠道道有有功功能能，能能安安全全使使用用时时，使用它使用它”“When the gut works, and can be used safely, use it ”17肠道肠道正常的生理性途径正常的生理性途径肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径 非生理性非生理性18肠道屏肠道屏障功能障功能Gut barrier Gut barr
7、ier Gut barrier Gut barrier functionfunctionfunctionfunction生生 物物 屏屏 障障 Biological barrier Biological barrier免免 疫疫 屏屏 障障 Immune barrier Immune barrier机机械械屏屏障障mechanicalbarrier化化学学屏屏障障chemicalbarrier肠道功能19肠道功能1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身60%60%的淋巴细胞的淋巴细胞20内毒素细
8、菌PGE2Il1TNFO2ARDSATNShock损伤的组织Kupffer细胞GutLiver禁食、延禁食、延迟的肠内迟的肠内营养营养免疫力免疫力过度过度炎症炎症C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的启动机的启动机Liver:MOF的发动机的发动机感染器官衰竭禁食在MOF发生过程中的作用2121但长期禁食但长期禁食会影响肠粘膜屏障会影响肠粘膜屏障导致病情恶化导致病情恶化正常肠粘膜正常肠粘膜禁食后肠粘膜禁食后肠粘膜2222 鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管肠内营养途径肠内营养途径误吸误吸危险危险 有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管（1790）经经
9、皮皮内内镜镜下下空空肠肠置置管管1980（PEJ）经经皮皮内内镜镜下下胃胃造造口口（1979）（PEG）时间长于时间长于6周周选择肠内营养途径23肠内营养剂分类一.大分子聚合物 1.自制匀浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为“自然食物” 2.大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。二.要素饮食：氮源氨基酸、短肽、整蛋白三.特殊配方制剂1.高支链氨基酸配方2.必须氨基酸配方 3.组件配方24肠内营养并发症的预防与处理1.饲管最好通过幽门，避免胃潴留。2.老年人滴注时，应半卧位，防止误吸致肺部感染。3.选择细又软的喂养管，防止咽部炎症。4.喂养管用毕后，用温水
10、冲洗，避免饲管堵塞和污染。5.用泵恒速输入，浓度要适宜，温度要适宜，避免腹泻。25重症患者营养支持现状重症患者的营养不良发生率更高肠内营养耐受性差早期肠内营养开始晚，热卡不足累积能量供给不足，并发症多26普通外科普通外科 (瑞典瑞典) 4-31%髋骨折骨折(美国美国) 18-57%腰椎外科腰椎外科 (美国美国) 25%胃癌胃癌 (德国德国) 31%胰腺癌胰腺癌 (德国德国) 61%普通外科普通外科 (法国法国) 6.9-25.5%27MalnutritionNutritional risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro. General
11、 Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%15%中国中国 11个大城市医院个大城市医院 5303住院患者住院患者 的营养状况调查的营养状况调查2843% - 88% 的的ICU患者有患者有营养障碍养障碍营养不良与养不良与预后明后明显相关相关Giner et al, 1996; Barr et al, 20042930给予营养素应用原则 胃肠道胃肠道 胃肠道功能胃肠道功能 无功能无功能 胃肠道胃肠道 正常饮食可行正常饮食可行 有功能有功能 目的目的 摄入摄入 摄入摄入 足够足够 不足不足 PNENEN+PN临床临床营养营养正常正常饮食饮食继续继续EN不可行不可行31如何实现
12、标准化临床营养诊疗流程MNANRS2002MUSTSNAQANST.膳食调查膳食调查体格检查和人体测量体格检查和人体测量能量需要评估（能量需要评估（IC和公式）和公式）人体成分分析人体成分分析实验室检查（营养代谢）实验室检查（营养代谢）综合评价综合评价医疗膳食医疗膳食普通膳食普通膳食特特殊殊营营养养成成分分调调整整膳膳食食肠肠 内内 营营 养养 （ ONS和和TF）肠外营养肠外营养Food/Nutrition-related historyAnthropometric measurementsBiochemical data，medical tests and proceduresNutrit
13、ion-focused physical findingsClient history营养风险筛查营养状况评价营养支持治疗营养监测32营养干预33住院患者营养干预原则 注：EN：肠内营养 SPN：补充肠外营养 继续TPN：全肠外营养肠梗阻腹膜炎短肠肠缺血难治性呕吐和腹泻营养支持需要营养支持EN是否耐受？EN摄入足够？YNYNENENTPNTPNSPNSPNUkleja A.et al.Nutr Clin Pract.2010；25（4）：403-14342016年,SCCM和ASPEN发布了成人危重患者营养支持疗法的评估和规定指南（2016版）35A 营养评估营养评估Question:Does
14、theuseofanutritionriskindicatoridentifypatientswhowillmostlikelybenefitfromnutritiontherapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1.Basedonexpertconsensus,wesuggestadeterminationofnutritionrisk(forexample,nutritionalriskscoreNRS-2002,NUTRICscore)beperformedonallpatientsadmit
15、tedtotheICUforwhomvolitionalintakeisanticipatedtobeinsufficient.HighnutritionriskidentifiesthosepatientsmostlikelytobenefitfromearlyENtherapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分评分）。高营养风险患者高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。A2.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatnutritiona
16、lassessmentincludeanevaluationofcomorbidconditions,functionofthegastrointestinal(GI)tract,andriskofaspiration.Wesuggestnotusingtraditionalnutritionindicatorsorsurrogatemarkers,astheyarenotvalidatedincriticalcare.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸合并症、胃肠道功能以及误吸风险风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的
17、应用并非得到验证。36营 养 评 估37营 养 评 估WithoutIL-65；IL-663839A 营养评估营养评估Question:Whatisthebestmethodfordeterminingenergyneedsinthecriticallyilladultpatient?问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a.Wesuggestthatindirectcalorimetry(IC)beusedtodetermineenergyrequirements,whenavailableandintheabsenceofv
18、ariablesthataffecttheaccuracyofmeasurement.QualityofEvidence:VeryLow。如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。证据质量：非常低A3b.Basedonexpertconsensus,intheabsenceofIC,wesuggestthatapublishedpredictiveequationorasimplisticweight-basedequation(2530kcal/kg/day)beusedtodetermineenerg
19、yrequirements.(seesectionQforobesityrecommendations.)根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530kcal/kg/day)确定能量需求。（见Q部分有关肥胖患者的推荐意见。）40A 营养评估营养评估Question:Shouldproteinprovisionbemonitoredindependentlyfromenergyprovisionincriticallyilladultpatients?问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质问题：对于成年危重病患者，除能量提供
20、外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？量？A4.Basedonexpertconsensus,wesuggestanongoingevaluationofadequacyofproteinprovisionbeperformed.根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。Thedecisiontoaddproteinmodulesshouldbebasedonanongoingassessmentofadequacyofproteinintake.Weight-basedequations(e.g.,1.22.0g/kg/day)maybeusedtomonitoradequacyofp
21、roteinprovisionbycomparingtheamountofproteindeliveredtothatprescribed,especiallywhennitrogenbalancestudiesarenotavailabletoassessneeds(seesectionC4).41B 开始肠内营养开始肠内营养Question:WhatisthebenefitofearlyENincriticallyilladultpatientscomparedtowithholdingordelayingthistherapy?问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予问题：对于成
22、年危重病患者而言，与不给予或延迟给予EN相比，早期相比，早期EN有何有何益处？益处？B1.WerecommendthatnutritionsupporttherapyintheformofearlyENbeinitiatedwithin2448hoursinthecriticallyillpatientwhoisunabletomaintainvolitionalintake.QualityofEvidence:VeryLow对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在2448小时内通过早期EN开始营养支持治疗。证据质量：非常低42B 开始肠内营养开始肠内营养Question:Istherea
23、differenceinoutcomebetweentheuseofENorPNforadultcriticallyillpatients?问题：成年危重病患者使用问题：成年危重病患者使用EN或或PN对预后的影响有何不同？对预后的影响有何不同？B2.WesuggesttheuseofENoverPNincriticallyillpatientswhorequirenutritionsupporttherapy.QualityofEvidence:LowtoVeryLow对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。证据质量：低至非常低43B 开始肠内营养开始肠内营养
24、Question:Istheclinicalevidenceofcontractility(bowelsounds,flatus)requiredpriortoinitiatingENincriticallyilladultpatients?问题：在成年危重病患者开始问题：在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？B3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthat,inthemajorityofMICUandSICUpatientpopulations,whileGIcontractilityfac
25、torsshouldbeevaluatedwheninitiatingEN,overtsignsofcontractilityshouldnotberequiredpriortoinitiationofEN.基于专家共识，我们建议，对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。44B 开始肠内营养开始肠内营养Question:WhatisthepreferredlevelofinfusionofENwithintheGItractforcriticallyillpatients?Howdoesthelevelofinfusionof
26、ENaffectpatientoutcomes?问题：危重病患者胃肠道输注问题：危重病患者胃肠道输注EN的最佳速度是多少？的最佳速度是多少？EN输注速度如何影响患输注速度如何影响患者预后？者预后？B4a.WerecommendthatthelevelofinfusionbedivertedlowerintheGItractinthosecriticallyillpatientsathighriskforaspiration(seesectionD4)orthosewhohaveshownintolerancetogastricEN.QualityofEvidence:ModeratetoHig
27、h对于具有误吸高危因素（见D4部分）或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢EN输注的速度。证据质量：中至高B4b.Basedonexpertconsensuswesuggestthat,inmostcriticallyillpatients,itisacceptabletoinitiateENinthestomach.基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。45B 开始肠内营养开始肠内营养Question:IsENsafeduringperiodsofhemodynamicinstabilityinadultcriticallyillpatients?问题：对
28、于成年危重病患者，血流动力学不稳定时问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？是否安全？B5.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatinthesettingofhemodynamiccompromiseorinstability,ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.Initiation/reinitiationofENmaybeconsideredwithcautioninpatientsundergoingwithdrawalofvasopresso
29、rsupport.根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。46C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question:WhatpopulationofpatientsintheICUsettingdoesnotrequirenutritionsupporttherapyoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些患者住问题：哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？的第一周内无需营养支持治疗？C1.Basedonexpertconsensus,we
30、suggestthatpatientswhoareatlownutritionriskwithnormalbaselinenutritionstatusandlowdiseaseseverity(forexample,NRS-20023orNUTRICscore5)whocannotmaintainvolitionalintakedoNOTrequirespecializednutritiontherapyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-20023或NUTRIC评
31、分5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。47C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question:ForwhichpopulationofpatientsintheICUsettingisitappropriatetoprovidetrophicENoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些问题：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养患者在住院第一周内适合滋养型喂养(trophicEN)？WerecommendthateithertrophicorfullnutritionbyENisappropriateforpatients
32、withacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)/acutelunginjury(ALI)andthoseexpectedtohaveadurationofmechanicalventilation72hours,asthesetwostrategiesoffeedinghavesimilarpatientoutcomesoverthefirstweekofhospitalization.QualityofEvidence:High对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营
33、养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。证据质量：高trophicEN(definedas1020kcal/hrorupto500kcal/day)foroneweek48C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatie
34、nts?问题：哪些问题：哪些ICU患者住院第一周需要足量患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？患者应多长时间达到目标量？C3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareathighnutritionrisk(forexample,NRS-20025orNUTRICscore5,withoutinterleukin-6)orseverelymalnourishedshouldbeadvancedtowardgoalasquicklyastoleratedover244
35、8hourswhilemonitoringforrefeedingsyndrome.Effortstoprovide80%ofestimatedorcalculatedgoalenergyandproteinwithin4872hoursshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者（如：NRS-20023或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分5）或严重营养不良患者（NRS-20025），应在2448小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂
36、养综合征。争取于4872小时提供80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。49C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question:Doestheamountofproteinprovidedmakeadifferenceinclinicaloutcomesofadultcriticallyillpatients?问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？C4.Wesuggestthatsufficient(high-dose)proteinshouldbeprovided.Proteinrequirementsar
37、eexpectedtobeintherangeof1.22.0g/kgactualbodyweightperday,andmaylikelybeevenhigherinburnormulti-traumapatients(seesectionsMandP).QualityofEvidence:VeryLow我们建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.22.0g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。证据质量：非常低50D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question:HowshouldtoleranceofENbem
38、onitoredintheadultcriticallyillpopulation?问题：如何监测成年危重病患者问题：如何监测成年危重病患者EN耐受性？耐受性？D1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientsshouldbemonitoreddailyfortoleranceofEN.WesuggestthatinappropriatecessationofENshouldbeavoided.Wesuggestthatorderingafeedingstatusofnilperos(NPO)forthepatientsurroundingtheti
39、meofdiagnostictestsorproceduresshouldbeminimizedtolimitpropagationofileusandtopreventinadequatenutrientdelivery.根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。51D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question:ShouldGRVsbeusedasamarkerforaspirationtomonitorICUpa
40、tientsonEN?问题：问题：GRV是否应当作为接受是否应当作为接受EN的的ICU患者监测误吸的指标？患者监测误吸的指标？D2a.WesuggestthatGRVsnotbeusedaspartofroutinecaretomonitorICUpatientsonEN.我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。D2b.Wesuggestthat,forthoseICUswhereGRVsarestillutilized,holdingENforGRVs500mlintheabsenceofothersignsofintolerance(seesectionD1)shou
41、ldbeavoided.QualityofEvidence:Low我们建议，对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV60%ofenergyandproteinrequirementsbytheenteralroutealone.InitiatingsupplementalPNpriortothis710-dayperiodincriticallyillpatientsonsomeendoesnotimproveoutcomesandmaybedetrimentaltothepatient.QualityofEvidence:Moderate无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如
42、果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。证据质量：中67H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:IntheappropriatecandidateforPN(highriskorseverelymalnourished),shouldthedosebeadjustedoverthefirstweekofhospitalizationintheICU?问题：对于具有问题：对于具有PN适应症的患者（高风险或严重营养不良），住适应症的患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应第
43、一周应如何调整营养供给量？如何调整营养供给量？H2.WesuggestthathypocaloricPNdosing(20kcal/kg/dayor80%ofestimatedenergyneeds)withadequateprotein(1.2gprotein/kg/day)beconsideredinappropriatepatients(highriskorseverelymalnourished)requiringPN,initiallyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.QualityofEvidence:Low对于高营养风险或严重营养
44、不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（20kcal/kg/day或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（1.2g/kg/day）。证据质量：低68H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:Shouldsoy-basedIVfatemulsions(IVFE)beprovidedinthefirstweekofICUstay?IsthereanadvantagetousingalternativeIVFE(i.e.,medium-chaintriglyceridesMCT,oliveoilOO,FO,mixtureofoils)overtra
45、ditionalsoybeanoil(SO)-basedlipidemulsionsincriticallyilladultpatients?问题：成年危重症患者在收住问题：成年危重症患者在收住ICU第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂剂(IVFE)？给予新一代的静脉脂肪乳剂（含中链甘油三酯给予新一代的静脉脂肪乳剂（含中链甘油三酯MCT，橄榄油橄榄油OO，鱼油鱼油FO，混合油类），是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？混合油类），是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？H3a.WesuggestwithholdingorlimitingSO-base
46、dIVFEduringthefirstweekfollowinginitiationofPNinthecriticallyillpatienttoamaximumof100g/week(oftendividedinto2doses/week)ifthereisconcernforessentialfattyaciddeficiency.QualityofEvidence:VeryLow危重病患者开始PN的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分2次补充）。证据质量：非常低69H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 H3
47、b.AlternativeIVFEmayprovideoutcomebenefitoversoy-basedIVFE;however,wecannotmakearecommendationatthistimeduetolackofavailabilityoftheseproductsintheU.S.WhenthesealternativeIVFEs(SMOF,MCT,OOandFO)becomeavailableintheUnitedStates,basedonexpertopinion,wesuggestthattheirusebeconsideredinthecriticallyillp
48、atientwhoisanappropriatecandidateforPN.新一代的IVFE比大豆油基础的IVFE对预后具有更好影响；但是，鉴于美国这类产品的缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。根据专家意见，一旦这类脂肪乳剂（SMOF,MCT,OO,FO）在美国上市，建议在有PN适应症的重症患者使用。70H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:IsthereanadvantagetousingstandardizedcommerciallyavailablePN(premixedPN)versuscompoundedPNadmixtures?问题：标准商品化的问题：标准商品化
49、的PN（预混合的预混合的PN制剂）比配置的制剂）比配置的PN混合液更有优势吗？混合液更有优势吗？H4.Basedonexpertconsensus,useofstandardizedcommerciallyavailablePNversuscompoundedPNadmixturesintheICUpatienthasnoadvantageintermsofclinicaloutcomes.根据专家共识，标准商品化的PN制剂（多腔袋）与配置PN液相比，未见任何影响ICU患者临床结局的优势。71H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:Whatisthedesiredtarge
50、tbloodglucoserangeinadultICUpatients?问题：成年问题：成年ICU患者预期的血糖控制目标是多少？患者预期的血糖控制目标是多少？H5.Werecommendatargetbloodglucoserangeof140or150180mg/dlforthegeneralICUpopulation;rangesforspecificpatientpopulations(post-cardiovascularsurgery,headtrauma)maydifferandarebeyondthescopeofthisguideline.QualityofEvidence:
51、Moderate我们推荐综合ICU患者的血糖控制目标在：140180或150180mg/dl；特殊患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的不同推荐。证据质量：中72H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:ShouldparenteralglutaminebeusedintheadultICUpatient?问题：成年问题：成年ICU患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？H6.WerecommendthatparenteralglutaminesupplementationNOTbeusedroutinelyinthecriticalcarese
52、tting.QualityofEvidence:Moderate我们推荐危重病患者肠外营养期间无无需常规补充谷氨酰胺。证据质量：中73H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:Intransitionfeeding,asanincreasingvolumeofENistoleratedbyapatientalreadyreceivingPN,atwhatpointshouldthePNbeterminated?问题：接受问题：接受PN支持的患者向支持的患者向EN过渡期间，如过渡期间，如EN量逐渐增加，何时应终止量逐渐增加，何时应终止PN？H7.Basedonexpertcon
53、sensus,wesuggestthat,astolerancetoENimproves,theamountofPNenergyshouldbereducedandfinallydiscontinuedwhenthepatientisreceiving60%oftargetenergyrequirementsfromEN.根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。74I 呼吸衰竭呼吸衰竭 I1、我们建议，对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖营养配方，用于调节呼吸商以减少二氧化碳的产生（注意勿与第E3条混淆）。(证据
54、级别：极低）I2、依据专家共识，对于急性呼吸衰竭的患者，建议给予高能量密度的肠内营养以限制液体入量（特别是容量负荷较高的患者）。I3、依据专家共识，建议密切监测血磷，必要时适当的补充磷酸盐75J 肾功能衰竭肾功能衰竭 J1、依据专家共识，对于急性肾功能衰竭或者急性肾损伤的ICU患者，建议使用标准的肠内营养配方，推荐每日给予1.2-2g/kg的蛋白和25-30kcal/kg的热卡。如果存在明显的电解质紊乱，可考虑使用电解质结构比合适的肾衰专用营养配方。J2、我们推荐，对于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供给，最大可到每日2.5g/kg。对于肾功能不全的患者，不应该通过限制蛋白摄入的手段来减少透析
55、治疗。（证据级别：极低）76K 肝功能衰竭肝功能衰竭 K1、依据专家共识，建议对于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管内容量减少、水肿、门脉高压和低蛋白血症多重因素的影响，在用预测公式计算能量和蛋白时，使用干重或者正常体重来替代目前体重。肝衰竭患者不建议限制蛋白摄入，具体可参考其他重症患者的营养方案（见C4）。K2、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，在实施营养治疗时优先给予肠内营养。K3、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，建议给予标准肠内营养配方。目前没有证据表明，对于已经接受一线药物（作用于肠道内的抗生素和乳果糖等）治疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善
56、其昏迷程度。77L 急性胰腺炎急性胰腺炎 L1a、依据专家共识，建议急性胰腺炎患者启动营养治疗前应评估疾病严重程度来指导营养治疗。由于急性胰腺炎病情变化快，建议反复重新评估是否能够耐受肠内营养以及是否需要制定特殊的营养治疗方案。L1b、我们建议，对于轻型急性胰腺炎患者，无需额外制定特殊的营养治疗方案，只要患者能够耐受，逐渐增加经口进食量即可。如果7天内发生了一些无法预计的并发症，或者增加经口进食量后患者不能耐受，则应该考虑制定特殊的营养治疗方案。（证据级别：极低）L1c、我们建议，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管，启动肠内营养时以滋养性的速度，并在容量复苏完成后（收入后24-48小时）增加至目
57、标量。（证据级别：极低）78L 急性胰腺炎急性胰腺炎 L2、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，启动肠内营养时，使用标准的聚合配方。虽然重症急性胰腺炎使用免疫增强配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足够的数据支持这一观点。（证据级别：极低）L3a、我们建议，对于需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。（证据级别：低）L3b、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，行肠内营养经胃管或空肠管都是可行的，耐受情况和临床预后没有差异。（证据级别：低）79L 急性胰腺炎急性胰腺炎 L4、依据专家共识，建议不能耐受肠内营养的中到重度急性胰腺炎患者，应该采取一些措施提高患者的耐受程度。L5、我们建议，
58、重症急性胰腺炎患者早期行肠内营养时添加益生菌。（证据级别：低）L6、依据专家共识，建议对于不适合行肠内营养的重症急性胰腺炎患者，起病一周后应考虑给予肠外营养。（证据级别：低）80M 外科疾病外科疾病 创伤创伤M1a、我们建议，与其他重症患者相似，对于外伤后早期（24-48小时内）患者，只要血流动力学稳定，早期给予高蛋白肠内营养。（证据级别：极低）M1b、我们建议，严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸和鱼油等免疫调节配方的营养制剂。（证据级别：极低）颅脑创伤颅脑创伤M2a、我们推荐，与其他重症患者相似，外伤后早期（24-48小时内）只要患者血流动力学稳定，建议立即启动肠内营养。（证据级别：极低）M
59、2b、依据专家共识，建议对于颅脑创伤患者，在标准肠内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者EPA/DHA。81M 外科疾病外科疾病 腹部开放性损伤腹部开放性损伤M3a、依据专家共识，对于无肠道损伤的腹部外伤患者建议早期肠内营养（外伤后24-48小时）。M3b、依据专家共识，腹部开放性损伤患者每升渗出液中会损失15-30克蛋白，须相应给予补充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同（见A节）。82M 外科疾病外科疾病 烧伤烧伤M4a、依据专家共识，对于胃肠道功能正常且饮食量不足以满足能量需求的烧伤患者，应给予肠内营养。对于不适合或者不能耐受肠内营养的患者，才给予肠外营养。M4b、依据专家共识，建
60、议如果条件允许，每周重复一次用间接测热法评估患者能量需求。M4c、依据专家共识，建议烧伤患者每日应给予1.5-2g/kg蛋白。M4d、依据专家共识，只要情况允许，烧伤患者应尽早启动肠内营养（伤后4-6小时）。83N 脓毒症脓毒症 N1、依据专家共识，建议重症患者在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后的24-48内，尽快完成复苏血流动力学后立即启动肠内营养。N2、我们建议，无论营养风险程度高低，对于急性期的严重脓毒症或脓毒性休克患者，早期不单独使用肠外营养或补充性肠外联合肠内营养。（证据级别：极低）N3、我们目前不能作出关于硒、锌和抗氧化添加剂在脓毒症中使用的推荐意见，因为相关研究尚有争议。（证据级别：
61、中）N4、根据专家共识，我们建议提供营养喂养（定义为1020千卡/小时或高达500千卡/天）始于脓毒症的早期，若耐受，则在24-48小时达到80第一周的目标热量。我们建议补充1.2-2g蛋白质/kg/天。N5.我们认为，免疫调节配方不能常规用于严重脓毒症患者。（中等级别证据）84O 大手术后大手术后 O1、依据专家共识，建议对所有ICU术后患者常规行营养风险评估（例如NRS-2002或NUTRIC评分），且传统的内脏蛋白水平（血清白蛋白，前白蛋白，和转铁蛋白）不应作为营养评估的指标。O2.、我们建议，如果肠内营养可行，术后24小时内应使用肠内营养，因为其预后优于使用单独肠外和肠内肠外联用患者。
62、（证据级别：极低）O3、我们建议，对SICU术后需要肠内营养的患者，可常规使用免疫调节配方。（证据级别：中-低）O4、我们建议，对于大多数困难术后的患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要的升压药维持血流动力学的患者，给予肠内营养。每个患者应根据安全性和临床判断行个体化处理。（证据级别：低-极低）O5.、依据专家共识，建议上消化道大手术后且不能使用肠内营养患者，应启动肠外营养（仅在预计治疗时间7天）。肠外营养不应在术后立即使用，而应延迟5-7天，除非存在高营养风险。O6、根据专家共识，建议在启动术后进食时，可进食能耐受的固体食物，不必以清质流食作为术后第一餐。85P 慢性危重病慢性危
63、重病 P1、依据专家共识，建议慢性重症患者（定义为持续性器官功能障碍，ICU留滞21天），应给予积极的高蛋白肠内营养治疗。如果可行，给予运动治疗。Asyndromeofchroniccriticalillness,whichdefinedascharacterizedbyprolongedmechanicalventilation(6hours)andpersistentorgandysfunctionrequiringlengthyICUstays(21days)andextremesymptomburdentothesurvivors.Thefurtherdefinedasfurtherd
64、efinetheprocessofchroniccriticalillnessinseverelyinjuredtraumapatientsasthe“persistentinflammation,immunosuppression,andcatabolismsyndrome.86Q 肥胖患者肥胖患者 Q1、依据专家共识，建议对于无法维持自主进食的ICU内肥胖患者，在入住ICU后24-48小时内启动肠内营养。Q2、依据专家共识，建议对ICU内肥胖患者进行营养评估时，除了常规参数外，还应关注反应代谢综合征的生物标志物、基础疾病和炎症水平。Q3、依据专家共识，建议ICU内肥胖患者营养评估时，需关注
65、会导致肥胖相关心血管事件和死亡率增加的情况，如向心性肥胖、代谢综合征、骨骼肌减少症、BMI40、SIRS和其它合并症。Q4、依据专家共识，建议ICU内肥胖患者可行高蛋白低热量喂养，从而保持无脂体重，动员储存的脂肪，并使过度营养引起的代谢并发症最小化。87Q 肥胖患者肥胖患者 Q5、依据专家共识，建议对于所有等级的肥胖患者，肠内营养的目标不应超过间接测热法得出的预计需要量的65-70。如果间接测热法不可用，建议使用以体重为基础的估算公式，BMI在30-50的患者，11-14Kcal/kg（实际体重）/天，BMI50的患者，22-25千卡/kg（理想体重）/天。我们建议BMI30-40的患者，蛋白
66、质为2.0g/kg（理想体重）/天，BMI40的患者，蛋白质为2.5g/kg（理想体重）/天Q6、依据专家共识，建议对于ICU内成人肥胖患者，如果可行，则使用低热量密度的肠内营养配方，同时减低热氮比。尽管肥胖患者存在免疫反应超常，提示使用含免疫调节配方的肠内营养可能有益，但是目前缺乏研究数据，故不能给出意见。Q7、依据专家共识，建议对于行肠内营养的肥胖重症患者，额外增加对高血糖，高脂血症，高碳酸血症，容量过负荷和肝脏脂肪堆积等情况是否恶化的评估。Q8、依据专家共识，建议对于既往有减肥手术史的ICU内患者，补充维生素B1应优先于静脉补充含糖液体和营养治疗。此外，也需考虑评估和治疗维生素和微量元素缺乏，如钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、E、K）、叶酸、铁、硒、锌、铜等。88R 终末期营养治疗终末期营养治疗 R1、依据专家共识，建认对于救治无望或生命终末期的患者，人工营养不是必需的。是否给予人工营养应该基于研究证据，最佳实践，临床经验和判断，与患者、家属及代理人充分沟通后的意见，并尊重患者本人的意愿和尊严。8990
