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1、介入手术室布局与流程1 、介入手术室应独立成区，可设在建筑物底层的一段或单独设置，并要靠近各 临床科室。2 、介入手术室的整体布局处理要符合手术室的无菌要求外，还要有适合 X 线机 工作的环境。3 、介入手术室建筑布局同医院综合手术部，应安外科手术是的要求严格划分为 限制区、半限制区和非限制区。限制区包括机房、无菌物品放置间:半限制区包括 控制室、洗手间、导管冲洗间、辅料器械准备间;非限制区包括更衣室、办公室、 候诊室、污物处理间。卫生间设在更衣室内，远离机房、控制室、计算机室，有 利于保持机房的湿度在正常范围内。4 、造影机房应宽敞，有足够的使用面积，有利于操作和患者进出，还可以减少 室内X
2、 线散射量。5 、造影机房不可设窗，依靠空调、空气净化装置进行室内空气交换及温度调节。6 、控制室与机房仅一墙之隔，墙中间装有铅玻璃，便于控制室人员与手术者的 配合。介入手术室人员管理1 、凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区或施行 无菌操作时必须戴口罩。连台手术时，医护人员应重新洗手、戴手套、更换手术 衣。2 、注意做好 X 线防护，工作人员在不影响手术操作的前提下，尽量缩短 X 线的 照射时间。3 、患者入室应在清洁区换鞋由患者通道进入手术间。4 、计算机机房必须保持低温干燥，除维修人员外，其他人员不得入内。5、介入手术人员应进行严格的外科无菌技术操作训练，掌握医院
3、感染相关知识， 提高控制医院感染观念及意识。介入手术室清洁与消毒(一)环境1 、环境要求同手术部。2 、介入手术室应配备和体积匹配的循环风动态空气消毒机，每日 2 次消毒。每 日开始手术前和手术结束后对手术间地面和各种实施、仪器设备的表面进行湿式 清洁、消毒;每周对室内所有物品、墙面、门窗、空调、动态消毒机风口等进行彻 底清洁;每月清洗动态消毒机与空调滤网。3 、肿瘤患者手术与心脏介入等其他手术分室进行，特殊情况不能分室时，也要 分时段进行，急诊介入手术时间相对固定。4 、要求特殊感染患者需手术时，介入手术通知单上应注明感染情况，术中医务 人员认真落实消毒隔离制度，术后器械及物品单独包装、收集
4、，注明感染类型， 送消毒供应中心统一回收处置。(二)一次性物品管理1 、规范一次性用品的存放:物品存放在阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面 20cm,距墙壁5cm ，距屋顶50cm。2 、导管分类放于专用无菌导管柜内，专人保管，做好登记。使用后，各种一次 性导管立即剪断并销毁，最后集中处理，并按手术类型做好登记。介入科管理制度1 、严格掌握疾病介入诊疗适应症及禁忌症2 、对每个介入诊疗的病人进行术前讨论及分析，提出最佳手术方案，对可能发 生的介入诊疗并发症与其他意外，做好应急预案3 、每个介入诊疗的病人术前认真完成风险评估及安全核查工作4 、根据国家卫计委的要求，按介入人员的准入资格，分级开展
5、介入诊疗工作。5 、严格规范手术操作，术中加强监测6 、术后加强监测，对可能发生的并发症及时发现，及时处理，加强护理，指导 康复运动7 、及时完成介入病人的资料登记及网报。一次性器材管理制度1 、DSA 使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自 行购入。2 、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门 颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注 册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企 业许可证的经营企业购进合格产品;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国 务院药品监督部门颁发的医疗器械产品注册证。3
6、 、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账 号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日 期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品 应具灭菌日期和失效期等中文标识。4 、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、 规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办 人姓名等。5 、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20CM ，距墙壁5CM， 距天花板50CM ，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6 、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有
7、无不洁净，专人负责领取、 验收、登记。7 、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检， 按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购部门。8 、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地 药品监督管理部门并及时召回，不得自行作退、换货处理。9 、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由当地卫生行政部门 指定的医疗废物处置单位进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。10 、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理 的监督检查职责。消毒隔离制度1.严格执行总则和手术室消毒隔离管理细则。严格执行无菌操作规程。2.设专人负
8、责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手(按外科 手术洗手规程)。3.凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重 复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。4. 国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使用的导管，应 按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。(1)导管应编号，记录使用情况。(2)用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。(3)检查导管的长度，表面是否光滑，打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻 塞。(4)用加酶剂浸泡，清洗，净化水高压冲洗，高压气枪干燥。(5)用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效
9、期。(6)电极导管要检查测试导电性，并记录结果。(7)传染病人用过的导管不得重复使用。5.每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保持室内清洁干燥。6. 隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置，使用，处理。 7.每次操作后做好终末消毒处理。8.常规每天空气消毒一次;必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。9.每月监测:手指，空气，消毒液，操作台，医用器材(熏蒸，浸泡)。 10.保证新风机畅通。放射安全防护规章制度1、放射科 X 线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好 X 线辐射防护工作。2 、放射科工作人员要增强放射防
10、护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守 医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。科室定期组织对放射科诊疗场所、设 备和人员进行放射防护检查。3 、放射诊断工作人员必须按要求具备相应的资质;各级各类人员应熟悉放射设备 的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。4 、放射科各 X 线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求:放射科诊疗场所 必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯;放射科诊疗场所必须配备工作人员和 受检者防护用品。5、在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X 线检查室设 置告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行 X 线检查前，应问明是否怀孕;非特殊需要，对
11、受孕后8 周至 15 周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检 查;在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护:在不影响诊断的 前提下，摄片、透视、介入治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。6 、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人品不得进入检查室:确实因 病情重要 必须陪同人员应尽量远离 X 线球管。7 、技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，减少废片，避 免重复照射。有条件的单位尽可能采用数字化 X 线检查，减少辐射。8 、放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训;定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。 9.放射
12、工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。设备使用制度1.X 线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师 和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机 器故障。2.CT ，MRI 工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备 CT ，MRI“上岗合格证”。 3.机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试 记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房 内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。4.按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设置合理的检查条 件和参数，以保证得到符合诊
13、断要求的影像检查资料。5.设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音， 气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。6.其他科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约，由放射科工作人员 知道使用，使用完毕应经放射科人员进行验收后方可离开机房。7.每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。8.工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。设备维修保养制度1.放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。2.放射科的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。 3.定期进行机器的检查，保养和清洁工作。4.设
14、备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能排除故障。不能修 复时，立即与设备科(处)和设备供应公司维修人员联系，并即使向科主任汇报和 说明情况。5.督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。 6.每周巡视所有设备运行情况医疗废物管理制度1 、医疗废物的分类:医疗废物包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物 性、化学性废物等。2 、医院废物的收集1)医疗废物先由产生科室分类收集，再由后勤处专人每日上、下午各收集 1 次。2)感染性、病理性、损伤性、药物性等废物不能混合收集。少量的药物性废物可 以混入感染性废物。3)感染性、病理性、损伤性、药物性(不包括细胞遗传毒性)废物分别装入黄色废
15、物袋内;SARS 等隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄 色废物袋，注明“高度感染性废物” ，并及时密封。4)废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。5)损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。6)盛装的医疗废物达到包装袋 3/4 时，将包装的袋口封严密，外贴医疗废物专用 标签，并注明产生科室、 日期和废物类型。7)使用后的一次性注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用品管理制 度”执行。8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照国家规 定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。3 、医疗废物的运送1)医疗废物的运送由后勤处指定专人负责。2)运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运送至医院内医疗 废物暂时贮存点。3)运送人员在运送前，先检查包装物的标签及封口等是否符合要求，不得将不 符合要求的医疗废物运送至暂时贮存点。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。4)运送工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清
