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1、主动脉气囊反搏术IABP1 1简简 史史1953年，年，Kantrowitz首先提出首先提出IABP基本概念基本概念1968年，在心源性休克的病人中付诸实施年，在心源性休克的病人中付诸实施 最初，最初，IABP要求外科手术经股动脉直接切开插入，要求外科手术经股动脉直接切开插入，1980年经皮插入使这一技术进入临床常规使用成年经皮插入使这一技术进入临床常规使用成为可能为可能2 23 34 45 56 6反搏原理7 7充气时机：在心脏舒张期升高舒张压力升高舒张压力增加冠脉血流增加冠脉血流增加冠状动脉侧枝循环增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注增加体循环灌注充气益处充气益处: :8 8放气时机：在等容
2、收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处:减少后负荷减少后负荷缩短等容收缩期（缩短等容收缩期（IVCIVC）增加每搏量增加每搏量增加前向血流增加前向血流并改善脑的灌注并改善脑的灌注 9 9球囊导管位置接接IABP机器机器左锁骨下动脉左锁骨下动脉降主动脉降主动脉肾脏肾脏1010阻断主动脉截面积：阻断主动脉截面积：球囊充气后的大小应球囊充气后的大小应该是主动脉直径的该是主动脉直径的80-80-90%90%。如果球囊的太大，会如果球囊的太大，会损伤主动脉；损伤主动脉；而球囊的体积太小，而球囊的体积太小，反搏会无效。反搏会无效。IAB 导管阻塞面积导管阻塞面积1111临床表现心肌缺血症状减少心肌缺血症状减少
3、冠脉血流增加冠脉血流增加减少后负荷减少后负荷减少心肌耗氧减少心肌耗氧充气充气放气放气1212临床表现增加心输出量：增加心输出量： 0.5 1 L/min增加尿量增加尿量减低前负荷减低前负荷减少肺水肿减少肺水肿改善精神状态改善精神状态减慢心率减慢心率减少乳酸酸中毒减少乳酸酸中毒提高脉率及脉压差提高脉率及脉压差充气充气放气放气1313内科适应症内科适应症心源性休克心源性休克 (SBP80mmHg的的低低血血压压和和中中心心 静静 脉脉 压压 20mmHg或或 CI1.8L/min/m2，或或用用正正性性肌肌力力药药物及物及IABP维持上述参数。维持上述参数。)心肌梗死机械并发症心肌梗死机械并发症乳
4、头肌断裂、二尖瓣关闭不全乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全室间隔穿孔室间隔穿孔血血液液动动力力学学损损害害相相关关的的难难治性室性心律失常治性室性心律失常难治性不稳定心绞痛难治性不稳定心绞痛心梗面积有扩大危险者心梗面积有扩大危险者预防性支持（预防性支持（高危的血高危的血管成型术病人）管成型术病人） 冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查PTCA、支架、支架 溶栓治疗溶栓治疗瓣膜狭窄者瓣膜狭窄者室间隔缺损室间隔缺损室壁瘤室壁瘤休克前状态休克前状态感染性休克感染性休克心脏移植前的过渡措施心脏移植前的过渡措施 1414心肌缺血心肌缺血不稳定心绞痛不稳定心绞痛缺血相关的室性心律失常缺血相关的室性心律失常22 AMI
5、患者药物难以控制的室性心律失患者药物难以控制的室性心律失常，其中常，其中19例置入例置入IABP，12例得以控制例得以控制（ Study at Massachusetts General Hospital ）1515心肌缺血心肌缺血PRIMARY PTCA and the IABPPAMI I (Ohman et al 1994)急诊急诊 心导管治疗减少心导管治疗减少8%再闭塞率降低再闭塞率降低22%PAMI II (Grines et al 1997)再闭塞率无显著统计学差异再闭塞率无显著统计学差异存在改善预后的趋势存在改善预后的趋势1616GUSTO-1试验试验早期接受早期接受IABP植入
6、的急性心肌梗死伴心源植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，显示了死亡率降低的趋势。性休克的病人，显示了死亡率降低的趋势。1717SHOCK 试验试验IABP是心源性休克的最基本的治疗且能降低是心源性休克的最基本的治疗且能降低死亡率，死亡率， IABP结合溶栓、结合溶栓、 PCI/CABG比单独比单独药物治疗能明显降低死亡率。药物治疗能明显降低死亡率。溶栓和溶栓和IABP后迅速转移到有后迅速转移到有PCI技术和设备的技术和设备的医院进行治疗。医院进行治疗。1818BARRON HV(23180例分析例分析)IABP与溶栓治疗相结合应用于合并心源与溶栓治疗相结合应用于合并心源性休克的性休克的AMI
7、患者能明显降低死亡率患者能明显降低死亡率（67%-49%）。）。由于由于PCI的应用，的应用，IABP的益处似不如以的益处似不如以上显著。上显著。1919心肌梗死机械并发症心肌梗死机械并发症在急性在急性乳头肌断裂、乳头肌断裂、MR或或室间隔穿孔室间隔穿孔的病人，反的病人，反搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量，搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量，改善前向每搏功和心输出量，增加血压和减少肺改善前向每搏功和心输出量，增加血压和减少肺毛细血管嵌压。毛细血管嵌压。单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的死亡率。对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死亡
8、率。对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死，死，IABP支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段，支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段，以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动脉成型术和其它再血管化措施脉成型术和其它再血管化措施2020外科适应症外科适应症心脏手术术后低心排心脏手术术后低心排脱机困难者（脱体外循环机）脱机困难者（脱体外循环机）预防性支持预防性支持非心脏手术非心脏手术 麻醉诱导期麻醉诱导期2121绝对禁忌症绝对禁忌症 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 2222相对禁忌症相对禁忌症 严重的凝血功能障碍重的凝血功能障碍
9、终末期心肌病终末期心肌病严重周围动脉硬化严重周围动脉硬化脓毒症脓毒症疾病终末期疾病终末期腹主动脉瘤腹主动脉瘤2323IABP的并发症的并发症(5-35%)血栓形成、栓塞，血栓形成、栓塞，肢体缺血肢体缺血动脉夹层、穿通动脉夹层、穿通出血出血感染感染血小板减少血小板减少合并周围血管疾合并周围血管疾病的病人并发症的病的病人并发症的发生率显著增加发生率显著增加女性病人女性病人糖尿病病人糖尿病病人吸烟者吸烟者2424IABP导管置入流程导管置入流程2525物品准备物品准备消毒物品：碘酒、酒精、无菌手套消毒物品：碘酒、酒精、无菌手套局部麻醉物品：麻醉药局部麻醉物品：麻醉药无菌洞巾及无菌单无菌洞巾及无菌单I
10、ABP导管导管压力传导组压力传导组肝素生理盐水肝素生理盐水输血加压袋输血加压袋2626IABP导管导管穿刺包穿刺包IABP导管导管其他其他IABP机器用氦气管机器用氦气管常用型号：常用型号：ARROW：40ml，30ml Datascope：40ml ，34ml2727导管部分导管部分2828穿刺部分穿刺部分2929穿刺部位准备:1. Shave 2. Scrub 3. Drape 3030局麻下经股动脉穿刺置入IABP导管3131穿刺股动脉ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE3232置入导丝3333导丝定位3434将穿刺点处皮肤切开 2mm THI
11、S STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION3535用前置扩张器扩张3636将鞘及后置扩张器经导丝置入3737取出导管取出导管3838冲洗中央腔冲洗中央腔水水3939置入导管1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.4040IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian1.X 线透视下定位线透视下定位2.床旁估测穿刺点床旁估测穿刺点至胸骨角距离至胸骨角距离4141中央腔与压力导管
12、连接中央腔与压力导管连接4242套上保护套套上保护套 4343连接氦气管连接氦气管4444固定导管固定导管缝合固定穿刺鞘或止血鞘缝合固定穿刺鞘或止血鞘缝合固定氦气管之缝合固定氦气管之Y型端型端45454646术后处理术后处理观察反搏效果观察反搏效果血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善观察有无并发症观察有无并发症肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤监测血常规监测血常规IABP导管位置正确与否导管位置正确与否 (床旁胸片床旁胸片)IABP工作情况工作情况触发时机，触发模式，反搏比例触发时机，触发模式
13、，反搏比例 预防性应用静脉抗生素、制酸剂预防性应用静脉抗生素、制酸剂监测监测APTT（60-80S），应用静脉肝素），应用静脉肝素（LMWH?）47474848撤机撤机血液动力学相对稳定（症状，体征，血液动力学相对稳定（症状，体征，BP、P、R、尿量，、尿量，CI，PCWP等等）降低辅助比率：降低辅助比率：1:1，1:2，1:3-44949反搏量的丧失反搏量的丧失病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响反搏的增加和触发。反搏的增加和触发。窦速超过窦速超过120 bpm会缩短舒张期和损害球囊的充盈。会缩短舒张期和损害球囊的充盈。的的 (反搏频率降到反搏
14、频率降到1:2) 房颤产生房颤产生R-R间期的变异间期的变异(球囊较早放气球囊较早放气)如果如果IABP混淆了起博刺激信号和混淆了起博刺激信号和QRS波群，心房起博波群，心房起博的刺激信号会干扰反搏，导致较早期的放气的刺激信号会干扰反搏，导致较早期的放气 机械因素机械因素:球囊太小球囊太小主动脉的放置位置太低主动脉的放置位置太低系统漏气球囊充盈不全系统漏气球囊充盈不全5050怎样才能正确调节充、放气时机?根据动脉压力波形调节（1:2辅助）51515252动脉压力波形图PSP舒张期切迹（舒张期切迹（DN）PSP舒张期切迹（舒张期切迹（DN）AVOAVOAEDPIVC25% SV75% SVXX5
15、3535454APSP舒张期增压（舒张期增压（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏动反搏搏动辅助后搏动辅助后搏动假设：假设： BP = 90/705555动脉压力波形图Without IABPWith IABP assist 1:25656EKG5757PDP 应大于应大于PSP （PDPPSP）除非除非:1. 病人每搏量远远大于球囊容量病人每搏量远远大于球囊容量2. 导管位置太低导管位置太低3. 严重低血容量严重低血容量4. 球囊充气量太小球囊充气量太小5. 体循环阻力太低体循环阻力太低PSPPDP5858inflationDN比较充气时机和比较充
16、气时机和 DN 的位置的位置6060APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正确放气时机正确放气时机: APSP PSP BAEDP 40ms 充气过早充气过早如果可见如果可见DN 充气过晚充气过晚 6565充放气时机三步曲放气放气2. BAEDP PAEDP 如果如果 BAEDP PAEDP 放气过晚放气过晚 3. APSP PSP 如果如果 APSP = PSP 放气过早放气过早6666充、放气时机错误充气过早充气过早充气过晚充气过晚放气过早放气过早 放气过晚放气过晚 6767充气过早6868血流动力学影响 主动脉瓣提前关闭主动脉瓣提前关闭 每搏量每搏量/心输出量减少心输出量减
17、少 前负荷增加前负荷增加 6969矫正过程7070充气过晚7171血流动力学影响PDP 增加不明显增加不明显冠状动脉血流增加不显著冠状动脉血流增加不显著7272放气过早7373血流动力学影响 主动脉根部压力达到新的平衡主动脉根部压力达到新的平衡 后负荷减低不明显后负荷减低不明显 心肌耗氧未减少心肌耗氧未减少7474矫正放气过早7575放气过晚7676血流动力学影响 增加左室作功增加左室作功/增加心肌耗氧增加心肌耗氧 心输出量减少，心输出量减少，PAWP增加增加7777矫正放气过晚7878观察观察1:2反搏比率时的压力反搏比率时的压力波形图上的标记波形图上的标记有无舒张期切迹有无舒张期切迹（DN
18、）无无有有充气过晚充气过晚舒张末期有无舒张末期有无U形波形波无无有有放气过早放气过早BAEDP140 bpm。自动房颤模式：自动房颤模式：适于适于R-R间期不断变化的情况间期不断变化的情况心室起搏：心室起搏：适于适于100%心室起搏或房室起搏的病人心室起搏或房室起搏的病人心房起搏：心房起搏：适于适于100%心房起搏的病人心房起搏的病人压力模式：压力模式：应用主动脉压力波型的收缩期作为触发应用主动脉压力波型的收缩期作为触发信号，适于无法获得心电信号的情况信号，适于无法获得心电信号的情况内在模拟触发：内在模拟触发：充放气按照内置的频率，与病人情充放气按照内置的频率，与病人情况无关。适于没有心电信号
19、和心脏输出的情况。况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。触发模式触发模式9696正正常常窦窦律律窦窦速速电电刀刀干干扰扰窦窦律律伴伴早早搏搏窦窦律律伴伴间间隙隙室室上上速速房房扑扑房房颤颤心心房房起起搏搏心心室室起起搏搏束束枝枝阻阻滞滞，室室速速心心肺肺复复苏苏搭搭桥桥脉脉流流监监测测心电标准心电标准心电峰值心电峰值自动房颤自动房颤心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏压力模式压力模式内在模拟内在模拟9797辅助比率辅助比率1:1， 1:2， 1:4， 1:89898打印系统打印速度可调，25/50 mm/s可打印屏幕上所有内容可设定自动打印的时间可任意选择图表长度9999Datascope100100ECG动脉压，以粗动脉压，以粗线部分突出充线部分突出充放气时间放气时间球囊压球囊压101101辅助比率辅助比率 1:1，1:2，1:3触发模式触发模式报警及帮助报警及帮助显示显示ECG参数参数充、放气时间充、放气时间压力压力球囊充盈球囊充盈反搏及反搏及Standbyverify102102103103
