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1、胰岛素泵的应用北京大学人民医院内分泌科内容（一）简介使用胰岛素泵的益处胰岛素泵的适用症开始胰岛素泵治疗前的准备基础量的建立和调整餐前大剂量及追加量的给予日常管理内容（二）胰岛素泵与运动酮症酸中毒的预防低血糖及其预防在妊娠妇女中的应用胰岛素泵的简介Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)糖尿病治疗管理技术的发展注射胰岛素注射胰岛素尿糖试纸尿糖试纸血糖感应器血糖感应器人工胰腺1999197819221900s1977验尿验尿1776血糖仪血糖仪胰岛素泵疗法胰岛素泵疗法Harry Keen,John Pickup 二位医生首先报告Guy Hospi
2、tal in London1979年提出胰岛素强化治疗目前进行泵治疗的比例N = 165平均持续时间平均持续时间= 3.6 years平均中止比例平均中止比例 1%/yrBode, et al.: Diabetes 1998; 47 (Suppl 1): 392.美国胰岛素泵的使用情况使用胰岛素泵的病人总数泵的发展历史泵治疗的基础模拟正常胰腺的胰岛素释放药理学优势基础率基础率胰腺释放胰腺释放餐前剂量餐前剂量将血糖控制接近正常的益处大规模的流行病学研究揭示了糖尿病血糖控制与慢性并发症之间的关系HbA1C技术的成熟，可以量化地评价血糖控制的水平DCCT研究：胰岛素泵组比每日多次注射组的HbA1C低
3、0.2-0.4%DCCT的结果和意义强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低： 视网膜病变 76% 肾病 54% 神经病变 60%胰岛素泵的药代动力学优点使用常规短效胰岛素，有利于吸收一个固定的注射部位，避免了胰岛素吸收的差异性胰岛素不在皮下堆积（“皮下的胰岛素库”），减少了运动后的低血糖的危险使用胰岛素泵的益处（一）帮助糖尿病病人控制血糖接近正常的一个有效措施： 延缓视网膜病变的发生和进展； 减少糖尿病肾病的危险性； 减少糖尿病神经病变的危险性； 减少糖尿病病人心血管和外周血管并发症；使用胰岛素泵的益处（二）更近似于生理性的胰岛素分泌，减少黎明现象胰岛素的吸收稳定：可预见性胰岛素剂量的精
4、确调整减少严重低血糖的发生个性化的生活方式：进餐时间、运动、工作安排胰岛素泵的适用症1型糖尿病磺脲类继发失效的2型糖尿病有严重的、不易察觉（无症状）的低血糖妊娠糖尿病对胰岛素非常敏感的糖尿病 （小于20u/天或0.4u/kg）黎明现象严重者有糖尿病早期并发症需要更多社会活动者对于胰岛素泵治疗的合理期望需要36个月的时间进行调整泵的使用会帮助我控制更好，而不是治愈糖尿病在进餐的种类和时间上有更多的自由，而不是随意吃饭会取得良好的血糖控制，减少血糖的波动，较少发生低血糖至少每日测定血糖4次哪些人不宜使用胰岛素泵不能坚持血糖自我监测者不愿意计算每餐食物的摄入量者特别害怕针、疼痛者非常怕被别人发现自己
5、带泵对治疗计划和随访缺乏耐心不愿让别人知道自己患有糖尿病严重的精神异常者开始胰岛素泵治疗前的准备医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划毛细血管血糖与静脉血糖的对比中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测 性，受活动的影响较少部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm 用泵前的教育访视1：了解病史，讨论胰岛素泵的特点，理想的血糖目标，营养师制定饮食计划
6、。大约12小时。访视2：在病人拿到胰岛素泵之后。重点在于有关泵使用方面的介绍。访视3：帮助病人应用泵的技术的复习，提出问题，解答。这之后开始正式应用胰岛素泵。基础量的建立和调整Basal Rates调节空腹状态脂肪、碳水化合物、蛋白质的合成和利用约占体内分泌胰岛素全天总量的40-50%（正常人）60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量建立基础量的方法1从用泵前胰岛素剂量估计75%原剂量开始逐渐增加至原剂量的8085%其中，一半用做基础量（basal rates），一半用做餐前大剂量（bolus）青春期前的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于bolus，40%用于basal rates。
7、建立基础量的方法2按实际体重计算u/kg血糖控制很差时，给予0.22u/kg方法1与方法2计算的基础量不同时，选择较低的那个数值。血糖控制的目标（mg/dl）既往病史餐前血糖餐后2小时血糖睡前血糖无低血糖发作70-150140-18080-150无症状低血糖及心血管疾病80-160 160-200 100-160最近有严重低血糖发作100-200 180-220 120-200调整基础量的原则在血糖之前23小时调整每次0.1u/hr黎明现象明显时，可将基础量加倍，特别是5Am7Am常从划分4个时间段开始举例7Am10pm0.6u/hr10pm3Am0.4u/hr3Am5Am0.6u/hr5Am
8、7Am0.8u/hr以下情况需要调整基础量体重的显著变化:增加或下降5-10%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥):basal rates10%-30%妊娠:3Am basal rates；黎明时23倍（与3Am basal rates 比较）生病或感染期间：通常需要增加basal rates月经：月经前basal rates，月经后可能 basal rates合并其他用药：强的松 增加basal rates餐前大剂量和追加量的给予开始泵治疗时，40-50% basal rates 50-60% bolus 三餐前平均分配； 依据餐后2小时血糖调整； 餐前血糖受basal rates和bol
9、us的共同影响。碳水化合物/胰岛素比例计算公式每天碳水化合物（克数） 全天胰岛素总量含义：1u胰岛素所利用的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/1u，超重或肥胖可达5g/1u，消瘦者为20g/1uBolus的应用时间餐前30分钟测血糖血糖达标给予bolus后30分钟进餐血糖过低给予bolus后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖过高150mg/dl，给予bolus后45分钟进餐200mg/dl，给予bolus后60分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分胰岛素降血糖系数计算公式1500/全天Ins总量意义：每1u胰岛素大约可降低的血糖（mg/dl）受以下因素影响：
10、DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动Skyler JS et，Diabetes Care 1982Ins用量Ins敏感指数25u/day高：1u60mg/dl50u/day中：1u30mg/dl75u/day低：1u20mg/dl胰岛素追加剂量计算公式（实际血糖-目标血糖mg/dl）胰岛素降血糖系数应用：调节餐前过高或过低血糖时的Bolus；纠正餐后的高血糖使用胰岛素泵的日常管理（一）生病期间的注意事项继续使用胰岛素：特别是basal rates；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录血糖200
11、mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体平时作一些准备（为生病期间）：医生的电话号码、血糖试纸、尿酮体试纸、含糖饮料等。有以下危险信号时打电话给医生或者及时送医院就诊：持续恶心、超过4-6小时一次的呕吐、中等至大量的尿酮体、给予2次胰岛素追加量仍不能控制血糖。（二）计算碳水化合物食物消化和吸收的速度不同 对血糖的影响也不相同正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖，下次餐前或睡
12、前血糖恢复正常为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响选择低的血糖指数的食物高血糖指数的食物与脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收用Bolus后延长进餐时间良好的血糖控制和强化Ins治疗会导致体重增加伴随血糖控制的改善，葡萄糖不再从尿中丢失Ins剂量相对固定，低血糖出现的可能性增加，会吃更多的食物纠正低血糖对Ins和饮食管理的自信会导致甜食和喜爱食物的进餐增多预防措施如果血糖高，减少饮食的摄入规律运动，胰岛素泵可有效减少运动后的低血糖减少酒精和脂肪的摄入，这些食物易储存能量而营养价值小经常称体重（三）特殊问题早餐后血糖升高原因解决方法黎明现象：升糖激素 Ins抵抗basal ratesI
13、ns/C比值， bolus早餐含碳水化合物的食物过多适当bolus，并且给予bolus后至少30分钟或更长时间以后进餐零食后的bolus过量零食的组成以脂肪、蛋白质为主其中的碳水化合物没有想象的那么多一般只需要2.53.5u的额外bolus饮酒纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的bolus饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。饮酒时小心计算bolus用量（四）自我监测血糖Basal ratesBolusIns追加量低血糖运动：时间，强度随诊第一个月：每周二次把记录给医生看之后，随着血糖的平稳，改为每周一次至每月一次胰岛素泵与运动运动时的注意事项估计临床情
14、况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况合理的运动计划：强度、持续时间、频率血糖自我监测的重要性认识立即出现和延迟出现的低血糖酮症的危险因素Ins的调整补充液体的重要性补充碳水化合物的必要预防受伤剂量调整情况对策如果在早餐前或者正餐前4-6小时运动50% basal rates（有时在运动前30-60分钟前开始如果暂时停泵，时间不要超过2小时停泵超过2-4小时，需要额外皮下注射胰岛素如果餐后1-3小时内运动bolus短时间的剧烈活动不必调整Ins用量冬季运动注意事项保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身适当减少basal rates 和 b
15、olus酮症酸中毒的预防DKA的预防措施教育：泵的维护和检查规律的血糖监测可以发现意外的高血糖发现高血糖后积极采取措施难以解释的高血糖的可能原因泵输出部位的阻塞或泄漏？储液槽中胰岛素的剩余量胰岛素：过期？超出温度范围？皮肤的穿刺点：皮下出血？泵的不适当的设置？泵的报警系统障碍？低血糖及其预防从DCCT中可以看到低血糖在强化治疗组（CSII和MDI）中发生率为62次/人.年，高于常规治疗组控制接近正常的血糖会增加低血糖的危险性55%严重低血糖发生在睡眠时预防措施1型糖尿病，对Ins敏感，夜间Ins需要量小夜间 basal rates既往有严重低血糖发作血糖控制目标提高糖尿病控制水平:减少低血糖的
16、发生率Bode et al: Diabetes Care 1996; 19:324-7发生数发生数 /100 pt yrs/100 pt yrsN=55血糖控制的目标（mg/dl）既往病史餐前血糖餐后2小时血糖睡前血糖无低血糖发作70-150140-18080-150无症状低血糖及心血管疾病80-160 160-200 100-160最近有严重低血糖发作100-200 180-220 120-200在妊娠妇女中的应用妊娠期间最佳的血糖控制可以使妊娠成功健康的宝宝妊娠期间的血糖目标空腹血糖6090mg/dl餐前和睡前血糖6090mg/dl餐后1小时血糖120140mg/dl2Am6pm60mg/dlGHbA1C接近6%不良血糖控制的危害胚胎早期：先天异常中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等等Ins剂量的调整时间原因变化前三个月恶心、呕吐，夜间低血糖Ins用量妊娠后期胎盘分泌的对抗Ins激素Ins用量（加倍）全天Ins需要量的参考值孕期U/kg 实际体重孕前0.6618周0.71826周0.82636周0.936周分娩1.0分娩后0.6
