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1、呕血呕血、便血便血Hematemesis and hematochezia1呕呕 血血n呕血概念？呕血概念？n呕血病因？呕血病因？n呕血临床表现？呕血临床表现？n伴随症状及问诊要点（自学）伴随症状及问诊要点（自学）2 2一一 呕血概念呕血概念n上消化道疾病上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管，胃，十二指肠，化器官，包括食管，胃，十二指肠，肝，胆胰疾病）或肝，胆胰疾病）或全身性疾病全身性疾病所致的所致的上消化道出血上消化道出血，血液从口腔呕出。，血液从口腔呕出。 3 3二二 呕血病因呕血病因1.1.消化系统疾病消化系统疾病2.2.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化
2、道邻近器官或组织的疾病3.3.全身性疾病全身性疾病4 4消化系统疾病消化系统疾病1.食管疾病食管疾病2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病3.门脉高压引起的食门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血或门脉高压性胃病出血5 5n食管炎食管炎食管憩室炎食管憩室炎食管消化性溃疡食管消化性溃疡食管癌食管癌食管异物食管异物食管贲门粘膜撕裂伤出血食管贲门粘膜撕裂伤出血6 6胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病n1、胃、十二指肠、胃、十二指肠溃疡溃疡2、急性糜烂性出、急性糜烂性出血性胃炎血性胃炎3、胃癌、胃癌4、胃粘膜脱垂症、胃粘膜脱垂症5、十二指肠憩室、十二指肠憩室7 7消化性溃疡消
3、化性溃疡8 81.门脉高压引起的食门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血或门脉高压性胃病出血9 9二二 呕血病因呕血病因1.1.消化系统疾病消化系统疾病2.2.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病3.3.全身性疾病全身性疾病1010上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病1.肝胆疾病：肝胆疾病：胆道结石、胆道蛔虫、胆胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血大量血液流入十二指肠导致呕血2.胰腺疾病：胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌合急慢性胰腺炎、胰腺癌合并
4、脓肿破溃并脓肿破溃3.其他其他：主动脉瘤破入食管、胃或十二：主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等指肠、纵隔肿瘤破入食道等1111二二 呕血病因呕血病因1.1.消化系统疾病消化系统疾病2.2.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病3.3.全身性疾病全身性疾病1212全身性疾病全身性疾病1.1.血液疾病：血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍及其他凝血机制障碍( (如应用抗凝药过量如应用抗凝药过量) )等。等。2.2.感染性疾病：感染性疾病：流行性出血热
5、、钩端螺旋体流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。3.3.结缔组织病：结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。结节性多动脉炎累及上消化道。4.4.其他：其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。衰竭等。 1313【病因病因】n消化性溃疡引起最为常见引起最为常见n其次为其次为食管或胃底静脉曲张破裂n再次为再次为急性糜烂性出血性胃炎和和胃癌n因此考虑呕血的病因时，应首先考虑因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病上述四种疾病1414三三 呕血临床表现呕血临床表现
6、1 1 消化道症状：消化道症状： 上腹不适、恶心，上腹不适、恶心， 呕血：鲜红呕血：鲜红咖啡渣样（酸化正铁血红蛋白）咖啡渣样（酸化正铁血红蛋白） 便血便血2 2 失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭： 10%-20%10%-20%：头晕、畏寒；头晕、畏寒； 20%20%以上：冷汗、肢冷、心以上：冷汗、肢冷、心 悸、脉快；悸、脉快； 30%30%以上：神志不清、血压下降、呼吸急促、休克。以上：神志不清、血压下降、呼吸急促、休克。3 3 血液学改变及其他血液学改变及其他1515【伴随症状伴随症状】n上腹痛上腹痛 中青年人中青年人：慢性反复发作的上腹痛，具：慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节
7、律性，多为（）；有一定周期性与节律性，多为（）；中老年人中老年人：慢性上腹痛，疼痛无明显规：慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕（）警惕（）1616【伴随症状伴随症状】n肝脾肿大肝脾肿大肝硬化门脉高压：肝硬化门脉高压：脾肿大、皮肤有蜘蛛脾肿大、皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水、痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水、化验有肝功能障碍；化验有肝功能障碍；肝癌：肝癌：肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)(AFP)阳性阳性1717【伴随症状伴随症状】n
8、黄疸黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由（者，可能由（ ）所引起；）所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。及钩端螺旋体病等。1818【伴随症状伴随症状】n皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 常与常与 有关有关n血液疾病及凝血功能障碍性疾病血液疾病及凝血功能障碍性疾病n其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者应考虑血管疾病和严
9、重外伤伴呕血者应考虑n急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变n在剧烈呕吐后继而呕血，应注意在剧烈呕吐后继而呕血，应注意n食管贲门黏膜撕裂。食管贲门黏膜撕裂。1919【伴随症状伴随症状】n头晕、黑朦、口渴、冷汗头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足提示血容量不足上述症状于出血早期可随体位变动上述症状于出血早期可随体位变动( (如如由卧位变坐、立位时由卧位变坐、立位时) )而发生而发生伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。2020便便 血血n概念：便血？隐血？概念：便血？隐血？n便血病因？便血病因？n便血临床表现？便血临床表现？n伴随症状及问诊要点？（自学）伴随症状及问诊要
10、点？（自学）2121一一 概念概念n便血：消化道出血经肛门排出。便血：消化道出血经肛门排出。n隐血隐血：消化道出血量少，不造成粪便：消化道出血量少，不造成粪便颜色改变，经隐血试验才能确定者。颜色改变，经隐血试验才能确定者。（5ml/5ml/日）日）2222二二 便血病因便血病因1 1 下消化道疾病下消化道疾病 小肠疾病：结核；小肠疾病：结核；肿瘤；坏死；套叠肿瘤；坏死；套叠 结肠疾病：痢疾；结肠疾病：痢疾；息肉息肉 直肠疾病：痔；直肠疾病：痔；癌；息肉癌；息肉 肠道血管畸形肠道血管畸形2323胃窦多发息肉，结肠多发息肉胃窦多发息肉，结肠多发息肉2424二二 便血病因便血病因2 2 上消化道疾病
11、上消化道疾病3 3 全身性疾病全身性疾病2525三三. .便血临床表现便血临床表现颜色与出血量、部位、存留时间有关。颜色与出血量、部位、存留时间有关。1.1.下消化道出血：鲜红下消化道出血：鲜红/ /暗红暗红2.2.上消化道出血：上消化道出血： 5ml/5ml/日日: :隐血隐血 50-70ml/50-70ml/日：日：柏油样便（硫化亚铁）柏油样便（硫化亚铁） 250-300ml250-300ml短时间内：呕血短时间内：呕血 鉴别饮食性黑便：隐血试验。鉴别饮食性黑便：隐血试验。2626n阿米巴痢疾：暗红果酱脓血便阿米巴痢疾：暗红果酱脓血便n急性细菌性痢疾：黏液脓性鲜血便急性细菌性痢疾：黏液脓性
12、鲜血便n急性坏死性肠炎：洗肉水样血便急性坏死性肠炎：洗肉水样血便2727出血速度与颜色的关系出血速度与颜色的关系快、量大，RBC来不及降解2828呕血呕血黑便黑便便血便血消化道出血部位与颜色的关系消化道出血部位与颜色的关系2929【伴随症状伴随症状】n腹痛腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻见于（出血后疼痛减轻见于（ ）上腹绞痛或有黄疸伴便血者（上腹绞痛或有黄疸伴便血者（ ）细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎炎: :腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻减轻急性出血性坏死性肠炎、
13、肠套叠、肠系急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞膜血栓形成或栓塞: :腹痛伴便血腹痛伴便血3030【伴随症状伴随症状】n里急后重里急后重( (tenesmustenesmus) ) 肛门坠胀感肛门坠胀感 感觉排便未净，排便频繁，但每次排便感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松量甚少，且排便后未感轻松 提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌肠炎及直肠癌n伴发热伴发热 常见于传染性疾病常见于传染性疾病 败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病或部分恶性肿瘤，如
14、肠道淋巴瘤、白血病等等3131【伴随症状伴随症状】n全身出血倾向全身出血倾向 ：急性传染性疾病及血液：急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等病、过敏性紫癜、血友病等n皮肤改变皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者蜘蛛痣及肝掌者：肝硬化门脉高压：肝硬化门脉高压 毛细血管扩张毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症：遗传性毛细血管扩张症n 腹部肿块腹部肿块：肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠：肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及结核、肠套叠及crohncrohn病等病等3232意意 识识 障障 碍碍3333一一 概述概述定义：人对周围环境及自身
15、状态的识别定义：人对周围环境及自身状态的识别 和察觉能力出现障碍和察觉能力出现障碍表现：表现： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷3434意识障碍的发生机制意识障碍的发生机制二二35意识的组成意识的组成意识内容意识内容中枢中枢 ( (高级皮质活动高级皮质活动) )开关系统开关系统传入神经传入神经 ( (上行投射系统上行投射系统) )3636开关系统开关系统n经典的经典的感觉传导径路感觉传导径路（特异性上行投射系（特异性上行投射系统）统）n脑干网状结构脑干网状结构（非特（非特异性上行投射系统）异性上行投射系统）3737脑干网状结构脑干网状结构n在脑干内纵横交错在脑干内纵横交错的
16、神经纤维交织成的神经纤维交织成网网 n网眼内散布着大小网眼内散布着大小不等的神经细胞胞不等的神经细胞胞体体 n执行复杂的神经功执行复杂的神经功能能 n觉醒与睡眠的调节、觉醒与睡眠的调节、心血管反射中枢、心血管反射中枢、呼吸调节呼吸调节 3838上行性网状激活系统上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating SystemAscending Reticular Activating Systemn激活大脑皮质激活大脑皮质n使之维持一定的兴奋性使之维持一定的兴奋性n使机体处于觉醒状态使机体处于觉醒状态n在此基础上产生意识的内在此基础上产生意识的内容容3939意识障碍
17、发生机制意识障碍发生机制n广泛大脑皮质的结构或正常活动受广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏到破坏n脑干网状结构的上行网状激活系统脑干网状结构的上行网状激活系统( (ARAS)ARAS)损害损害4040三三 发生机制发生机制 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素引起脑细胞不足、酶代谢异常等因素引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退。害和脑活动功能减退。41414242【病因病因】n重症急性感染重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、菌痢、伤寒、斑疹伤寒、颅脑感
18、染颅脑感染n颅脑非感染性疾病颅脑非感染性疾病 脑血管疾病脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；病等；脑占位性疾病脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤颅脑损伤4343【病因病因】内分泌与代谢障碍 如如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症、妊娠中毒症n水、电解质平衡紊乱如如低钠血症、低氯性、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。碱中毒、高氯性酸中毒等。n 外源性中毒如如安眠药、有机磷杀虫药、氰、有机磷杀
19、虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒n物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、如高温中暑、日射病、触电触电4444四四 临床表现临床表现1.1.嗜睡嗜睡2.2.意识模糊意识模糊3.3.昏睡昏睡4.4.昏迷昏迷 1 1）轻度昏迷）轻度昏迷 2 2）中度昏迷）中度昏迷 3 3）深度昏迷）深度昏迷4545临床表现n 嗜睡嗜睡 somnolencesomnolencen最轻的意识障碍最轻的意识障碍n病理性倦睡病理性倦睡n可唤醒，正确回答与反应可唤醒，正确回答与反应n刺激去除后很快入睡刺激去除后很快入睡4646临床表现n 意识模糊意识模糊 confusionconfus
20、ionn意识水平轻度下降意识水平轻度下降n 保持简单的精神活动保持简单的精神活动n 定向能力发生障碍定向能力发生障碍4747临床表现n昏睡昏睡 stuporstupor n接近于不省人事的意识状态接近于不省人事的意识状态n处于熟睡状态处于熟睡状态n在在强烈刺激下强烈刺激下可唤醒可唤醒n醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问4848临床表现n昏迷昏迷 comacoma意识状态中断或丧失意识状态中断或丧失n轻度昏迷轻度昏迷n中度昏迷中度昏迷n深度昏迷深度昏迷4949轻度昏迷n意识大部丧失，无自主活动意识大部丧失，无自主活动n对声、光刺激无反应对声、光刺激无反应n对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢
21、对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应体退缩等防御反应n角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在射、吞咽发射可存在5050中度昏迷n对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应n对剧烈刺激或可出现防御反射对剧烈刺激或可出现防御反射n角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动眼球无转动5151深度昏迷n全身肌肉松弛全身肌肉松弛n对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应n深、浅反射均消失深、浅反射均消失5252谵谵 妄妄 deliriumdelirium 一种以兴奋性增高为主的高级神一种以兴奋性增高为主的高级神经
22、中枢急性活动失调状态经中枢急性活动失调状态5353谵妄的临床表现n意识模糊意识模糊n定向力丧失定向力丧失n感觉错乱感觉错乱n躁动不安躁动不安n言语杂乱言语杂乱5454谵妄的常见病因n急性感染的发热期急性感染的发热期n某些药物中毒（颠茄类药物中毒、某些药物中毒（颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）急性酒精中毒）n代谢障碍（肝性脑病）代谢障碍（肝性脑病）n循环障碍循环障碍n中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患5555伴随症状n伴发热伴发热n伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢n伴瞳孔散大伴瞳孔散大n伴瞳孔缩小伴瞳孔缩小n伴心动过缓伴心动过缓n n伴高血压伴高血压n n伴低血压伴低血压n n伴皮肤黏膜改变伴皮肤黏膜改变n n伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征5656n何谓意识障碍？何谓意识障碍？n意识障碍的临床表现如何？意识障碍的临床表现如何？5757
