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1、血栓栓塞性疾病的危险因素及预防 2016-062016-06历史回顾静脉血栓栓塞症（VTE）是危及人们健康的常见疾病。对血栓和肺血栓栓塞的临床描述最早见于18世纪，1858年德国病理学家Rudolph Virchow提出静脉血栓形成的三大机制：血液瘀滞、血液高凝和血管壁损伤，迄今仍是指导临床工作的经典理论。诊治现状急性静脉血栓栓塞症的抗凝治疗，除普通肝素外，低分子量肝素的出现给血栓栓塞性疾病的治疗带来了巨大变革。随着低分子肝素在各种血栓性疾病的大规模临床研究证据的不断积累，在许多领域低分子肝素已经或即将取代普通肝素。诊治现状溶栓治疗方面，第二代溶栓药物-重组组织型纤溶酶激活物的疗效明显优于尿激
2、酶和链激酶。除抗凝和溶栓药物，治疗手段还包括下腔静脉滤器、肺动脉血栓切除术和介入取栓术。由此可见，当代静脉血栓栓塞症的诊断、治疗已形成完整的体系，检出率大大提高，病死率降低或生存质量改善。诊治现状尽管当代静脉血栓栓塞症的诊治领域不断有新的研尽管当代静脉血栓栓塞症的诊治领域不断有新的研究进展成果出现，但流行病学资料显示：近半个世究进展成果出现，但流行病学资料显示：近半个世纪以来，静脉血栓栓塞症的病死率并未明显减少，纪以来，静脉血栓栓塞症的病死率并未明显减少，肺血栓栓塞症的病死率甚至还高于急性心肌梗死。肺血栓栓塞症的病死率甚至还高于急性心肌梗死。一项对一项对23882388例普通住院人群的尸检报告
3、显示：院内例普通住院人群的尸检报告显示：院内死亡者中，死因为肺血栓栓塞症者约死亡者中，死因为肺血栓栓塞症者约10%10%，其中，其中89%89%有下肢深静脉血栓，但只有有下肢深静脉血栓，但只有19%19%患者生前报告患者生前报告了下肢深静脉学生症症状，仅有了下肢深静脉学生症症状，仅有3%3%者进行了相应检者进行了相应检查。查。诊治现状造成静脉血栓栓塞症早期确诊率与治疗率低下而病死率高的原因在于：首先静脉血栓栓塞症涉及范围广、表现复杂，因基础疾病不同，易患因素与临床表现也各异，难以全面把握；其次，已知静脉血栓栓塞症的临床表现缺乏特异性，确诊需要依靠辅助检查；第三，如何平衡抗凝与溶栓治疗的疗效与出
4、血并发症的风险终是临床难点。解剖概述首先应明确何为“深静脉”？体循环静脉分深、浅两类，位于深筋膜深面或体腔内者为深静脉，浅静脉则位于皮下浅筋膜内，浅静脉最终均注入深静脉。概念下肢深静脉血栓是指血液在深静脉系统内不正常的下肢深静脉血栓是指血液在深静脉系统内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病，血栓形成以下肢多凝结，属静脉回流障碍性疾病，血栓形成以下肢多见。见。来自全身静脉系统的血栓可脱落或游离，并向近端来自全身静脉系统的血栓可脱落或游离，并向近端移行，经上下腔静脉进入右心系统，并最终阻塞肺移行，经上下腔静脉进入右心系统，并最终阻塞肺动脉及其分支，形成以肺循环和呼吸功能障碍为主动脉及其分支，形成以肺
5、循环和呼吸功能障碍为主要表现的临床综合征，是为肺血栓栓塞症。要表现的临床综合征，是为肺血栓栓塞症。由于下肢深静脉血栓与肺血栓栓塞症有极密切的同由于下肢深静脉血栓与肺血栓栓塞症有极密切的同源性或相关性，在病因、发病情况、治疗及预后诸源性或相关性，在病因、发病情况、治疗及预后诸多方面具有共同特征，因此现主张将两者看做同一多方面具有共同特征，因此现主张将两者看做同一疾病的两种不同临床表现，即静脉血栓栓塞症。疾病的两种不同临床表现，即静脉血栓栓塞症。概念肺动脉发生栓塞后，若其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，则称为肺梗死，多见于原有肺循环异常者或病情严重影响到肺组织的多重氧供者。临床特点多数
6、下肢深静脉血栓患者可无自觉症状或临床表现，但由于可并发致死性肺血栓栓塞症和远期下肢深静脉功能障碍，危害极大，及时发现和治疗都有赖于对疾病的早期发现和正确诊断。下肢深静脉血栓的临床特征如下：临床特点1 1、多存在易患因素，如手术后、创伤、晚期肿瘤、多存在易患因素，如手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床者昏迷或长期卧床者2 2、起病较急，患肢肿胀、发硬、静脉走行区明显疼、起病较急，患肢肿胀、发硬、静脉走行区明显疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快痛，活动后加重，偶有发热、心率加快3 3、血栓部位压痛，沿血管走行区可扪及索状物、血、血栓部位压痛，沿血管走行区可扪及索状物、血栓远端肢体肿胀，皮肤呈青
7、紫色或暗红色，皮温降栓远端肢体肿胀，皮肤呈青紫色或暗红色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽性坏疽4 4、后期血栓机化，常遗留静脉功能障碍，出现浅静、后期血栓机化，常遗留静脉功能障碍，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为下肢深静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为下肢深静脉血栓后综合征脉血栓后综合征发病率静脉血栓栓塞症患者中约2/3为单纯下肢静脉血栓者，1/3合并肺血栓栓塞症。流行病学资料显示，无论普通人群还是住院患者，发生率都很高。普通人群中，男女年发病率分别为千分之1.3和1.1。约1/3的血栓栓塞症患者10年内可能
8、复发。发病率肺血栓栓塞症的发生率随着年龄的增长而增加，18岁以下青少年的发病率极低，且多集中于有基础疾病的人群中。40岁后每增加10岁发病率翻一番，高峰期在70岁左右。性别方面，男性稍高于女性。在预后方面，下肢深静脉血栓的预后要好于肺血栓栓塞症。辅助检查加压超声成像加压超声成像 为无创检查，首选手段为无创检查，首选手段血浆血浆D-D-二聚体的测定二聚体的测定 用酶联免疫吸附试验检测，用酶联免疫吸附试验检测，敏感性高达敏感性高达95%-100%95%-100%放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查 准确性达准确性达80%-90%80%-90%SCTSCT静脉造影静脉造影 优点是成像迅速优点
9、是成像迅速静脉造影静脉造影 确定诊断的确定诊断的“ “金标准金标准” ”可显示静脉堵塞的部可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能位、范围、程度及侧支循环和静脉功能磁共振静脉造影磁共振静脉造影 为无创检查，准确确定盆腔及下为无创检查，准确确定盆腔及下肢静脉的血栓肢静脉的血栓治疗原则急性期治疗目的在于预防肺血栓栓塞症，减轻血栓急性期治疗目的在于预防肺血栓栓塞症，减轻血栓后并发症，缓解症状。下肢深静脉血栓的急性期治后并发症，缓解症状。下肢深静脉血栓的急性期治疗以抗凝或溶栓等非手术疗法为主。疗以抗凝或溶栓等非手术疗法为主。1 1、一般治疗、一般治疗 卧床休息和抬高患肢，避免活动和用力卧床
10、休息和抬高患肢，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。须卧床休息排便，以免引起血栓脱落。须卧床休息1-21-2周。开始周。开始下床活动时，须穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间下床活动时，须穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1-21-2周；腘静脉血栓使用不超过周；腘静脉血栓使用不超过6 6周；髂静脉血栓形成可周；髂静脉血栓形成可使用使用3-63-6个月。个月。治疗原则2、抗凝治疗 抗凝治疗是最基本的治疗手段，适应症包括：静脉血栓形成后1个月内、静脉血栓形成且有烦心事栓塞症可能时、血栓去除术后。禁忌症为：出血、流产后、亚急
11、性心内膜炎、溃疡病。常用药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂治疗原则2 2、抗凝治疗、抗凝治疗 第第8 8版国际抗凝与溶栓指南推荐所有无版国际抗凝与溶栓指南推荐所有无禁忌的下肢深静脉血栓患者尽早行抗凝治疗并将抗禁忌的下肢深静脉血栓患者尽早行抗凝治疗并将抗凝治疗作为其他治疗的基础，且强调对于明确诊断凝治疗作为其他治疗的基础，且强调对于明确诊断或高度怀疑下肢深静脉血栓的患者，不管采用何种或高度怀疑下肢深静脉血栓的患者，不管采用何种抗凝法需立即实施快速起效的抗凝治疗。抗凝法需立即实施快速起效的抗凝治疗。 抗凝治疗不是越长越好，因为抗凝需要严格监测凝抗凝治疗不是越长越好，因为抗凝需要严格监测凝血
12、功能，否则容易出现抗凝效果不足或过量导致出血功能，否则容易出现抗凝效果不足或过量导致出血。抗凝治疗应适可而止，得以获得最大的获益血。抗凝治疗应适可而止，得以获得最大的获益- -风风险比。险比。 治疗原则3 3、溶栓治疗与介入治疗、溶栓治疗与介入治疗 下肢深静脉血栓的溶栓治疗下肢深静脉血栓的溶栓治疗可使可使45%45%的血栓明显或完全溶解，可最大限度的维的血栓明显或完全溶解，可最大限度的维护瓣膜的正常功能。护瓣膜的正常功能。 第第8 8版国际抗凝与溶栓指南推荐，为减少下肢深静脉版国际抗凝与溶栓指南推荐，为减少下肢深静脉血栓的急性症状和降低栓塞后病死率，对于部分急血栓的急性症状和降低栓塞后病死率，
13、对于部分急性期近端下肢深静脉血栓患者，如出血风险较低，性期近端下肢深静脉血栓患者，如出血风险较低，且医院技术水平等条件容许可进行经静脉导管溶栓、且医院技术水平等条件容许可进行经静脉导管溶栓、导管下溶栓结合取栓或开放手术取栓，上述操作的导管下溶栓结合取栓或开放手术取栓，上述操作的作用是减轻急性期症状和降低血栓后综合征的发生作用是减轻急性期症状和降低血栓后综合征的发生率。率。治疗原则4、手术治疗 对未超过48H的广泛髂静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体坏疽者，可手术取栓5、其他疗法 临床常用的祛聚治疗药物包括低分子右旋糖苷、阿司匹林和潘生丁等。但第8版国际抗凝与溶栓指南不再推荐右旋糖酐用于下肢深静脉
14、血栓的治疗临床症状症状 呼吸困难及气促 80-90% 胸痛 ：胸膜炎症 40-70% 心绞痛样 4-12% 晕厥 11-20% 烦躁不安 55% 咯血 11-30% 咳嗽 20-37% 心悸 10-18%临床体征体征 呼吸急促 颈静脉充盈或搏动 心动过速 肺部哮鸣音或细湿罗音 血压变化 胸腔积液 紫绀 P2亢进或分裂 发热 深静脉血栓危险因素 一般将静脉血栓栓塞症的易患因素分为先天性和获得性两种，可以说静脉血栓栓塞症是一个由先天性和获得性因素共同作用而导致的复杂疾病。 静脉血栓栓塞症先天性或原发性易患因素包括：因子Leiden变异、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、G20210A基因变异、抗凝血酶缺乏、
15、抗磷脂抗体综合征和同型半胱氨酸血症等危险因素获得性或继发性易患因素则较多，包括高龄、吸烟、肥胖、长途旅行、恶性疾病、血栓性静脉炎、静脉曲张、近期手术、全身性感染、创伤、心肺或神经系统疾病、既往血栓病史、长期制动或卧床、服用避孕药或雌激素等。外科手术是最值得重视的环节。预防措施防止血液淤滞:、对存在发生深静脉血栓危险因素的人，告知其避 免长时间保持坐位，特别是架腿而坐、穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等鼓励卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流预防措施 不可过度屈曲下肢，以免
16、栓子脱落，造成再栓塞。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。 要要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力 吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送车接送 测量双下肢腿围测量双下肢腿围 距髌骨上缘距髌骨上缘15cm15cm处，距髌骨下处，距髌骨下缘缘10cm10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm2cm或较前或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。脉血栓。备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态精蛋白等，保证急救用品处于备用状态谢谢 摘自摘自ICUICU主治医师手册主治医师手册
