人工心脏起搏器

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1、人工心脏起搏器临床应用及进展一、发展简史病例一：SSS临床背景：临床背景：l74 岁男性，生活自理l多次出现昏厥和癫痫样发作0.4nV0.20.0-0.2-0.40.40.20.0-0.2-0.40.40.20.0-0.2-0.4:45:44:43:42:41:40:39:38:37:37:36:35:34:33:32:31:30:29:29:28:27:26:25:24:23:22:2108:23:218:23:2908:23:37 伴有伴有6秒钟间歇的心动过缓秒钟间歇的心动过缓 和室性早搏和室性早搏 停用抗癫痫药物停用抗癫痫药物 安装双腔起搏器安装双腔起搏器 病例二：心脏传导阻滞临床背景：

2、临床背景：l56 岁女性l9个多月有7次昏厥发作l因跌倒致切挫伤P波活动后有波活动后有2分钟的心脏停搏分钟的心脏停搏无交界性逸搏心率无交界性逸搏心率 4 个室性搏动后逐渐恢复正常传导个室性搏动后逐渐恢复正常传导诊断为希氏束下房室传导阻滞诊断为希氏束下房室传导阻滞安装双腔起搏器安装双腔起搏器病例三：窦性静止临床背景：l83 岁女性l昏厥发作后送至急诊室l跌落在散热器上，导致烧伤和跟腱伤 10秒钟的缓慢心率后出现秒钟的缓慢心率后出现8秒钟的窦性静止秒钟的窦性静止 安装起搏器安装起搏器 患者再无昏厥发作患者再无昏厥发作起搏器由三部分组成：l脉冲发生器l导线l电极-心脏接触面二、心脏起搏器的基本组成三

3、、NBG 代码I起搏心腔起搏心腔II感知心腔感知心腔III感感知知应应答答方方 式式IV程控程控/频率适应频率适应功功 能能V抗心动过速抗心动过速功功 能能V: 心室心室V: 心室心室T: 触发触发P: 简单程控简单程控P: 起搏起搏A: 心房心房A: 心房心房 I: 抑制抑制M: 多项程控多项程控S: 电击电击D: 双腔双腔 （A+V）D: 双腔双腔 （A+V） D: 双重双重 （T+I）C: 遥测遥测D: 双重双重 （P+S ）O: 无无O: 无无O: 无无R: 频率适应频率适应O:无无S: 单腔单腔 （A 或或 V）S: 单腔单腔 （A 或或 V）O: 无无四、起搏器分类1、单腔起搏系统

4、l一根导线安置在心房或心室l一根导线安置在心房l一根导线安置在心室2、双腔起搏系统3、多部位起搏4、新型起搏器五、起搏器参数及程控 此次指南是对1992，1998年中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部公布的“安置永久性心脏起搏器和埋藏式心脏复律除颤器(1CD)指南”的修定或增补，其修订原因是基于国外大规模的临床试验结果、起搏器和心脏复律除颤器的工程技术的改进，以及我们对缓慢性及过速性心律失常器械治疗后且然病史的认识。为与国际接轨，修订稿参照了ACCAHA NASPE 2002指南报告。起搏器及植入指南（）起搏器及植入指南（） 指南中依据的资料来源于多个多中

5、心临床随访试验则将其定为A级。若资料来源于有限的临床试验，如包括的临床病例较少或设计合理的非随机试验资料或为观察性注册资料，其依据程度为B级。以专家们的共同认识为主要来源的建议则定为C级。 依据ACCAHA的标准，将器械治疗的适应证分为三类。 类：有证据和或公认该操作或治疗是有益的、有用的及有效的。 类：对该操作及治疗的有益性有效性有相矛盾的证据及分歧的意见。 a：多数证据及意见倾向于该治疗是有益有效的。 b：证据及意见不能确定该治疗的有益性/有效性。 类：有证据和/公认该操作及治疗是无益/无效的，且在某些情况下是有害的。 永久起搏的适应证成人获得性房室阻滞永久性起搏建议 类（1）任何解剖水平

6、的度和高度房室阻滞，伴有任一下列情况者： a 由于房室阻滞所致的有症状的心动过缓(包括心力衰竭)。（证据级别：C） b 由于心律失常及其它医疗情况需用药物治疗，而这些药物又能导致症状性心动过缓。（证据级别：C） c 证明心搏停顿3s，或清醒时逸搏心率慢于40bpm，无症状者。（证据级别：B，C） d 房室结经导管消融后。（证据级别：B，C）对此没有试验来评价不予起搏的后果，事实上这种情况总是给予起搏的，除非施行的是房室交界区改良术。 e 心脏手术后房室阻滞已无恢复希望。(证据级别：C)f神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩(肢-带)，腓骨

7、肌萎缩等，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。(证据级别：B) (2)度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓的症状。(证据级别：B) a类 (1)任何解剖水平的度房室阻滞，无症状，但清醒时平均心室率为40bpm或稍快，特别是伴有心脏扩大或左心功能障碍。(证据级别：B，C) (2)无症状的度型房室阻滞伴以窄QRS波。当度型房室阻滞伴以宽QRS波，则成为起搏的I级适应证(请参阅下节关于慢性双分支和三分支阻滞的起搏)。 (3)无症状的位于His束内或His束下的度型房室阻滞，恰好在为其他原因而作的电生理检查中发现。(证据级别：B) (4)I度或度房室阻滞，伴有类似起搏器

8、综合征的症状，经临时性房室顺序起搏证明可以消除该症状。(证据级别：B) b类 (1)显著的度房室阻滞(030s)伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状，缩短AV间期可改善其血液动力学，可能是通过降低其左心房充盈压之故。(证据级别：C) (2)神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Keams-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩(肢-带)，腓骨肌萎缩等，伴有任何程度的房室阻滞(包括I度房室阻滞)，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。(证据级别：B) 类 (1)无症状的I度房室阻滞。(证据级别：B)(也请参阅“慢性双分支及三分支阻滞的起搏治疗”章节) (2)无症状的度型房

9、室阻滞，位于His束以上(房室结)或已知不在His束以内或以下。(证据级别：B，C) (3)房室阻滞可望恢复或不大可能复发(例如药物中毒、雷姆“Lyme”氏病、或发生于睡眠呼吸暂停综合征低氧时而无症状)。(证据级别：B) 2慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏建议 类 （1）间歇性度房室阻滞。（证据级别：B） （2）度型房室阻滞。（证据级别：B） （3）交替性束支阻滞。（证据级别：C） a类 （1）不能证明晕厥系由于房室阻滞，而其它可能原因，特别是室性心动过速（简称室速），已被排除。（证据级别：B） （2）无症状患者，恰好于电生理检查中发现HV间期显著延长（100ms）。（证据级别：B） （3）恰

10、好于电生理检查中发现有调搏诱发的非生理性His束下阻滞。（证据级别：B） b 类 神经肌肉症患伴有任何程度的分支阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩(肢-带)，排骨肌萎缩等，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。（证据级别：C） 类 （1）分支阻滞不伴有房室阻滞，也无症状。（证据级别：B） （2）分支阻滞伴有度房室阻滞，没有症状。（证据级别：B） 3伴随急性心肌梗死的房室阻滞的起搏治疗 心肌梗死急性期后永久性的起搏建议 （1）急性心肌梗死后，持续性度房室阻滞呈希-浦系内双侧束支阻滞；或希-浦系内或下的度房室阻滞。（证据级别：B） （2）

11、一过性高度（度或度）位于房室结以下的房室阻滞，并伴有束支阻滞。如果阻滞位置不能肯定，可能需行电生理检查。（证据级别：B） （3）持续存在和有症状的度或度房室阻滞。（证据级别：C） b 持续性度或度房室阻滞位于房室结水平。（证据级别：B） 类 （1）一过性房室阻滞而无心室内传导障碍。（证据级别：B） （2）一过性房室阻滞伴有单纯性左前分支阻滞。（证据级别：B） （3）获得性左前分支阻滞而无房室阻滞。（证据级别：B） （4）持续性度房室阻滞伴有束支阻滞，此束支阻滞是陈旧的或者不知它已存在多久。（证据级别：B） 窦房结功能障碍永久性起搏治疗的建议 类 （1）窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，包括频

12、繁的有症状的窦性停搏；必须使用某种类型和剂量的药物进行治疗，这些药物引起或加重心动过缓并产生症状者。（证据级别：C） （2）窦房结变时功能不佳而引起症状者。（证据级别：C） a类 （1）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与心动过缓有关。 （2）无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常或电生理检查诱发者。（证据级别：C） b类 清醒状态下心率长期慢于40bpm，但症状轻微。（证据级别：C） 类 （1）无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓（心率40bpm）。 （2）虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非窦性心动过缓引起。 （3）非必须应用的

13、药物引起的有症状的心动过缓。 5快速性心律失常的起搏经过和预防自动检测和起搏终止心动过速永久性起搏的建议。 类 无 a类 有症状的反复发作的定上速，导管消融和/或药物不能控制发作或产生不能耐受的不良反应，起搏可重复终止者。（证据级别C） b类 起搏剌激可重复终止的反复发作的室上速或房扑，起搏治疗可作为药物或导管消融的替代方法。（证据级别C） 类 5.2 起搏预防心动过速发作的建议 （1）起搏使心动过速的频率加快或转为颤动者。 （2）存在具有快速前传功能的房室旁道，无论房室旁道是否参予心动过速。起搏预防心动过速发作的建议 类 伴或不伴长QT间期的间歇依赖型持续性室速患者，业已证实起搏治疗有效。（

14、证据级别C） a类先天性长QT综合征的高危病人。（证据级别C） b类 （1）房室折返或房室结折返性室上速，药物或射频消融治疗无效。（证据级别C） （2）药物治疗无效的反复发作的有症状的房颤，伴有窦房结功能减低。（证据级 别B） 类 （1）频发或复杂室性异位激动，不伴持续性室速，无长QT综合征。 （2）可逆转的尖端扭转性室速。 6颈动脉窦超敏和租神经心源性晕厥患者起搏治疗建议 类 颈动脉窦刺激引起的反复晕厥；在未使用任何抑制窦房结或房室传导药物的情况下，轻微压迫颈动脉窦可导致室性停搏超过3s(证据级别：C) a类 (1)反复晕厥，无明确刺激因素，有心脏过度抑制反应。(证据级别：C) (2)有明显

15、症状和反复神经心源性晕厥，与自发性或倾斜试验中心动过缓有关。(证据级别：B) 类 (1)对于颈动脉窦刺激的过度强烈的心脏抑制反应，无症状或头晕等。(证据级别：C) (2)反复晕厥、眩晕或头晕，而不伴随过度心脏抑制反应(证据级别：C) (3)条件性血管迷走性晕厥，消除条件通常有效。(证据级别：C) 7、儿童、青少年及先天性心脏病人起搏治疗的建议 I类 （1）高度或度房室阻滞伴有症状性心动过缓、心功能不全或者低心排血量。（证据级别：C） （2）有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相符的心动过缓。（证据级别：B） （3）术后高度或度房室阻滞已持续7天以上，预计不能恢复。（证据级别：B，

16、C） （4）先天性度房室阻滞伴有宽QRS波逸搏心律、复杂的室性异位节律或心功能不全。（证据级别：B） （5）婴幼儿先天性度房室阻滞，心室率不超过5055bpm，或者伴有先天性心脏病和心室率不超过70bpm。（证据级别：B，C） （6）间隙依赖性持续性室速，伴有或不伴有长QT间期，起搏治疗被证明有效。（证据级别：B）a类（1）慢-快综合征需要长期应用抗心律失常药物治疗（地高辛除外）。（证据级别：C）（2）先天性度房室阻滞，1岁以上，平均心率低于50次/分，有长达两个或三个心动周期的长间歇，或者伴有变时功能不良引起的症状。（证据级别：B）（3）长QT综合征们有2:1房室阻滞或房室阻滞。（评级级别：

17、B） （4）复杂的先天性心脏病儿童患者伴有无症状性心动过缓，静息时心率低于40bpm，或有长间隙超过3s。（证据级别：C） （5）先天性心脏病患者，伴有因窦性心动过缓或丧失房室同步所致的血流动力学障碍。（证据级别：C） b类 （1）术后一过性度房室阻滞，后恢复窦性心律，但残留双束支阻滞。（证据级别：C） （2）先天性III度房室阻滞患者包括婴儿、儿童、青少年或年轻成人患者，无症状、心率尚可、窄QRS波和心室功能正常。（证据级别：B） （3）先天性心脏病青少年患者伴有心动过缓，静息时心率低于40bpm，或者长间隙超过3s。（证据水平：C） （4）神经肌肉疾病伴任何程度（包括I度）的房室阻滞，伴有

18、或不伴有症状，由于难以预测房室传导疾病的进展。 III类 （1）术后一过性房室阻滞，已恢复正常。（证据级别：B） （2）术后无症状性双束支阻滞，伴有或不伴有I度房室阻滞。（证据级别：C） （3）无症状II度I型房室阻滞。（证据级别：C） （4）青少年患者无症状性窦性心动过缓，最长RR间期3s以及最慢心率超过40bpm。（证据级别：C） 8特殊情况下的起搏 8.1 肥厚型心肌病起搏治疗的建议 I类 与窦房结功能障碍及房室阻滞的I类指征相同。（证据级别：C） b类 药物难以控制的症状性肥厚型心肌病，静息或激动时均伴有显著流出道梗阻。（证据级别：A） 类 （1）无症状或药物治疗可以控制。 （2）虽有

19、症状，但无流出道梗阻的证据。 8.2 扩张性心肌病起搏治疗的建议 I类 与窦房结功能障碍或房室阻滞的I类指征相同。（证据级别：C） a类 NYHA心 功 能 或 级 、 QRS波 时 限 延 长（130ms）、左室舒张末直径55mm、EF0.35、伴有症状的、药物难以控制的扩张性心肌病或缺血性心肌病患者可考虑双室起搏治疗。（证据级别：A） 类 （1）无症状的扩张心肌病。 （2）伴有症状的扩张性心肌病患者药物可以控制。 （3）有症状的缺血性心肌病，但可行介入治疗者。 8.3 心脏移植后起搏治疗的建议 I类 症状性缓慢心律失常/变时功能不良，预期不可能恢复以及其他永久性起搏的I类适应证。（证据级别

20、：C） b类 症状性缓慢心律失常/变时功能不良，尽管是暂的。但可能持续数月并需要干预。（证据级别：C） 类 心脏移植后缓慢性心律失常不伴有症状 9起搏器的选择（表1，图1，图2）表表1 起搏器类型选择的参照指南起搏器类型 病窦综合征 房室阻滞 神经介导性晕厥或颈动脉窦超敏 单腔心房起搏器(1)无可疑房室传导异常和发生房室阻滞的危险不会增加(2)起搏时需维持房室同步(3)需要时有频率应答不适合 不适合 单腔心室起搏器 (1)起搏时不需维持房室同步(2)需要时有频率应答(1)慢性房颤或其他房性快速心律失常或起搏时不需房室同步(2)需要时有频率应答合 (1)慢性房颤或其他房性快速心律失常(2)需要时

21、有频率应答双腔起搏器 (1)起搏时需房室同步(2)可疑房室传导异常或有发生房室阻滞的危险(3)需要时有频率应答(1)起搏时需房室同步(2)需心房起搏(3)需要时有频率应答(1)窦性心律抑制伴房室阻滞(2)需要时有频率应答 单电极导线心房或心室起搏器(VDD) 不适合 (1)窦房结功能正常且不需心房起搏(2)希望减少起搏器的电极导线不适合 9.1新技术的改进 9.1.1 频率应答起搏器 在美国埋置采用传感器来感知躯体运动、触发加速起搏频率的起搏器日益增多，2000年美国埋置的起搏器脉冲发生器的接近97%具有频率应答功能。在因心脏变时功能不全而接受起搏治疗的患者（心率不能随运动的增加而增加），频率

22、应答起搏器可以随患者运动量的增加而相应增加，临床研究已证实该类型的起搏器能增加患者的运动耐力和改善生活质量。 美国，绝大多数频率应答起搏器脉冲发生器的传感器采用压电晶体或加速计来感知躯体运动、振动或加速。其他类型的传感器则感知每分钟通气量和QT间期的变化。与压电晶体或加速计传感器相比，后者感知运动后频率增加更加相称。尽管每分钟通气量传感器须使用双极电极，但所有传感器的优点是无须特殊的起搏电极。 近年来研制出的脉冲发生器能够联合使用两种类型传感器，其中一种类型的传感器能迅速感知躯体运动（如压电晶体或加速计传感器），另一种传感器则能更加精确地感知运动水平的增加（如感知每分钟通气量和QT间期传感器）

23、。有研究表明，两种传感器联合应用较单用一种传感器能更加精确地感知各种运动水平，但目前尚无两种传感器联合应用较单用一种传感器能更好地改善患者生活质量的临床研究。 个体化调整脉冲发生器传感器对运动反应的能力正逐为人们所认识，为了更好的和控起搏器的频率应答能力，许多目前使用的脉冲发生器都有初始的频率应答参数程控程序，随后可自动调整这些参数。通过调出起搏器内储的诊断资料（如心率直方图或心率曲线图等），可评价频率应答的适当程度。 9.1.2 单电极VDD起搏系统 尽管频率应答起搏器取得了许多进展，正常的窦房结仍然是最佳的感知躯体运动或其它形式的生理状态后相应增减心率的组织结构。通常情况下，双腔起搏器的两

24、根电极，其中心房电极用来感知心房除极。目前，单电极导线经静脉起搏系统也可用来感知心房除极，该类型起搏器电极的头端置于右心室用来起搏和感知心室，电极的中段有一对电极位于右心房内，感知心房除极，但不起搏心房。 与普通双腔起搏器的心房电极相比，单电极VDD起搏器电极感知心房电信号的振幅相对不恒定，随患者体位的变化而明显改变，但是通常情况下，感知功能令人满意。对于房室阻滞患者不需要心房起搏时，单电极导线VDD起搏器系统可以转换成根电极导线起搏，其埋置方法相对简单、无须再使用两根电极。 9.1.3 自动模式转换 当埋置了程控为DDD或DDDR的双腔起搏器的患者，发生阵发性快速房性心律失常，如房颤或房扑时

25、，由于心动过速被跟踪，到达程控的最大跟踪频率，使患者的心室起搏频率异常加快。 较新的双腔起搏器利用起搏器算式检测快速的、非生理性的心房频率后，自动转换起搏模式不跟踪心房频率，如转换成DDI和DDIR模式，当房性快速心律失常终止后，起搏器再自动转换为DDD或DDDR模式。起搏器的自动模式转换功能特别适合于有房室阻滞和阵发性房颤的患者，扩大了双腔起搏器的应用范围。事实上，目前美国埋置的双腔起搏器均有自动模式转换功能。 9.1.4 神经心源性晕厥的频率下降反应 某些双腔起搏器在检测到患者心率突然降低后，如发生典型的神经心源性晕厥时，可自动增加起搏频率数分钟（可增加至100bpm）。两个随机临床试验证

26、实，埋置这种类型的起搏器可减少神经心源性晕厥患者晕厥的发作。 其中一个临床试验起搏脉冲发生器具有频率下降反应功能，另一个试验中起搏脉部发生器经程控打开滞后功能。目前一项大的前瞻性随机多中心试验正在进行，旨在评价具有频率下降反应功能的起搏器对神经心源性晕厥患者的特殊疗效。 9.1.5 起搏器电极 绝大多数埋藏的起搏器使用经静脉心内膜电极导线，少数使用心外膜电极导线。经静脉电极导线可以是双极或单极，双极电极导线有利于避免肌电的抑制制作用和骨骼肌刺激的影响，另一个好处是它与并存的ICD相匹配。然而，一些生产厂家生产的双极电极导线较单极电极导线有较高的失败率。起搏器电极的绝缘材料一般为硅胶或聚安酯。

27、在过去的应用中，由于绝缘材料的老化，某些用聚安酯绝缘的双极电极导线比单极电极导线有不能接受的高失败率。目前许多聚安酯绝缘导线采用不同的聚合体和不同的制作工艺，已经降低了失败率。 主动固定式电极在其头端有螺旋状的螺丝，有利于将电极牢固地固定于心内膜，是被动固定电极的替代方法。主动固定式电极可将电极固定的心内膜相对较多的位置，如心尖部、右室流出道或流入道等，而被动固定式电极的固定位置常常必须是心尖部。 主动固定式电极的另一个优点是在长期置入后容易拔除。缺点是主动固定式电极慢性夺获阈值较被动固定式电极的高，但在使用激素释放电极后这种差异已明显缩小。 起搏器电极的重要进展是研制出了具有较低起搏夺获阈值

28、的电极，降低了起搏器的耗电量。例如激素释放电极，其头端有一个小的类固醇激素储存库，可缓慢释放激素进入电极和心内膜的交界面，减少炎症反应和纤维化的发生。与普通起搏电极相比，激素释放电极可明显降低慢性夺获阈值。 激素释放电极的益处开始主要在经静脉被动固定电极中得到证实，后来在经静脉主动固定电极和心外膜电极中均得到进一步证实。另外，在电极形式、大小和组成等方面的改进也降低了夺获阈值。 9.5 老年人的起搏 超过85接受起搏器治疗的患者年龄至少大于64岁，因此老年人不是起搏器治疗的禁忌证。有人建议老年人接受起搏治疗时应尽量选择技术不过于复杂的起搏系统，例如单腔心室起搏器或非频率应答起搏器。然而有研究表

29、明，与非频率应答起搏器相比，频率应答心室起搏器和双腔起搏器能更好地改善运动耐力和减轻患者症状。一项36 312例患者回顾性分析结果显示，与心室起搏相比，老年人埋置双腔起搏器可改善生存率。 Lamas等进行了一项长期前瞻性随机比较研究，观察频率应答心室起搏器和频率应答双腔起搏器对年龄大于65岁的老年患者生活质量的影响，一级终点是患者生活质量改善。总的来说，两种起搏模式均能改善生活质量，但双腔起搏器优于心室起搏，在窦房结功能障碍的患者更是如此。然而，本试验最有意义的发现是有26的心室起搏的患者由于起搏器综合征而转换成双腔起搏，转换后患者生活质量指数得到了改善。 基于上述试验结果，从改善老年患者生活

30、质量的角度，双腔起搏优于心室起搏。对于老年患者律不使用双腔起搏器或具有频率应答功能的起搏器是不恰当的，当然，对于运动量很小的老年患者，或预计寿命不长的患者做这种决定是合理的。 目前正在进行的一项大的多中心随机研究人选对象为年龄大于70岁的房室阻滞患者，所有患者被随机分成心室起搏组和双腔起搏组，一级终点是总的死亡率，二级终点是病死率、运动耐力和生活质量。 9.6 最佳起搏器技术和价格 起搏器系统的费用随其复杂程度和技术含量的增加而增加，例如双腔起搏器比单腔起搏器贵，另外双腔起搏还多一根电极导线，其它还增加双腔起搏器费用的因素包括埋置所需的时间、设备和随访等。 另外，双腔起搏器埋置费用和并发症的发

31、生率也较单腔起搏器高。一些起搏器提供了较多辅助诊断功能，这也增加了额外的费用。虽然朋，较高，具有高档功能的起搏系统可明显改善患者的生活质量，降低发病率和死亡卑。再者，由于具有高档功能的起搏脉冲发生器具有辅助诊断功能，对某些起搏器置人的患者，无需再做体外无创的诊断检查，如：长程心电图或运动心电图。几个正在进行的评价双腔起搏临床疗效的试验对具有这些功能的起搏器的效价比进行了经济分析。 大约16、的起搏器置人是更换起搏器，其中76是由于电池达到了使用年限。起搏系统的硬件租软件(例如程控)功能的改善可延长起搏器预期寿命，增加效：价比。起搏器输出电压、脉宽和AV间期的最佳程控可明显减少耗电量，一项研究显

32、示，脉冲发生器的最佳程控对电池的预期寿命有重要影响，可延长起搏器寿命平均4.2年。 起搏器广泛的诊断功能允许有经验的医生对其进行最佳程控，延长起搏装置的使用寿命。较新的起搏电极导线，如激素释放电极导线或高起搏阻抗电极导线耗电量低。与普通的起搏脉冲发生器相比，能自动检测起搏脉冲是否夺获的脉冲发生器允许医生对其输出进行程控，使其更接近起搏阈值，这种新技术对起搏装置的使用寿命有重要影响。 尽管这些高档的功能可延长脉冲发生器的使用寿命，有其他因素限制脉冲发生器的使用年限，包括脉冲的发生与耗电量不直接相关以及许多接受起搏治疗的患者的预期寿命有限等。目前缺乏具有高档功能的起搏器增加效-价比的临床研究。 1

33、0.2 随访的内容 到医院随访的基本内容包括：患者起搏器治疗效果的评价、起搏阈值、感知功能、电池状态(起搏器使用寿命的预估)等。 其中：a 做心电图和或通过程控器双向问讯/遥测功能获取心电信息。 通过分析原先起搏器工作状态下的体表心电图和或程控器显示的腔内心电信息达到这样的目的：确定患者表现为自身节律，还是以程控的设置作间歇性或持续性起搏。确定患者的心房活动是窦性还是房颤节律。如果表现为自身节律，是否按起搏器(单腔或双腔)所程控的起搏模式在相应的腔呈现正常(合理)的感知。 通过分析应用磁铁时的体表心电图和或程控器显示的信息达到这样的目的：确定是否按起搏器(单腔或双腔)所程控的起搏模式在相应的腔

34、有效的夺获。评价测得的磁铁频率，其值应与上次随访时所得的值作比较，确定是否发生改变。要联系到磁铁频率的下降预示对起搏器的选择性更换指示(以脉宽作为选择性更换指示的起搏器，还应评价脉宽)。对双腔起搏器，应用磁铁时会导致AV间期的改变，应论证其变化量的合理性。 b起搏阈值的测量 起搏阈值可以在随访时进行手动测试，有些起搏器具有自动测试起搏阈值的功能。在所测起搏阈值基础上对输出起搏脉冲的幅值和或脉宽作必要的调整。要认识到起搏阈值(脉冲输出量)对延长起搏器使用寿命的作用。 c 电池状态和起搏器使用寿命的预估查询程控器显示的有关信息。 d 有频率自适应功能的起搏器，通过程控器的有关信息评估作为优化感知器

35、驱动频率响应的电极导线的工作情况。 e 有快速性心律失常诊断功能的双腔起搏器，通过查询程控器的有关信息，如发生过什么类型的心律失常，房性心律失常的发生和进展，房性心律失常发作时的心室率情况，Jb律失常发作时的频率和时段，起搏器工作模式自动转换的次数和时段等，对程控功能和或有关参数作必要的调整。 每次起搏器随访要保存必要的记录，如心电图和程控器有关资料的打印记录，以供下次随访时参考。 有诊断功能的起搏器，包括对心律失常的记录，分析和诊断作用。随访时要充分利用它的诊断功能。 随访的重要目的是了解起搏器对患者的治疗效果，并及时对起搏器的参数和或功能作必要的调整，保证安全起搏并提高起搏器的治疗效果。

36、ICD治疗的适应证 1背景 从1980年世界上第一例ICD临床应用以来，其工程技术迅速发展。ICD从体积大、寿命短、无程控功能、需开胸安置的心外膜电极进展到体积小、有多种程控功能、经静脉心内膜电极，可以治疗心动过缓、室速、心室颤动（简称室颤）和房性心律失常。其间，临床研究注册资料表明，ICD的置入危险性、仪器寿命、心律失常复发症状、病人的生活质量、不适当治疗的诊断和处理均明显改善。因此，ICD的临床应用日益广泛，适应证不断拓宽。 ICD治疗的最初和最常用的目的是预防持续性室速或室颤等致命性室性心律失常病人发生心脏性猝死。流行病学研究表明，致命性心律 失 常 的 复 发 率 很 高 （ 2年 的 复 发 率30%50%）。ICD置入后，这些病人每年心脏猝死的复发率1%2%。 大量的前瞻性研究，补充了ICD转复持续性室速和室颤的早期观察效果，多中心随机研究的结果表明，ICD降低这类病人的总死亡率和心脏猝死的效果明显优于抗心律失常药。这些试验的研究对象包括了冠心病和非冠心病病人，心功能范围较宽，也包括了较多的并存疾病。 我国于90年代初置入第一例ICD，1996年以后发展较快，迄今累计置入超过300例，虽然数量有限，但使我们积累了宝贵的经验。 ICD也常常与药物治疗或导管消融联合应用，目前，经验较多的是ICD与抗心律失常药的联合应用。