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1、感染性休克的观察与护理感染性休克的观察与护理 外科重症外科重症 俞佳萍俞佳萍定定 义义感染性休克：感染性休克：细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由素构成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展为严重败血症发展为MODS过程的急性循环衰竭，过程的急性循环衰竭，病死率病死率40。多脏器功能不全多脏器功能不全(MODS):指机体在遭受严重创伤、感指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等染、中毒、大面积烧伤、外科大
2、手术和病理产科等原发病发生原发病发生 24 小时后，同时或序贯发生两个或以小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征。临床综合征。MODS概念强调概念强调1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位。远离原发损害部位。2.原发损害和原发损害和MODS有时间间隔（有时间间隔（24 hr）。）。3.受损器官原来功能基本正常。受损器官原来功能基本正常。4.各受损器官功能损害程度可以不同步，各受损器官功能损害程度可以不同步，器官器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动
3、态的功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。过程。主要病因主要病因G杆菌：杆菌：冷休克冷休克 G球菌：球菌：暖休克暖休克常见病：常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎等、重症病毒性感染性胆管炎等、重症病毒性感染冷、暖休克休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低，前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞
4、代谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥，形成暖谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥，形成暖休克。休克。低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，形减少。病人皮肤湿冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈嗜睡状态，皮肤成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈嗜睡状态，皮肤苍白、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充苍白、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压盈时间延长，脉搏细速，脉压30mmHg，尿量
5、，尿量25ml/小时。小时。冷休克冷休克较多见，多由革兰阴性菌感染引起；而且革兰阳性较多见，多由革兰阴性菌感染引起；而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为菌感染的休克加重时也成为冷休克冷休克。至晚期，病人的心功。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克。能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克。 感染性休克的机制感染性休克的机制微循环障碍微循环障碍免疫炎症反应失控免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质神经内分泌机制和体液介质机制机制微循环障碍微循环障碍微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧，能量代谢障碍，溶酶体酶活性升组织缺
6、氧，能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。高，造成细胞坏死。机制机制免疫炎症失控免疫炎症失控介质反应介质反应介质后续损伤介质后续损伤A 始动损伤始动损伤细菌感染细菌感染,组织损伤组织损伤,心脏分流心脏分流,缺血再缺血再灌注灌注,直接间接损伤直接间接损伤机体抵抗力致病机体抵抗力致病能力能力直接直接/间接影间接影响内皮细胞完整性响内皮细胞完整性,内皮细胞功能细胞内皮细胞功能细胞信使信使/线粒体功能，线粒体功能，应激启动应激启动应激启动应激启动释放各种细胞因子释放各种细胞因子释放各种细胞因子释放各种细胞因子和炎症介质和炎症介质和炎症介质和炎症介质(IL-1(IL-1、TNFTNF、IL-6I
7、L-6、IL-8IL-8、 型干扰素型干扰素型干扰素型干扰素) )引起引起引起引起SIRSSIRS，触发炎症连，触发炎症连，触发炎症连，触发炎症连锁反应，释放二级锁反应，释放二级锁反应，释放二级锁反应，释放二级炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质( (花生四烯花生四烯花生四烯花生四烯酸代谢产物、氧自酸代谢产物、氧自酸代谢产物、氧自酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物由基、氮氧化合物由基、氮氧化合物由基、氮氧化合物等等等等) )，从而激活，从而激活，从而激活，从而激活组织水肿组织水肿,组织灌注组织灌注不足不足,细胞增生细胞增生,直直接影响细胞代谢，接影响细胞代谢，组织和细胞损伤作组织和细胞损伤作组织和细
8、胞损伤作组织和细胞损伤作用于靶器官引起用于靶器官引起用于靶器官引起用于靶器官引起MODSMODS。 机制机制神经内分泌体液神经内分泌体液交感交感- -肾肾上腺素上腺素回心血量增加回心血量增加花生四花生四烯酸烯酸内脏血管收缩内脏血管收缩ETETNONO血管收缩血管收缩应激激素应激激素垂体垂体- -肾肾上腺轴上腺轴前列腺素前列腺素血管血管内皮内皮细胞细胞其他其他肠血管收缩肠血管收缩TXATXA2 2PGIPGI2 2儿茶酚胺儿茶酚胺感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现休克代偿期：脏器低灌注休克代偿期：脏器低灌注 神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤 实验
9、室：高乳酸血症、低氧血症实验室：高乳酸血症、低氧血症休克失代偿期：脏器功能不全休克失代偿期：脏器功能不全 皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、血压下降血压下降难治性休克难治性休克：多脏器功能衰竭：多脏器功能衰竭 治疗困难治疗困难临床表现临床表现多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征(MODS)速发型：原发性，直接导致速发型：原发性，直接导致迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、 继发感染等继发感染等临床表现临床表现 原发疾病的表现原发疾病的表现受损系统器官功能障碍受损系统器官功能障碍/衰竭的表现衰竭的表现临床表
10、现临床表现各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化一、肺的功能变化一、肺的功能变化发生时间发生时间创伤、感染后创伤、感染后2472小时小时发生率发生率83%100%主要表现主要表现急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征:进行进行性呼吸困难、低氧血症性呼吸困难、低氧血症(PaO250mmHg )等。等。临床表现临床表现各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化二、肾的功能变化二、肾的功能变化肾功能衰竭发生率肾功能衰竭发生率40%55%40%55%，仅次于肺和，仅次于肺和肝肝主要表现主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透质和酸碱平衡紊乱等，严
11、重时需透析析。临床表现临床表现各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化三、肝功能的变化三、肝功能的变化肝功能障碍发生率肝功能障碍发生率仅次于肺仅次于肺发生时间发生时间在肺肾在肺肾之后或最先之后或最先主要表现主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。临床表现临床表现各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化四、胃肠道的功能变化四、胃肠道的功能变化主要表现主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。能减退和肠屏障功能减退。确诊确诊内镜检查确有溃疡与出血内镜检查确有溃疡与出血临床表现临床表现各系统器官的功能变化各系统
12、器官的功能变化五、心脏的功能变化五、心脏的功能变化心功能障碍发心功能障碍发生率生率10% 23%早期表现早期表现高排低高排低阻：心指数阻：心指数 ，外周阻力，外周阻力 ，组织摄取，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。血管作用有关。晚期表现晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力急性心力衰竭：心肌收缩力 、心输出量、心输出量 、心指数心指数 、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。临床表现临床表现各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化六六
13、、免疫系统的变化免疫系统的变化免疫免疫功能功能全面全面抑制抑制表表 现现中型粒细胞中型粒细胞吞噬杀菌能力吞噬杀菌能力 、单核、单核吞噬细胞功能吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞抑制、外周血淋巴细胞 、B淋巴细胞产生分泌淋巴细胞产生分泌抗体能力抗体能力 、血浆纤维连接蛋白、血浆纤维连接蛋白 。临床表现临床表现各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化七、凝血系统的变化七、凝血系统的变化凝血凝血系统系统功能功能衰竭衰竭表表 现现血小板血小板计数进行性计数进行性 ，凝血时间、凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时凝血酶原时间和部分凝血活酶时间间 ，纤维蛋白原，纤维蛋白原 ，纤维蛋白，纤维蛋白（原原）降解
14、产物降解产物（+），有出血，有出血倾向或出血倾向或出血。各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化感染性休克的诊断感染性休克的诊断早认识、早诊断、早治疗早认识、早诊断、早治疗脏器低灌注：神志淡漠、尿量减少、高乳酸脏器低灌注：神志淡漠、尿量减少、高乳酸血症、低氧血症、难于解释的过度通气、面血症、低氧血症、难于解释的过度通气、面色苍白、难以解释的心动过速色苍白、难以解释的心动过速失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细数、大、毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细数、呼吸浅速呼吸浅速晚期：多脏器功能衰竭晚期：多脏器功能衰竭治疗原则治疗
15、原则尽快进行有效的抢救、清创，防止感染，防止缺血尽快进行有效的抢救、清创，防止感染，防止缺血再灌注损伤，采用各种对症支持治疗；再灌注损伤，采用各种对症支持治疗；减轻应激反应，减轻和缩短高代谢和糖皮质激素受减轻应激反应，减轻和缩短高代谢和糖皮质激素受体的幅度和持续时间；体的幅度和持续时间；重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧；重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧；防止感染是预防防止感染是预防MODS的重要措施；的重要措施；尽可能改善病人的全身营养状况。尽可能改善病人的全身营养状况。及早治疗任何一个首发的器官功能衰竭。及早治疗任何一个首发的器官功能衰竭。1早期复苏，防止缺血早期复苏
16、，防止缺血-再灌注损伤再灌注损伤主要措施是主要措施是补充血容量，保持有效循环量补充血容量，保持有效循环量： （1）纠正显性失代偿休克）纠正显性失代偿休克 及时补充血容量，及时补充血容量，做到做到“需要多少补多少需要多少补多少”；紧急情况时，可；紧急情况时，可采取采取“有什么补什么有什么补什么”的原则的原则,心源性休克要心源性休克要 限制液体，并使用血管活性药物。限制液体，并使用血管活性药物。 （2）防止隐性代偿性休克发生）防止隐性代偿性休克发生 。 （3）抗氧化剂和氧自由基清除剂的使用）抗氧化剂和氧自由基清除剂的使用:维维生素生素C、维生素、维生素E、谷胱甘肽等。、谷胱甘肽等。(早期和足早期和
17、足量量)。2防治病因，控制感防治病因，控制感染（1）合理应用抗生素）合理应用抗生素 （2）加强病房管理：洗手是切断此类传播的最）加强病房管理：洗手是切断此类传播的最有效的措施。有效的措施。（3）提高病人的免疫功能：可采取加强营养支）提高病人的免疫功能：可采取加强营养支持，避免滥用皮质激素和免疫抑制剂进行免持，避免滥用皮质激素和免疫抑制剂进行免疫调理等。疫调理等。（4）外科处理：早期清创是预防感染最关键的）外科处理：早期清创是预防感染最关键的措施。措施。3循环支持循环支持（1）维持有效血容量。）维持有效血容量。 （2）正确判断循环容量。（）正确判断循环容量。（PICCO监测）监测）（3）心脏功能
18、的支持。）心脏功能的支持。 （PICCO监测）监测）4呼吸支持呼吸支持（1）保持气道通畅）保持气道通畅 。 （2）氧气治疗）氧气治疗 。（3）机械通气）机械通气 。（4）其他）其他 ：纠正酸碱失衡，在失代偿期则：纠正酸碱失衡，在失代偿期则考虑应用碱性药物，补足血容量，加强营养考虑应用碱性药物，补足血容量，加强营养支持。支持。5肾功能支持肾功能支持总原则：保证肾脏的血流灌注总原则：保证肾脏的血流灌注急性肾功能不全急性肾功能不全（1）少尿期：）少尿期：1）严格限制水分摄入）严格限制水分摄入; 2）防止）防止高钾血症高钾血症; 3）控制高氮质血症和酸中毒。）控制高氮质血症和酸中毒。 （2）多尿期）多
19、尿期 ： 由于此期水和电解质大量丢失，由于此期水和电解质大量丢失，体内出现负氮平衡以及低血钾，机体抵抗力极度体内出现负氮平衡以及低血钾，机体抵抗力极度下降，故治疗重点应为加强支持治疗。下降，故治疗重点应为加强支持治疗。（3）恢复期：）恢复期： 以加强营养为主，也有部分患者以加强营养为主，也有部分患者由于肾脏不可逆性损伤而转为慢性肾功能不全由于肾脏不可逆性损伤而转为慢性肾功能不全。6肝功能支持肝功能支持（1）补充足够的热量及能量合剂（辅酶）补充足够的热量及能量合剂（辅酶A/ATP），维持正常血容量，纠正低蛋白血），维持正常血容量，纠正低蛋白血症。症。（2）控制全身性感染，及时发现和去除感染）控制
20、全身性感染，及时发现和去除感染灶，在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒灶，在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒性大的抗生素。性大的抗生素。（3）肝脏支持，如护肝药物）肝脏支持，如护肝药物,人工肝透析等。人工肝透析等。7营养和代谢支持营养和代谢支持（1）增加能量总供给（）增加能量总供给（TPN)（2）提高氮与非氮能量的摄入比）提高氮与非氮能量的摄入比 由通常的由通常的1：150提高到提高到1：200。（3）尽可能地通过胃肠道摄入营养）尽可能地通过胃肠道摄入营养 。8应激性溃疡的防治应激性溃疡的防治控制感染控制感染矫正酸碱平衡矫正酸碱平衡营养支持营养支持胃肠减压胃肠减压制酸药物治疗制酸药物治疗 9.
21、DIC的防治的防治 监测凝血功能监测凝血功能抗凝抗凝血制品的使用血制品的使用感染性休克的预后感染性休克的预后影响因素影响因素功能障碍的脏器数目功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。肾功能障碍多死亡，达肾功能障碍多死亡，达79%。受累器官数与死亡率受累器官数与死亡率:2个器官个器官59；3个器官个器官75，4个或个或4个以上个以上100%死亡。死亡。年龄年龄:65岁以上
22、死亡率可再增加岁以上死亡率可再增加20。感染性休克的护理感染性休克的护理（一）心理护理（一）心理护理（二）病情观察（二）病情观察（三）有创监测的护理（三）有创监测的护理（四）安全护理（四）安全护理（五）气道的护理（五）气道的护理 （六）各种引流管的护理（六）各种引流管的护理 （七）营养支持的护理（七）营养支持的护理（八）床旁连续血滤的护理（八）床旁连续血滤的护理（九）预防感染（九）预防感染（一）心理护理（一）心理护理加强与患者及家属的沟通加强与患者及家属的沟通（二）病情观察（二）病情观察呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测 监护监护:呼吸的频率和节律呼吸的频率和节律, 血氧饱和度血氧饱和度, 动动
23、脉血气分析脉血气分析, 胸部胸部X线检查线检查, 肺顺应性监测肺顺应性监测, 气道阻力检测气道阻力检测 等。等。心血管系统功能监测心血管系统功能监测1、心脏：、心脏： 心率，血压心率，血压2、循环、循环 ：尿量，脉搏氧饱和度等。：尿量，脉搏氧饱和度等。 有创血流动力学监测，直接指标有创血流动力学监测，直接指标: ：CVP, CO, RAPRVP，PAP和和PAWP。 间接指标间接指标:CI，SVI，SVRI，PVRI。消化系统功能监测消化系统功能监测 肝功能酶肝功能酶AST，ALT，凝血功能等。，凝血功能等。肾功能监测肾功能监测 尿量，尿比重，血尿素氮、肌酐，电解质等。尿量，尿比重，血尿素氮、
24、肌酐，电解质等。脑功能监测脑功能监测 临床观察：意识，临床观察：意识， 呼吸的类型，呼吸的类型， 眼球活动，眼球活动，瞳孔的变化，瞳孔的变化， 病理反射的改变。病理反射的改变。 脑电监测：自发脑电，脑电监测：自发脑电， 诱发电位（听觉、视觉）诱发电位（听觉、视觉）凝血系统功能监测凝血系统功能监测血小板计数、血小板计数、PT、APTT、TT纤维蛋白原浓度、纤维蛋白原浓度、3P试验、试验、FDP浓度、浓度、D-D凝血因子的测定等凝血因子的测定等（三）有创监测的护理（三）有创监测的护理有创监测：如有创动脉血压、中心静脉压监测有创监测：如有创动脉血压、中心静脉压监测等。等。穿刺点护理；穿刺点护理；严格
25、无菌操作严格无菌操作;调零；调零；保证管路通畅，定时肝素化冲洗；保证管路通畅，定时肝素化冲洗；密切观察参数变化，及时告知医生。密切观察参数变化，及时告知医生。（四）安全护理（四）安全护理适当约束，镇静，防止意外拔管。适当约束，镇静，防止意外拔管。各种管道的固定，管道的刻度，管道接头做各种管道的固定，管道的刻度，管道接头做好交接，记录。好交接，记录。五、气道的护理五、气道的护理保持室内适宜温度与湿度。保持室内适宜温度与湿度。严格无菌操作。严格无菌操作。协助翻身、拍背、雾化吸入，教会并鼓励清醒病人协助翻身、拍背、雾化吸入，教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，配合使用化痰药。有效咳嗽排痰，配合使用化痰药
26、。气管插管与气管切开的气道护理。气管插管与气管切开的气道护理。严密监测：呼吸频率，节律，呼吸音，严密监测：呼吸频率，节律，呼吸音，SpO2，血气，血气分析等。分析等。有效镇痛。有效镇痛。防止误吸。防止误吸。（六）各种引流管的护理（六）各种引流管的护理 MODS病人常需安置多种管道，如鼻胃管、病人常需安置多种管道，如鼻胃管、尿管和引流管等。尿管和引流管等。引流管的固定。引流管的固定。保持引流管的通畅。保持引流管的通畅。严格无菌操作，防止导管相关性感染。严格无菌操作，防止导管相关性感染。观察引流量，颜色，性状等。观察引流量，颜色，性状等。防止意外拔管。防止意外拔管。（七）营养支持的护理（七）营养支
27、持的护理肠外营养肠外营养采用采用P ICC或或CVC等中心静脉置管给药。等中心静脉置管给药。需在需在24 h内静滴完毕。内静滴完毕。肠内营养肠内营养病情许可尽量、尽量提倡。病情许可尽量、尽量提倡。合理调整鼻饲液的浓度、温度、输注速度及输注量合理调整鼻饲液的浓度、温度、输注速度及输注量, 输注输注时的体位，避免误吸。时的体位，避免误吸。护理操作（如翻身、拍背等）尽量在鼻饲前进行。护理操作（如翻身、拍背等）尽量在鼻饲前进行。（八）床旁连续血滤的护理（八）床旁连续血滤的护理密切监测神志，生命体征。密切监测神志，生命体征。观察有无皮疹、畏寒等血浆过敏症状。观察有无皮疹、畏寒等血浆过敏症状。严密观察机器
28、运转情况严密观察机器运转情况,及时处理各种报警。及时处理各种报警。留置针穿刺处予透明薄膜覆盖留置针穿刺处予透明薄膜覆盖,以便观察局部有无出以便观察局部有无出血、血肿形成。血、血肿形成。留置针最长可保留留置针最长可保留3周周,期间要经常换药期间要经常换药,预防感染。预防感染。封管用肝素钠液。封管用肝素钠液。穿刺侧下肢尽量减少活动。穿刺侧下肢尽量减少活动。（九）预防感染（九）预防感染单间房间，空气要经常流通，定时消毒。单间房间，空气要经常流通，定时消毒。严格无菌操作，防止交叉感染。严格无菌操作，防止交叉感染。定时翻身，叩背，加强呼吸道护理，防止肺定时翻身，叩背，加强呼吸道护理，防止肺部感染。部感染。加强皮肤护理，预防压疮的发生。加强皮肤护理，预防压疮的发生。医护人员注意洗手，杜绝各种可能的污染机医护人员注意洗手，杜绝各种可能的污染机会。会。谢谢大家！谢谢大家！
