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1、决策制定与项目纵向分析决策制定与项目纵向分析Decision making & Vertical AnalysisDefinition of Vertical AnalysisA vertical analysis, which is an analytical methodology to be applied to a health problem;A vertical programme, which is a set of activities, preferably useful and necessary, with the objective to reduce or resol
2、ve a given health problem (or a small number of related problems);A vertical structure, which is a service or a structure that is specialised in the implementation of a (vertical) programme.纵向分析定义纵向分析定义横向方面的问题（横向方面的问题（“horizontal” approach） The concepts of health, health problem, care, health servic
3、e and health care delivery structures. 纵向方面的问题（纵向方面的问题（“vertical” approach） methodologies for an adequate approach of health problem. the approach centered on the problems and must answer the question WHAT needs to be done in order to control a specific health problem.纵向分析定义纵向分析定义纵向分析是对有关健康问题的识别、描述和
4、所涉及的纵向分析是对有关健康问题的识别、描述和所涉及的相关方面进行系统的分析，列出可能的干预措施，并相关方面进行系统的分析，列出可能的干预措施，并对干预措施的可行性进行分析，提出优先实施的干预对干预措施的可行性进行分析，提出优先实施的干预措施。措施。“vertical analysis” is an intellectual exercises in the identification, description and systematic analysis of health problem in its various aspects, in order to make an inven
5、tory of all possible solutions or interventions, which is expected to permit us to select those activities that have to be implemented with some degree of priority in order to solve or reduce the problem.通过纵向分析，识别与特定健康问题相关知通过纵向分析，识别与特定健康问题相关知识的不确定性和缺陷，从而做出合理决策。识的不确定性和缺陷，从而做出合理决策。It is highly probabl
6、e that one comes to identify areas of uncertainty- or gaps in the knowledge that is needed for rational decision making。二、纵向分析目的二、纵向分析目的健康问题的纵向分析主要解决以下问题健康问题的纵向分析主要解决以下问题:Is there a problem, and what is this problem?Where is the problem?What are the problems determinants?Which elements of the proble
7、m do we want to influence or solve?How can we best influence or solve these elements of the problem?纵向分析是主要分析方法是流行病纵向分析是主要分析方法是流行病 学，学，包括定性分析和定量分析包括定性分析和定量分析 The analytical model is essentially epidemiological. The main tool that is used is the epidemiological understanding of health problem. Quanti
8、fication is used as much as necessary.三、纵向分析的基本步骤三、纵向分析的基本步骤1. 问题描述问题描述 The problem concept2. 流行病学模型流行病学模型 The epidemiological system3. 列出可能的干预措施并选择列出可能的干预措施并选择 Inventory of interventions selection4. 干预机构干预机构 Which services?5. 干预人员干预人员 Which personnel?6. 干预措施的操作干预措施的操作Operationalisation of selected
9、activities7. 效果评价效果评价 Evaluation of activities（一）问题描述（一）问题描述基本要素基本要素 Elementsa)严重性严重性 Severity of the individual problem incapacity / disability / “health deficit”lethality (“case fatality”)premature mortality (YLL, HYLL, QALY, DALY)b)频繁程度频繁程度 Frequency prevalence，incidence，specific mortality (attri
10、butable to this problem)c)经济成本经济成本 Economic costdirect cost indirect costd)社会成本社会成本 Social cost问题描述问题描述问题重要性的分析目的问题重要性的分析目的 Analysis of importance serves two main purpose.确定健康问题的重要程度确定健康问题的重要程度确定健康问题是否需要优先解决确定健康问题是否需要优先解决 Deciding whether the health problem can be called a priority or not (not only
11、the importance, but also the vulnerability, the possibility to do something about it).公共卫生决策制定公共卫生决策制定 合理性合理性 重要性重要性需要优先解决的健康问题需要优先解决的健康问题?发生频率严重性经济成本和社会成本人群感受-紧迫性-影响生存-所有层面-不同水平; 有效性研究层面和操作层面的优先性可选择的干预措施可选择的干预措施:效能效率负面效应可接受性 -文化，社会-道德伦理-优化实施方案优化实施方案净效益 优化实施方案优化实施方案项目的整合资源的分配资源的分配+质量管理质量管理- - 资源 产生
12、分配，管理- 针对目标人群- 接受（公平性）- 经济保护（保险）- 合理- -质量管理-体现效能-卫生政策对良好的社会和生活的讨论卫生系统的管理Questions:Linearity in practice? Interactions and overaps between areas? Actors?Which types of rationality?Which levels of rationality?建立优先准则的相互关系建立优先准则的相互关系 Magnitude of the Vulnerability problemHealth severity availabilityserv
13、ices frequency applicabilityPopulation perception acceptability实例：结核病的纵向分析实例：结核病的纵向分析（一）（一）结核病概述结核病概述结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡并结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡并在此繁殖，称为在此繁殖，称为“原发感染原发感染”原发感染处形成原发病灶，结核菌从原发病灶中沿原发感染处形成原发病灶，结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中，叫做淋巴管进入到血流中，叫做“血行播散血行播散” 结核菌通过血行播散进入各脏器中，有的立即发病，结核菌通过血行播散进入各脏器中，有的立即发病，发生严重的粟
14、粒型结核病和结核性脑膜炎发生严重的粟粒型结核病和结核性脑膜炎有的结核菌潜伏在各种器官内，待机体免疫力下降有的结核菌潜伏在各种器官内，待机体免疫力下降时发病，称为时发病，称为 继发结核病继发结核病 ，也叫，也叫 内源性发病内源性发病 结核分枝杆菌结核分枝杆菌18821882年年KochKoch首先由肺结核病人痰中发现了结核杆菌，首先由肺结核病人痰中发现了结核杆菌，并且证实结核病的病原是结核杆菌。并且证实结核病的病原是结核杆菌。结核菌为细长杆菌，常有分枝倾向，具有抗酸脱色结核菌为细长杆菌，常有分枝倾向，具有抗酸脱色的性质，可在肺结核病人痰中经抗酸染色涂片发现的性质，可在肺结核病人痰中经抗酸染色涂片
15、发现结核杆菌根据致病性分为几型，引起人结核病的主结核杆菌根据致病性分为几型，引起人结核病的主要病原体是人型和牛型结核杆菌。而牛型结核杆菌要病原体是人型和牛型结核杆菌。而牛型结核杆菌也能使牛、羊、家兔患结核病，所以，结核病也是也能使牛、羊、家兔患结核病，所以，结核病也是一种人畜共患的疾病。一种人畜共患的疾病。（二）结核病流行趋势上的异常现象（二）结核病流行趋势上的异常现象TBTB报告率上升报告率上升多耐药结核病（多耐药结核病（MDR-TBMDR-TB）严重爆发）严重爆发HIVHIV感染者中感染者中TBTB爆发，且病死率高爆发，且病死率高初治初治TBTB病人中病人中 耐药耐药(23%) (23%)
16、 和多耐药和多耐药(7%) (7%) 率率高高结核病控制的实施效果差：结核病控制的实施效果差： (e.g. (e.g. 在结核病在结核病治疗中失败率可高达治疗中失败率可高达89%)89%)20002000年接近年接近2 2百万百万人口死于结核病人口死于结核病每年有每年有8 8百万百万以上结核病发病以上结核病发病世界世界三分之一三分之一人口感染结核杆菌人口感染结核杆菌结核病导致结核病导致青壮年死亡青壮年死亡比其他任何传染病都比其他任何传染病都多多每四秒每四秒即有一人患结核病即有一人患结核病每十秒每十秒即有一人死于结核病即有一人死于结核病如如果果不不治治疗疗, ,活活动动性性结结核核病病人人每每年
17、年可可感感染染10-10-1515人人结核病流行现状结核病流行现状 19801980末：末：WHOWHO仅两位工作人员负责全球的仅两位工作人员负责全球的TBTB控制控制普遍认为结核病化疗的发展决定了结核病普遍认为结核病化疗的发展决定了结核病很快就不再是公共卫生的一个重要问题很快就不再是公共卫生的一个重要问题很少有人清醒地认识到在发展中国家的贫很少有人清醒地认识到在发展中国家的贫困人群中困人群中TBTB仍具有重大公共卫生意义仍具有重大公共卫生意义中国结核病流行的状况我国结核病的流行有以下三点特我国结核病的流行有以下三点特征：征：1 1高感染率高感染率2 2高死亡率高死亡率3 3高耐药率高耐药率
18、5亿以上的人口感染菌核杆菌亿以上的人口感染菌核杆菌 结核病负担位居全球第二结核病负担位居全球第二 (140万万) 每年每年150,000 TB 死亡死亡 活动性肺结核、涂阳肺结核和菌阳肺结核患病率活动性肺结核、涂阳肺结核和菌阳肺结核患病率 分别分别 为为 367/105 , 122/105, and 160/105 肺结核死亡率为肺结核死亡率为 8.8 /105 中国结核病现况中国结核病现况(WHO, 2000)(全国第四次流调，全国第四次流调，2000) 高感染率高感染率20002000年感染率为年感染率为44.5%44.5%全国约有全国约有5.55.5亿人感染结核菌亿人感染结核菌20002
19、000年全人群感染状况年全人群感染状况45%45%55%55%感染未感染疫情下降缓慢，传染性病人几乎没有减少疫情下降缓慢，传染性病人几乎没有减少涂阳患病率(110万)1990-2000年涂阳肺结核年涂阳肺结核年递降率为年递降率为3.2%估算涂阳病人数估算涂阳病人数:1990年年 151万万2000年年 150万万不同地区疫情差别较大不同地区疫情差别较大农村疫情高于农村疫情高于城镇近一倍城镇近一倍西部疫情是东部西部疫情是东部的近的近1.7倍倍不同地区疫情差别较大不同地区疫情差别较大1990200019902000年年卫卫V V项目地区的项目地区的涂阳患病率下涂阳患病率下降了降了44.4%44.4
20、%，而，而非卫非卫V V项目地区项目地区患病率只下降患病率只下降了了12.3%12.3%。 结核病死亡率仍然较高结核病死亡率仍然较高1999年死亡率为年死亡率为9.8/10万，较万，较1989年年19.1/10万下降了万下降了53.9%，目前每年约，目前每年约有有12万万人死于结核病。人死于结核病。20002000年中国不同年龄、性别结核病患病率年中国不同年龄、性别结核病患病率年中国不同年龄、性别结核病患病率年中国不同年龄、性别结核病患病率（二）流行病学模型（二）流行病学模型模型的基本要素模型的基本要素 Elements of the model:根据疾病自然史，确定疾病发展的相关阶段根据疾病
21、自然史，确定疾病发展的相关阶段 In the construction of such a model we make use of elements of the natural history of the disease: the relevant stages in systemic terms and/or in terms of interventions;确定各阶段的静态概率和动态概率确定各阶段的静态概率和动态概率 To this are added the “static” probabilities (in terms of prevalence) and the “dyna
22、mic” ones (in terms of risks, probabilities to go from one stage or status to another);描述疾病转归的相关因素描述疾病转归的相关因素 describe the elements that are relevant for transmission of the disease, if this is necessary and relevant;描述动态转变的影响因素描述动态转变的影响因素 describe the factors that can influence the dynamics within
23、the system (co-factors, risk-factors, risk-markers)结核病流行病学模型结核病流行病学模型 Inf. Not res. Ill (1) Inf. Inf. Inf. Not Inf. Not ill Resist Ill (2) Not res. Not ill “Resist” There appear to be 2 different diseases:-type 1 is a typical infectious, transmittable, mono-factorial;-type 2, though etiologically an
24、 infectious disease, has more of the characteristics of a chronic disease, multi-factorial.影响感染的因素1 1年龄年龄 2 2性别性别 3 3职业职业 4 4HIVHIV感染和艾滋病感染和艾滋病 5 5其他因素其他因素 影响流行的因素1 1自然因素自然因素 2 2病原生物学因素病原生物学因素 3 3社会因素社会因素 （三）列出可能的干预措施并进行选择（三）列出可能的干预措施并进行选择Inventory of interventions-selection对每项干预措施进行分析对每项干预措施进行分析1.
25、干干预预措措施施的的关关联联性性分分析析（一一般般可可分分解解为为以以下下二个问题）二个问题）: 干预措施的有效性？干预措施的有效性？ Is this intervention desirable? 干预措施的可行性？干预措施的可行性？ Is this intervention feasible?2. 对预措施进行系统分析对预措施进行系统分析 技术层面效能技术层面效能 Its technical efficacy 操操作作层层面面效效能能 Its operational efficacy ( or effectiveness) 成本（效率）成本（效率） Its cost (efficiency
26、) 可行性可行性 Its acceptability（三）结核病可能的干预措施（三）结核病可能的干预措施检测和治疗肺结核检测和治疗肺结核检测和治疗原发或继发感染检测和治疗原发或继发感染BCG 接种接种化学预防化学预防提高社会提高社会-经济状况经济状况隔离病人隔离病人重症患者的康复重症患者的康复对动物传染源的措施对动物传染源的措施结核病可行的干预措施结核病可行的干预措施选择三项措施选择三项措施检测和治疗肺结核检测和治疗肺结核检测和治疗原发或继发感染检测和治疗原发或继发感染BCG 接种接种（四）实施机构（四）实施机构Choices to be made here are situated in t
27、he following sets of oppositions:A.综综合合性性、专专科科性性卫卫生生服服务务机机构构或或社社区区卫卫生生服服务务机构机构 Centralized - decentralizedB.永久性或阶段性机构永久性或阶段性机构 Permanent-periodicC.多功能或专业机构多功能或专业机构 Multi-functional (versatile, polyvalent)-specialized（五）实施人员（五）实施人员 personnel 专业技术人员或社区卫生服务人员专业技术人员或社区卫生服务人员 One can, again, use the oppo
28、sites specialized multi-functional, but also, more specifically, the necessary level of training or qualification.6.操作性分析操作性分析 Operationalisation of selected activities Answers to the questions: who does what, where, how, when, for whom, what with?措施：检测和治疗肺结核患者措施：检测和治疗肺结核患者问题问题: 主动或被动检测主动或被动检测?主动检测目
29、的主动检测目的: “to detect people before they have symptoms, in order to avoid detecting them when they have already contaminated their environment” 措施：肺结核患者被动检测措施：肺结核患者被动检测在普通就诊中发现肺结核的可疑患者在普通就诊中发现肺结核的可疑患者对可疑患者进行对痰涂片检查对可疑患者进行对痰涂片检查痰涂片检查阳性中启动足够的治疗痰涂片检查阳性中启动足够的治疗持续对已启动治疗的患者进行治疗持续对已启动治疗的患者进行治疗被动监测被动监测(1) 在一般就
30、诊中发现肺结核可疑患者在一般就诊中发现肺结核可疑患者 -What we need, therefore, is a discriminating sign at an early stage of illness, and moreover, one that can easily be operationalised.Discriminating signWorkload (exams to be carried out)Result (sputum positive detected)“cough1 week” 700 44“cough 2 weeks” 350 43Marginal co
31、st or marginal return 350 exams 1 case(1)在一般就诊中发现肺结核可疑患者在一般就诊中发现肺结核可疑患者In this case, “cough 2 weeks appears to be the most efficient screening sign.Other sign: -weight loss (well-nourished population) -night sweat（1）在一般就诊中发现肺结核可疑患者）在一般就诊中发现肺结核可疑患者In conclusion, a decentralized and versatile service
32、is necessary.Permanence will be an asset, but rather a secondary one.Quality (2) 痰涂片检查痰涂片检查 -technical competence: -training to acquire the necessary skill -sufficient frequency to maintain the skill -some kind of quality control system (supervision, quality testing) -decentralized structure(3) 痰涂片检
33、查阳性者启动抗结核治疗痰涂片检查阳性者启动抗结核治疗 common situation: patients are diagnosed as PTB in the hospital and that treatment is started in the hospital. After 2 or 3 months these patients are referred back to the HC for further continuation of treatment. -the initiation of treatment can best be integrated in the p
34、ackage of activities of the same service (multipurpose and decentralized). （4）持续进行抗结核治疗）持续进行抗结核治疗 -maintaining continuity: accessibility (decentralized service) -other factors (social context and individual tendency): sex, age, literacy, degree of schooling. -identifying individual causes with the p
35、atients, by asking him why he is irregular. -search for solutions with patients -a capacity to listen and to hear things outside our own professional logic - a capacity to empathize操作性分析（操作性分析（OA）(M.Piots Model) 1.定义定义 通过对卫生服务功能进行综合分析，通过对卫生服务功能进行综合分析，构造模型识别实施特定健康问题干构造模型识别实施特定健康问题干预时可能存在的问题。以定量分析预时可能
36、存在的问题。以定量分析为主。为主。 2.方法方法 (1) 选择某一健康问题，如结核病防治选择某一健康问题，如结核病防治 (2) 描述已采用的策略（描述已采用的策略（根据根据VA分析情况）分析情况） Results of the V.A.: Strategy of passive detection-treatment at FLHS Diagnosis = finding AAFB in sputum Treatment is started as soon as results are know (3) 对各干预环节可能环节进行分析（对各干预环节可能环节进行分析（从从起点到终点）起点到终点）
37、 A: individual is still free of PTB Z: individual is cured of PTB = Attempt to visualise the patients health seeking and case management course 3. 构造分析模型构造分析模型 3.1 识别干预过程的主要环节（每一环节的识别干预过程的主要环节（每一环节的概率）概率） A: population of individuals still free of problem X = population for which the health service
38、takes responsibility (1) PTB发病或患病情况发病或患病情况: Incidence or prevalence (2) 对疾病的知晓率（根据症状）对疾病的知晓率（根据症状）: Awareness(3)知晓者接受卫生服务的频率知晓者接受卫生服务的频率 : Motivation(4) 就诊者中接受痰涂片检查的频率就诊者中接受痰涂片检查的频率: Examination(5) PTB患者痰涂片检查阳性率患者痰涂片检查阳性率: Sensitivity(6) 实验室检测的一致性实验室检测的一致性: Reliability(7) 持续接受规则治疗持续接受规则治疗: Regularit
39、y(8) 治疗的有效性治疗的有效性: EfficacyZ: Total N of individuals (timely) cured of PTB= N x Incidence (prevalence) x Awareness x Motivation x Examination x Sensitivity x Reading Reliability x Regularity x Efficacy.四方面参数四方面参数:1.流行病学流行病学 Epidemiology: Incidence(prevalence)2.参与性参与性 Participation: Awareness x Motiv
40、ation These patients want access to service3.诊断诊断 Diagnosis: Examination x Sensitivity x Reliability Their status has to be correctly assessed.4. 治疗治疗 Treatment: Regularity x Efficacy Table 1: Model of operational analysis of PTB case managementSub-systemParameterEpidemiologicIncidence(Prevalence)A=
41、 100,000 Inc = 0.002 200ParticipationAwarenessMotivation A1 = 0.95 190 M = 0.5 95DiagnosisExaminationSensitivityReliability E = 0.3 29 D1 = 0.85 25 R1 = 0.7 18TreatmentRegularityEfficacy(INH only) T = 0.4 7 Q = 0.67 5 = Z评价评价 :流行病学参数选择流行病学参数选择 Prevalence = calculating needs in terms of planning = at
42、 start of a new programme Incidence = on-going programme-“Z = 5” This means that only 5 PTB cases have been managed optimally. It does not mean that 195 PTB cases will not be cured at all ! But : delays, irregular treatments, etc.7.效果评价效果评价 Evaluation of activities 进行效应、结果、过程、投入评估进行效应、结果、过程、投入评估 Select the most appropriate levels of evaluation (impact, output, process, inputs). Take feasibility and cost account.
