心脏康复的概念和意义

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1、心脏康复的概念和意义马东星马东星 博士博士 副主任医师副主任医师 武警总医院心内科武警总医院心内科武警部队心血管介入治疗中心武警部队心血管介入治疗中心 武警部队心脏病研究所武警部队心脏病研究所WHO心脏康复定义 心脏康复（Cardiac Rehabilitaton) 要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。AMIAMI卧床休息2个月 _19121912年年HerrickHerrick医生提出医生提出v体力活动体力活动 室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭 ( ( ( (担心担

2、心担心担心) ) ) ) 心心心心脏脏破裂、心源性猝死破裂、心源性猝死破裂、心源性猝死破裂、心源性猝死v病理学病理学 ( (Mallory,30Mallory,30年代后期年代后期年代后期年代后期) ) 心肌缺血坏死心肌缺血坏死心肌缺血坏死心肌缺血坏死 稳稳定的疤痕定的疤痕定的疤痕定的疤痕时间时间(6(6(6(6周周周周) ) ) )v心肌重构心肌重构（MIMI）梗塞和非梗塞组织的扩展梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动室壁瘤v回顾性调查（回顾性调查（Jugdutt等） MI（广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁） 运动（过过早、反复、高水平）早、反复、高水平）早、反复、高水平）早、反复、高水

3、平）室壁瘤 卧床休息的不利影响卧床休息的不利影响v卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(3W)(3W)(3W)(3W)体力工作能力体力工作能力体力工作能力体力工作能力20%-25%20%-25%20%-25%20%-25%v卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(7-10(7-10(7-10(7-10天天天天 ) ) ) ) 直立性低血直立性低血直立性低血直立性低血压压 循循循循环环血容量血容量血容量血容量700-800ml700-800ml700-800ml700-800ml反射性心反射性心反射性心反射性心动过动过速速速速 血粘度血粘度血粘度血粘度血栓血栓血栓血栓vv卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(

4、1w)(1w)(1w)(1w)肌肉体肌肉体肌肉体肌肉体积积和和和和肌肉收肌肉收肌肉收肌肉收缩缩力力力力10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%vv肺容量、肺活量肺容量、肺活量肺容量、肺活量肺容量、肺活量、肺通气功能、肺通气功能、肺通气功能、肺通气功能vv氮和蛋白氮和蛋白氮和蛋白氮和蛋白质负质负平衡平衡平衡平衡心肌坏死愈合心肌坏死愈合心肌坏死愈合心肌坏死愈合 v长长期卧床期卧床期卧床期卧床焦焦焦焦虑虑和和和和压压抑抑抑抑心肌梗塞后早期活动 q “ “坐椅子坐椅子坐椅子坐椅子” ” （40404040年代，年代，年代，年代，LevineLevineLevineLevine和和和和L

5、ownLownLownLown） 新的临床实践的开始新的临床实践的开始新的临床实践的开始新的临床实践的开始理理理理论论：下肢下垂：下肢下垂：下肢下垂：下肢下垂回心血量回心血量回心血量回心血量 每搏量每搏量每搏量每搏量心心心心脏脏作功作功作功作功 实际实际：坐位氧耗量平卧位（早期活：坐位氧耗量平卧位（早期活：坐位氧耗量平卧位（早期活：坐位氧耗量平卧位（早期活动动益益益益处处抵消）抵消）抵消）抵消）q早期活动早期活动早期活动早期活动（50505050年代）年代）年代）年代） AMI4AMI4周周周周 步行步行步行步行3-5minBid3-5minBid（NewmanNewman ） 1414天内天

6、内天内天内 （BrummerBrummer）q早期分级活动方案早期分级活动方案早期分级活动方案早期分级活动方案（61616161年，年，年，年，CainCainCainCain）有效性、安全性有效性、安全性有效性、安全性有效性、安全性 心肌梗塞后早期活动( (续）续）AMIAMI常规常规3W3W住院期住院期（70707070年代，研究高潮）年代，研究高潮）年代，研究高潮）年代，研究高潮） 第一期心第一期心第一期心第一期心脏脏康复或住院期心康复或住院期心康复或住院期心康复或住院期心脏脏康复方案康复方案康复方案康复方案（WengerWengerWengerWenger）出院前运动试验出院前运动试验

7、（80808080年代，安全性、可行性）年代，安全性、可行性）年代，安全性、可行性）年代，安全性、可行性） 危危危危险险性分性分性分性分层层预预后判断（再后判断（再后判断（再后判断（再发发心心心心绞绞痛、再梗塞、痛、再梗塞、痛、再梗塞、痛、再梗塞、猝死）猝死）猝死）猝死）家庭康复为主要模式家庭康复为主要模式（90909090年代，分年代，分年代，分年代，分级锻炼级锻炼法）法）法）法）运动锻炼为核心内容运动锻炼为核心内容（至今，各种心至今，各种心至今，各种心至今，各种心脏脏病）病）病）病）O，Connor报告（Circulation 1989，80：234）45544554例心肌梗塞患者的康复效

8、果，随访例心肌梗塞患者的康复效果，随访3 3年年 康复组康复组 对照组对照组心血管死亡率心血管死亡率 20% 27% 20% 27%致死性心梗致死性心梗 康复组比对照组降低康复组比对照组降低25%25%Oldridge等研究（JAMA 1988，260：945） 心肌梗塞病人4347例 康复治疗开始：最早第康复治疗开始：最早第8 8周，最晚第周，最晚第3636周周 运动训练持续时间：运动训练持续时间：6-486-48个月个月 康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组均低于对照组 康复效果：与参加康复治疗时间长短有关康复效果：与参加康复治疗时

9、间长短有关现代心脏康复包括医学康复医学康复医学康复医学康复教育康复教育康复教育康复教育康复职业康复职业康复职业康复职业康复社会心理康复社会心理康复社会心理康复社会心理康复 医学康复医学康复是应用临床医学方法为康复服是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。功能康复创造条件。多学科：心血管内科 外科 理疗科多门类：营养医学 运动医学 药物学 心理学 伦理学多形式：保健组织多样性 医疗单位组织康复程序 社区性组织康复程序 家庭形式康复程序 心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血

10、管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。冠心病心肌梗塞康复目的使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态减慢或逆转动脉粥样硬化过程减少再次心梗或心血管病死亡的危险卧床对早期心梗病人的有利影响基础代谢减低基础代谢减低减轻心脏压力，减轻心脏负荷减轻心脏压力，减轻心脏负荷降低交感神经活动降低交感神经活动减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和避免心脏破裂减少和避免心脏破裂长期卧床对心梗病人的不利影响运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不

11、张，肺炎呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：食欲减低，便秘消化系统：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生心理压力加大，抑郁症发生体力运动对冠心病心肌梗塞的有利影响促进脂肪和碳水化合物的代谢促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力维持和增强活动能力改善血管内皮功能改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成？冠状动脉侧枝循环形成？提高自信心，减轻心理压力提高自信心，减轻心理压力运动对冠状动脉的影响结构：近端冠状动脉结构：近端冠状动脉、横切面积、横切面积侧支循环：侧支循环：血流量血

12、流量血管狭窄后：血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管冠状动脉侧枝血管扩张能力：扩张能力：改善内皮功能改善内皮功能 血流、血管储备能力血流、血管储备能力心肌梗塞康复评估方法和应用心电图、心电监测动态心电图运动心电图试验超声心动图核素心肌显像冠心病心肌梗塞危险分级 低度危险患者LVEF50%无安静或运动诱发心肌缺血表现无安静或运动诱发心律失常无并发症心电图运动试验6METs（发病后三周）中度危险患者LVEF 31-49%心电图运动试验强度5-6METs不能适应运动处方的运动强度运动诱发心肌缺血高度危险患者LVEF30%LVEF30%安静或运动诱发复杂心律失常安静或运动诱发复杂心律失常运动时运动时SBPSB

13、P下降下降2KPa2KPa心原性猝死复苏者心原性猝死复苏者心梗并发心梗并发CHFCHF、心原性休克或严重心律失常、心原性休克或严重心律失常重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血心肌梗塞后心电图运动试验目的危险分级以确定监护强度确定运动诱发心肌缺血选择和评估治疗方法评价心室功能、心律失常评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失心肌梗塞康复分期（三个阶段）期 住院康复期（事件发生即刻至出院）期 中间期（出院至出院后3月）期 维持期（出院后3月至终生）期康复目标减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复

14、。期康复治疗内容卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等训练监护：心电监测、血压监测活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分期康复目标逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6METs期康复治疗内容室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。期康复运动监测一般不需监测Holter监测门诊随访期康复目标巩固第期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态期康复治疗基本原则个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定循序渐进：这是

15、根据生理学规律提出的vv学习适应过程学习适应过程vv运动效应运动效应持之以恒兴趣性原则全面性原则运动处方的制定运动方式 包括有氧训练、力量训练、作业训练、医包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。运动。运动强度达到达到靶强度靶强度，即：，即：必须达到一定训练阈值水平，必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时症状、心电

16、图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。心率代谢当量来计算。运动强度预计方式 年龄预计方式：靶心率（次分）年龄预计方式：靶心率（次分）=170-=170-年龄年龄 心率储备方式：靶心率心率储备方式：靶心率= =心率储备心率储备 （50-85%50-85%）+ +静息心率静息心率心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率静息心率静息心率 代谢当量方式：运动试验最大代谢当量方式：运动试验最大METsMETs的的40-85%40-85%作为训练强度作为训练强度运动时间及频率指每次运动训练时间和每周训练的次数vv时间：时间：

17、10-6010-60分钟分钟vv频率：频率：3 3次次/ /周周美国运动医学院制定的MI康复活动武警总医院 MI3周康复医疗程序（1）武警总医院 MI3周康复医疗程序（2）心肌梗塞康复运动注意事项康复训练应以下午为宜康复训练应以下午为宜不应在寒冷或高温季节进行不应在寒冷或高温季节进行康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动克服心理障碍，树立正确人生观克服心理障碍，树立正确人生观心脏康复的内容v个体化的运动：个体化的运动：核心部分核心部分 v宣传教育：宣传教育：生活方式的指导生活方式的指导v心理康复：

18、心理康复：心理咨询及心理治疗心理咨询及心理治疗 心脏康复目的（狭义）（狭义） v 运动能力运动能力v 心脏病的再发率与病死率心脏病的再发率与病死率 v 生存质量，重返社会生存质量，重返社会 心脏康复概念的扩展心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）确诊冠心

19、病的康复干预（二级预防） 减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件预防或减少心脏事件预防或减少心脏事件预防或减少心脏事件 最终目的-提高生活质量，延长寿命心脏康复的适应证v原发性高血压原发性高血压v高脂血症高脂血症v冠心病冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛（心肌梗死、稳定性心绞痛（心肌梗死、稳定性心绞痛（心肌梗死、稳定性心绞痛 PTCAPTCAPTCAPTCA术后、冠状动脉搭桥术后术后、冠状动脉搭桥术后术后、冠状动脉搭桥术后术后、冠状动脉搭桥术后）v植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱v各种心脏病术后各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）（心瓣膜置换、心脏移

20、植）（心瓣膜置换、心脏移植）（心瓣膜置换、心脏移植）v左心功能不全左心功能不全（各种心脏病，临床稳定）（各种心脏病，临床稳定）（各种心脏病，临床稳定）（各种心脏病，临床稳定） 临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。心脏康复的现状（已确诊的冠心病）90%90%未得到合适的治疗（药物、运动疗法）未得到合适的治疗（药物、运动疗法）90% 90% 超重、饮食不合理超重、饮食不合理进一步生活方式的改善中获益进一步生活方式的改善中获益 90% 90% 接受了预防心脏病最佳的药物治疗接受了预防心脏病最佳的药物治

21、疗 7% 7% 心肌梗塞二级预防二级预防内容卫生知识宣传教育冠心病危险因素干预药物处理血运重建心血管疾病的危险因素 v 高高 血血 压压v 吸吸 烟烟v 高高 脂脂 血血 症症v 糖糖 尿尿 病病v 肥肥 胖胖v 缺缺 少少 活活 动动v 精精 神神 紧紧 张张v年龄年龄年龄年龄: : : :男男男男55555555岁岁岁岁 女女女女65656565岁或绝经岁或绝经岁或绝经岁或绝经后后后后v早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男男男55555555岁岁岁岁 女女女女65656565岁岁岁岁 许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗塞预后。

22、SCRIP studySCRIP study（Circulation 1994Circulation 1994，8989：975975）冠心病心梗病人危险因素干冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果预治疗效果二级预防-吸烟干预 吸烟是发生Ap和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明 MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍戒烟对CABG病人长期结果 对1041例CABG患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。结论 1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险

23、。 2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。 3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循环量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高二级预防增加体育活动60%成年人不从事体力活动体力活动减少与年龄呈相关体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关运动的益处 _ 生命在于运动生命在于运动v 锻锻 炼炼 心心 肺肺 功功 能能v 预防和治疗心血管病的危险因素预防和治疗心血管病的危险因素v 防防 治治 骨骨 质质 疏疏 松松 v 陶冶

24、情操、培养生活情趣陶冶情操、培养生活情趣v 提提 高高 生生 活活 质质 量量DNASCOstudyDNASCOstudy（DNAPolymorphismandDNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudyCarotidAtheroscleroticstudy）-Finlandq入入入入选选病人：病人：病人：病人：N=128 N=128 N=128 N=128 平均年平均年平均年平均年龄龄=50=50=50=50岁岁，男性，男性，男性，男性 随随随随访访6 6 6 6年年年年 随机分运随机分运随机分运随机分运动组动组和非运和非运和非运和非运动组动组q

25、目的：低运目的：低运目的：低运目的：低运动动量量量量对对致致致致ASASASAS因子及其它危因子及其它危因子及其它危因子及其它危险险因素的影响因素的影响因素的影响因素的影响q干干干干预预：快步走：快步走：快步走：快步走 30-6030-6030-6030-60分分分分/ / / /次，次，次，次，4-54-54-54-5次次次次/ / / /周周周周 q观观察指察指察指察指标标：颈颈A A A A斑斑斑斑块块（1 1 1 1次次次次/6/6/6/6月）、月）、月）、月）、CRPCRPCRPCRP、纤维纤维蛋白元蛋白元蛋白元蛋白元 BPBPBPBP、血脂血脂血脂血脂 自我感自我感自我感自我感觉觉

26、 动动脉元性脉元性脉元性脉元性PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1基因型基因型基因型基因型 （激活（激活（激活（激活纤纤溶抑制物溶抑制物溶抑制物溶抑制物 血凝血凝血凝血凝块块的溶解）的溶解）的溶解）的溶解） DNASCOstudy 结结 果果 运动组与对照组比较运动组与对照组比较v CRP16%CRP16%CRP16%CRP16%v 动动脉元性脉元性脉元性脉元性PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1基因型基因型基因型基因型49%49%49%49%v 颈颈A A A A斑斑斑斑块块不同程度改善不同程度改善不同程度改善不同程度改善v 自我自我自我自我感感感感觉觉 结结结结 论论论论低强度的规

27、则运动低强度的规则运动低强度的规则运动低强度的规则运动 激活免疫系统激活免疫系统激活免疫系统激活免疫系统心脏病发作心脏病发作心脏病发作心脏病发作 同一同一同一同一类类似研究正似研究正似研究正似研究正进进一步一步一步一步进进行（年行（年行（年行（年龄龄75757575岁岁、男、男、男、男 女）女）女）女）进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率方方方方 法法法法对象：男性、踏车试验（临床需要）对象：男性、踏车试验（临床需要）对象：男性、踏车试验（临床需要）对象：男性、踏车试验（临床需要）N=6213N=6213观察时间：观察时间：观察时间：观察时间：6.26.2年年年年终点：死

28、亡终点：死亡终点：死亡终点：死亡分组：分组：分组：分组：踏车（踏车（踏车（踏车（+）有心血管疾病史或两者兼有）有心血管疾病史或两者兼有）有心血管疾病史或两者兼有）有心血管疾病史或两者兼有N=3679N=3679踏车（踏车（踏车（踏车（- -）无心血管疾病史）无心血管疾病史）无心血管疾病史）无心血管疾病史N=1256N=1256进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率结结结结 果果果果 共死亡：共死亡：共死亡：共死亡：12561256例例例例每年死亡率每年死亡率每年死亡率每年死亡率2.6%2.6% 发生年龄较大、发生年龄较大、发生年龄较大、发生年龄较大、HRmaxHRmaxHR

29、maxHRmax、最大、最大、最大、最大SBP/DBPSBP/DBPSBP/DBPSBP/DBP、运动能力较低、运动能力较低、运动能力较低、运动能力较低 METMETMETMET：死亡危险最强有力的预测因子：死亡危险最强有力的预测因子：死亡危险最强有力的预测因子：死亡危险最强有力的预测因子（校正后）（校正后）（校正后）（校正后） 心血管疾病患者心血管疾病患者心血管疾病患者心血管疾病患者 正常人群正常人群正常人群正常人群 不受不受不受不受受体阻滞剂的影响受体阻滞剂的影响受体阻滞剂的影响受体阻滞剂的影响 1MET 1MET 1MET 1MET 生成率生成率生成率生成率12%12%12%12%进行运

30、动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率结结结结 论论论论 （男性）男性）男性）男性） 运动能力是比其他已确定心血管危险因子更运动能力是比其他已确定心血管危险因子更运动能力是比其他已确定心血管危险因子更运动能力是比其他已确定心血管危险因子更强有力的死亡预强有力的死亡预强有力的死亡预强有力的死亡预测因子测因子测因子测因子 N Englj Med 2002 N Englj Med 2002 N Englj Med 2002 N Englj Med 2002；346346346346：793-801793-801793-801793-801运 动 处 方v 运运 动动 方方 式式v 运运

31、 动动 量量（强度、强度、时间、频率）时间、频率）v 注注 意意 事事 项项运动强度确定方式运动强度确定方式 注意达一定的阈值注意达一定的阈值v运动试验：运动试验：最高强度指标最高强度指标安全系数安全系数 最大心率、最大最大心率、最大最大心率、最大最大心率、最大摄摄氧量、最大代氧量、最大代氧量、最大代氧量、最大代谢谢当量当量当量当量v无氧阈方式无氧阈方式v 代谢当量（代谢当量（METsMETs 梅脱）梅脱）v 年龄预计方式年龄预计方式v 靶心率法靶心率法v 主观劳累计分方式主观劳累计分方式无无 氧氧 阈阈 值值（ATAT）q概念：概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧运动中无氧代谢代替有氧代

32、谢时的摄氧运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量量量量 相当于相当于相当于相当于60%60%60%60%最大最大最大最大摄摄氧量或氧量或氧量或氧量或60%-70%60%-70%60%-70%60%-70%最大心率最大心率最大心率最大心率 可达最佳可达最佳可达最佳可达最佳训练训练效果，同效果，同效果，同效果，同时时运运运运动动的危的危的危的危险险最低最低最低最低q安全安全安全安全：强度AT AT AT AT q改善心肺功能：改善心肺功能：改善心肺功能：改善心肺功能：接近接近接近接近AT AT AT AT 明显改善，无不适明显改善，无不适明显改善，无不适明显改善，无

33、不适感感感感 AT AT AT AT 无效无效无效无效 AT AT AT AT 有害有害有害有害q方法：方法：方法：方法：气体代气体代气体代气体代谢仪谢仪（无（无（无（无创创）、乳酸法（有）、乳酸法（有）、乳酸法（有）、乳酸法（有创创）血乳酸血乳酸 儿茶酚胺儿茶酚胺 血血K+K+运动性猝死代 谢 当 量概念：概念：1MET1MET1MET1MET = = 每公斤体重每公斤体重每公斤体重每公斤体重、每分钟每分钟每分钟每分钟3.5ml3.5ml3.5ml3.5ml的摄的摄的摄的摄氧量氧量氧量氧量 安静坐位代谢水平的倍数安静坐位代谢水平的倍数安静坐位代谢水平的倍数安静坐位代谢水平的倍数用途：用途：用

34、途：用途：确定运动强度确定运动强度确定运动强度确定运动强度 评定康复心脏功能水平评定康复心脏功能水平评定康复心脏功能水平评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力 特点：特点：不受不受不受不受 受体阻滞的影响受体阻滞的影响受体阻滞的影响受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系运动试验与日常生活中能量供需关系运动试验与日常生活中能量供需关系运动试验与日常生活中能量供需关系定量联定量联定量联定量联系系系系 年龄预计方式靶心率（次靶心率（次靶心率（次靶心率（次/ / / /分）分）分）分）= 170= 170= 170= 170（1

35、80180180180）- - - - 年年年年龄龄（岁岁） 例：例：例：例：50505050岁岁，身体好，平常有一定运，身体好，平常有一定运，身体好，平常有一定运，身体好，平常有一定运动动 靶心率（次靶心率（次靶心率（次靶心率（次/ / / /分）分）分）分）= 180 - 50 =130= 180 - 50 =130= 180 - 50 =130= 180 - 50 =130 脉搏计数（测停止运动头脉搏计数（测停止运动头脉搏计数（测停止运动头脉搏计数（测停止运动头5-105-105-105-10秒的脉搏）秒的脉搏）秒的脉搏）秒的脉搏） 心率表：运动总时间、目标心率运动时间心率表：运动总时间

36、、目标心率运动时间心率表：运动总时间、目标心率运动时间心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统能量消耗（热卡）、报警系统能量消耗（热卡）、报警系统能量消耗（热卡）、报警系统 靶心率法运动心率增加运动心率增加运动心率增加运动心率增加10101010次次次次/ / / /分，次日增加运动量分，次日增加运动量分，次日增加运动量分，次日增加运动量运动心率增加运动心率增加运动心率增加运动心率增加20202020次次次次/ / / /分，保持同一级别运动量分，保持同一级别运动量分，保持同一级别运动量分，保持同一级别运动量运动心率增加运动心率增加运动心率增加运动心率增加2020202

37、0次次次次/ / / /分或出现不良反应分或出现不良反应分或出现不良反应分或出现不良反应 退回到前一段运退回到前一段运退回到前一段运退回到前一段运动动或停止运或停止运或停止运或停止运动训练动训练安静时心率安静时心率+20次次/分分 自觉劳累分级自觉劳累分级博格博格（BorgBorg）分极分极表表 在在12-1612-16级的范围内运动级的范围内运动 相当于最大氧耗相当于最大氧耗70%70%（AT AT 附近）附近）对自我理解的用力程度进行评估的对自我理解的用力程度进行评估的对自我理解的用力程度进行评估的对自我理解的用力程度进行评估的BorgBorgBorgBorg记分表记分表记分表记分表 Bo

38、rg Borg记分记分记分记分 自我理解的用力程度自我理解的用力程度自我理解的用力程度自我理解的用力程度 6 6 7 7 8 8 非常非常轻非常非常轻非常非常轻非常非常轻 9 9 10 10 很轻很轻很轻很轻 11 11 12 12 轻轻轻轻 13 13 14 14 有点用力有点用力有点用力有点用力 15 15 16 16 用力用力用力用力 17 17 18 18 很用力很用力很用力很用力 19 19 20 20 非常非常用力非常非常用力非常非常用力非常非常用力谈话运动水平 运动时谈话无明显气促运动时谈话无明显气促运动量适宜运动量适宜 运动中能唱歌运动中能唱歌运动量不足运动量不足运 动 时 间

39、 每次运动总时间：每次运动总时间：45-60分钟分钟 准备活动：准备活动：15-2015-20分分 训练活动：训练活动：20-3020-30分分 结束活动：结束活动：5-105-10分分 运动频率与效果频率：频率：3-53-5次次/ /周（周（5 5次不次不继续提高提高训练效果）效果） （一次运动训练效果可持续（一次运动训练效果可持续（一次运动训练效果可持续（一次运动训练效果可持续24-4824-4824-4824-48小时）小时）小时）小时）特点（以治特点（以治疗高脂血症高脂血症为例）例） 起效慢：6-86-8周才显效维持时间短：停训停训4 4 4 4天血脂恢复从前天血脂恢复从前（可逆（可逆

40、效应）效应） 坚持不懈、终生治疗运 动 注 意 事 项 q医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行q理解个人的限制理解个人的限制理解个人的限制理解个人的限制q小量开始，逐渐增量小量开始，逐渐增量小量开始，逐渐增量小量开始，逐渐增量（循序渐进）循序渐进）q选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动q只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动 q定期检查和修正运动处方，避免过度训练定期检查

41、和修正运动处方，避免过度训练定期检查和修正运动处方，避免过度训练定期检查和修正运动处方，避免过度训练 q警惕症状：警惕症状：警惕症状：警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或下如：上身不适（包括胸、臂、颈或下如：上身不适（包括胸、臂、颈或下如：上身不适（包括胸、臂、颈或下颌）无力、气短、骨关节不适颌）无力、气短、骨关节不适颌）无力、气短、骨关节不适颌）无力、气短、骨关节不适 运动注意事项（续）v 穿戴适当的衣鞋穿戴适当的衣鞋（宽宽松、舒适、透气的衣服，运松、舒适、透气的衣服，运松、舒适、透气的衣服，运松、舒适、透气的衣服，运动动鞋）鞋）鞋）鞋）v饭后不做剧烈运动饭后不做剧烈运动（饭饭后后后后1

42、-21-2小小小小时时）v根据季节调节运动根据季节调节运动（天气炎（天气炎（天气炎（天气炎热热减少运减少运减少运减少运动动量、量、量、量、补补充水分充水分充水分充水分 ；天寒；天寒；天寒；天寒保暖）保暖）保暖）保暖）v当心上坡当心上坡（上坡减速）（上坡减速）（上坡减速）（上坡减速）v运动后不宜马上洗冷水浴或热水浴运动后不宜马上洗冷水浴或热水浴（运（运（运（运动动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）运动量适宜主要标志q 运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影

43、响对话q 运动结束，运动结束，心率在休息后心率在休息后5-105-10分钟恢复分钟恢复q 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好q 无持续的疲劳感或其他不适感无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）运动量过大的标志运动量过大的标志运动结束后心率在休息运动结束后心率在休息10-2010-20分钟不恢复分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳 运动量不足的标志运动后身体无发热感、无汗心率无变化或在2分钟内迅速恢复心脏康复的安全性v危险性分层理论（临床、分级运动试验）危险性分层理论（临

44、床、分级运动试验）危险性分层理论（临床、分级运动试验）危险性分层理论（临床、分级运动试验） 低危患者：低危患者：低危患者：低危患者：无需无需无需无需ECGECGECGECG监测监测 中危患者：中危患者：间间断性断性断性断性ECGECGECGECG监测监测 高危患者：高危患者：连续连续性性性性ECGECGECGECG监测监测v重要危险因素重要危险因素重要危险因素重要危险因素 ( (与运动有关与运动有关与运动有关与运动有关) ) 年龄、心脏病病情、年龄、心脏病病情、年龄、心脏病病情、年龄、心脏病病情、运动强度运动强度运动强度运动强度 运动降低心血管病的危险因素v消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动

45、消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动v调节血脂：调节血脂：调节血脂：调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯v降低血压（降低血压（降低血压（降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg）v体重体重体重体重v改善高血糖及糖耐量异常改善高血糖及糖耐量异常改善高血糖及糖耐量

46、异常改善高血糖及糖耐量异常v改善血液高凝状态改善血液高凝状态改善血液高凝状态改善血液高凝状态( ( ( (血液血液血液血液纤纤溶蛋白活性溶蛋白活性溶蛋白活性溶蛋白活性、血小板粘滞、血小板粘滞、血小板粘滞、血小板粘滞) ) ) )v缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑 有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示： 25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍增加体力活动减少冠心病事件的机制增高HDL-C

47、减轻胰岛素抵抗减轻体重降低血压二级预防糖尿病干预 冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制 血脂代谢异常 血压高 肥胖 胰岛素抵抗二级预防高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。高血压作为冠心病危险因素的机制血管内皮功能损害心脏负荷增加血管张力小易合并其他危险因素不可调整的易患因素 家族史、年龄、性别其他易患因素 纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格药物治疗在二级预防中的作用阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中

48、的价值阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值阿斯匹林的临床应用在二级预防的地位稳固、肯定在二级预防的地位稳固、肯定副作用小，价格低廉副作用小，价格低廉剂量剂量50mg-300mg/50mg-300mg/日日大剂量可引起严重副作用大剂量可引起严重副作用主要副作用：粒细胞减少、出血主要副作用：粒细胞减少、出血 -肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心肌梗塞二级预防的应用 -受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。 早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞27%，总死亡率

49、20-25%。Gotebory Metoprolol Trial（GMT） 19811981年，年，13951395例例AMIAMI病人，随机双盲，安慰对照，病人，随机双盲，安慰对照，随访时间随访时间3 3月。治疗组倍他乐克月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/200mg-100mg/日。日。国际心梗存活研究（ISIS-） 19861986年，随机双盲，年，随机双盲，1602716027例例AMIAMI病人，方法：病人，方法：氨酰心安氨酰心安5-10mg iv5-10mg iv，然后口服，然后口服100mg/100mg/日，持续日，持续7 7天，平均随访天，平均随访2020个月。个月。早期

50、死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少发症减少-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。26项研究综合分析 p p0.00010.0001-阻滞剂阻滞剂N=10452N=10452对照组对照组N=9860N=9860RRRR死亡率死亡率827827（7.9%7.9%）986986（1

51、0.0%10.0%）23%23%再梗塞发再梗塞发生率生率549549（5.7%5.7%）693693（7.5%7.5%）26%26% 心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。 MERIT-HFMERIT-HF临床试验临床试验-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效MIMI后并发心衰持续三个月以上后并发心衰持续三个月以上心功能分级为心功能分级为- -级（级（NYHANYHA分类）分类）LVEFLVEF40%40%病人接利尿剂及病人接利尿剂及ACEIACEI制剂治疗制剂治疗研究方案：随机、双盲、安慰、对照研究方案：随机、

52、双盲、安慰、对照治疗药物：倍他乐克从治疗药物：倍他乐克从12.5mg/12.5mg/日开始，逐日开始，逐渐增加至渐增加至200mg/200mg/日日随访随访2.42.4年年MERIT-HF试验结果倍他乐克倍他乐克N=1990N=1990对照组对照组N=2001N=2001RRRR总死亡率总死亡率145145（7.2%7.2%）217217（11.0%11.0%）34%34%猝死猝死7979（4.0%4.0%）132132（6.6%6.6%）41%41%两组不良反应比较-阻滞剂阻滞剂对照组对照组P P值值心原性休克心原性休克3.2%3.2%148/4681148/46813.0%3.0%144/

53、4697144/4697NSNS严重低血压严重低血压3.9%3.9%315/8037315/80372.7%2.7%212/7990212/79900.010.01A-VBA-VB4.3%4.3%266/6235266/62354.2%4.2%256/6089256/6089N NHFHF24%24%699/2877699/287723%23%660/2901660/2901N N-阻滞剂治疗心肌梗塞的作用机理减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性、儿茶酚胺、心率减慢、收缩力、心室壁张力、舒张期灌注抗心律失常及镇痛。交感神经活性、 VF阈值缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量、血压、

54、冠脉血流、心肌收缩力临床上较理想指征病人心绞痛发作与体力活动相关伴高血压心率快梗死后心绞痛紧张焦虑状态快速型心律失常-阻滞剂的禁忌症 支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压-阻滞剂的临床应用（1）从小剂量开始尤其HF病人应个体化应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症长期应用-阻滞剂不应突然停药-阻滞剂的临床应用（2）肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状各种-阻滞剂无明显差别不同-阻滞剂对心梗死亡影响年年龄龄CHFCHFCABGCABGASAA

55、SAEFEF1 1年死年死亡率亡率2 2年死年死亡率亡率氨酰心安氨酰心安n=1741n=17411 1737311.611.67.87.889.589.548488.18.113.413.4倍他乐克倍他乐克n=4486n=44865 5737312.112.18.38.390.590.547478.18.113.513.5调脂药物在冠心病二级预防中作用 血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。 近几年流行病学调查和大系列临床试验表明心梗病人中心梗病人中50% TC50% TCTCTC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡增高

56、的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低率、总死亡率危险性比低TCTC水平心梗病人分别高水平心梗病人分别高25%25%、17%17%和和14%14%积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少TCTC减低减低10%10%，可使冠心病死亡率减少，可使冠心病死亡率减少15%15%（p p0.0010.001），总死亡率减少），总死亡率减少11%11%（p p0.0010.001）LDL-CLDL-C是主要的靶目标是主要的靶目标他汀类对心血管作用效果重要他汀类临床试验设计4S研究结果WOSCOPS研究CARE研究LIPTD研究调脂药物对冠心病心肌梗塞二级预防

57、的作用机制调整血脂的直接作用：HDLLDL-C改善血管内皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽抑制平滑肌细胞增长和迁移危险分层危险分层 LDL-C目标值目标值 启用启用 TLC 考虑药物治疗考虑药物治疗高度危险高度危险 100mg/dL#冠心病或其等危症冠心病或其等危症 可选可选:70mg/dL (20%) 考虑药物选用考虑药物选用)中度高危中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+危险因子危险因子 可选可选:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危险年危险10-20%) 考虑药物选用考虑药物选用)中度危险中度危

58、险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+ 危险因子危险因子(10年危险年危险 10%)低度危险低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考虑药物选用考虑药物选用)Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239# 基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选NCEP（ATPIII）Report我国血脂异常者药物治疗指征和达标转换酶抑制剂在冠心病心肌梗塞患者的二级预防中作用 许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，

59、可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几个大系列的临床试验资料包括11000病人，结果显示MI减少21%，UA减少15%。急性心梗存活和心室增大研究（SAVE）19941994年，随机双盲，安慰对照研究年，随机双盲，安慰对照研究评价梗塞后评价梗塞后3-163-16天开始，卡托普利在改善存活天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果率和防止左心功能恶化的效果平均随访平均随访4242个月（个月（24-6024-60月）月）22312231例例AMIAMI，21-8321-83岁，岁，LVEF40%LVEF40%，但无明显，但无明显心衰心衰卡托普利卡托普利1

60、2.5mg Tid50mg Tid12.5mg Tid50mg Tid总死亡率相对危险减少总死亡率相对危险减少19%19%再梗塞减少再梗塞减少25%25%治疗组副作用常见治疗组副作用常见ACEI对冠心病心肌梗塞患者的可能作用机制A、心脏作用机制心肌氧供与氧需维持平衡降低心脏前后负荷减少左心指数交感神经活性减低有利于再灌注损伤B、血管保护机制对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗增殖和迁移作用改善和恢复内皮功能防止斑块破裂改善动脉顺应性和张力C、抗高血压作用D、抗凝血作用抑制血小板聚集抑制血小板聚集增加内源性纤维蛋白原溶解增加内源性纤维蛋白原溶解 简言之，ACEI对心梗病人有利作用归因于改善血管内皮

61、功能，抑制心肌和血管组织增长，延缓血管增厚，改善心内膜下心肌灌注，减轻梗塞伸展和延展，即改善左室存构，从而提高心搏量，增强心脏功能。ACEI的临床应用应从小剂量开始，监测血压应在MI24小时后开始应用注意有无ACEI禁忌症及常见不良反应前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血压时应早用ACEI作为冠心病二级预防安全有效强调整体治疗强调整体治疗强调多重危险因素的综合干预强调多重危险因素的综合干预CAD-CAD-CAD-CAD-康复介入控制多重危康复介入控制多重危康复介入控制多重危康复介入控制多重危险险因素因素因素因素50%50%50%50% 戒戒 烟烟 修正修正饮食食 调节血脂血脂 个体化运个体化运动 消除消除紧张情情绪等（病人及家属）等（病人及家属）心脏康复疗法最有效的方式v运运运运 动动动动 疗疗疗疗 法法法法vv 心心心心 理理理理 疗疗疗疗 法法法法联联联联 合合合合 应应应应 用用用用vv 健健健健 康康康康 教教教教 育育育育 等等等等vv基础：心脏病的诊断与药物治疗基础：心脏病的诊断与药物治疗基础：心脏病的诊断与药物治疗基础：心脏病的诊断与药物治疗