尿生成和排除

《尿生成和排除》由会员分享，可在线阅读，更多相关《尿生成和排除（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、尿的生成和排出Chapter 8Chapter 8前言前言 (Introduction)(Introduction)排泄排泄(excretion)(excretion)途径途径: : 肺、肠、皮肤、肾肺、肠、皮肤、肾( (最主要最主要) )尿生成基本过程尿生成基本过程: : 肾小球肾小球滤过滤过(filtration)(filtration)、(urine formation) (urine formation) 肾小管与集合管肾小管与集合管重吸重吸收与收与分泌分泌 (reabsorption & secretion)(reabsorption & secretion)肾的功能肾的功能: :

2、排泄排泄( (代谢终产物、过剩物质和异物代谢终产物、过剩物质和异物) ) 维持内环境稳态维持内环境稳态( (水、盐、水、盐、渗、酸碱渗、酸碱) ) 内分泌内分泌: : 肾素、肾素、EPOEPO、PGsPGs、激肽、激肽、 1 1, ,25-(OH)25-(OH)2 2-D-D3 3 糖异生糖异生(gluconeogenesis)(gluconeogenesis)的场所的场所afferent afferent arteriolearteriolefiltrationfiltrationsecretionsecretionreabsorptionreabsorptionexcretion excr

3、etion of urineof urineefferent efferent arteriolearteriole尿尿生生成成和和排排出出的的基基本本过过程程1. 1. 肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量 1. 1. 肾的功能解剖肾的功能解剖 肾小体肾小球肾小囊近端小管髓袢细段远端小管降支细段升支细段升支粗段远曲小管近曲小管降支粗段肾小管 肾单位(nephron)(nephron)Glomerulus Glomerulus 肾小球肾小球Afferent arteriole Afferent arteriole 入球小动脉入球小动脉Bowmans capsule Bowmans ca

4、psule 肾小囊肾小囊Loop of Henle Loop of Henle 髓袢髓袢Vasa recta Vasa recta 直小血管直小血管 Collecting duct Collecting duct 集合管集合管肾单位肾单位 (nephron)(nephron)Renal cortexRenal cortexRenal medullaRenal medullaCortical Cortical nephronnephron Juxtamedullary Juxtamedullary nephronnephronVasa rectaVasa recta两类肾单位皮质肾单位近髓肾单位

5、分布部位外、中皮质层内皮质层数量和体积多(约占90%)而小少(约占10%)而大入球与出球小动脉口径之比2 11 1小动脉出球后形成的血管几乎全部包绕在皮质部分的肾小管 不仅包绕近端、远曲小管周围，还形成直小血管髓袢短，只达外髓质层长，深入内髓质层肾素含量多几乎不含功能侧重于滤过和重吸收侧重于尿的浓缩与稀释表表1. 1. 两类肾单位的比较两类肾单位的比较球旁器球旁器( (juxtaglomerular apparatusjuxtaglomerular apparatus) ) 球旁细胞球旁细胞( (juxtaglomerular cellsjuxtaglomerular cells) ) 入、出

6、球小动脉中的肌上皮样细胞入、出球小动脉中的肌上皮样细胞, , 内含分泌颗粒内含分泌颗粒, , 颗粒内含肾素颗粒内含肾素(renin)(renin) 致密斑致密斑(m(macula densaacula densa) ) 可感受小管液中可感受小管液中NaClNaCl含量的变化含量的变化, , 传递给球旁细胞传递给球旁细胞, , 调节肾素的释放调节肾素的释放 球外系膜细胞球外系膜细胞(extraglomerular (extraglomerular mesangial mesangial cellcell) ) 入、出球小动脉和致密斑之间入、出球小动脉和致密斑之间 具有吞噬和收缩等功能具有吞噬和收

7、缩等功能efferent efferent arteriolearterioleefferent efferent arteriolearterioleJuxta-Juxta-glomerular cellsglomerular cellsvascular smooth vascular smooth musclemusclemmacula densaacula densaextraglomerular extraglomerular mesangial cellmesangial cellcapillarycapillarypodocytepodocyteBowmans Bowmans ca

8、psulecapsule球旁器示意图球旁器示意图2. 2. 肾的血液循环特征肾的血液循环特征 两次形成毛细血管网两次形成毛细血管网 肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网(glomerular (glomerular capillaries)capillaries) 毛细血管血压较高毛细血管血压较高, , 有利于肾小球有利于肾小球滤过滤过 管周毛细血管网管周毛细血管网(peritubular (peritubular capillaries)capillaries) 毛细血管血压较低毛细血管血压较低, , 有利于肾小管有利于肾小管重吸收重吸收 肾血流量肾血流量(renal blood flow(re

9、nal blood flow, , RBF) RBF)及其分布及其分布(20%25%) (20%25%) 心输出量心输出量肾血流肾血流量量量量皮质层皮质层(94%)(94%)外髓外髓(5%)(5%)内髓内髓(1%)(1%)3. 3. 肾血流量的调节肾血流量的调节(regulation)(regulation) 自身调节自身调节(autoregulation)(autoregulation) 动脉血压在动脉血压在80180mmHg80180mmHg范围内范围内变变动动, , 肾血流量相对稳定肾血流量相对稳定 意义意义: : 一般情况下一般情况下, , 保证泌尿功能正常保证泌尿功能正常进行进行 神

10、经和体液调节神经和体液调节(neuro- & humoral )(neuro- & humoral ) 肾交感神经、肾交感神经、E E、NENE、ANGANG等均可等均可收缩收缩 肾血管肾血管, , 使肾血流量减少使肾血流量减少 意义意义: : 紧急情况下紧急情况下, , 血量重新分配血量重新分配, , 保证心、脑等重要器官的血供保证心、脑等重要器官的血供2. 2. 肾小球滤过肾小球滤过( (glomerular glomerular filtration)filtration)功能功能1. 1. 肾小球滤过的实验证明肾小球滤过的实验证明 微穿刺微穿刺(micropuncture)(micro

11、puncture)技术技术和和 原尿原尿(primary urine)(primary urine)成分分析成分分析原尿原尿血浆血浆超滤液超滤液2. 2. 滤过膜及其通透性滤过膜及其通透性 滤过膜(filtration membrane)的构成 内: 毛细血管内皮细胞: 窗孔(fenestration) 中: 内皮下基膜(basement m.): 网孔 外: 肾小囊脏层足细胞足突裂隙膜和裂孔血管内皮血管内皮内皮下基膜内皮下基膜足细胞足突足细胞足突fenestrationfenestrationslit membraneslit membranefoot foot processprocess

12、podocytepodocyte 滤过膜的通透性滤过膜的通透性(permeability)(permeability) 机械屏障机械屏障(mechanical barrier):(mechanical barrier): 决定于决定于: : 分子量大小分子量大小 结构基础结构基础: : 基膜基膜( (最重要最重要) )和裂隙膜孔径和裂隙膜孔径 分子分子 4.08.2nm4.08.2nm, , 随随 增大增大, , 滤过量减少滤过量减少 电学屏障电学屏障(mechanical barrier):(mechanical barrier): 决定于决定于: : 滤过膜所带电荷滤过膜所带电荷 正常时正

13、常时: : 滤过膜通透性稳定滤过膜通透性稳定 肾小球肾炎肾小球肾炎: : 屏障减弱屏障减弱, , 出现多尿、少尿、无出现多尿、少尿、无尿尿 蛋白尿、血尿等蛋白尿、血尿等机械屏障示意图电学屏障示意图outside of outside of capillarycapillaryinside of inside of capillarycapillary3. 肾小球滤过率和滤过分数 肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 定义 (definition) 正常值: 125ml/min 意义: 衡量肾功能的指标 滤过分数 (filtration fractio

14、n, FF) 定义: GFR/RPF (renal plasma flow) 正常值: 19% 意义: 急性肾小球肾炎时, RPF , GFR, FF 心力衰竭时, RPF, GFR , FF4. 4. 有效滤过压有效滤过压( (effective filtration pressureeffective filtration pressure, , EFP EFP) ) EFP = EFP = 肾小球毛细血管静水压肾小球毛细血管静水压 ( (血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 + + 肾小囊内压肾小囊内压) ) 前者是滤过动力前者是滤过动力; ; 后两者是重吸收动力后两者是重吸收动力 入球端入球端

15、: : 有滤液生成有滤液生成 EFP = 45 EFP = 45(25 + 10) = 10mmHg(25 + 10) = 10mmHg 滤过平衡滤过平衡(filtration equilibrium)(filtration equilibrium)点点: : 滤过停止滤过停止 EFP = 45 EFP = 45(35 + 10) = 0mmHg(35 + 10) = 0mmHgafferent arterioleafferent arterioleefferent arterioleefferent arteriolebloodbloodintracapsular intracapsular

16、 hydrostatic hydrostatic pressure pressure intracapillary intracapillary hydrostatic hydrostatic pressurepressureplasma colloid plasma colloid osmotic pressureosmotic pressure肾小球毛细血管静水压是液体滤出的动力血浆胶体渗透压和囊内压是液体重吸收的动力5. 5. 影响肾小球滤过因素影响肾小球滤过因素 滤过系数滤过系数(filtration coefficient(filtration coefficient, , K Kf

17、 f) ) 定义定义(definition)(definition) 度量度量: : KKf f = k = k s s 滤过膜有效通透系数滤过膜有效通透系数(k):(k): 正常时稳定正常时稳定 异常异常( (如肾炎如肾炎) )时增高或降低时增高或降低: : 多尿、少尿、无尿或蛋白尿、血尿等多尿、少尿、无尿或蛋白尿、血尿等 有效滤过面积有效滤过面积(s):(s): 正常正常( (两肾两肾) )约约1.5m1.5m2 2 异常异常( (如高血压晚期如高血压晚期) )时减少时减少: : 少尿、无尿少尿、无尿 有效滤过压有效滤过压(effective filtration pressure(eff

18、ective filtration pressure, , EFP) EFP) 肾小球毛细血管静水压肾小球毛细血管静水压 (intracapillary hydrostatic pressure) (intracapillary hydrostatic pressure) 正常时稳定正常时稳定 大失血大失血动脉血压动脉血压降低降低(80mmHg(80mmHg以下以下) ) 或或高血压晚期高血压晚期入球小动脉狭窄入球小动脉狭窄 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 有效滤过压有效滤过压 肾小球滤过率肾小球滤过率 有效滤过压有效滤过压(EFP)(EFP) 囊内压(intracapsular hyd

19、rostatic (intracapsular hydrostatic pressure)pressure) 正常时稳定 肾盂、输尿管结石或肿瘤压迫尿路梗阻 或溶血性疾病血红蛋白堵塞肾小管囊内压有效滤过压肾小球滤过率 有效滤过压有效滤过压(EFP)(EFP)血浆胶体渗透压(plasma colloid osmotic p.) 正常时稳定肝、肾疾病血浆蛋白减少或快速 i.v. 大量生理盐水血浆蛋白稀释血浆胶体渗透压有效滤过压肾小球滤过率GICHP 肾血浆流量肾血浆流量(renal plasma flow(renal plasma flow, , RPF)RPF) GGI IC CHHP PPCO

20、PPCOPICHPICHPThe length of capillaryThe length of capillaryEFPEFPFE严重缺氧、中毒性休克、交感兴奋和严重缺氧、中毒性休克、交感兴奋和CACA RPFRPFGFRGFRFE: FE: 滤过平衡滤过平衡EFP: EFP: 有效滤过压有效滤过压PCOP: PCOP: 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压GICHP: GICHP: 肾小球毛细血管肾小球毛细血管静水压静水压ICHP: ICHP: 肾小囊内静水压肾小囊内静水压3. 3. 肾小管和集合管的物质转运功能肾小管和集合管的物质转运功能 1. Na1. Na+ +、ClCl 和水的重吸收和水

21、的重吸收 近端小管近端小管(proximal tubule):(proximal tubule): 重吸收量重吸收量: : 约约70% (2/3)70% (2/3) 机制机制: : 前半段和后半段不同前半段和后半段不同 前半段前半段: : NaNa+ +与葡萄糖或氨基酸同向转运与葡萄糖或氨基酸同向转运 NaNa+ +与与HH+ +逆向转运逆向转运(Na(Na+ +-H-H+ +交换交换) ) ClCl 不被重吸收不被重吸收 后半段后半段: : NaNaClCl细胞旁路和跨细胞转运细胞旁路和跨细胞转运 水水: : 随溶质重吸收随溶质重吸收等渗性重吸收等渗性重吸收 glucose glucosea

22、mino acidsamino acidsISFISFepithelial cellsepithelial cellslumenlumen HPOPO4 42 2 近近端端小小管管前前半半段段tight tight junctionjunctionH2Olumenlumenepithelial cellsepithelial cellsISFISFsolutessolutes近近端端小小管管后后半半段段 髓袢髓袢(loop of (loop of Henle):Henle): 重吸收量重吸收量: : NaClNaCl约约20%20%, , 水约水约15%15% 机制机制: : 髓袢升支粗段髓袢

23、升支粗段: : Na Na+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl 同向转运同向转运 呋喃苯胺酸(呋塞米, furosemide)可抑制此转运体 远端小管远端小管(distal tubule(distal tubule) )和和 集合集合管管管管 (connecting duct): (connecting duct): 重吸收量重吸收量: : NaClNaCl约约12%12%, , 水不等水不等( (可调可调) ) NaNa+ +受醛固酮受醛固酮(aldosterone)(aldosterone)调节调节, , 水受血管升压素水受血管升压素(vasopressin)(vasopressin)调节

24、调节 机制: 多属主动转运 远曲小管始段: Na+-Cl 同向转运 远曲小管后段与集合管: 主细胞: Na+通道(+基侧膜钠泵) 抑制剂: 氨氯吡咪(阿米洛利, amiloride) 闰细胞: 质子泵(H+-K+ATP酶) 集合管: 水孔通道(aquaporin)lumenlumenbloodbloodprincipal cellprincipal cellintercalated cellintercalated cell远远曲曲小小管管和和集集合合管管2. HCO3 的重吸收和H+的分泌 近端小管 约80%85%HCO3 重吸收 以CO2的形式单纯扩散, 优先于Cl 受碳酸酐酶(carbo

25、nic anhydrase, CA)催化 乙酰唑胺(acetazolamide)可抑制此酶 与泌H+(Na+-H+交换)有关 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 HCO3 重吸收机制与近端小管相同机制与近端小管相同 远远端小管和集合管 闰细胞主动泌H+(H+-K+ATP酶)近端小管重吸收近端小管重吸收HCOHCO3 3 和泌和泌HH+ +的机制的机制lumen epithelial cells ISFlumen epithelial cells ISF3. NH3. NH3 3的分泌与的分泌与HH+ +、HCOHCO3 3 转运的关系转运的关系 NHNH3 3的分泌的分泌 部位部位: : 肾小管各段、集

26、合管肾小管各段、集合管 来源来源: : 谷氨酰胺脱氨基谷氨酰胺脱氨基 机制机制: : 单纯扩散单纯扩散 与与HH+ +、HCOHCO3 3 转运的关系转运的关系: : NHNH3 3 + H+ H+ + NH NH4 4+ + (lumen)(lumen) NH NH4 4+ + + Cl+ Cl NH NH4 4ClCl (lumen)(lumen) 分泌分泌1 1 NHNH3 3和和1 1 HH+ +, , 可回收可回收1 Na1 Na+ +和和1 HCO1 HCO3 3 泌泌NHNH3 3具有调节酸碱平衡的重要意义具有调节酸碱平衡的重要意义 lumen epithelial cells

27、ISF lumen epithelial cells ISF肾小管泌肾小管泌NHNH3 3与转运与转运HH+ +、HCOHCO3 3 的关系的关系4. K4. K+ +的重吸收和分泌的重吸收和分泌 重吸收重吸收(reabsorption)(reabsorption) 近端小管近端小管65%70%65%70%, , 髓袢髓袢25%30%25%30%, , 远端小管和集合管不定远端小管和集合管不定( (受调节受调节) ) 分泌分泌(secretion)(secretion) 部位部位: : 主要在远端小管和集合管主要在远端小管和集合管 机制机制: : 主细胞主细胞( (顺电顺电- -化学梯度化学梯

28、度扩散扩散) ) 闰细胞闰细胞( (可能可能HH+ +-K-K+ +交换交换) ) 刺激刺激因素因素: : 细胞外液细胞外液KK+ +浓度浓度 醛固酮分泌醛固酮分泌 小管液流量小管液流量 反之或酸中毒时则反之或酸中毒时则KK+ +分泌分泌 5. 钙的重吸收和排泄 重吸收重吸收(reabsorption)(reabsorption) 近端小管机制近端小管机制: : 约约80%80%经细胞旁途径经细胞旁途径, , 约约20%20%跨细胞膜跨细胞膜 髓袢升支粗段髓袢升支粗段: : 可能为被动机制可能为被动机制 远端小管和集合管远端小管和集合管: : 跨细胞膜主动转跨细胞膜主动转运运 排泄排泄(exc

29、retion)(excretion) 影响影响: : 主要受主要受PTHPTH调节调节( (见内分泌章见内分泌章) )6. 葡萄糖和氨基酸的重吸收 葡萄糖葡萄糖(glucose)(glucose) 部位: 近端小管(主要前半段) 重吸收量: 100% 机制: 继发性主动转运 肾糖阈(renal threshold for glucose): 血糖浓度达180mg/100ml血液时 葡萄糖最大转运率 (maximal rate of transport of glucose) 男性375mg/min; 女性300mg/min 氨基酸氨基酸(amino acids): (amino acids):

30、 与葡萄糖基本相与葡萄糖基本相同同4. 4. 尿液的稀释和浓缩尿液的稀释和浓缩 尿液的渗透浓度尿液的渗透浓度(osmolality): (osmolality): 501200mOsm/(kg501200mOsm/(kg H2OH2O) ) 肾脏具有稀释和浓缩尿液的作用肾脏具有稀释和浓缩尿液的作用表表2. 2. 肾小管各部对水、钠和尿素的不同通透性肾小管各部对水、钠和尿素的不同通透性肾小管各部肾小管各部水水NaNa+ +尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段易通透易通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段不易通透不易通透易通透易通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段不易通透

31、不易通透易通透易通透不易通透不易通透远端小管远端小管有有ADHADH时易通透时易通透易通透易通透不易通透不易通透集合管集合管有有ADHADH时易通透时易通透易通透易通透内髓质易通透内髓质易通透髓袢升支粗段远曲小管和集合管低渗小管液低渗尿对水不通透主动重吸收NaCl抗利尿激素释放减少, 水重吸收减少NaClH2ONaCl其他溶质1. 1. 尿液的稀释尿液的稀释(dilution)(dilution) 发生部位和原理发生部位和原理: : 髓袢升支粗段对水不通透髓袢升支粗段对水不通透+ +主动重吸收主动重吸收NaClNaCl ADHADH释放释放远端小管和集合管水重吸收远端小管和集合管水重吸收 髓袢

32、升支粗段远曲小管和集合管低渗小管液对水不通透主动重吸收NaClNaClNaCl其他溶质高渗尿H2O渗透压梯度抗利尿激素释放增加和髓质高渗环境使水重吸收2. 2. 尿液的浓缩尿液的浓缩(concentration)(concentration) 发生部位和原理发生部位和原理: : 肾髓质间质高渗肾髓质间质高渗( (见下一页图见下一页图) ) ADHADH释放释放远端小管和集合管水重吸收远端小管和集合管水重吸收 肾髓质渗透压梯度肾髓质渗透压梯度( (间质高渗间质高渗) )方法方法: : 冰点降低法冰点降低法肾皮质肾皮质: : 与血浆相同与血浆相同内髓质内髓质: : 为血浆为血浆4 4倍倍由外向内由

33、外向内: : 呈梯度呈梯度与肾髓质厚度有关与肾髓质厚度有关人类人类: : 4545倍倍沙鼠沙鼠: : 可达可达2020倍倍尿浓缩的必备条件尿浓缩的必备条件 逆流倍增逆流倍增(countercurrent multiplication)(countercurrent multiplication) 肾髓质高渗梯度的形成机制肾髓质高渗梯度的形成机制 条件条件: : U U形结构形结构( (逆流系统逆流系统) ), , 溶质或水的单向通透溶质或水的单向通透 肾逆流倍增的条件和特点肾逆流倍增的条件和特点: : U U形髓袢形髓袢, , 肾小管各部通透性差异肾小管各部通透性差异( (见表见表2)2) 特

34、点特点: : 髓质间质高渗髓质间质高渗 肾髓质渗透梯度的形成机制: 外髓部: 髓袢升支粗段主动重吸收NaCl 内髓部: 尿素由集合管进入间质和再循环 髓袢升支细段重吸收NaCl逆流倍增现象示意图逆流倍增现象示意图cortexouter medullaInnermedulla髓袢在形成肾髓质 渗透梯度中的作用 外髓: 髓袢升支粗段 主动重吸收NaCl 内髓: 集合管释放尿素 及尿素再循环, 髓袢升支细段 重吸收NaCl 逆流交换逆流交换(countercurrent (countercurrent exchange)exchange)肾髓质高渗梯肾髓质高渗梯度的维持机制度的维持机制 肾逆流交换的

35、肾逆流交换的条件和特点条件和特点: : 类似逆流倍增类似逆流倍增 意义意义: : 留住溶质留住溶质, , 带走水份带走水份cortexouter medullaInnermedullavasa recta直小血管在维持直小血管在维持 髓质高渗中的作用髓质高渗中的作用 降支降支: : 溶质进溶质进, , 水出水出 升支升支: : 溶质出溶质出, , 水进水进 越往底部越往底部, , 溶质溶质越多越多 留住溶质留住溶质, , 带走水份带走水份5. 5. 影响和调节尿生成的因素影响和调节尿生成的因素 1. 肾小球滤过量的调节(见前) 2. 影响肾小管和集合管重吸收和分泌的因素 小管液中溶质浓度 渗透

36、性利尿(osmotic diuresis) 机制: 小管液中溶质浓度 小管液渗透压 阻止水重吸收 尿量 实例: 糖尿病多尿, 甘露醇脱水 球-管平衡(glomerulotubular balance) 定比重吸收(constant fraction reabs.) 机制和意义(保持尿量和尿钠相对稳定)3. 3. 神经调节神经调节(neuroregulation)(neuroregulation) 肾交感神经(renal sympathetic nerve)的作用 支配肾血管平滑肌( 受体) 血管收缩肾血流量滤过 支配近球细胞( 受体) 肾素释放 血管紧张素和醛固酮保钠排钾 支配肾小管(近端小管

37、和髓袢) Na+、Cl 、水重吸收 影响影响肾交感神经的因素 血容量改变心肺感受器反射 血压改变压力感受性反射4. 4. 体液调节体液调节(humoral regulation)(humoral regulation) 血管升压素血管升压素(vasopressin(vasopressin, , VP) VP) 又称又称抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone(antidiuretic hormone, , ADH) ADH) 来源来源: : 下丘脑视上核、室旁核下丘脑视上核、室旁核 储存储存: : 神经垂体神经垂体 作用作用: :远曲小管和集合管的水通透性, 水的重吸收,

38、 使尿液浓缩, 尿量 机制机制: : 作用于作用于小管上皮细胞膜上V2受体, 膜上水孔通道数量, 使水通透性 分泌调节分泌调节: : 血浆晶体渗透压、循环血量、血浆晶体渗透压、循环血量、 动脉血压、恶心、动脉血压、恶心、疼痛、应激等疼痛、应激等PVNSONcollecting ductH2Oneuro-hypophysisdistal tubule血浆晶体渗透压(plasma colloid (plasma colloid osmotic pressure)osmotic pressure)血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 刺激渗透压感受器刺激渗透压感受器ADHADH合成、释放合成、释放 循血液作

39、用于肾脏循血液作用于肾脏 远曲小管和集合管重吸收水远曲小管和集合管重吸收水 尿量尿量 血浆晶体血浆晶体渗透压降低渗透压降低？排排排排尿尿尿尿率率率率（ml/minml/min）血血血血浆浆浆浆晶晶晶晶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压（mOsm/LmOsm/L）时间（时间（时间（时间（minmin）口服生理口服生理口服生理口服生理盐盐水水水水1000ml1000ml尿量轻度尿量轻度尿量轻度尿量轻度 排排排排尿尿尿尿率率率率（ml/minml/min）血血血血浆浆浆浆晶晶晶晶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压（mOsm/LmOsm/L）时间（时间（时间（时间（minmin）血浆晶体渗透压不变血浆晶体

40、渗透压不变血浆晶体渗透压不变血浆晶体渗透压不变快速口服清水快速口服清水快速口服清水快速口服清水1000ml1000ml血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 尿量明显尿量明显尿量明显尿量明显 水利尿水利尿(water diuresis)(water diuresis)如果如果ADHADH完全缺乏完全缺乏, , 发生尿崩症发生尿崩症(diabetes (diabetes insipidus)insipidus), , 情况将如情况将如何何? ?饮盐水与清水的区别饮盐水与清水的区别大失血？循环血量循环血量刺激心肺容量感受器迷走神经传入迷走神经传入ADHADH合成、释放合成、释放

41、循血液作用于肾脏循血液作用于肾脏远曲小管和集合管重吸收水远曲小管和集合管重吸收水 尿量尿量排出多余水分排出多余水分恢复循环血量恢复循环血量循环循环血量血量(circulatory(circulatory blood volume)blood volume) 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 (renin-angiotensin-aldosterone system (renin-angiotensin-aldosterone system, , RAAS) RAAS) 来源来源: : 肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带( (指醛固酮指醛固酮) ) 作用作用: : 远曲

42、小管和集合管重吸收Na+, 排出K+(保钠排钾), 水随Na+重吸收, 尿量(钠水潴留) 机制机制: : 作用于作用于小管上皮细胞内受体, 产生多种醛固酮诱导蛋白 (aldosterone-induced protein) 分泌调节分泌调节: : RAASRAAS、血、血K+和血Na+水平水平 aldosteronealdosterone醛固酮醛固酮诱导蛋白诱导蛋白(aldosterone(aldosterone- -induced induced protein)protein)的的作用作用 生成管腔膜生成管腔膜NaNa+ +通道通道 ATPATP的生成量的生成量 基侧膜基侧膜NaNa+ +

43、泵活性泵活性球旁细胞球旁细胞肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮 肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带保钠排钾保钠排钾保水保水血血KK+ + 血血NaNa+ + 入球小动脉入球小动脉牵张感受器兴奋牵张感受器兴奋致密斑感受器激活致密斑感受器激活交感神经兴奋交感神经兴奋动动脉脉血血压压降降低低循循环环血血量量减减少少肾上腺素、去甲肾上腺肾上腺素、去甲肾上腺醛固酮醛固酮(aldosterone)(aldosterone)的的分泌分泌调节调节 心房钠尿肽心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)(atri

44、al natriuretic peptide, ANP) 来源来源: : 心房肌细胞合成和分泌心房肌细胞合成和分泌 作用作用: : 舒张入球小动脉舒张入球小动脉, , 滤过率滤过率 抑制集合管重吸收抑制集合管重吸收NaClNaCl 抑制肾素、醛固酮、抑制肾素、醛固酮、ADHADH分泌分泌 分泌调节分泌调节: : 心房壁受牵拉心房壁受牵拉 其他活性物质其他活性物质( (如如AChACh, , NE NE, , CGRP CGRP, , ADH ADH, , 高血高血KK+ +等等) ) 其他活性物质其他活性物质: : 如缓激肽、如缓激肽、NONO、PGEPGE2 2、PGIPGI2 2等等6.

45、6. 肾清除率肾清除率(renal clarance, C)(renal clarance, C) 1. 1. 肾清除率的定义肾清除率的定义 2. 2. 肾清除率的计算方法肾清除率的计算方法 3. 3. 测定肾清除率的意义测定肾清除率的意义 测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率(GFR)(GFR) 测定肾血浆流量测定肾血浆流量(RPF)(RPF)和肾血流量和肾血流量(RBF)(RBF) 推测肾小管的功能推测肾小管的功能C Cx x = =U Ux x V VP Px x7. 7. 尿的排放尿的排放(micturition)(micturition) 1. 1. 尿量尿量(urine volume)

46、(urine volume) 正常正常成人尿量成人尿量12L/d12L/d, , 平均平均1.5L/d1.5L/d 尿量尿量超过超过2.5L/d2.5L/d, , 为为多尿多尿 尿量尿量少于少于400ml/d400ml/d, , 为为少尿少尿 尿量尿量不足不足100ml/d100ml/d, , 为为无尿无尿 2. 2. 尿的理化性质尿的理化性质( (略略) ) 3. 3. 膀胱和尿道的神经支配膀胱和尿道的神经支配( (见图见图) ) 盆神经盆神经: : 副交感神经副交感神经, , 有传入、传出纤维有传入、传出纤维 腹下神经腹下神经: : 交感神经交感神经, , 有传入、传出纤维有传入、传出纤维

47、 阴部神经阴部神经: : 躯体神经躯体神经, , 有传入、传出纤维有传入、传出纤维盆神经盆神经: : 传入传入膀胱充胀感、膀胱充胀感、 传出传出支配膀胱逼支配膀胱逼 尿肌尿肌( (收缩收缩) )和和 内括约肌内括约肌( (舒张舒张) )腹下神经腹下神经: : 传入传入膀胱痛觉、膀胱痛觉、 传出传出支配膀胱逼支配膀胱逼 尿肌尿肌( (舒张舒张) )和和 内括约肌内括约肌( (收缩收缩) )阴部神经阴部神经: : 传入传入尿道感觉、尿道感觉、 传出传出支配外括约支配外括约 肌肌( (收缩收缩) )4. 排尿反射(micturition reflex) 当尿量增至当尿量增至400500ml400500ml, , 产生尿意并发动反射产生尿意并发动反射 初级中枢在骶段脊髓初级中枢在骶段脊髓 高级中枢在大脑皮质高级中枢在大脑皮质 高级中枢对初级中枢具有控制作用高级中枢对初级中枢具有控制作用 排尿反射存在正反馈排尿反射存在正反馈5. 排尿异常(abnormality of micturition) 无张力膀胱(atonic bladder) 溢流性尿失禁(overflow incontinence) 尿潴留(urine retention) 尿失禁(urine incontinence)尿潴留尿潴留尿失禁尿失禁炎症或结石炎症或结石尿频尿频