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1、微量白蛋白尿及其临床干预微量白蛋白尿及其临床干预 安徽医科大学第一附属医院肾脏内科安徽医科大学第一附属医院肾脏内科齐向明齐向明目录01 MAU的定义和流行病学02 MAU的危害03 高血压是MAU的重要危险因素04 控制血压在MAU防治中的地位MAU的定义的定义类别类别点收集点收集尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24小时收集小时收集24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集定时收集8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白微量白蛋白尿尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300
2、300200AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154MAU的流行病学现状的流行病学现状中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为检出率为18.6%DEMAND研究研究* 中国中国5143例例2型糖尿病患者型糖尿病患者MAU的的检出检出率为率为41%MAPS研究：研究：MAU Prevalence in Asia* 中国中国2466例例2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者, MAU检出率检出率为为43%中华内科杂志中华内科杂志, 2007,46(3):1
3、84-188 Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.KDIGO2012指南推荐的蛋白尿分级常用指标缩写单位分级正常或轻度升高中度升高*重度升高*白蛋白排泄率AERmg/24h300蛋白排泄率PERmg/24h500白蛋白肌酐比ACRmg/mmol30mg/g300蛋白肌酐比PCRmg/mmol50mg/g500蛋白试纸-+*等同于微量蛋白尿；*等同于大量或显性蛋白尿早预测，早获益KDIGO指南2012(1)采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30300mg/g即可诊断为M
4、AU。MAU的检测方法(2)留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30300mg/24h则可诊为MAU。MAU的诊断通常以3月内23次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础首选高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428微量白蛋白尿的意义微量白蛋白尿的意义 微量白蛋白尿在高血压和非高血压、糖尿微量白蛋白尿在高血压和非高血压、糖尿病和非糖尿病人群均为心血管事件和肾脏病变病和非糖尿病人群均为心血管事件和肾脏病变的早期标志的早期标志*微量蛋白尿预示微量蛋白尿预示1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险，型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危
5、险，预示预示2型糖尿病患者心血管死亡的危险型糖尿病患者心血管死亡的危险*UAE 20200g/min或或30300mg/24h是预示糖尿病和是预示糖尿病和非糖尿病患者心血管和肾病发展危险因素非糖尿病患者心血管和肾病发展危险因素Dinneen SF, et al. Arch Intern Med 1997; 157: 1413Hillege HL, et al. Circulation 2002; 106: 1777微量白蛋白尿的意义微量白蛋白尿的意义JAMA 2001; 286: 421白白蛋蛋白白尿尿水水平平与与心心血血管管事事件件发发生生率率MAU患者CHD、CVD风险显著增加微量白蛋白尿
6、的患者CHD风险增加41（RR=1.41;95CI1.17-1.69）CVD风险增加69（RR=1.69;95CI1.41-2.02）。Int J Clin Exp Med 2015;8(1):1-9 微量白蛋白尿的患者心血管死亡风险增加57（RR=1.57;95CI1.20-2.06）和全因死亡风险增加65%（RR=1.65;95CI1.45-1.88）Int J Clin Exp Med 2015;8(1):1-9 MAU患者心血管和全因死亡风险显著增加高血压、蛋白尿与肾功能关系蛋白尿、高血压及肾功能水平三者关系密切，互为因果肾脏病与透析肾移植杂志,2017,26(1):63-67高血压与
7、糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20(5):423-428患病率（ % ）伴MAU高血压患者心血管风险显著增加高血压与MAU呈正相关高血压并发不同疾病患者白蛋白尿阳性率合并冠心病合并脑卒中合并肾脏损害0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%4.7%11.3%0.8%6.0%13.4%4.6%尿白蛋白阴性尿白蛋白阳性不同血压水平白蛋白尿检出率孙宁玲等中华肾脏病杂志,2010,(10):762-765高血压患者MAU发生风险是正常者7倍OR=7.086OR=7.086, P0.001, P0.001一项横断面研究纳入1
8、06例原发性高血压患者和106例对照组，旨在分析新诊断原发性高血压患者MAU的发生率和与MAU的相关性。Poudel B, et al. N Am J Med Sci. 2012 Aug;4(8):331-5.校正终末期肾病HR*心血管死亡风险 校正HR*蛋白尿与CKD/CVD预后密切相关Van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52.Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.HUNT 2研究65589例成人受试者，随访10.3年*危险比(HR)经年龄、性别、eGF
9、R等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1)CKD高危人群队列荟萃分析纳入10项队列研究，共266975例CKD高危患者*ACR，mg/g*CKD高危指为高血压、糖尿病或心血管疾病史。*危险比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年龄、性别、种族、CVD史、SBP、糖尿病、吸烟和总胆固醇。分别以eGFR 95 ml/min/1.73 m2或ACR 5mg/g(0.6 mg/mmol)作为参照，HR设为1正常微白量蛋白尿大量蛋白尿强化降压可降低伴蛋白尿CKD患者肾衰风险CMAJ ,2013,185(11):949-957强化降压可降低肾衰风险27%HR0.73,95%CI0.
10、620.86强化降压更好标准降压更好AMAU全身血管内皮细胞受损的标志MAU不仅仅是肾脏受损的标志B降低MAU改善血管内皮功能降低心肾终点事件降低MAU的同时应关注改善内皮功能C随访MAU评估干预措施的心肾保护作用随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用高血压伴MAU诊治中的再认识Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885高血压糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加Zeeuw DD,et al. J A
11、m Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAAS过度激活MAU是全身血管内皮细胞受损的标志医学综述2017，23（8):1510-1514MAU的治疗原则积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、MAU均达标MAU的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20(5):423-428中国专家共识高血压糖尿病微量白蛋白尿的筛查干预血压达标降低MAU发生风险更显著Arch Intern Med
12、. 2010;170(2):155-161中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL- C 50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M)HDL- C 40mg/dL(M)27%*35%*28%* * MAUMAU发生风险降低发生风险降低最重要0 010102020303040405050606070700.100.100.080.080.060.060.040.040.020.020.000.00MAUMAU累计发生率累计发生率Observation Time, moObservation Time, mo0
13、 0 个治疗目标达成个治疗目标达成1-21-2个治疗目标达成个治疗目标达成3 3个治疗目标达成个治疗目标达成Am J Hypentens;2001，14:241P0.005RASICCB利尿剂收缩压下降(mmHg)-阻滞剂0-5NSNSCCB控制血压效果最佳NS：P值没有显著差异-10-15-20氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L/N型钙离子通道无保护内皮的临床证据降压无药用价值+ 1. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002;39:208-2142.国际高血压协会（ISH）2012悉尼 3. Mol. BioSyst., 2015调节NO
14、,ET-1平衡改善血管功能保护血管左旋氨氯地平第三代分子长效CCB剔除无用成分，左旋氨氯地平让CCB只留精彩！苯磺酸左旋氨氯地平可调节NO,ET-1平衡，保护血管内皮收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血浆内皮素(ET)浓度治疗后显著降低，一氧化氮(NO)浓度显著升高中西医结合心脑血管病杂志, 2007, 5(10):935-936.左旋氨氯地平有效保护血管内皮具有独立于降压作用外降MAU作用氢氯噻嗪组苯磺酸左旋氨氯地平组010203040506052.5749.0131.0915.61基线治疗12w后氢氯噻嗪组苯磺酸左旋氨氯地平组1101151201251301351401451501551
15、49.62147.38125.82125.54基线治疗12w后SBP(mmHg)MAU(mg/L)与基线比较，P0.05与氢氯噻嗪组比较，P0.05与基线比较，P0.05血压达标率MAU达标率0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%64.58%18.75%68.52%53.70%氢氯噻嗪组苯磺酸左旋氨氯地平组治疗后血压达标率比较，P0.05治疗后MAU达标率比较，P0.05）的前提下苯磺酸左旋氨氯地平降低患者MAU效果明显优于对照组（P0.05），同时MAU达标率苯磺酸左旋氨氯地平组明显优于对照组（P0.05）环球中医药,年月第
16、卷第期:89-90降低MUA与RASI无差异ChinaPharmacy,2011,22(36):3433-3488.左旋氨氯地平与ACEI/ARB对2-MG影响无差异左旋氨氯地平与ACEI/ARB对24h尿微量白蛋白影响无差异2-MG：2-microglobulin,2微球蛋白治疗后24hUAE及24h尿蛋白定量显著减少，疗效优于硝苯地平组5mg降压同时蛋白尿改善效果更好，更好肾保护左旋氨氯地平组硝苯地平组左旋氨氯地平组硝苯地平组mg * * * * 24h尿白蛋白(UAE)24h蛋白定量 * * * * P0.05 * * * * 降低30%降低28% 实用心脑肺血管病杂志2007年2月第1
17、5卷第2期降低MAU效果优于硝苯地平 抗RAAS药联合左旋氨氯地平在降低MAU方面明显优于联合利尿剂方案陈源源 马志毅 孙宁玲；中华老年心脑血管病杂志2012年7月第14卷第7期治疗4w、8w、12w后降压效果无统计学差异（P0.05）的前提下左旋氨氯地平降低患者MAU效果显著优于对照组，P0.01氢氯噻嗪组施慧达组115120125130135140145150143.51145.81128.11128.71基线治疗12w后氢氯噻嗪组施慧达组010203040506054.5248.1530.7915.73与基线比较，P0.01与氢氯噻嗪组比较，P0.01与基线比较，P0.05SBP(mmH
18、g)MAU(mg/L)降低MAU效果优于利尿剂尽早联合用药降低MAU效果更佳联合用药组随用药时间的延长,尿微量白蛋白不断降低,24周后明显低于依那普利组(P0.01),施子诺,吴建平,孙力.海峡药学,2011,23(2):63-65.尿微量白蛋白国际指南推荐：更注重足剂量增加剂量和联合治疗同等重要，单药增加剂量和联合治疗同等重要，单药/ / / /联合治疗，注重足剂量。联合治疗，注重足剂量。JNC8推荐的三种降压策略单药起始调整至最大剂量联合第2种药物联合第3种药物第3种药物调整至最大剂量单药起始2种药物联合起始第2种药物调整至最大剂量2种药物调整至最大剂量ESC/ESH2013推荐治疗流程图
19、最优化方案降压药的大剂量使用：从指南推荐到循证应用刘力生 中华高血压杂志2015年1月第23卷第1期20-23指南推荐加量是提高血压达标率，更早达标的一种途径钙拮抗剂具有线性剂量-效应曲线，提高血压达标率大剂量钙拮抗剂长期治疗更多靶器官获益大剂量钙拮抗剂快速降压，安全性高，耐受性好大剂量钙拮抗剂更好使血压达标左旋氨氯地平5mg血压下降幅度更理想对于左旋氨氯地平5mg/天，可以作为经治或中度高血压患者的推荐起始剂量。对于老年高血压患者，收缩压随年龄增加而显著升高，比舒张压更重要更难控制。故老年高血压（小于70岁）推荐起始左旋氨氯地平5mg左旋氨氯地平5mg舒张压和收缩压下降幅度显著高于2.5mg
20、和氨氯地平5mg左旋氨氯地平和氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察中华老年心脑血管病杂志2011年2月第13卷第2期5mg收缩压下降幅度是2.5mg组1.68倍左旋氨氯地平和氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察中华老年心脑血管病杂志2011年2月第13卷第2期左旋氨氯地平5mg可以进一步提高降压达标率，可作为高血压未达标患者的首选。左旋氨氯地平5mg血压达标率更高达标率%5mg降压达标率较2.5mg提升11.1%左旋氨氯地平5mg改善血管弹性更强Pharmacy Today . 2013(8):473-476左旋氨氯地平5mg较2.5mg组更好改善肱动脉内皮依赖性舒张功能（增加25%），显著减小动
21、脉内中膜厚度（减少10%）,高剂量降压以外的抗血管硬化作用更好肱动脉内皮依赖性舒张功能颈动脉内中膜厚度mm*P0.05高剂量组和低剂量组比较*不良反应左旋氨氯地平2.5mg组左旋氨氯地平5mg组氨氯地平5mg组水肿557头晕644头痛333面部潮红221发生率4.3%4.6%5.1%胡大一等中华心血管病杂志2013年4月第41卷第4期301-303左旋氨氯地平5mg组不良反应和2.5mg组、氨氯地平5mg无显著差别。5mg组增加疗效的同时，不增加副反应，安全性高，依从性好NorvascUSPI.AdlatCCUSPI.PLENDIL(felodipine)USPI.硝苯地平缓释片中国说明书左旋
22、氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片有相互作用的药物迄今无药物相互作用报道地高辛阿卡波糖西咪替丁酮康唑伊曲康唑氟康唑苯巴比妥卡马西平西咪替丁酮康唑伊曲康唑红霉素苯巴比妥卡马西平左旋氨氯地平长期用药更安全无药物相互作用报道达峰时间稍长、半衰期长，降压平稳和缓左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平片非洛地平缓释片硝苯地平缓释片生物利用度64-90%64-80%20%45-56%达峰时间6-12h6-14h2.5-5h0-2h半衰期35-60小时 35-50小时11-16小时1.7-3.4小时不良反应 更少，素片 较少，素片较多，不可掰服较多，不可掰服心率加快轻度降低心率轻度降低心率加快心率加快心率 总结左旋氨氯地平大剂量（5mg）血压达标率更高，降低蛋白尿更显著，长期用药更安全，更好心脑肾保护。MAU与CKD/CVD预后密切相关；强化降压显著降低蛋白尿患者肾衰风险，CCB降压效果最好。MAU是全身血管内皮受损的标志，左旋氨氯地平降低MUA优于硝苯地平及利尿剂，与RASI联合用药效果更佳。高血压伴MAU发生率高，高血压伴MAU者心血管事件和死亡风险显著增加；蛋白尿血压宜尽早管理，尽早获益。 控制血压 保护肾脏
