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1、教学目教学目标标+1.识别窦性心律失常（性心律失常（窦速、速、窦缓、窦不不齐）；）；+2.识别典型室性期前收典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；（室性早搏，房性早搏）；+3.识别异位性心异位性心动过速（室速、室上速、扭速（室速、室上速、扭转性室速）；性室速）； +4.区区别扑扑动与与颤动（房扑与房（房扑与房颤；室扑与室；室扑与室颤）；）；+5.识别心心脏传导阻滞（阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。心心电图波形、波段的命名及波形、波段的命名及测量量胸前胸前导联探探查电极的位置极的位置（一）基本概念（一）基本概念 + 正常心正常心脏激激动起源于起源于窦房房结，
2、按一定，按一定顺序和序和时间依次下依次下传至心房、房室至心房、房室结、左右、左右束支及心室，激束支及心室，激发相相应部位部位产生激生激动。若激。若激动的的产生和生和传导异常，异常，则可引起心可引起心脏频率和率和节律的改律的改变，此即，此即为心律失常。心律失常。（二）分（二）分类类 +按心律失常的形成原因分按心律失常的形成原因分类（三）常（三）常见见心律失常心律失常 +1 窦性心律及性心律及窦性心律失常性心律失常+正常正常窦性心律和呼吸性性心律和呼吸性窦性心律不性心律不齐+窦性心性心动过缓+窦性心性心动过速速+窦性停搏性停搏+窦房房传导阻滞阻滞窦性心律失常窦性心律失常1 1）正常）正常窦窦性心律
3、性心律 +（1）P波波规则出出现，形，形态示激示激动来自来自窦房房结（P波在波在、aVF、V3 V6直立，直立，aVR倒置）；倒置）；+（2）P-R间期期 0.12s；+（3）频率率为成人成人60 100次次/min；+（4）同一）同一导联中，中，P-P间期差期差值应0.16s。+窦性心律性心律频率加快，成人率加快，成人100次次/min；+P-R、QRS及及Q-T间期相期相应缩短。短。2 2）窦性心动过速）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、阿托品、麻黄素
4、、肾上腺素等肾上腺素等)等。等。+心心电图表表现为窦性心律性心律60次次/min。3 3）窦性心动过缓）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用 受体受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。+同一同一导联上上P-P间期差异期差异 0.16s；4 4）窦性心律不齐）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。常见于呼吸性窦性心律不齐。+规则的的P-P间隔中突然没有隔中突然没有P波，出波，出现逸搏心律；逸搏心律；+在失去在失去P波之前或之
5、后的波之前或之后的P-P间隔与正常隔与正常P-P间隔隔+不成倍数关系。不成倍数关系。5 5）窦性静止）窦性静止( (窦性停搏）窦性停搏） 2. 2.期前收期前收缩缩（早搏）（早搏） p早搏就是早期早搏就是早期发生的一次短生的一次短暂的心搏，的心搏，+常常干常常干扰窦性心律。性心律。p早搏本身不早搏本身不产生症状，早搏后正常搏生症状，早搏后正常搏动+泵出出过多的血液可以令人感到一次心悸。多的血液可以令人感到一次心悸。p早搏是潜在的持早搏是潜在的持续性心性心动过速的第速的第1 1个搏个搏动，+ 其后可以跟随多个形状其后可以跟随多个形状类似的搏似的搏动；p二二联律：每律：每1 1个正常搏个正常搏动后
6、跟随后跟随1 1个早搏；个早搏；p三三联律：每律：每2 2个正常搏个正常搏动后跟随后跟随1 1个早搏；个早搏；p早搏可以起源于早搏可以起源于窦房房结以外心以外心脏的任何部位，的任何部位，总的被称的被称为室上性早搏或室性早搏。室上性早搏或室性早搏。 2.期前收缩（早搏）期前收缩（早搏） 室上性室上性室性室性1 1）房性期前收）房性期前收缩缩（房性早搏）（房性早搏） +（1）提前出）提前出现的异常的异常P波；波；+（2）早搏与）早搏与窦性下性下传的的QRS波群相似；波群相似；+（3）由于）由于窦房房结逆逆传代代偿间歇不完全。歇不完全。+代偿间歇代偿间歇：指房早之前和之后的正常：指房早之前和之后的正
7、常窦性性P波波+之之间的的间隔等于正常隔等于正常P-P间隔的倍数。隔的倍数。+ 房性期前收房性期前收缩未下未下传时，部分期前收，部分期前收缩P波波之后之后+无无QRS波，波，P与前面的与前面的T波相融合而不易辨波相融合而不易辨认。房性早搏三联律房性早搏三联律+房性早搏二房性早搏二联律律 2 2）房室交界性期前收）房室交界性期前收缩缩 + 逆行逆行P波（波（P波在波在、aVF导联倒置，倒置，aVR导联直立）。直立）。P波可出波可出现在在QRS波之前波之前(中；后中；后) 。3 3）室性期前收）室性期前收缩缩 p提前出提前出现一个增一个增宽、变形的形的QRS-T波群；波群；pQRS时限限0.12s
8、；pT波方向多与主波相反；波方向多与主波相反；p代代偿间隙完全；隙完全；p期前收期前收缩的的QRS波前无波前无P波，波，窦性性P波可巧合于波可巧合于期前收期前收缩波的任意位置。波的任意位置。 3. 3.异位性心异位性心动过动过速速 p阵发性心性心动过速：速： 3个个连续异位心律；异位心律；p特点：突特点：突发突停，心室率快速而匀突停，心室率快速而匀齐，+150次次/min；p室上性（包括房性、交界性）；室上性（包括房性、交界性）；p室性心室性心动过速。速。 1 1）阵发阵发性室上性心性室上性心动过动过速速 +P波波难以辨以辨认，QRS波与波与窦性者相同；性者相同；+频率范率范围每分每分钟为15
9、0 240次，次，节律匀律匀齐。正常窦性心律正常窦性心律房室交界性早搏房室交界性早搏阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 2 2）阵发阵发性室性心性室性心动过动过速速 p3次室性早搏次室性早搏连续发生；生；pQRS增增宽0.12s；p继发性性ST段、段、T波波变化；化；p心室律基本匀心室律基本匀齐，频率率120 200次次/min。室早与室速室早与室速阵发阵发性室性心性室性心动过动过速速阵发阵发性室性心性室性心动过动过速速+当所有的心室波群，从当所有的心室波群，从V1至至V6导联都是都是负向是向是+右室室速，一致正向右室室速，一致正向实际上是左室室速。上是左室室速。 3 3）尖端扭）尖端扭
10、转转型室性心型室性心动过动过速速 p以波浪式的以波浪式的连续的的QRS波峰波峰变化化为特征；特征；p其表其表现为振幅不等地在等振幅不等地在等电位位线上上下下扭上上下下扭动；p室性波形室性波形宽大，不具有大，不具有QRS及及T波的特征；波的特征；p其心率在其心率在180-250次次/min之之间变化。化。尖端扭尖端扭转转性室性心性室性心动过动过速速 4. 4.扑扑动动与与颤动颤动 +当心房或心室起搏点的自律性增高，当心房或心室起搏点的自律性增高，+超超过异位性心异位性心动过速的速的频率率时，+便形成扑便形成扑动或或颤动（纤维颤动），），+可可发生于心房和心室。生于心房和心室。1 1）心房扑）心房
11、扑动动 p 各各导联P波消失，而代之以波消失，而代之以F波；波；p F波呈波浪形或波呈波浪形或锯齿状，形状，形态大小一致，大小一致，+FF间隔隔规整；整；p F波的波的频率一般率一般为250 350次次/min。2 2）心房）心房颤动颤动 p 各各导联P波消失，而代之以波消失，而代之以纤细f波；波；p f波大小不一，形波大小不一，形态不同、不同、间隔不整，隔不整，+f波的波的频率率350 600次次/min；p RR间期期绝对不不齐；p QRS波群波群时间、形、形态一般正常。一般正常。心房扑心房扑动动与心房与心房颤动颤动房房颤颤 + 当无法辨当无法辨认有基有基线波波动时，+可根据无可根据无规律
12、的不律的不规则心室律确定心室律确定颤动。+纤细颤动时，一些基，一些基线波波动可可见于于V1、V2、V3导联。 3 3）房扑房）房扑房颤时颤时心房率及其心房率及其规规律性律性 4 4）心室扑）心室扑动动与与颤动颤动 p心室扑心室扑动：最：最严重的致死性心律失常。重的致死性心律失常。+各各导联无无P波，波，QRS-T波群无法分辨，波群无法分辨，代之代之+以正弦型的大扑以正弦型的大扑动波；波；频率率200 250次次/min。+心室扑心室扑动时心心脏失去排血的功能，若不很失去排血的功能，若不很快恢复快恢复+则会会转为心室心室颤动而死亡。而死亡。p心室心室颤动：心跳停搏前的短：心跳停搏前的短暂征象。征
13、象。+心心脏完全失去排血的功能。完全失去排血的功能。QRS-T波群完全波群完全+消失，代之以大小不等、形状不同、极不消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀匀齐的的+低小波（低小波（颤动波）；波）；频率率200 500次次/min。心房心房心室心室正常窦性心律正常窦性心律窦性静止窦性静止室速室速5 5心心脏传导脏传导阻滞阻滞 +心心脏任一部位的不任一部位的不应期延期延长引起的冲引起的冲动传导迟延延或阻断或阻断p按按发生部位分生部位分为：窦房房传导阻滞、房内阻滞、房内传导阻滞、阻滞、房室房室传导阻滞、室内阻滞、室内传导阻滞；阻滞；p按按严重程度分重程度分为：度（度（传导延延缓）、）、度（部度（部分
14、激分激动发生漏搏）、生漏搏）、度度传导阻滞（阻滞（传导完全中完全中断）；断）；p按按变化化过程分程分为：永久性、：永久性、暂时性、交替性、性、交替性、+渐进性性传导阻滞。阻滞。1 1）窦窦房房传导传导阻滞阻滞 p度度窦房房传导阻滞普通心阻滞普通心电图机不能机不能观察到；察到；p 度度窦房房传导阻滞与阻滞与窦性静止性静止较难鉴别；p度度窦房房传导阻滞才有明确的心阻滞才有明确的心电图诊断，断，+可分可分为Morbiz型和型和型。型。pMorbiz型：型：长间歇之前的歇之前的P-P间隔逐隔逐渐缩短，短，于出于出现漏搏后又突然增漏搏后又突然增长（称文氏（称文氏现象）；象）；pMorbiz型：在型：在规
15、则的的窦性心律中突然出性心律中突然出现一个漏搏一个漏搏间隙，隙，这一一长间隙恰等于正常隙恰等于正常窦性性P-P的倍数（完全代的倍数（完全代偿间歇），其余歇），其余P-P间隔隔固定不固定不变。度窦房传导阻滞度窦房传导阻滞窦窦性停搏性停搏长长pp间期与短间期与短pp间期无整数倍关系间期无整数倍关系度度型型窦窦房阻滞房阻滞长长长长pppp间期是短间期是短间期是短间期是短pppp间期的二倍间期的二倍间期的二倍间期的二倍2 2）房室）房室传导传导阻滞阻滞 +度房室度房室传导阻滞：阻滞：P-R间期期 0.21s。p度度型房室型房室传导阻滞：阻滞：+P波波规则出出现，P-R间期逐期逐渐延延长，直至，直至发生
16、心生心 室漏搏，之后室漏搏，之后P-R间期又由短逐期又由短逐渐延延长，周而复始（文氏周而复始（文氏现象）；象）；QRS波群波群时间、形、形态一般正常。一般正常。p度度型房室型房室传导阻滞：阻滞：+在心室漏搏之前，在心室漏搏之前，P-R间期恒定；期恒定；+部分部分P波后无波后无QRS波群。波群。度房室传导阻滞度房室传导阻滞pP波与波与QRS波各不相关，各保持自身波各不相关，各保持自身节律；律；p房率高于室率；房率高于室率；pP-P间隔与隔与R-R间隔各有其固定隔各有其固定规律；律；pP-R间期无固定关系。期无固定关系。度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）3 3
17、）束支）束支传导传导阻滞阻滞 +右束支右束支传导阻滞阻滞（RBBB）：+V1导联呈呈rsR型的型的“M”形波；形波；+V1、V2导联ST段段轻度度压低，低，T波倒置。波倒置。p完全性（完全性（QRS波群波群 0.12s）；）；p不完全性（不完全性（QRS波群波群0.12s）。左束支左束支传导传导阻滞（阻滞（LBBBLBBB） + V5或或V6导联的的R波呈波呈“M”型或平型或平顶型；型；R波上升波上升支或下降支挫折、支或下降支挫折、顿挫；挫；继发ST、T改改变。p完全性：（完全性：（QRS波群波群 0.12s）；）；p不完全性：（不完全性：（QRS波群波群0.12s）。）。特例特例+左束支阻滞
18、左束支阻滞时，在，在QRS波群中任何由心梗波群中任何由心梗+引起的引起的Q波均会被掩埋在波均会被掩埋在QRS波群中，而波群中，而+不是在不是在QRS波群起始波群起始时出出现Q波，故一旦波，故一旦+诊断左束支断左束支传导阻滞，就不阻滞，就不应再再诊断心梗：断心梗：预预激激综综合征合征高高钾钾血症血症围术围术期心律失常的治期心律失常的治疗疗原原则则+严重严重( (或恶性或恶性) )心律失常必须立即处理心律失常必须立即处理+心律失常影响血流动力学时立即处理心律失常影响血流动力学时立即处理+若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常病因和诱因
19、，并消除诱发因素，如暂停手术操作，律失常病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等。解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等。小小结结+窦性心律及心电图特点窦性心律及心电图特点+1 1P P波波+方向：方向：、aVFaVF、V3-V6V3-V6导联直立，导联直立，aVRaVR导导联倒置。联倒置。+时限：时限：0.11s0.11s。+形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，+ 但峰距但峰距0.04s0.04s。+电压：电压：0.25mV0.25mV。+2 2P-RP-R间期间期 0.12s0.12s 0
20、.20s0.20s。+3 3P-PP-P间距间距 匀齐，同导联匀齐，同导联P-PP-P间距差值间距差值0.16s0.16s。+4 4频率：频率：6060 100100次次/min/min。窦窦性心律失常性心律失常+窦性心性心动过速速100次次/min。+窦性心性心动过缓60次次/min。+窦性心律不性心律不齐同同导联P-P间距差距差值 0.16s。+窦性静止性静止较长时间内无内无窦性性P波出波出现，+常伴有交界区逸搏或室性常伴有交界区逸搏或室性逸搏。逸搏。期前收期前收缩缩+ 房性：有房性：有P波，代波，代偿间歇不完全歇不完全+无无P波波+提前出提前出现QRS波群波群交界性交界性QRS波群之前有
21、倒置波群之前有倒置P波波代代偿间歇歇完全完全+QRS波群之后有逆行波群之后有逆行P 波波+室性：无室性：无P波，代波，代偿间歇完全歇完全阵发阵发性心性心动过动过速速+ 室上性心室上性心动过速速 房性心房性心动过速速3个或个或3个以上个以上+匀匀齐，突，突发突止，突止，房性或交界性房性或交界性+频率率150 240次次/min 交界性心交界性心动过速速期前期前收收缩+连续 3个早搏个早搏室性心室性心动过速速：3个或个或3个以上的室性早搏，个以上的室性早搏，+心室律心室律140 200次次/min+ + 扭扭转型室性心型室性心动过速速：尖端扭尖端扭转多形性室速，多形性室速，+心室律心室律180 2
22、50次次/min扑扑动动、颤动颤动+心房扑动心房扑动：心房率心房率250 350次次/min +心房颤动心房颤动：P波消失，小波消失，小f波，房率波，房率350 600次次/min+ +心室扑动心室扑动：心室率心室率200 250次次/min+心室纤颤心室纤颤：无法辨无法辨认QRS-T，频率率200 500次次/min 心心脏传导脏传导阻滞阻滞+窦房房传导阻滞阻滞+度度型：型：P-P间隔逐隔逐渐缩短，出短，出现漏搏后漏搏后至最至最长（文氏（文氏现象）。象）。 +度度型：型：规则窦性心律中有漏搏，性心律中有漏搏，长间隙等于正常隙等于正常P-P间隔整数倍。隔整数倍。房室房室传导传导阻滞阻滞 P-R
23、间期间期 QRS波群脱落波群脱落度度 延长，延长，0.20s 无无 不完全性不完全性 度度 型型 递增递增 有，循环往复有，循环往复 型型 固定固定 有，成比例有，成比例 完全性完全性 度度 不定不定 P与与R各自为政，房率室率各自为政，房率室率 束支阻滞束支阻滞+左束支阻滞左束支阻滞+V5导联（左胸（左胸导联）R波呈波呈“M”型或平型或平顶型或升支、降支型或升支、降支顿挫、挫折，挫、挫折，继发ST-T改改变。+完全性（完全性（QRS时限限 0.12s）；）；+不完全性（不完全性（QRS时限限0.12s）。）。+右束支阻滞右束支阻滞+V1导联（右胸（右胸导联）R波呈波呈“M”型或平型或平顶型或
24、升支、降支型或升支、降支顿挫、挫折，挫、挫折，继发ST-T改改变。+完全性（完全性（QRS时限限 0.12s）；）；+不完全性（不完全性（QRS时限限0.12s）；）；心心电图电图精髓精髓+宽窄快慢窄快慢（qrs波）波）心心电图电图精髓精髓+1：qrs波宽的，快的，没有P波的，按室速处理，80%的正确率。NS 20ml +可达龙150mgiv， 10min推毕。后以NS 44ml +可达龙300mg泵入，前6小时以10ml/H（1mg/min), 6小时以后改为5ml/H（ 0.5mg/min ），持续24-48小时。中途转律后停用，改为口服。可达龙0.2 Tid，一周后心心电图电图精髓精髓+
25、改为Bid，再一周后改为Qd，逐渐停用。+ 2：qrs波窄的，快的，没有P波的，三种情况，1）房颤：心室率不整齐。+ 2）室上速：心室率很整齐。+ 3）房扑：心室率很整齐，但可见房扑波形。心心电图电图精髓精髓+ 3： Qrs波宽的，慢的，没有P波的，为室性逸搏心律，20-40次/分，要死人的，立即予肾上腺素，或（和）阿托品iv.+ 4： Qrs波窄的，慢的，没有P波的，为交界性逸搏心律最多，40-60次/分，相对安全。如有头晕，血压低，推阿托品。没有症状可以不处理，病因治疗。心心电图电图精髓精髓+手术科室只要把要死人的心电图看出来：+ 1 ）qrs波宽的，快的，没有P波的，很快会死人。 + 2
26、 ）qrs波宽的，慢的，没有P波的，很快会死人。+ 3）ST段压低的， ST段抬高的急性冠脉综合征，可能会死人。+ 4）II度以上的房室传导阻滞，II度II型窦房阻滞，窦性停搏3秒的，要安装起搏器。尤其是第1，第2点，很快就要死人的恶性心律失常。读图练习读图练习心心电图诊电图诊断：断：窦窦性心律性心律室性早搏室性早搏 +心心电图特点：特点：窦性心律性心律心心电轴正常正常室性期前收室性期前收缩QRS波及波及T波正常波正常心心电图诊电图诊断：断：室上性心室上性心动过动过速速 +心心电图特点：特点：窄窄QRS波心波心动过速，心率速，心率约200次次/分分未未见P波波心心电轴正常正常QRS波波节律律规
27、则QRS波、波、ST段、段、T波形波形态正常正常心心心心电图诊电图诊电图诊电图诊断断断断A A A A图图图图：心房：心房：心房：心房颤动颤动颤动颤动伴完全性房室阻滞伴完全性房室阻滞伴完全性房室阻滞伴完全性房室阻滞B B B B图图图图：度（度（度（度（2:12:12:12:1）房室）房室）房室）房室传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞C C C C图图图图：完全性（：完全性（：完全性（：完全性（度）房室度）房室度）房室度）房室传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞 +心心电图特点特点a图:未未见P波波,基基线不不稳;QRS波增波增宽,慢而慢而规则;本本图为心房心房颤动伴完全性房室阻滞。伴完全性房室阻滞
28、。b图:当当P波能波能够下下传时,PR间期固定期固定,本本图为窦性心律伴性心律伴度度(2:1)房室阻滞。房室阻滞。R波后的小波不是波后的小波不是P波波,而是而是QRS波的一部分。波的一部分。c图:P波和波和QRS波之波之间无固定关系无固定关系,故故为完全性（完全性（度）房室度）房室阻滞。阻滞。心心电图诊电图诊断断: :窦窦性心律性心律房性早搏房性早搏 +心心电图特点特点:窦性心律性心律房性期前收房性期前收缩，可根据其，可根据其P波增波增宽，形，形态异异常来确常来确认（V2、V3导联最清楚）最清楚）期前收期前收缩后有代后有代偿间歇歇心心电轴正常正常导联为rSR型，型，QRS波波时限正常限正常ST段和段和T波正常波正常心心电图诊电图诊断：断：窦窦性心律性心律度房室度房室传导传导阻滞阻滞 +心心电图特点：特点：窦性心律性心律心心电轴正常正常PR间期延期延长至至280ms（V1、V2导联最最为清楚）清楚）QRS波形波形态正常正常ST段及段及T波正常波正常心心电图诊电图诊断：断：心房扑心房扑动动4:14:1房室房室传导传导阻滞阻滞 +心心电图特点：特点：心房扑心房扑动4:1房室房室传导阻滞阻滞心心电轴正常正常QRS波形波形态正常正常下斜型下斜型ST段下移，在段下移，在V5、V6导联最清楚最清楚+ 谢谢
